PLAN DE CONTROL DE FATIGA Y SOMNOLENCIA TYM QUIROZ SAC
DECLARACIÓN JURADA DE FATIGA Y SOMNOLENCIA
Declaración Jurada de Fatiga y
Somnolencia del conductor / Operador
Identificación del Encuestado
Nombre: Hora:
Fecha: Edad:
Lugar de Trabajo: Empresa:
FASE I
Preguntas Si No Observaciones
¿He dormido al menos de 7 hr? durante las últimas
1
24 hr?
Me encuentro en condiciones físicas y
2
psicológicas para conducir y/o operar hoy?
¿He ingerido algún tipo de fármaco o
medicamento que pueda provocar disminución
3
en los reflejos como, por ejemplo, antialérgicos,
relajantes musculares, antidepresivos etc.?
Durante mi último día de descanso ingerí bebidas
4 alcohólicas en exceso y no han pasado
más de 15 horas de esto?
Evaluación de la Encuesta
Si alguna de las respuestas presenta algún tipo de observación, el supervisor deberá analizar si el trabajador se encuentra en
condiciones de realizar la conducción.
FASE II
Para las siguientes ocho preguntas determine qué nivel se adapta mejor a su estado actual utilizando la siguiente escala
( 0 = En absoluto; 1 = Ligeramente; 2 = Moderadamente, 3 = Muchas Veces; 4 = Extremadamente)
Preguntas Puntuación
1 Me falta energía
2 Movimientos más lentos
3 Me siento débil en algunas partes del cuerpo
4 Tengo mis piernas y brazos pesados
5 Me siento cansado sin razón
6 Quisiera descansar más
7 Me resulta difícil concentrarme
8 Me siento cansado, pesado y rígido
Suma
Evaluación de la Encuesta
Si la suma de las preguntas es mayor a 9 se sospecha que el trabajador está con fatiga y se debe informar a supervisión.
FIRMA DEL OPERADOR/CONDUCTOR
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ENE/2024 Rev.00
