Anatomía de la pared abdominal

Zonas de debilidad y sitios por donde emergen las hernias

Limites anatómicos

Tipos de hernias de la pared anterior del abdomen y clasificación de Gilbert

Diferencias clínicas entre hernia inguinal directa e indirecta

Maniobra de landivar
INTRODUCCIÓN: La pared abdominal, entre sus características, da sostén, protección y estructura a los
órganos abdominales y retroperitoneales. La falta de esqueleto a nivel abdominal dota de gran movilidad a
esta parte del cuerpo pero también la hace más accesible a los traumatismos, sin embargo, estos músculos
tienen gran desarrollo y su contracción forma un muro duro y elástico que reparte de forma uniforme las
presiones que ejercen sobre él.
ANATOMÍA DE LA PARED ABDOMINAL

La anatomía de la pared abdominal está constituida por una capa musculo-aponeurótica, a través de la
cual discurren vasos y nervios, se encuentra limitada en su borde superior por la apófisis xifoides y los bordes
costales, en su borde inferior por la sínfisis del pubis y los huesos y músculos de la pelvis y en su cara
posterior por la columna vertebral. Consta de tres capas conformadas por: piel, fascia superficial (tejido
subcutáneo), músculos y sus correspondientes fascias profundas, fascia extraperitoneal y peritoneo parietal.
Piel: mantiene las mismas características del resto de la piel del cuerpo.
Tejido subcutáneo-fascia superficial: es una capa superficial de tejido conjuntivo graso. Esta fascia
superficial tiene la particularidad que por debajo del ombligo se divide en dos capas: una capa superficial
grasa (fascia de camper) de grosor variable y una capa profunda membranosa (fascia de scarpa) que es fina.
Músculos: estos músculos mantienen las vísceras abdominales dentro de la cavidad abdominal, y protegerlas
de lesiones, de acuerdo al tipo de musculo vamos a tener:
Músculos planos: se disponen de afuera hacia adentro:
● Músculo oblicuo externo o mayor: es el más superficial, sus fibras siguen un sentido inferointerno,
su aponeurosis termina en la línea alba insertándose en su porción inferior. Se origina en la cara lateral
de las costillas 5° a 12°, desde ahí las fibras van hacia abajo y hacia adelante. Las fibras
anteroinferiores de la aponeurosis de este musculo, se disponen de modo oblicuo y se doblan sobre sí
mismas para formar el ligamento inguinal el cual se extiende desde la espina iliaca anterosuperior
hasta el tubérculo del pubis. Por otra parte, las fibras más internas de la aponeurosis de este musculo
se dividen en un pilar interno y otro externo para formar el anillo inguinal superficial, el cual no es
más que una abertura en la aponeurosis del oblicuo externo por encima de la espina del pubis a través
del cual pasan el cordón espermático o el ligamento redondo y ramas de los nervios abdominogenital
menor y genitocrural. Su función, inclinación hacia el mismo lado, y rotación hacia el lado contrario.

● Músculo oblicuo interno o menor: se encuentra por debajo del oblicuo mayor. Este músculo es de
menor tamaño y más fino, y sus fibras discurren en dirección supero-interna, sus fibras se despliegan
en forma de abanico, apegadas a la cresta iliaca en dirección supero- interna, de donde las fibras
superiores siguen hacia arriba en dirección del borde distal de las tres o cuatro costillas inferiores, por
otra parte las fibras inferiores se dirigen hacia el pubis y forman un arco sobre el ligamento redondo o
cordón espermático y contribuyen a formar la parte superficial del anillo inguinal profundo el cual es
el comienzo del conducto inguinal. Su función es igual a la del oblicuo mayor.

 Músculo transverso del abdomen: es el más profundo, fibras discurren en sentido horizontal, desde
las seis últimas costillas, la fascia toracolumbar y la cresta iliaca en ambos lados hasta la línea media,
realizando una curva aponeurótica que es máxima a la altura del ombligo, la cual tapa la cara posterior
de los rectos del abdomen, quedando libre en su 1/3 inferior, Se denomina Arco de Douglas. Funcion:
constrictor del abdomen, aumenta la presión intraabdominal. Se une al musculo oblicuo menor para
formar en tendón conjunto
 Las superficies anterior y posterior de los tres músculos planos están cubiertas por una capa de fascia
abdominal de revestimiento (aponeurosis). En general, estas capas no se ven, excepto la capa profunda
del músculo transverso del abdomen, la fascia transversalis, que está más desarrollada. La fascia
transversalis es una capa continua que recubre la cavidad abdominal y está por encima del peritoneo
parietal.
. La línea alba se forma por la inserción de todas las aponeurosis de los músculos de la pared abdominal y se
extiende desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis.

Músculos verticales:
● Musculo recto anterior: es un músculo largo y plano que se extiende a lo largo de la pared anterior
del abdomen. Es un músculo par separado por la línea alba en la línea media, se origina en la sínfisis
del pubis y cresta del pubis en donde se inserta a través de dos pilares (externo e interno) y continúa
hacia arriba para insertarse en la cara anterior de la 5ta a 7ma costilla y la apófisis xifoides. El borde
externo de los músculos rectos toma una forma convexa que da lugar a la referencia anatómica, la
línea semilunar de spiegel. Tiene multiples funciones, entre las cuales se destacan: su tono permite
mantener la posición erecta y las vísceras en su posición, su contracción aumenta la presión
intraabdominal permitiendo la defecación o micción, limita la inspiración y favorece la espiración.
● Músculo piramidal: músculo pequeño en forma de triángulo, que puede faltar, está por delante del
recto del abdomen, tiene la base en el pubis y su vértice se inserta en la parte superior e interna en la
línea alba.

Vaina de los rectos: los músculos rectos del abdomen y piramidal están encerrados en una banda
tendinosa aponeurótica (la vaina de los rectos), formada por una capa única de las aponeurosis de los
músculos oblicuos interno y externo y el transverso del abdomen. Las 3/4 partes superiores de la vaina de
los rectos del abdomen es como sigue: VER VAINA DE LOS RECTOS EN NETTER 252
- la capa anterior está formada por la aponeurosis del oblicuo externo y la mitad de la aponeurosis del oblicuo
interno que se divide en el borde lateral del recto del abdomen.
- la capa posterior de la vaina de los rectos está formada por la otra mitad de la aponeurosis del oblicuo
interno y por la aponeurosis del transverso del abdomen.
En el 1/4 inferior del musculo recto del abdomen, todas las aponeurosis pasan a ser anteriores. Esta
capa anterior está formada por las aponeurosis del oblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso del
abdomen. El punto medio entre el ombligo y la sínfisis del pubis es el límite superior de esta región y recibe el
nombre de línea arcuata o arco de douglas, de allí hacia abajo el músculo recto del abdomen está en contacto
directo con la fascia transversal.
Peritoneo: se encuentra por debajo de la fascia transversalis donde está la fascia extraperitoneal o
preperitoneal que recubre las paredes cavidad abdominal junto con la fina membrana serosa más profunda
que se denomina peritoneo parietal, este se refleja en las vísceras abdominales proporcionando una
envoltura total o parcial, peritoneo visceral.
PARED POSTERIOR:
-psoas mayor: origen en la cara lateral de los cuerpos vertebrales y apófisis transversas de t12 de L1 a L5
Inserción en el trocánter menor del femur
-Psoas menor: origen: cara lateral de los cuerpos vertebrales de T12 y L1 (ausente en gran porcentaje de los
humanos). Inserccion: línea pectinea de la pelvis y la eminencia ileopubica.
Cuadrado lumbar: origen en ña apófisis transversa de L5, ligamento ileolumbar y la cresta ileaca, inserccion:
apófisis transversas de L1 a L4.
Iliaco: (se une al psoas “ms ileopsoas”) origen dos tercios superiores de la fosa iliaca, ligamento sacroiliaco
anterior e ileolumbar, y superficie lateral y superior del sacro. Inserccion trocánter menor del femur

IRRIGACIÓN DE LA PARED ABDOMINAL: 255 NETTER

La pared anterolateral del abdomen esta irrigada por varios vasos.
En la superficie:
● La porción superior de la pared abdominal está irrigada por ramas de la arteria musculofrénica, rama
de la arteria mamaria interna.
● La porción inferior de la pared esta irrigada por la arteria epigástrica superficial.
● Arteria circunfleja iliaca superficial, situada en la porción lateral, ambas ramas de la arteria femoral.

En la profundidad:
● La porción superior de la pared abdominal está irrigada por la arteria epigástrica superior, rama de la
arteria mamaria interna.
● La porción inferior está irrigada por la arteria epigástrica inferior situada medialmente y la arteria
circunfleja iliaca profunda situada lateralmente, ambas ramas de la arteria ilíaca externa.
● El drenaje linfático se dirige a las cadenas ganglionares mayores del área inguinal y el área axilar
superficiales.

DRENAJE VENOSO: De la pared anterior del abdomen sigue un esquema bastante simple, por el que las
venas superficiales supraumbilicales desembocan en la vena cava superior a través de las venas mamaria
interna, intercostal y torácica larga. Las venas infraumbilicales (es decir, epigástrica superficial, ilíaca
circunfleja y pudenda) convergen en el hiato safeno en la ingle, y desembocan en la vena safena, haciéndose
tributarias de la vena cava inferior. Las numerosas anastomosis existentes entre los sistemas venosos infra- y
supraumbilical proporcionan vías colaterales, por las que el retorno venoso cardíaco puede eludir una
obstrucción de las venas cava superior e inferior.

DRENAJE LINFÁTICO: Se dirige a las cadenas ganglionares mayores del área inguinal y el área axilar
superficiales.
INERVACIÓN DE LA PARED ABDOMINAL:
La piel y los músculos de la pared anterolateral del abdomen están inervados por los nervios raquídeos
(mixtos) de T7 a T12 y L1. Los nervios intercostales (T7 a T11) dan ramas perforantes anteriores y laterales
por su parte el nervio raquídeo T12 (nervio subcostal) sigue un recorrido pero se ubica por delante de recto
anterior. Los ramos de L1 (nervio iliohipogástrico o abdominogenital mayor y nervio ilioinguinal o
abdominogenital menor), procedentes del plexo lumbar, inicialmente tienen un recorrido similar, desviándose
cerca de su destino final.

ZONAS DE DEBILIDAD Y SITIOS POR DONDE EMERGEN LAS HERNIAS

Punto débil: zona del abdomen que no se encuentra completamente recubierta por musculos (espacios
vacios) por donde pueden protuir contenido intraabdominal originando hernias

Aun cuando constituye en conjunto una cincha sólida y resistente la pared abdominal presena zonas de
menor
 1- Línea alba: formada por el enrecruzamieno de las aponeurosis aneriores de los musculos anchos.
Siendo su porción superior (desde el apéndice xifoides hasa 2 cm por debajo del ombligo donde el
enrecruzamieno puede ser incompleto, generando asi brechas aponeuróticas por donde protruyen las
hernias (hernia epigástrica)
2- Cicatriz umbilical: El anillo umbilical es el tejido muscular y fibroso que se encuentra alrededor del
ombligo. todos los niños nacen con un anillo umbilical abierto porque a su través pasa el cordón
umbilical, que ha sido la vía de llegada de los nutrientes y el oxígeno necesario para su crecimiento y
desarrollo intrauterino. Este anillo muscular debe irse cerrando paulatinamente en el curso de los dos
primeros años de vida. De tal manera que, si esto no ocurre, se considera que existe una Hernia
Umbilical,
3- Espacio semilunar de Spiegel: zona entre el borde externo musculo recto del abdomen y la
aponeurosis de los musculos planos del abdomen. Ubicándose en diferentes zonas dependiendo de la
ubicación de dicha unión en cada uno lo de los musculos
4- Anillo crural o femoral: La Arcada crural, es el espacio comprendido entre la cintilla iliopubiana y el
hueso coxal. A partir de esta cintilla se prolonga unas fibras que van a la cresta pectínea que reciben el
nombre de cintilla iliopectinea, esta va a dividir la arcada femoral en dos espacios:
- Celda externa: o musculo-nerviosa, a través de la cual discurre el musculo psoasiliaco, el nervio femoral y
más externamente el nervio femoracutaneo.
- Celda interna: o vascular, corresponde al anillo inguinal. Sus límites son:
- El límite anterior corresponde al ligamento inguinal (cintilla iliopubiana).
- La pared lateral está formada por la cintilla iliopectínea (arcus iliopectíneus).
- El límite medial es el ligamento de Gimbernat (lig. lacunare).
- El limite posterior está delimitada por un cordón fibroso, grueso y muy resistente que se conoce como
ligamento de Cooper (lig. pectinale). Por este anillo discurre de medial a lateral ganglios inguinales profundos
“ganglio de cloquet”, vena femoral, arteria femoral, rama femoral del nervio genitocrural y ganglio linfático de
Cloquet.

5- Triangulo de Jean Luis Petit:

Base: cretas iliaca,
Posterior: dorsal ancho
anterior: oblicuo externo
6- Cuadrilatero de grynfelt:
Superior y lateral: 12va costilla
Superior: musculo serrato menor posteroinfeerior
Medial: musculo erector de la columna
Inferior y Lateral: musculo oblicuo intenro

CONDUCTO INGUINAL NETTER 260

El conducto inguinal tiene forma de hendidura que se dirige hacia abajo y hacia adentro, justo por encima y
paralelo a la mitad inferior del ligamento inguinal. Empieza en el anillo inguinal profundo y sigue 4cm para
terminar en el anillo inguinal superficial. Dirección oblicua, medialmente, adelante y abajo. Anatómicamente
es de 3 a 5 cm de largo, comunica la cavidad abdomino-pélvica con la porción más ventral y superior del
espacio perineal superficial y por ende con la cavidad de la bolsa escrotal. Tiene como contenido en el
hombre, el cordón espermático con sus cubiertas, mientras que en la mujer es más corto y estrecho,
contiene el ligamento redondo del útero. Los nervios que transitan por dentro del conducto son: el
n.Ilioinguinal L1) y la Rama genital del n.Genitofemoral (L1, 2) . Ambos nervios emergen por el Anillo Inguinal
Superficial.
PARTES DEL CONDUCTO INGUINAL
⋅ Pared anterior: con la aponeurosis del músculo oblicuo externo.
⋅ Pared superior: La capa musculoaponeurótica de los músculos oblicuo interno y transverso del
abdomen “tendón conjunto”
⋅ Pared inferior: ligamento inguinal y ligamento lacunar. formado por la cintilla iliopubiana (cinta
iliopubiana de Thompson) o ligamento inguinal (de Poupart, de Falopio, de Vesalio, arco inguinal,
arcada crural), que en el borde anterior recibe fibras del musculo oblicuo externo y en su borde
posterior se inserta un engrosamiento de la fascia transversalis. El ligamento inguinal es un
engrosamiento de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor.
⋅ Pared posterior: fascia transversalis y la aponeurosis del músculo transverso del abdomen. En ella
vamos encontrar tres elementos importantes de afuera hacia la línea media:
⋅
⋅ Anillo inguinal profundo o externo: es el comienzo del conducto inguinal, un orificio circular
localizado en la fascia transversalis. Topográficamente está ubicado en el punto medio entre la espina
ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis. Está justo por encima del ligamento inguinal e
inmediatamente lateral a los vasos epigástricos inferiores. Un cm por encima del punto medio del
ligamento inquinal

● Anillo inguinal superficial o interno: es el final del conducto inguinal. Es un orificio triangular de base
inferior y vértice superolateral. Topográficamente el centro del anillo se ubica y palpa inmediatamente
superior a la espina del pubis. Constituye un defecto natural en la aponeurosis del musculo oblicuo
externo; las fibras más inferiores y mediales de esta aponeurosis se hacen divergentes y forman 3
pilares, un pilar lateral se inserta en la espina de pubis, el pilar medial en la sínfisis púbica y el pilar
posterior (ligamento de Colles) es una prolongación del lado contralateral del musculo oblicuo externo.
Un cm por encima de la espina del pubis

CONCEPTOS GENERALES

HERNIA: es la salida o protrusión parcial o total de elementos intraabdominales a través de una zona de
debilidad u orificio anatómicamente constituido. “debilidad congénita” Estas zonas débiles de la pared
abdominal son: región inguinal, región crural, cicatriz umbilical, línea media supra o infra umbilical, línea
blanca externa o de Spiegel, triángulo de Petit; cuadrilátero de Grinfeld.

BASE ETIOLÓGICA: combinación de factores predisponentes y desencadenantes, siendo la causa congénita

la más importante, como las fallas en la conformación de los tejidos en alguno de sus componentes.

FACTORES CONGENITOS:

Persistencia del conducto de Nuck: El quiste del conducto de Nuck o hidrocele femenino, llamado también
divertículo, fue descrito por Antón Nuck. Se define como un divertículo del peritoneo parietal que se extiende
al canal inguinal acompañando al ligamento redondo de la mujer que generalmente se encuentra obliterado.
En otras palabras, el quiste de Nuck es la contraparte femenina del hidrocele en el hombre. Esta patología de
los genitales externos femeninos es vista con poca frecuencia. Presentamos un caso y su solución por vía
quirúrgica.
Persistencia del conduto peritoneo vaginal: El conducto peritoneo vaginal esta presente en el feto a las 12
semanas de gestación, como una evaginación del peritoneo a través del anillo inguinal interno

Atrofia de los planos musculares.

FACTORES PREDISPONENTES: La Herencia: en un 25% de pacientes, que presentan esta patología se

demuestra que padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, por persistencia del conducto peritoneo vaginal
permeable. La edad ya que la hernia inguinal indirecta es más común en jóvenes mientras que la directa es
más común en la edad adulta. Por su parte Sexo representa principio estadístico por lo que es más común en
los hombres que en las mujeres, en una relación 3:2. Y por último pero no menos importante la obesidad por
laxitud de los elementos músculo aponeuróticos.

FACTORES DESENCADENANTES: desde los Grandes esfuerzos como la actividad física del paciente,
trabajo o deporte. Pasando por aumento de la presión abdominal motivado a patologías como tos crónica,
ascitis, obstrucción de la micción, alteraciones digestivas o el crecimiento uterino durante el embarazo, hasta
Otras Enfermedades como, fibrosis quística, criptorquidia, constipación crónica e hiperplasia prostática.

EVENTRACIÓN o Hernia incisional o postquirúrgica: es la protrusión del contenido abdominal a través de una
falla adquirida de la pared abdominal, quirúrgica o traumática, encontrándose cubierta de adentro hacia fuera
por peritoneo, tejido cicatricial y piel.

Constitución:

Las hernias están constituidas por:

a) El anillo: formado por los bordes músculo aponeurótico de la pared abdominal por
donde hace prominencia la hernia.

b) El saco: en el caso de las hernias está formado por la evaginación del peritoneo
que sale a través del anillo; en algunas oportunidades está formado por la pared del
colon que se ha deslizado por el anillo traccionado por el peritoneo parietal.
Podemos distinguir en el saco: una boca, un cuello, un cuerpo y un fondo.

c) contenido: algunas veces vacío, pero generalmente ocupado por las vísceras abdominales (epiplón, colon,
yeyuno, etc.).

EPIDEMIOLOGÍA

-Se estima que se realizan aproximadamente 30.000 hernioplastías por año.

- 5% de la población general presenta una hernia de la pared abdominal.
- 2/3 de las hernias inguinales son indirectas.
- 1/3 de las hernias inguinales son directas.
- La frecuencia de hernia inguinal en el hombre es 25 veces más alta que en la mujer.
- Las más frecuentes son las hernias inguinales en un 80%, seguido de las hernias femorales con un 8%,
luego las hernias umbilicales 7% y epigástricas 3%. Las hernias raras corresponden al 4% e involucran las
hernias de Spiegel y las lumbares. . las hernias perineales, la hernia obturatriz, las hernias ciáticas, las hernias
internas y las lumbares.
CLASIFICACIÓN
SEGÚN SU PRESENTACIÓN CLÍNICA:
- Hernia Reducible: Es un tipo de hernia caracterizada porque su contenido se puede reintroducir hacia su
lugar de origen, ya sea espontáneamente o por medio de maniobras, pero el saco persiste. El contenido no
siempre reaparece de forma espontánea, pero lo suele hacer cuando lo favorece la gravedad o la presión
intraabdominal elevada, como en caso de tos o maniobra de valsalba.

- Hernia Irreducible: es un tipo de hernia en la cual el contenido herniario no puede ser reintroducido en la
cavidad abdominal, esto se debe a una pérdida del derecho de domicilio por su gran volumen o el
establecimiento de adherencia por procesos inflamatorios mecánicos.

- Hernia encarcelada o incarcerada: es un tipo de hernia en la cual la irreductibilidad se acompaña de un

trastorno del tránsito intestinal, con un cierto grado de obstrucción intestinal, pero sin existir compromiso
vascular ni isquemia intestinal. La incarceración se suele seguir de la estrangulación.

- Hernia estrangulada: Este tipo de hernias se caracterizan porque presentan una interrupción de la irrigación
al contenido de la hernia presentando un riesgo de necrosis. La secuencia patológica es una oclusión venosa
y linfática; acumulación de liquido tisular (edema), que agrava la tumefacción e incremento de la presión
venosa. Se produce una hemorragia venosa y se inicia un circulo vicioso, con tumefacción que dificulta el
flujo arterial. Los tejidos sufren una necrosis isquémica. Si el contenido herniario no es intestino sino epiplón,
la necrosis será estéril, pero la estrangulación del intestino es con diferencia la más frecuente y determina una
necrosis infectada (gangrena). La mucosa se desprende y la pared intestinal se vuelve permeable a las
bacterias, que la atraviesan para salir del saco y luego pasar a la corriente sanguínea. El intestino infartado y
friable se perfora (en general en el cuello del saco), y el líquido intestinal lleno de bacterias sale hacia la
cavidad peritoneal, provocando una peritonitis. Luego el paciente sufre un shock séptico con fracaso
circulatorio y muerte. (4)
Coercible: Se reducen y permanece dentro.

Incoercible: Se reducen pero vuelven a salir inmediatamente con el esfuerzo.

Primaria: La que presenta el paciente por primera vez, como primera manifestación.

Recidiva o Recurrente: Aquella que ya ha sido intervenida y que se ha vuelto a producir.

SEGÚN EL CONTENIDO DE SACO:

- Hernia de Richter: una cara de la pared intestinal se encuentra encarcelada o estrangulada en un defecto de
la pared abdominal. Más frecuente en mujeres. Provoca pinzamiento del asa intestinal, entra el borde
antimesentérico.

- Hernia de Littre: es de muy rara aparición y se trata de la presencia única de un divertículo de Meckel en el
saco herniario.

- Hernia deslizada: es de mayor tamaño, en la que el saco herniario está unido de tal manera a la víscera (casi
siempre intestino grueso, ciego, apéndice, colon de lados derechos y sigmoides del izquierdo) que hace
imposible la resección y ligadura del mismo con facilidad. Una de las paredes de la hernia está constituida por
un órgano.
HERNIA DE AMYAND: se refiere a la presencia de un apéndice cecal inflamado, perforado o no, dentro del
saco peritoneal, de una hernia inguinal irreductible.

CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA
- Hernia inguinal.
- Hernia crural.
- Hernia umbilical
- Hernia epigástrica
- Hernia de Spiegel o anterolateral.
- Hernia lumbar

HERNIA EPIGÁSTRICA

La hernia epigástrica es la protrusión de elementos intraabdominales, en la línea media o alba por encima del
ombligo, entre el apéndice xifoides y el ombligo. Se estima que un 3% de la población desarrollaran una
hernia epigástrica y es más frecuentes en hombres que en mujeres. Su edad de aparición 20-50 años.

CLÍNICA: El 75% de los pacientes son asintomáticos. Se presenta como una masa de pocos centímetros en la
línea media del abdomen superior acompañada de dolor leve a moderado pero intensificado con el ejercicio,
la tos o por la palpación de la misma.

HERNIA UMBILICAL

Las hernias umbilicales pueden deberse a una incapacidad del intestino delgado para volver a la cavidad
abdominal o por el cierre incompleto del anillo umbilical. Se observan generalmente en pacientes con
obesidad, con ascitis severa y en embarazadas, donde ocurre un aumento de la presión intrabdominal, siendo
evidente el aumento de volumen en la región umbilical.
ANATOMÍA DE LA REGIÓN UMBILICAL: El anillo umbilical se encuentra rodeado por el ligamento redondo
(antes vena umbilical) en su borde superior y por el uraco y arterias umbilicales en su borde inferior. La fascia
umbilical de Richet (engrosamiento de la fascia transversalis) cubre por detrás esas estructuras. Cuando esta
fascia es inexistente se pueden formar las llamadas hernias umbilicales directas, en donde el saco herniario
que la empuja directamente para salir por el anillo umbilical. Si el borde superior de la fascia de Richet está
firmemente adherido al anillo pero libre en su borde inferior, permite el paso de las hernias umbilicales
indirectas inferiores. Más infrecuentes son las hernias umbilicales indirectas superiores, que se producen
cuando queda libre el borde superior de la fascia.

CLÍNICA: El síntoma principal lo constituye el dolor periumbilical asociado a una protrusión herniaria que
habitualmente resulta reductiva. La sintomatología depende del tamaño de la hernia.

HERNIA DE SPIEGEL O ANTEROLATERAL

La hernia de Spiegel o también conocida como hernia anterolateral es la protrusión de un saco peritoneal,
órgano o grasa preperitoneal a través de un defecto congénito o adquirido en la línea semilunar o de Spiegel.
La línea semilunar de Spiegel, es la zona de unión entre la fascia del músculo recto anterior y las aponeurosis
de los músculos planos del abdomen. La mayoría de estas hernias aparecen por debajo del ombligo. Más
frecuente en mujeres y a partir de la 5ta década de la vida.

CAUSAS: en la mayoría de los casos es adquirido. Como factores causales asociados a dicho defecto se han
considerado: obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cirugía previa y los traumatismos
abdominales.

CLÍNICA: dolores abdominales intermitente de tipo punzante, mal localizados o referidos a la propia zona
herniaria, que aumentan con la tos o el ejercicio y desaparecen con el decúbito, siendo este el síntoma
cardinal.

DIAGNÓSTICO: suele establecerse al palparse la tumoración, pero en ocasiones no se detectan durante la

exploración ya que el saco herniario, a veces pequeño, se oculta bajo la aponeurosis del oblicuo mayor.

La complicación más temible de las hernias es su posible estrangulación, salida de intestino que no puede
reducirse y causa un cuadro agudo caracterizado por dolor y más tardíamente vómitos requiriendo una
intervención urgente para evitar la necrosis y perforación intestinal.

HERNIA INGUINAL
 La hernia inguinal es la más frecuente, y corresponde a la protrusión del saco peritoneal, con o sin
contenido abdominal, a través de una porción débil de la pared del abdomen en la ingle. La podemos
encontrar de forma directa o indirecta.
⋅ Límites del Triángulo de Hesselbach, cuya base es el ligamento inguinal, su pared medial el borde
externo del músculo recto anterior, y lateralmente por los vasos epigástricos inferiores. Siendo estas
las zonas más débil. Las hernias directas ocurren dentro del triángulo de Hesselbach y las indirectas
surgen laterales a este triángulo. Sin embargo, no es raro que las hernias inguinales indirectas de
tamaño intermedio o grande afecten al suelo del conducto inguinal durante su expansión.
Límites del triangulo de Hesselbach:
-Internamente: borde del recto mayor del abdomen
-Externamente: vasos epigástricos inferiores
-inferiormente: ligamento inguinal
⋅

HERNIA INGUINAL INDIRECTA: Estas hernias pasan por el conducto inguinal a través del anillo inguinal
profundo (lateral a los vasos epigástricos inferiores o en la fosita externa), adquiriendo una forma alargada en
su trayecto paralelo al cordón espermático, y su evolución natural es hacia el escroto formando las hernias
inguino-escrotal. Son más comunes en jóvenes y pueden estar desde el nacimiento. Este tipo de hernia puede
y suele encarcelarse o estrangularse más fácilmente que las directas.

HERNIA INGUINAL DIRECTA: Todas aquellas que protruyen por la pared posterior del conducto inguinal, en
el área del triángulo de Hesselbach, medial a los vasos epigástricos inferiores, en el tercio medio de la pared
posterior. El cuello herniario es ancho, de forma ovoide y suelen reducirse al acostar al paciente. Rara vez
descienden al escroto y pocos casos se estrangulan.

HERNIA INGUINAL MIXTAS: es la combinación de las anteriores (directa e indirecta), también se conoce
como “hernia en pantalón”.
CLASIFICACIÓN

GILBERTH 1989: esta clasificación es modificada en 1993 por

Rutkow y Robbins añadiendo dos nuevas categorías VI y VII.
Está basada en conceptos anatómicos y funcionales
establecidos en el transoperatorio. 1. Presencia o ausencia de
saco herniario. 2. Tamaño y competencia del anillo profundo. 3.
Integridad de la fascia transversalis en el triángulo de
Hesselbach

NYHUS 1991
CAMPANELLI 1996

DIAGNÓSTICO: La hernia inguinal es percibida por el propio paciente como una tumoración en la zona, y
puede acompañarse de dolor o molestia y parestesia. El examen físico, debe realizarse con exposición
completa de la región inguinal y al escroto. Según sus características esta puede orientar al diagnóstico de
tipo: las directas son más mediales y redondeadas, las indirectas son más alargadas y externas. Con el
paciente en decúbito dorsal y relajado, si no se ha reducido espontáneamente, mediante delicadas maniobras
de taxia, se reintroduce el contenido. Se indica al paciente que realice un esfuerzo (Maniobra de Valsalva) y
se observa la salida de la hernia.

- Maniobra de Andrews: estando reducida, se introduce el dedo índice llevando el escroto en dirección al
orificio superficial, y se palpa la pared posterior del trayecto inguinal. Si al realizar la maniobra de Valsalva se
percibe la tumoración herniaria con el pulpejo del dedo, se trata de una hernia indirecta, y si se percibe sobre
la superficie palmar del dedo, es una hernia directa.

- Maniobra de Landívar o Coley: también ayuda a determinar el tipo de hernia. Se obstruye el orificio inguinal
profundo (que se proyecta en superficie 1,5 cm por arriba de la mitad de la línea que une la espina del pubis y
la espina ilíaca anterosuperior,) y se invita a toser al paciente. Si lahernia es directa, se manifestará, si es
indirecta, al estar tapado el orificio profundo, no saldrá.

DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO: Se realiza mediante, Radiografía donde se da la visualización del saco

herniario y su contenido, además grados de obstrucción intestinal. Adicionalmente la Tomografía permite un
diagnóstico más preciso del contenido del saco herniario y su ubicación anatómica, a su vez la Ultrasonografía
permite apreciar el movimiento deslizante del contenido del saco por el orificio, con una maniobra de valsalva.
Y por último con la técnica de transiluminación que permite el diagnóstico diferencial con hidrocele, las hernias
no se van a transiluminar.

HERNIA CRURAL O FEMORAL

La hernia crural o femoral es más frecuente en mujeres. La protrusión se produce por debilidad de la fascia
transversalis en el anillo femoral o crural (en el triángulo de Scarpa), por debajo del ligamento inguinal. Difícil
distinguirlas, en la exploración clínica, de las hernias inguinales. Frecuentemente se estrangulan.

ANATOMÍA DE LA REGIÓN CRURAL: La Arcada crural, es el espacio comprendido entre la cintilla iliopubiana
y el hueso coxal. A partir de esta cintilla se prolonga unas fibras que van a la cresta pectínea que reciben el
nombre de cintilla iliopectinea, esta va a dividir la arcada femoral en dos espacios:

- Celda externa: o musculo-nerviosa, a través de la cual discurre el musculo psoasiliaco, el nervio femoral y
más externamente el nervio femoracutaneo.
- Celda interna: o vascular, corresponde al anillo inguinal. Sus límites son:
- El límite anterior corresponde al ligamento inguinal (cintilla iliopubiana).
- La pared lateral está formada por la cintilla iliopectínea (arcus iliopectíneus).
- El límite medial es el ligamento de Gimbernat (lig. lacunare).
El limite posterior está delimitada por un cordón fibroso, grueso y muy resistente que se conoce como
ligamento de Cooper (lig. pectinale). Por este anillo discurre de medial a lateral la vena femoral, arteria
femoral, rama femoral del nervio genitocrural y ganglio linfático de Cloquet.

DIAGNÓSTICO: Suelen distinguirse de las hernias inguinales al trazar una línea imaginaria desde espina
iliaca anterosuperior hasta espina del pubis (Línea de Malgaigne), y toda hernia que se encuentre por encima
de dicha línea será inguinal mientras que las que se encuentren por debajo serán crurales.

HERNIA LUMBAR
Las hernias lumbares son muy raras. Es una hernia que se presenta más frecuentemente en el hombre. Hay
protrusión de grasa preperitoneal o peritoneo, con o sin contenido visceral. Los defectos en la pared
abdominal lumbar están referidos a las zonas débiles, la hernia lumbar superior e inferior.

ANATOMÍA DE INTERÉS: En la hernia lumbar superior la zona debilitada corresponde al espacio o

Cuadrilátero de Grynfeltt, cuyos límites son:

- Arriba y afuera: la 12va costilla.

- Arriba y medial: el músculo serrato menor postero-inferior (Serrato caudal).
- Adentro: el músculo erector de la columna (músculos de la gotera).
- Abajo y afuera: el músculo oblicuo menor (Oblicuo interno).
- Piso, musculo transverso. Techo: musculo dorsal ancho.
• En la hernia lumbar inferior la zona de debilidad es el Triángulo de Petit, cuyos límites son:

- Borde posterior del oblicuo mayor.

- Borde anterior del dorsal ancho.
- Borde superior de la cresta iliaca.
CLÍNICA: Es evidente un abultamiento en la región lumbar, timpánico o mate a la percusión, dolor en la
espalda y síntomas digestivos reflejos (dispepsia, náuseas y estreñimiento).