Resumen Salud Publica Primer

Parcial
Unidad 1:
Eduardo L. Menéndez: “salud pública: sector estatal, ciencia aplicada o
ideología de lo posible”

Crisis y críticas de la medicina: en la década de los años sesenta se plantea la

crisis de la medicina y como parte de ella, la crisis de la salud pública. Dicha crisis
es referida a múltiples factores, pero lo determinante seria la hegemonía de un
modelo teorico-metologico que limita su intervención, que se orienta
sesgadamente hacia determinadas concepciones e instrumentaciones y que opera
coludida directa o indirectamente con las estructuras de poder económico-político.
Durante los sesenta, la critica fue básicamente de tipo idiologico-tecnico y
centrada en el descubrimiento de la función real de la medicina en general y de la
salud publica en particular. Tal critica podría ser sintetizada en la siguiente
premisa: “todo conocimiento que no provee las consecuencias negativas d su
aplicación, es un conocimiento irracional en términos teóricos y éticos”
En esa década la crítica fue dirigida, más que al tipo y/o falta de eficacia”, a las
orientaciones ideológicas dominantes, a la relación entre salud pública e “industria
de la salud” e “industria de la muerte”, y a la necesidad de incluir los determinantes
económicos-políticos del proceso salud/enfermedad/atención (s/e/a) como
elementos centrales en el análisis y la práctica.
Salud pública: ¿Qué es en la práctica?
La salud publica puede ser definida o considerada como una ciencia, como un
conjunto de disciplinas, como una serie de técnicas, como un sector politico-
tecnico del estado, como un fenómeno social operado por una parte de la
sociedad civil, etc. Desde nuestra perspectiva la salud pública es un sector
politico-tecnico del estado que utiliza un saber científico y preferentemente técnico
según sus posibilidades y orientaciones, según las condiciones económico-
políticas dominantes. Para nosotros es en la práctica del sector salud y no en el
deber ser teórico de una disciplina donde se debe localizar a la salud pública.
el rasgo característico de la salud pública no es el conocimiento en sí, sino el que
dicho saber sea operado a través de un sector del estado.
La salud publica así considerada se constituyó a partir del reconocimiento de la
existencia de procesos y problemas colectivos de enfermedad.
La salud publica en cuanto saber y en cuanto sector se constituirá a partir de la
medicina y esto es decisivo. Si bien se constituye a partir del reconocimiento de la
enfermedad/atención/prevención como procesos económico-sociales, lo hace en
términos de saber y de organización técnica a partir de las ciencias médicas.
Los daños a la salud como fenómenos colectivos y/o ambiental quedaran
entonces en manos de una disciplina que va asumiendo su cientificidad a través
de lo biológico. Esto se impone una aproximación al a sujeto colectivo en términos
no sociales ni históricos sino “naturales”. Por otra parte, la practica medica
impondrá una intervención en términos del individuo y a través de instrumentos
clínicos, es decir, que la salud pública se constituye a partir de la enfermedad
como entidad genérica natural y del sujeto como unidad de intervención.

Tipos de salud publica

Más allá de las invocaciones de la medicina como ciencia social, a la medicina

social o a la salud publica lo sustantivo es que esta se constituyó a partir de una
ciencia/arte no solo social, no solo no histórica, sino asocial y a histórica.
Existen sin embargo en la práctica una serie de pautas institucionales comunes:
de pautas institucionales comunes: sus aproximaciones metodológicas son a
históricas y asociales, trabajan con conglomeraciones de sujetos y no con
conjuntos sociales, la base del equipo de salud carece de formación profesional
para trabajar a nivel de conjuntos sociales y con los procesos que condicional el
proceso s/e/a; el personal de salud pública no interviene o lo hace limitadamente
sobre las condiciones estructurales (económico-político e ideológicos-culturales)
de la enfermedad.
A partir de lo señalado podemos decir que la salud publica en cuanto a sector está
sometida a una situaciones contradictoria o por lo menos conflictiva (en términos
sociales por supuesto) que solo sume parcialmente
La salud publica puede asumir los fenómenos colectivos en sus consecuencias,
pero frecuentemente está limitada para intervenir en la causalidad estructural de
los procesos. Para toda una gama de fenómenos que intervienen decisivamente
en la salud colectiva, la salud pública no intervendrá o intervendrá limitadamente o
el propio Estado la desvinculará de esa “responsabilidad”
Si la salud publica en los países de américa lantina asumiera el proceso de s/e/a
en términos exclusivamente científicos y técnicos, ello conducirá necesariamente a
intervenir sobre la causalidad estructural de la desnutrición, de la contaminación,
de los homicidios, etc. Es decir, no reducirá su intervención a las consecuencias
(lo cual suele hacer, sobre todo si hay recursos), sino que actuaría sobre la
etiología estructural (lo cual generalmente no hace)

Modelo Medico Hegemónico:

Es un conjunto de prácticas, saberes y teorías generados por el desarrollo de la

medicina científica. Este modelo se construye como una hegemonía mediante la
exclusión ideológica y jurídica de otras formas de atención, se instala en países
capitalistas y
socialistas hasta alcanzar la subordinación a este modelo. Las funciones del MMH
se organizan en tres grupos:
1. Funciones curativas, de mantenimiento y preventivas.
2. Funciones de control, normatización y medicalización.
3. Funciones económicas y ocupacionales.

La SP se identifica con funciones de curación y prevención

➢ Surgen tres sub-modelos del MMH:

individual privado. 2) corporativo público. 3) corporativo privado.

⦁ Biologismo: no ven lo social, lo económico, lo cultural, etc.

Y poseen las siguientes características:

⦁ Eficacia pragmática: modelo fácil de emplear, práctico.

⦁ Orientación básica a lo curativo.
⦁ Medicalización de los problemas.
⦁ Concepción evolucionista (Darwin) mecanicista y positivista.
⦁ Concepción de la salud y a la enfermedad como una mercancía.
⦁ Concepción de la enfermedad como ruptura o desviación.
⦁ Concepción del paciente como un ignorante, subordinado al médico, con
participación pasiva.

⦁ Tendencia a la descentralización, burocratización, disminución y evasión de la

➢ Las características comunes a los modelos corporativos son:

⦁ Profundización de la división de la técnica de trabajo.

responsabilidad.

⦁ Creciente amoralidad.
⦁ Preventismo y reconocimiento de la importancia del medio ambiente.
⦁ Subordinado a lo curativo.
El modelo corporativo público comienza a acentuarse por la incorporación de lo
social y comenzó a expandirse de manera
acelerada desde los 30’ por influencia de la industria de la salud. Dicha expansión
se caracterizó por la concentración de la
atención de la salud.

Hernán Sandoval Orellana: “situación y tendencias de la salud publica”

Características de la situación actual: el principal elemento que caracteriza la

situación de la salud publica en la actualidad, es la creciente disociaciones entre
los conocimientos existentes acerca de los medios psicológicos, sociales y
ecológicos que permitirían prevenir eficazmente las enfermedades y la capacidad
real de llevarlos a la práctica.
Esto configura una crisis profunda ya que, por un lado, hay una necesidad
imperiosa de realizar acciones de prevención y lucha contra la enfermedad y, por
otro lado, existe la fuerza enorme del pensamiento medico dominante que hace
que las persona conciban la salud como el fruto de acciones o decisiones
individuales, relacionadas con el nivel de vida que tienen, y particularmente con su
capacidad de acceder a la atención médica oportuna y compleja

Evolución y tendencias de las concepciones de la salud pública:

La salud pública se ha visto a sí misma como una ciencia social a la que
concurren un conjunto de disciplinas. Estas enfrentan la enfermedad
equilibradamente como un fenómeno social que tiene diversas expresiones
individuales. El centro del conocimiento de la salud pública son las ciencias
médicas, particularmente la epidemiologia. Estas funcionan como un hilo
conductor que permite fijar las prioridades y estrategias para enfrentar los
problemas de salud más relevantes de una sociedad y se complementan con la
psicología, la sociología, la antropología, la ingeniería sanitaria, la estadística, etc.
La salud pública tiene conciencia de sí misma como multidisciplinar se hizo
evidente en el curso de los años sesenta, cuando se forjaron los conceptos y
estrategias de la atención primaria. Estos buscan globalizar el enfoque de los
problemas de salud desde una nueva relación médico-comunidad y proponen una
acción multisectorial dirigida a modificar las condiciones de vida en que se
generan las enfermedades
Para la gran masa de los ciudadanos, las concepciones de la salud en general
siguen siendo la de “ausencia de enfermedad”. No consideran por consiguiente los
aspectos del completo bienestar físico, mental y social que subyacen a la
concepción de salud de la organización mundial de la salud (OMS)
Es también el triunfo del modelo medico hegemónico que la salud como industria
productora de bienes de consumo y por lo único que busca promover la venta de
actos y procedimientos médicos, hacen de las personas meros consumidores
pasivos y no actores en la construcción de su propia salud
Esto no sucede solamente con los sectores de la población cuyos medios les
permiten consumir atención médica, sino también entre los pobres, para quienes
conseguir atención medica es una reivindicación y en cierta medida, la única forma
de obtener salud. La imposición del modelo hegemónico triunfa hasta en el
lenguaje. Ya se habla de acceso a la atención medica, mientras que la salud
pública se entiende solo como la disciplina que debe ocuparse de proporcionar
servicios de atención medica adecuados
Resulta más fácil y en el corto plazo más barato y más efectivo, desarrollar las
capacidades para tratar oportunamente la enfermedad manifiesta que atacar sus
causas de manera integral
El otro elemento que es necesario destacar es la estrecha relación entre el medio
ambiente y la salud. Para algunos esta relación resulta evidente. Sin embargo, no
es así para la mayoría de las personas, quienes aún tienen una relación casi
mágica con la enfermedad y solo la perciben cuando la sufren en carne propia o
en la de sus seres más cercanos. No vincular el medio ambiente con la salud
general la idea de que se puede prescindir de su mejoramiento como fuente de
una buena salud. Por eso, para un sector importante de la población, lo prioritario
es tener acceso expedito a la atención medica del más alto nivel. Esto es
importante particularmente para los grupos más pobres de la sociedad. Pues en
su caso el único recurso frente a la atención medica es casi el único recurso frente
a la enfermedad. Por ellos, su carencia es doblemente sentida como necesidad y
como injusticia, esto no significa otra cosa que el triunfo del pensamiento
hegemónico en la salud de hoy, es decir, su medicalización

Evolución y tendencias de las acciones en salud pública:

El énfasis en salud publica en los últimos años, mas específicamente en las tres
décadas precedentes, se ha colocado, en optimizar las inversiones y su operación.
Utilizo intencionadamente el término “servicios de atención medica” porque la
confusión conceptual que se ha producido y mantenido, ha restringido el campo de
los servicios de salud a la atención médica. Entre los arboles de las enfermedades
se ha perdido el bosque de la salud

Nuevamente el lenguaje traduce las tendencias en forma inequívoca. Se habla hoy

de administrador de salud pública u no de salubrista o sanitarista como se
denominaba al especialista de salud pública hace no más de dos décadas.
Los administradores de salud pública también pueden demostrar con hechos la
eficacia de su acción porque no hay muertes y los enfermos tiene cuadros menos
graves el precio que se paga por este éxito relativo es tener niños dependientes
de los broncodilatadores y para quienes la calidad y quizás la esperanza de vida
en el mediano y largo plazo, esta definitivamente comprometida.

Redimensionamiento teórico de la salud pública:

La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades,
mejorar la calidad y la esperanza de la vida y contribuir al bienestar físico,
mental, social y ecológico de la sociedad: esto se logra mediante un
esfuerzo conservado de la comunidad que permita el saneamiento y la
prevención del medio ambiente, así como el control de las enfermedades.
Para ello se requiere disponer de servicios de atención médica para el
diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de las enfermedades y
promover un conocimiento de los elementos0 de higiene que posibilite que
todas las personas participen en el mejoramiento de salud personal y
colectiva. Con este intento de definición pretenden contribuir a recuperar el
 carácter esencialmente preventivo de la salud pública para que la acción se
oriente hacia la prevención de la enfermedad en sus orígenes y no en sus
efectos, marco al cual han aceptado confinarse los administradores de
salud pública de hoy. Ello implica recuperar la visión global de todos los
componentes de la vida social y biológica que causan, permiten o facilitan
que los agentes capaces de provocar enfermedades entren en juego

El segundo componente de la definición es el de la calidad y esperanza de

vida. La calidad de vida encierra el reconocimiento de que los logros
materiales alcanzados se han obtenido a expensas de elementos como el
descanso físico y metal, reparador y creativo, de la recreación libradora,
lúdica y comunitaria; de la vida familiar integradora y educativa, y de otros
componentes que reconfortan el espíritu y le dan sentido a la vida. También
se debe reconocer que la calidad de vida consiste no solo en alcanzar el
bien estar material sino en recuperar para la cotidianidad los elementos
mencionados. La salud pública debe incorporar la calidad de vida entre sus
objetivos y señalar su importancia en sus fundamentos. En cuanto a la
esperanza de vida, es indudable que en la medida en que se persigue
mejorar la calidad de vida se puede alargar su esperanza y no solo en
términos de años. Sino también en la capacidad de permanecer activos
como personas que incluso en la ancianidad, podamos contribuir en la vida
social con nuestra experiencia

el tercer elemento es el esfuerzo concertado de la comunidad para el

saneamiento y preservación del medio ambiente. El saneamiento se ubica
dentro de los objetivos clásicos de la salud pública. La concepción de
saneamientos ambiental se debe extender a la contaminación producida
por las sustancias químicas de uso agrícola o industrial, así como por los
desechos de la vida urbana que contamina el aire, agua, suelo y no solo a
la lucha y control de las enfermedades transmisibles.
En cuanto a la preservación del ambiente con ello se pretende señalar la
importancia de buscar el equilibrio con los otros componentes de la naturaleza
como base para la preservación de la especie y su progreso hacia formas más
integradoras

En el pensamiento hegemónico persiste la ilusión de que solo la tecnología

permitirá resolver los problemas que ella misma ha generado, cuando en realidad
no es un problema de tecnología sino de enfoque de las relaciones hombre-
naturaleza y del uso que hace de la tecnología

En cuanto a la organización de servicios de atención médica para el diagnóstico

precoz y el tratamiento oportuno de las enfermedades, hay que redimensionar
esta actividad en el conjunto de actividades de la salud pública. Se debe buscar el
equilibrio entre las prioridades de satisfacer las necesidades de los sectores más
pobres (por mucho tiempo desatendidas) y aquella de mantener un enfoque de
fomento y protección de la salud, que en definitiva va a prestar una mayor
contribución al mejoramiento de la salud de una comunidad.

Ficha de catedra: “introducción a los conceptos de salud pública y salud

mental (González de Ganem)

Surgimiento de la salud pública:

El campo de la salud pública fue evolucionando en Europa desde el feudalismo al
capitalismo, especialmente desde la revolución industrial, sufriendo sucesivas
transformaciones en función de nuevas relaciones entre sociedad y el Estado,
particularmente en lo que atañe a la manera de reaccionar frente a los problemas
de salud de los individuos y la población
A fines del siglo XIX y comienzos del XX, las corrientes de pensamiento sobre la
salud publica prevalentes estaban estrechamente ligadas al estudio de la
enfermedad transmisible, siendo el objeto de intervención el individuo incluyendo
su entorno familiar más directo y el saneamiento del medio ambiente.

A partir de ahí surgen consecuentemente tres modelos:

el modelo higienista preventivo: tuvo su gran desarrollo apoyado por los

descubrimientos microbiológicos (modelos biomédicos) que permitió el
control de las principales enfermedades infecciosas. La importancia
asignada a la prevención de las enfermedades infecciosa transmisibles
reflejaba el triunfo de la teoría microbiana como origen de todas la
enfermedades, discapacidades y muerte.
Winslow pone el acento en esta perspectiva “es la ciencia y el arte de
impedir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y eficiencia
mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para:
 el saneamiento del medio
 el control de las enfermedades transmisibles
 la educación de los individuos e higiene personal
 la organización de los servicios médicos y de enfermería para el
diagnóstico precoz y tratamiento preventivo de las enfermedades
 el desarrollo de un mecanismo social que asegura a cada uno un
adecuado nivel de salud

el departamento nacional de higiene creado de 1880 además de las

tareas de higiene en trenes, puertos y depósitos, incorporo bajo su
responsabilidad a la Comisión Asesora de Asilos y Hospitales, y creo el
servicio de Higiene Escolar. la higiene del medio, particularmente la
potabilización del agua fue encarada independientemente por el
gobierno central y las provincias, que por dicha falta y efluentes de
cloacas se dieron números epidemias
 los nuevos conocimientos sobre las enfermedades no transmisibles
aportados por la epidemiologia, permitió ampliar los alcances del
concepto de salud pública y consecuentemente, su campo de prácticas,
ya que en la década del 50 surge lo que se dio a llamar la medicina
social, como movimiento que incorpora a la medicina dentro del campo
de las ciencias sociales, destacando la importancia del trabajo
multidisciplinario para el abordaje de los problemas de
salud/enfermedad. La salud entonces, ya no solo es “ausencia de
enfermedad”, es además “el complejo bienestar biológico, psicológico y
social” (OMS, 1958)

Modelo Socio-Medico: ya no buscaban la causa única, sino las múltiples

causas que pudieran ocasionar una o varias enfermedades a la vez
(modelo multicausal). Rene Dubois señala a que “la función de la salud
pública y de la medicina es la de prevenir o corregir, en lo posible, los
accidentes y el mal funcionamiento del cuerpo y del espíritu que interfieren
en las actividades humanas y que acortan la vida y la hacen menos
agradable”. “hay en la vida social humana, un conflicto permanente entre la
biología, la ecología y el tipo de sociedad que tenemos. Frente a esta
situación, la salud publica ofrece hoy una concepción global de la salud-
enfermedad que podamos expresar a través de las prioridades siguientes:
 Modos de producción, relaciones de producción, tipo de desarrollo
socioeconómico
 Condiciones económicas, sociales y culturales de la población
 Calidad ecológica y sanitaria del medio de vida de la población:
riesgos para la salud debido al medio ambiente
 Nivel de educación de la población, especialmente el que concierne
al nivel de educación sanitaria
 Nivel de protección de la salud: sistemas de servicios de salud
(cobertura, orientación, eficacia) epidemiologia, prevención,
curación, rehabilitación

“así pues, este criterio socio ecológico y epidemiológico frente a los

fenómenos de salud/enfermedad es fundamental y debe orientas las
funciones de las ciencias y las profesiones de la salud. No es la salud en
sí misma la que está en cuestión, sino el bienestar de la humanidad”.
Finalmente señalamos el concepto elaborado por la O.M.S para la
salud pública: se usa el concepto de salud pública en el sentido más
amplio para tratar los problemas concernientes a la salud o enfermedad
de una población, el estado sanitario de la comunidad, los servicios
médico-sanitarios y socio-sanitarios, la planificación, administración y
gestión de los servicios de salud, incluyendo los cuidados sanitarios.

Modelo de promoción de la salud: Privilegia la prevención primaria, dando

protagonismo a las personas para su autocontrol y la defensa de su
derecho de salud.
 Corresponde al modelo campo de la salud (factores de riesgo).
En este modelo se incorporan los psicólogos en 1980 junto también con el
surgimiento de la medicina social donde se van
incorporando al trabajo interdisciplinario.

 estos desarrollos de la salud publica recibieron críticas desde

diferentes posiciones epidemiológicas y teóricas que podemos
sintetizar:
 por el manejo socioeconómico: pues encubre notables
desigualdades sociales que la mas de las veces no las
considera a pesar de que postula el principio de
equidad como así también es un campo de fuertes
conflictos de intereses multinacionales
 en cuanto saber y formación profesional: se constituyó
a partir de la medicina y sigue excluyendo en
numerosas ocasiones otros saberes, privilegia lo
tecnocrático normativo y lo biologista. Tiene aún una
visión naturalista del proceso salud/enfermedad
desconociendo los procesos socio históricos implicados
en los daños a la salud, trabajan epidemiológicamente
con conglomeraciones de individuos y no con conjuntos
o procesos sociales
 como regulador de las prácticas de salud: encubre su
falta respecto del sector privado, quedando lo público
como sinónimo de asistencia estatal a los
desamparados
 como sector del Estado: no tiene en cuenta como saber
técnico y practico, está atravesado por lo político, por lo
tanto, no prevé las consecuencias políticas,
socioculturales e ideológicas de sus intervenciones
técnicas

Stolkinner añade: El primer gran equivoco es el termino salud pública. Esta

encierra el peso que hay por destras de la conceptualización acerca de lo público
y lo privado, pero sin entrar en esto cabe destacar que permite la suposición de
una esfera de la salud que sería privada y que se diferenciaría de una esfera que
sería publica siendo estos últimos sinónimos de prestación estatal. Hay que
aclarar que aun el subsector privado del sistema de salud es público. Porque si
bien el termino privado aquí hace incapie fundamentalmente al acceso del público
(pero no de cualquier público) y a la financiación, no puede afirmarse que una
prestación en salud o un problema en salud sea “privado en cuanto a la forma de
atención que recibe. Por lo tanto, no puede suponerse que en cuanto tal, sea
ajeno a la jurisdicción estatal”. sostenemos entonces el termino prácticas en
salud como alternativa al de salud pública. Entendemos que en el campo de la
salud es fundamentalmente una práctica social, ósea, una imbricación de
ideologías, teorías, acciones, formas institucionales y recursos, que adquiere una
forma particular en cada momento histórico cultural. En cuanto practica social, el
campo de la salud se diferencia de una teoría única

Aproximación al concepto de salud mental:

En su artículo prácticas en salud mental, Alicia Stolkiner redefine la salud

mental, en función del concepto de campo de prácticas sociales, de construyendo
su concepción clásica, dice “la salud mental es un concepto que debe ser
entrecomillado”. En la medida en que se tiende a romper el dualismo mente-
cuerpo y se integra las determinaciones sociales y culturales, las líneas entre
salud y salud mental se tornar convergentes hasta su integración. Hay prácticas
que se definen como el campo de la salud mental, partiendo de cuerpos
conceptuales y teóricos propios. Eso no significa un tipo, carácter o especie
particular de salud, sino una parcialización operatoria fundamentada en la
especificidad de sus formas de abordaje de la problemática de salud en general.
No planteamos ninguna definición de salud mental (no obstante, la utilidad de
seguir utilizando un termino con reconocimiento consensual). La confluencia del
carácter ontológico asignado a lo mental (desde una perspectiva idealista y el
empirismo positivista) nos ha llevado a crear una categoría que debemos revisar.

En el segundo tipo de definiciones que encontramos de Salud Mental, resuenen

concepciones
positivistas “conducta normal o adaptada”
aristotélicas “adecuada percepción de la realidad”
platónicas “armonioso desenvolvimiento de potencialidades naturales”
todas encubren bajo una supuesta objetividad, un soporte ideológico, tomemos
por ejemplo la elaborada por un comité de la Organización Panamericana de la
Salud “ estado sujeto a fluctuaciones provenientes de factores biológicos y
sociales, en que el individuo se encuentra en condiciones de conseguir una
síntesis satisfactoria de sus tendencias instintivas potencialmente antagónicas, así
como de formar y mantener relaciones armoniosas con los demás y participar
constructivamente en los cambios que puedan introducirse en su ámbito físico y
social.

esta postura recibió algunas críticas por su raíz funcionalista, su referencia a los
instintos, su definición implícita de la salud como estado. Podemos señalar que los
cambios no se introducen, sino se producen en la dialéctica con el entorno,
interrogándonos a la vez sobre quien define lo que es participar constructivamente
en conjuntos sociales altamente politizados en términos hegemónicos como los
nuestros, con escaso protagonismo para la toma de decisiones por el modelo
patriarcal y la pobreza imperante
Elsa Moreno: “organización y estructura de los sistemas
de salud”

⦁ Organización: es un proceso, una entidad. Como proceso incluye todas las

Organización y estructura de los sistemas de servicio de salud (s.s.s)

actividades necesarias para alcanzar objetivos y metas, asignando y coordinando

el uso de recursos, estableciendo las responsabilidades y las relaciones de

⦁ Estructura: forma mediante la cual las partes de un sistema son puestas juntas’ y
autoridad, adaptándose, esa entidad, a los cambios externos e internos.

⦁ S.S.S: es el resultado de las influencias políticas, económicas, sociales y

organizadas.

tecnológicas en un país a través de los años. Son todos los recursos que la
sociedad destina a la atención de la salud. Cuando se destina al medio ambiente
es “salud ambiental”, y cuando se destina a las personas es “atención médica” y
comprende la promoción, prevención, tratamiento, recuperación y rehabilitación
ejercidos por el médico e integrantes del equipo de salud

Principales modalidades de organización y estructura del Sistema de

Servicios de Salud y Metodología de análisis.
1. Estructura a nivel del macro sistema: en este análisis, se han utilizado una
gran variedad de enfoques. La mayor parte de ellos se diferencian por el
énfasis que se da a algunas de las siguientes variables: formas de financiación,
formas de regular el ejercicio de los profesionales de la medicina, uso de las
tecnologías, patrones de la práctica, forma de la preservación de la libre
elección del médico, etc.
Las formas organizacionales más comúnmente observadas en América Latina son
las siguientes: el servicio público o gubernamental, la seguridad social, la medicina
privada y la medicina de grupo o medicina prepaga.
Con el fin de sistematizar, resulta practico analizar el comportamiento de algunas
variables, las más utilizadas para el análisis son las siguientes:
El financiamiento:
 En el servicio público: proviene de rentas gubernamentales, ya sean
nacionales, provinciales o locales (municipios).
 En la seguridad social: se trata de contribuciones obligatorias del empleado y
del empleador, representando en general un porcentaje fijo del salario. En
algunos países también el Estado realiza contribuciones.
 En la medicina de grupos (prepaga): no incluidos en la legislación de
seguridad social, puede financiarse también con contribuciones del
empleador.
 En la medicina privada: el pago es responsabilidad del paciente o su familia y
se hace en forma directa a quien realizo la prestación.
La remuneración:
 En el servicio público: los profesionales son generalmente asalariados que
trabajan en casi todos los casos a tiempo parcial (4 a 6 horas)
 En la seguridad social: deben distinguirse dos maneras de operar: con
capacidad instalada propia o bien por contratación de la capacidad
instalada del sector privado.
 En la medicina de grupos (prepaga): generalmente el profesional es
asalariado si la organización tiene capacidad propia y en cambio se lo
remunera por prestación cuando se trata de servicios contratados al
subsector privado.
 En la medicina privada: el pago es directo y por unidad de servicio.
Inversión en tecnología:
 En el servicio público: es en general deficiente en este sector y como
consecuencia se observa alto grado de obsolencia de los equipos debido a
la limitada capacidad de renovación, sustitución y mantenimiento.
 En la seguridad social: con capacidad instalada propia, actualmente con la
crisis y desfinanciamiento de estas instituciones, este subsector muestra un
comportamiento similar al sector público.
 En la medicina privada: las inversiones en tecnología se hacen siguiendo
las leyes del mercado, de oferta y demanda.
Unidades operativas:
 En el servicio público y en la seguridad social, con capacidad instalada
propia, se presentan en centros de salud, policlínicas, hospitales.
 En las obras sociales sin capacidad instalada propia y que contrata el
sector privado.
 En la medicina privada: los servicios son especialmente ambulatorios en
consultorios e instalaciones de propiedad de los profesionales.
 La medicina prepaga: actualmente en rápido incremento, viene también
instalando capacidad propia o contratando al sector privado.
Estructura formal de los servicios:
 En el servicio público: son jerárquicas, rígidas y altamente burocratizadas.
 En la seguridad social: es menos marcada que en el servicio público, sin
embargo, en los últimos años la constante ha sido el desorden y
endeudamiento progresivo.
 En la medicina de grupos (prepaga) y en la medicina privada: es
generalmente poco burocratizadas excepto para los mecanismos de control
de costos.
La participación del usuario:
 En el servicio público: es escasa a pesar de admitirse la necesidad de
participación de la comunidad en las decisiones. Esta participación,
enfatizada en la estrategia de Atención Primaria, no ha tenido el desarrollo
deseado.
 En la seguridad social: es posible la representación a través de los gremios
y sindicatos.
 En la medicina de grupos (prepaga) y en la medicina privada: solo se da
participación a través de los mecanismos del mercado.
La información para la toma de decisiones:
 En el servicio público: tiene escaso desarrollo y tiende a ser centralizada y
limitada.
 En la seguridad social: la necesidad de controlar la ejecución, en forma más
estricta, hace que se disponga de una información más actualizada, aunque
parcializada a ciertos aspectos tales como el control de prestaciones y sus
costos.
 En la medicina de grupos (prepaga): se desarrolla un sistema de
información con énfasis en los costos de producción, siendo sus registros
de mejor calidad.
 En la medicina privada: cada profesional desarrolla sus propios
mecanismos y criterios.
Equidad y eficiencia económica:
 En el servicio público: está en general orientado por los principios de
equidad y justicia social. La salud es un derecho que el Estado debe
garantizar. Los principios de eficiencia económica y rentabilidad raramente
se tienen presentes.
 En la seguridad social: donde la responsabilidad es circunscripta a los
beneficiarios.
  En la medicina de grupos (prepaga) y en la medicina privada: cuyo objetivo
es dar más y mejores servicios a sus contribuyentes, los esfuerzos se
orientan más a la eficiencia económica y menos a la equidad social.
Capacidad de otorgar beneficios o prestaciones:
 En el servicio público: la capacidad está limitada solo por la capacidad de
financiamiento.
 En la seguridad social: a esta limitante se le agregan las reglamentaciones
internas o normas que establecen taxativamente las prestaciones.
 En la medicina privada: se establece por la capacidad de compra del
servicio, ya sea individualmente o por la capacidad de contribución de los
grupos en los prepagos en donde los beneficios se establecen por contrato.
2. Estructura a nivel del “microsistema”: en este nivel se estudian las
unidades operativas y sus interrelaciones. También aquí pueden encontrarse
gran variedad de modalidades de estructura que van desde la ausencia de
esta. En este caso la organización está basada fundamentalmente en:
 La organización según niveles de atención parte de un principio básico: hay
una relación natural entre la complejidad de las necesidades de salud y la
complejidad de los métodos y recursos necesarios para resolverla. Esta
situación lleva implícito que los problemas de salud más frecuentes requieren
para su atención una menor complejidad de recursos.
Se lleva al establecimiento de agrupaciones diversas, de eventos comunes y
simples que requieren recursos básicos de habilidad y tecnología para atenderlos
y de otros eventos, menos frecuentes y más complejos que necesitan habilidades
y tecnologías de tipo medio, hasta llegar a eventos de rara ocurrencia, altamente
complejos para cuya atención se requieren habilidades especializadas y una
tecnología avanzada.
La jerarquización de problemas y funciones en que se basa la determinación de
niveles requiere que se definan las relaciones entre ellos y sobre todo se organice
la referencia y contra referencia de pacientes entre un nivel y otro para asegurar la
atención en el nivel adecuado de sus problemas de salud.
 La regionalización supone una delimitación de un área geográfica óptima para
la planeación económica y social, siendo usada no solo por salud sino también
por otras disciplinas. En salud esta división en regiones se basa en la
organización de los servicios de salud según niveles, atribuyendo a cada uno
de ellos, la población asistir.
 Después de 1977 en que se fijara la meta de SPT/2000 y de Alma Ata en 1976,
en que se señaló la Atención Primaria de Salud como la estrategia básica para
alcanzarla, los países iniciaron la ampliación y reestructuración de sus
 sistemas nacionales de salud para mejorar su equidad, efectividad y eficiencia.
Hacia el final de la década del 80 se propuso, como táctica operativa, el
desarrollo de los Sistemas Locales de Salud, SILOS, basada en los procesos
de descentralización y desarrollo local.
Hay algunos aspectos sustantivos de esta forma de organización que deben
destacarse:
 Son un conjunto de recursos de salud interrelacionados en un área
geográfica delimitada, en oposición de los sistemas exclusivamente
centrados en el sector público.
 Es una táctica operativa para acelerar la aplicación de la atención
primaria y sus componentes esenciales, en la que se visualiza a los
SILOS como unidades básicas del sistema de salud.
 El SILOS es resultado de un proceso progresivo, en oposición a un
producto terminado y tiene como punto de partida la decisión política
sostenida de descentralización, la existencia de una unidad de
conducción política, técnica y administrativa y la delimitación de una
base geográfico-poblacional.
El SILOS es una idea, fuerza, un modelo ideal de actuación, en donde se trata de
implementar aquellas estrategias de transformación que los administradores de
salud han venido usando y evaluando positivamente: regionalización,
jerarquización de los niveles de atención, normatización, capacitación continua del
personal, programación local, enfoque de riesgo, integración docente asistencial,
investigación en salud, etc.

Ficha de catedra de Gonzales de Ganem: “la práctica del

psicólogo en la organización y estructura del sistema
provincial de salud”. Y ficha de Ruth Gomez cano: “la
práctica del psicólogo en el equipo de salud”

Salud mental y sus caracteríscas

Según Stolkinner: Es una parcialización operatoria fundamentada en la

especificidad de sus formas de abordaje de la Problemática de salud en general.
Es interdisciplinaria porque es un conjunto de profesionales que interaccionan
buscando un espacio de confluencia y un código común para operar sobre un
individuo o grupo social. Implica: la aceptación de distintas disciplinas, el
reconocimiento de los alcances y límites de estas, la aceptación de liderazgos en
un plano horizontal con los demás profesionales, la toma de decisiones conjuntas,
ejecución y evaluación de las actividades.

Ley 5652 y 7466

⦁ La ley 5652 se crea en 1984 en Tucumán. Se promulgo para lograr la

interdisciplinar entre salud y medio ambiente y para
lograr que el estado cumpla su rol de garante de salud proveyendo los servicios de

⦁ La ley 7466 se crea en el año 2006 en Tucumán. Se promulgo para reformular la

diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

ley 5652 para promover la organización de niveles de estructura del SIPROSA.

⦁ Nivel político: representado por el ministro de salud. Sus funciones son: diseño y
Organización y Estructura del SIRPOSA

ejecución y políticas de salud, asignación

de miembros para cada cargo, asignación de presupuesto para el sector. Tiene

⦁ Nivel tecnocrático normativo: representado por: el cuerpo técnico, que son

una concentración normativa y operativa.

personas especializadas en salud que aconsejan al primer nivel; y por las áreas
programáticas: es la división del trabajo por criterios demográficos. Se caracteriza
porque en su práctica no se produce la descentralización debido al poder y
hegemonía del primer nivel. Su función es captar y retrasmitir normas impuestas

⦁ Nivel operativo: representado por las áreas operativos. Sus funciones son dirigir
por el nivel político.

y coordinar todos los servicios del área geográfica que cubre, determinar
programas, acciones y ejecuciones a través de redes hospitalarias (niveles de
atención). Se caracterizan por la supuesta presencia de consejos comunitarios
(formados por distintos sectores de trabajo) que asesoren, pero nunca se
constituyeron.

Participación del psicólogo

En los niveles de estructura y organización:

- NIVEL POLITICO: no hay psicólogos.
- NIVEL TECNOCRATICO NORMATIVO: hay tres psicólogos que participan
activamente en la toma de decisiones sobre planes y programas integrales.
- NIVEL OPERATIVO: hay 147 psicólogos que se encargan de asistencia y
peritaje.

En los niveles de atención:

- CAPS: hay 87 psicólogos, se encargan de la promoción y prevención de la salud,
planifica, ejecuta y evalúa acciones de salud.
Opera como facilitador para que la sociedad se organice.
- HOSPITALES POLIVALENTES: hay 44 psicólogos, se encargan de asistencia
por consultorio externo, interconsultas con otras
salas, exámenes psicofísicos. La atención es más compartimenta izada.
- HOSPITALES MONOVALENTES: hay 18 psicólogos, se encargan de: asistencia
en internación, actividades de rehabilitación, consultorio externo y peritajes. No es
interdisciplinar la atención.

Este aislamiento del psicólogo se produce por: la tendencia a preservar lo manicomial, la

falta de participación en la lucha política por la distribución del poder, por la hegemonía
del modelo médico y por la mala organización y la centralización de los niveles de
estructura del SIPROSA.
Sin embargo, los psicólogos pudieron lograr: la creación de residencia de psiquiatría y psicología
clínica; actividades de docencia para los residentes; incorporación en el O barrio de servicios de
atención psicológica para niños sin internación; y ocupar la dirección y subdirección en hospitales
psiquiátricos.
A pesar de los logros, Gonzales de Ganem habla de una deuda de los psicólogos como facultad,
como colegio profesional, como profesionales de la Salud Mental (SM) ya que, a pesar de la
incorporación de los psicólogos a la atención primaria, no es
suficiente para la gran demanda de atención que no pueden ser satisfechas o respondidas por la
situación económica o política de la provincia.

Emiliano Galende: “historia critica: de la psiquiatría

positivista a las políticas de salud mental”

⦁ Económicas: en 1625 surge una crisis económica en España que se expande a

características que permiten el surgimiento de la psiquiatría

⦁ Sociales: surgen las conciencias de: exclusión y encierro (por todas las
toda Europa: mendigos, pobres y miserables migran a las ciudades.

enfermedades venéreas, la lepra y las migraciones a las ciudades), y de “moral”

⦁ políticas: se refuerza la monarquía absoluta. La iglesia cede los hospicios al

relacionada con el trabajo y la utilidad.

poder político.

⦁ Descartes: es el desvío de la razón.

Concepción de la locura

⦁ Feudalismo: es la quimera del mundo.

⦁ Renacimiento: es la conciencia trágica. Forma parte de la prosa del mundo.
⦁ Capitalismo: es el desecho inútil de la sociedad.
⦁ Revolución francesa: es el resultado del enloquecimiento del medio social.

Establecimiento de la psiquiatría como ciencia y la locura en objeto de estudio

Psiquiatría: en la época oscurantista el loco era el extraviado de la razón

que se lo encerraba junto con los pobres y marginados. En el capitalismo
 aparece la noción de asistencia al enfermo, se va construyendo un espacio
social diferenciado ocupado por enfermos venéreos, degenerados,
disipadores, hechiceros, homosexuales, delirantes, etc. Con la revolución
francesa, el número de internados se multiplica, y el poder político tratará
de controlar y reducir los internamientos: se realizan encuestas para
conocer las causas verdaderas de internamiento y se producen un conjunto
de leyes donde se decreta la libertad de los que no son locos o
delincuentes y se asigna a la familia el cuidado del loco. Así en 1789, el
doctor Pinel es llamado a diferenciar a los locos de los simuladores y
emprende las reformas de internamiento haciendo investigaciones sobre la
locura. De manera que en 1838 surge una ley que constituye a la
psiquiatría como un nuevo sector de la medicina.

Locura: En sus comienzos el loco era encerrado por ignorancia. Con la

entrada del médico al asilo comienzan las investigaciones sobre la locura,
descubriendo sus causas orgánicas en el sistema nervioso, adquiriendo un
tratamiento médico y convirtiéndose en OE de la psiquiatría.

Aportes de Pinel y Esquirol

Pinel: diferencio a los locos de los simuladores, emprendió la vigilancia de

internación, reformó las condiciones de internación, elimina las cadenas
dando origen al uso de los chalecos de fuerza, reforma las celdas y aporta
el tratamiento moral con una perspectiva ética y social. Escribe el tratado
medico filosófico de alineación mental.

Esquirol: desarrolla los fundamentos de la psiquiatría. Dio tratamiento

médico a la locura al descubrir sus causas orgánicas. Aportó los requisitos
para los asilos: construcción, equipamiento, espacios higiénicos, climas,
etc. incorporo el uso de la bata blanca en los médicos psiquiátricos.

Alicia Stolkinner: “prácticas en salud mental” y fichas de

catedra de Osvaldo Llapur: “el proceso de salud mental
en la población”. y de cano y shilderman: “el proceso
salud-enfermedad, distintas
concepciones”
salud enfermedad

Época griega Virtudes y buen funcionamiento lógico y Ausencia de virtudes y mal

del intelecto funcionamiento
 Feudalismo Gracia del alma alcanzada por Dominación del alma por el demonio a
sometimiento del cuerpo. través del cuerpo
Época moderna Bienestar del razonamiento y su buen
funcionamiento
Revoluciones Potencialidad natural que se despliega en Proviene de la influencia social
un hombre libre
positivismo Ausencia de la enfermedad Desviación de la Norma.

conductivismo Conductas socialmente aceptadas Conductas no esperadas

Mat histórico Es lo que cambia en el sujeto Es lo estatico

Psicoanálisis Es la capacidad de romper con el círculo

de repercusión en el cual se desenlaza el
destino
personal
OMS Es el completo bienestar físico, mental y
social
Vasco y Ferrara Proceso dinámico determinado por
factores históricos y sociales
Pichon Riviere Adaptación activa a la realidad Adaptación pasiva

Silvia Chiarvetti Es un valor que pertenece a la esfera de

los ideales sociales
MMH Asocial, individual, centrado en la
medicina del órgano, biologista y
unicausal

críticas a la definición de la OMS

Vasco y Ferrara aseguran que es una definición: tautológica: porque no define lo
que entiende por bienestar. Abstracta: porque no considera a la salud en su
carácter histórico-social determinada por una realidad compleja. Y estática: al
considerar a la salud como un estado y no como un proceso. Vasco, por su parte,
da cuenta de la vigencia histórica de la definición por concordar con las
interpretaciones teológicas del mundo. Considera que, bajo su apariencia idealista,
tiene hondas repercusiones en las actuales limitaciones de la medicina vigente.

⦁ Es una forma ideológica que tiene una concepción acabada de la ciencia. Nació
Influencias del positivismo en la salud

respondiendo a dos demandas: 1) la necesidad de liberar a las ciencias de la

metafísica y 2) la necesidad de sentar una nueva forma de legitimar el
conocimiento.
⦁ Entre sus características encontramos el cientificismo: consideran el modelo de
ciencia occidental como el único modelo valido de conocimiento. Busca las leyes

⦁ Influye en la salud en dos ejes: por un lado de lo que específicamente logra en

que rigen la regularidad del mundo natural y social.

salud y por el otro con la asignación que reciben las disciplinas cercanas a la
salud.

⦁ conductivismo: libera las ciencias empíricas de la metafísica. Pretende codificar

características de las teóricas vigentes

los métodos científicos y fundar científicamente una doctrina política. Los

⦁ Materialismo histórico: señala las bases de la ciencia de una historia. Enuncia las
problemas psíquicos se categorizan como enfermedades.

⦁ Psicoanálisis: rompe con el racionalismo. Presenta un sujeto dividido en

características de un sujeto activo que a su vez un sujeto de conciencia de acción.

consiente e inconsciente. Sale del campo de la causalidad mecanicista para

situarse en las estructuras de determinación.

Modelos de practica de salud:

⦁ Alicia Stolkinner: es una parcialización operatoria fundamentada en sus formas
Definiciones de Salud Mental:

⦁ OPS: es un Estado sujeto a fluctuaciones provenientes de factores biológicos y

de abordaje.

sociales, en que el individuo se encuentra en condiciones de conseguir una

síntesis satisfactoria de sus tendencias instintivas potencialmente antagónicas, así
como de formar y mantener relaciones armoniosas con los demás y participar
constructivamente en los cambios que puedan introducirse en su ámbito físico y
social.

críticas a la definición de la OPS: se critica:

Su raíz funcionalista: hace referencia a los instintos. Su definición de salud como
un estado. Que los cambios no se introducen si no que se producen. Y su falta de
diferenciación con la salud en general. Que para ello proponen considerar a la
salud como: el máximo bienestar posible en cada momento histórico y
circunstancia determinada, producto de la interacción permanente de
transformación recíproca entre el sujeto y su realidad.