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Aplicando las metodologías de investigación

Alejandra Garcia, Aura Ruiz, Juan David Valderrama, Karen Vásquez, Tatiana Ochoa

Administración en Seguridad y Salud en el Trabajo, Unidad de Ciencias Empresariales

Corporación Universitaria Minuto de Dios

NRC 65-580: Investigación de Eventos Laborales

Mg. Christian Daniel Briceño

Septiembre 07,2024
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Tabla de contenido

Introducción ................................................................................................................... 3
Trabajador hispano es electrocutado cuando camión pluma hace contacto con cable del
tendido eléctrico ............................................................................................................ 4
Resumen .................................................................................................................... 4
Metodología de investigación .......................................................................................... 5
Furat - Formato Único de reporte de accidente de trabajo ............................................... 6
...................................................................................................................................... 7
Causas de accidente de trabajo ...................................................................................... 9
Causas básicas........................................................................................................... 9
Causas inmediatas ................................................................................................... 10
Análisis de Causas del Accidente de Electrocución según NTC 3701 .............................. 11
Causas Básicas......................................................................................................... 11
Factores Personales .............................................................................................. 11
Factores del Trabajo .............................................................................................. 11
Metodologías de investigación de incidentes y accidentes ............................................. 14
Desarrollar capacidad para organizar y clasificar causas de accidentes laborales .......... 15
1. Comprensión de la Legislación y Normativas en Seguridad y Salud Ocupacional (SST)*
................................................................................................................................. 15
2. Tipificación de Accidentes Laborales .................................................................. 15
3. Análisis de Incidentes: Investigación de Accidentes ............................................ 16
4. Gestión de la Seguridad y Prevención de Riesgos ................................................ 16
5. Capacitación y Formación Continua ...................................................................... 17
6. Uso de Tecnología y Herramientas de Gestión ........................................................ 17
Conclusiones ............................................................................................................... 19
Referencias .................................................................................................................. 20
 3

Introducción

La investigación de los accidentes de trabajo es una medida crítica para descubrir los

factores y causas por los cuales un accidente ha ocurrido para que se tomen precauciones y no

vuelva a ocurrir. En este informe, el 3 de noviembre de 2004, un trabajador hispano de 44 años

murió electrocutado después de tocar un anclaje energizado que había alcanzado un cable de

alta tensión de 7200 voltios. Este incidente ocurrió mientras se estaba reubicando un poste de

la compañía de servicios públicos con el uso de un camión grúa con taladro.

Para analizar este caso y las razones detrás del accidente, aplicaremos la técnica del

árbol de causas, que se usa para describir de manera lógica y estructurada las relaciones

causales que pueden existir entre los factores.

Este enfoque no solo identificará las circunstancias que llevaron al accidente, sino

también los motivos de la falla del sistema y por qué ocurrió el accidente. Usando el árbol de

causas, podemos descomponer el accidente en sus componentes y determinar cuál fue la

cadena de eventos y situaciones que construyeron la plataforma para el accidente.

Metodología: Árbol de El árbol de causas es una técnica de representación gráfica que

fue desarrollada en la década de 1970 por Henri Rasmussen y que puede ser utilizada para

explicar el curso de decisiones y acontecimientos que llevan a un accidente en el lugar de

trabajo. La forma de un árbol de causas implica la regresión en el tiempo, de tal manera que se

comienza desde el último evento de regreso en el tiempo para incluir todas las causas

inmediatas y subyacentes.
 4

Trabajador hispano es electrocutado cuando camión pluma hace contacto con cable del
tendido eléctrico

Resumen

El 3 de noviembre del 2004, un trabajador hispano de 44 años (la víctima) sufrió

lesiones mortales por electrocutar por contacto indirecto con un cable del tendido

eléctrico de 7200 voltios. Un camión pluma con un taladro (foto 1) estaba girando el ancla

de un poste de servicio público como parte del proceso de posicionamiento de un ancla

en preparación para remplazar un poste de servicio. Durante el proceso, el ancla comenzó

a tambalearse y la pluma extendida hizo contacto con el cable del tendido eléctrico.

Aparentemente, la víctima no se dio cuenta de que la pluma estaba en contacto con el

cable del tendido eléctrico y agarró el ancla energizada con ambas manos en un intento

por estabilizarla y permaneció en contacto con el ancla energizada hasta que separaron la

pluma del cable del tendido eléctrico. La corriente eléctrica pasó por el cuerpo de la

víctima desde sus manos hasta el suelo, a través de los pies. El operador del camión

pluma llamó de inmediato al 911 con su teléfono celular y en aproximadamente 4 minutos

llegó el servicio médico de emergencias (EMS, por sus siglas en inglés). De inmediato se

inició el proceso de reanimación cardiopulmonar (RCP) y la víctima fue llevada al hospital

donde la declararon muerta.

 5

Metodología de investigación

El árbol de causas es un método de diagramación inventado a principios de los años

setenta por Henri Rasmussen con la intención de diagramar la secuencia de eventos y

decisiones relacionadas con un accidente en el trabajo. Comienza con el evento más

inmediato, en esta situación, la electrocución de una persona hasta la muerte, y se remonta a

través del tiempo para encontrar todos los factores directos e indirectos que son causas del

evento.

El árbol de causa raíz es una técnica que se utiliza para identificar las causas

fundamentales de un problema, explorando todas las posibles causas que contribuyen al

mismo, organizándolas en diferentes niveles hasta llegar a la raíz.

 6

Furat - Formato Único de reporte de accidente de trabajo

FORMATO DE I+C1:AU135NVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARL-SURA RESOLUCION 1401 DE 2007

Versión
2 - 20/12/2013

ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________

x ACCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE _____
FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL: FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA:

____03_ / ___11_ / ___2004___ MM/DD/AA ___07__ / ___11_ / __2004____ MM/DD/AA

COORDINADOR DELEGADO: Juan David Valderrama CARGO: Administrador en seguridad y salud en el trabajo
EP S A LA QUE ESTÁ A FILIA DO: CÓDIGO EP S A RL A LA QUE ESTÁ A FILIA DO CÓDIGO A RL
Nueva EPS 228 Porvenir 762
A FP A LA QUE ESTÁ A FILIA DO CÓDIGO A FP O SEGURO SOCIA L
SEGURO SOCIA L SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EM P LEA DOR (2) CONTRA TA NTE (3) COOP ERA TIVA DE TRA B A JO A SOCIA DO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA: Industria Zona industrial bogota - Puente Aranda CÓDIGO 1617677
NOM B RE O RA ZÓN SOCIA L TIP O DE IDENTIFICA CIÓN NÚM ERO

Energy Bogota NI CC CE N.U PA 667743

DIRECCIÓN TELÉFONO FA X

Zona Industrial (Transversal 49 y 47 entre Avenida Comuneros y dg 5h) 2242666 126

CORREO ELECTRÓNICO DEP A RTA M ENTO M UNICIP IO ZONA

[email protected] Cundinamarca Bogota U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CA SO NEGA TIVO DILIGENCIA R LA S SIGUIENTES CA SILLA S SOB RE CENTRO
SON LOS DA TOS DEL CENTRO DE TRA B A JO LOS M ISM OS DE LA SEDE P RINCIP A L? SI NO
DE TRA B A JO:
NOM B RE DE LA A CTIVIDA D ECONÓM ICA CÓDIGO DE LA A CTIVIDA D ECONÓM ICA
DEL CENTRO DE TRA B A JO
Instalacion y mantenimiento de redes electricas y de alta tension DEL CENTRO DE TRA B A JO
3290
DIRECCIÓN: TELÉFONO FA X

Zona Industrial (Transversal 49 y 47 entre Avenida Comuneros y dg 5h) 2242666 126

DEP A RTA M ENTO M UNICIP IO ZONA

Cundinamarca Bogota U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) P LA NTA (2) M ISIÓN (3) COOP ERA DO (4) ESTUDIA NTE O A P RENDIZ (5) INDEP ENDIENTE CÓDIGO (5)

P RIM ER A P ELLIDO SEGUNDO A P ELLIDO P RIM ER NOM B RE SEGUNDO NOM B RE

Rivera Diaz Mauricio

TIP O DE IDENTIFICA CIÓN NÚM ERO FECHA DE NA CIM IENTO SEXO

CC CE N.U TI PA 55.974.744 2 8 0 2 1 9 8 9 M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FA X

Cl. 5b #78c-2 a 78c-88 Barrio Kennedy 2253386

DEP A RTA M ENTO M UNICIP IO ZONA CA RGO

Cundinamarca Bogota U R Electrico

OCUP A CIÓN HA B ITUA L CÓDIGO OCUP A CIÓN TIEM P O DE OCUP A CIÓN HA B ITUA L A L M OM ENTO DEL
Electrico HA B ITUA L 1327 A CCIDENTE 0 9 1 5
FECHA DE INGRESO A LA EM P RESA SA LA RIO U HONORA RIOS (M ENSUA L) JORNA DA DE TRA B A JO HA B ITUA L

2 D 2 M 2 0 2 1 $ 1.650.000 (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) M IXTO (4) TURNOS

1 III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL A CCIDENTE HORA DEL A CCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEM A NA EN EL QUE OCURRIÓ EL A CCIDENTE

3 5 1 1 2 0 0 4 1 0 3 0 a m LU MA MI x JU VI SA DO

JORNA DA EN QUE SUCEDE ESTA B A REA LIZA NDO SU LA B OR HA B ITUA L?

(1) NORM A L (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁ L? (Diligenciar só lo en caso negativo ) CÓDIGO

TOTA L TIEM P O LA B ORA DO TIP O DE A CCIDENTE

0 4 horas M
P REVIO A L A CCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁ NSITO (3) DEP ORTIVO (4) RECREA TIVO O CULTURA L (5) P ROP IOS DEL TRA B A JO

CA USÓ LA M UERTE A L TRA B A JA DOR? DEP A RTA M ENTO DEL A CCIDENTE FECHA DE LA M UNICIP IO DEL A CCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL A CCIDENTE
M UERTE U R
DD/M M /A A
(1) SI (2) NO Cundinamarca
__03 / _11_ / _2004

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: Corte y moldeo (1) DENTRO DE LA EM P RESA (2) FUERA DE LA EM P RESA

INDIQUE CUÁ L SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MA RQUE CON UNA X CUÁ L O CUÁ LES)
(1) A LM A CENES O DEP ÓSITOS (10) FRA CTURA (70) ENVENENA M IENTO O INTOXICA CIÓN
(2) Á REA S DE P RODUCCIÓN (20) LUXA CIÓN A GUDA O A LERGIA

(3) Á REA S RECREA TIVA S O P RODUCTIVA S (25) TORCEDURA , ESGUINCE, DESGA RRO M USCULA R, HERNIA (80) EFECTO DEL TIEM P O, DEL CLIM A U
(4) CORREDORES O P A SILLOS O LA CERA CIÓN DE M ÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA OTRO RELA CIONA DO CON EL A M B IENTE

(5) ESCA LERA S (30) CONM OCIÓN O TRA UM A INTERNO (81) A SFIXIA
(6) P A RQUEA DEROS O Á REA S DE CIRCULA CIÓN VEHICULA R (40) A M P UTA CIÓN O ENUCLEA CIÓN (Exclusió n o pérdida del o jo ) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDA D
(7) OFICINA S (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RA DIA CIÓN
(8) OTRA S Á REA S COM UNES (50) TRA UM A SUP ERFICIA L (Incluye rasguño , punció n o pinchazo y (90) LESIONES M ÚLTIP LES
(9) OTRO. (Especifique) lesió n en o jo po r cuerpo extraño ) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLP E, CONTUSIÓN O A P LA STA M IENTO
Area urbana - Fuera de las instalaciones de la empresa
(60) QUEM A DURA

PA R T E D EL C U ER PO A PA R EN T EM EN T E A F EC T A D O: A G E N T E D E L A C C ID E N T E : ( C O N Q UÉ S E LE S IO N Ó E L M E C A N IS M O O F O R M A D E L A C C ID E N T E
(1) CA B EZA T R A B A JA D OR ) (1) CA ÍDA DE P ERSONA S
(1.12) OJO (2) CA ÍDA DE OB JETOS
(2) CUELLO (1) M Á QUINA S Y/O EQUIP OS (3) P ISA DA S, CHOQUES O GOLP ES

(3) TRONCO (Incluye espalda, co lumna vertebral, médula espinal, (2) M EDIOS DE TRA NSP ORTE (4) A TRA P A M IENTOS
pélvis) (3) A P A RA TOS (5) SOB REESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FA LSO
(3.32) TÓRA X (3.36) HERRA M IENTA S, IM P LEM ENTOS O UTENSILIOS M OVIM IENTO

(3.33) A B DOM EN (4) M A TERIA LES O SUSTA NCIA S (6) EXP OSICIÓN O CONTA CTO CON TEM P ERA TURA
(4) M IEM B ROS SUP ERIORES (4.4) RA DIA CIONES EXTREM A

(4.46) M A NOS (5) A M B IENTE DE TRA B A JO (Incluye superficies de tránsito y de (7) EXP OSICIÓN O CONTA CTO CON LA ELECTRICIDA D
(5) M IEM B ROS INFERIORES trabajo , muebles, tejado s, en el exterio r, interio r o subterráneo s)
(8) EXP OSICIÓN O CONTA CTO CON SUSTA NCIA S
(5.56) P IES (6) OTROS A GENTES NO CLA SIFICA DOS NOCIVA S, RA DIA CIONES O SA LP ICA DURA S

(6) UB ICA CIONES M ÚLTIP LES (6.61) A NIM A LES (Vivo s o pro ducto s animales) (9) OTRO. (Especifique)

(7) LESIONES GENERA LES U OTRA S (7) A GENTES NO CLA SIFICA DOS P OR FA LTA DE DA TOS
 7

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

EN CASO AFIRM ATIVO,
DESCRIBA DETALLADAM ENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas
qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUB O P ERSONA S QUE P RESENCIA RON EL A CCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORM ACIÓN:

El 3 de noviembre de 2004, un trabajador hispano de 44 años falleció A P ELLIDOS Y NOM B RES COM P LETOS DOCUM ENTO DE IDENTIDA D

por electrocución durante una operación de reemplazo de un poste de Ricardo A maya Go nzales CC CE N.U TI PA
servicio público. Mientras se utilizaba un camión pluma con taladro para CA RGO No: 15.832.017
posicionar un ancla, la pluma extendida hizo contacto accidental con un Electricista

cable del tendido eléctrico de 7200 voltios. El trabajador, sin percatarse DECLA RA CIÓN: :

de que la pluma estaba en contacto con el cable, intentó estabilizar el "Yo estaba trabajando cerca de M auricio ese día. Estábamo s
ancla tambaleante agarrándola con ambas manos. La corriente reemplazando un po ste de servicio y Ro drigo estaba ayudando co n el
anclaje. Vi que el camió n pluma estaba o perando cerca de lo s cables
eléctrica pasó a través de su cuerpo desde las manos hasta los pies. eléctrico s. De repente, no té que el ancla empezó a mo verse de
FIRMA: Ricardo A.
Aunque se llamó inmediatamente a los servicios de emergencia, que manera extraña. M auricio se acercó rápidamente para tratar de
llegaron en aproximadamente 4 minutos e iniciaron maniobras de estabilizarla. En ese mo mento , escuché un ruido fuerte, co mo un
zumbido . Cuando miré hacia arriba, vi que la pluma del camió n estaba
reanimación cardiopulmonar, el trabajador fue declarado muerto al to cando lo s cables. Grité para advertir a Ro drigo , pero ya era tarde. Él
llegar al hospital. Este incidente subraya los peligros críticos del trabajo ya había agarrado el ancla co n ambas mano s. Vi có mo su cuerpo se
tensó y no po día so ltarse. Fue ho rrible. Inmediatamente gritamo s al
cerca de líneas eléctricas energizadas y la importancia de mantener o perado r para que bajara la pluma y llamamo s al 911. To do pasó muy
estrictos procedimientos de seguridad. rápido . Nunca o lvidaré la expresió n en el ro stro de M auricio . Siempre
fue muy trabajado r, pero creo que ninguno de no so tro s era realmente
co nsciente del peligro de eso s cables."

A P ELLIDOS Y NOM B RES COM P LETOS DOCUM ENTO DE IDENTIDA D

CC CE N.U TI PA
CA RGO No:

DECLA RA CIÓN

FIRMA:

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

A P ELLIDOS Y NOM B RES COM P LETOS DOCUM ENTO DE IDENTIDA D
CC CE N.U TI PA
CA RGO
No.
FIRM A FECHA DE DILIGENCIA M IENTO DEL
INFORM E DEL A CCIDENTE

D D M M A A A A
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO
El equipo de Salud Ocupacional, en conjunto con el jefe inmediato y el Comité Paritario, ha realizado una evaluación preliminar del accidente fatal ocurrido el 3
de noviembre de 2004. Se ha identificado una serie de fallas críticas en los procedimientos de seguridad y en la capacitación del personal. El jefe inmediato
reconoce que no se realizó una evaluación adecuada de los riesgos asociados con el trabajo cerca de líneas eléctricas energizadas antes de iniciar la operación.
El equipo de Salud Ocupacional señala la ausencia de equipo de protección personal específico para riesgos eléctricos y la falta de implementación de protocolos
de bloqueo y etiquetado. Por su parte, el Comité Paritario enfatiza la necesidad urgente de revisar y actualizar los programas de capacitación en seguridad
eléctrica, así como de mejorar la supervisión en campo para garantizar el cumplimiento de los procedimientos de seguridad. Se reconoce que este trágico
incidente revela deficiencias sistémicas en nuestras prácticas de seguridad que deben ser abordadas de inmediato para prevenir futuros accidentes.

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

El Árbol de Causas para este accidente de electrocución se estructura con el evento final (muerte por electrocución) en la parte superior, ramificándose hacia
abajo en sus causas inmediatas y subyacentes. Las ramas principales incluyen: 1) Contacto del camión pluma con línea eléctrica, que se divide en subfactores
como posicionamiento inadecuado del vehículo y falta de vigilancia de proximidad; 2) Víctima toca ancla energizada, ramificándose en falta de percepción del
peligro y ausencia de equipo de protección; y 3) Fallas en los sistemas de seguridad, que incluye subramas de capacitación inadecuada, falta de procedimientos
de bloqueo/etiquetado, y supervisión deficiente. Cada una de estas ramas principales se subdivide further en causas más específicas, formando una red
compleja que ilustra cómo múltiples factores contribuyeron al accidente fatal. Este árbol visual ayuda a identificar puntos críticos de intervención para prevenir
futuros incidentes similares.
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VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
Proximidad de líneas eléctricas Operar el camión pluma cerca de líneas Falta de procedimientos de trabajo
Falta de capacitación en seguridad eléctrica.
energizadas al área de trabajo. eléctricas sin tomar precauciones. seguro cerca de líneas eléctricas.

Falta de aislamiento o protección Tocar el ancla energizada sin verificar Ausencia de sistema de bloqueo y Desconocimiento de los riesgos asociados
en el equipo (camión pluma). la seguridad. etiquetado (LOTO). con líneas eléctricas.
Ausencia de señalización de No utilizar equipo de protección Mantenimiento inadecuado del equipo Exceso de confianza debido a la
peligro eléctrico en el área. personal adecuado. de trabajo. experiencia.
Terreno inestable para la Fallar en mantener la distancia de Supervisión deficiente de las
Fatiga o distracción durante la operación.
operación del camión pluma. seguridad con las líneas eléctricas. operaciones de alto riesgo.
IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA
TIPO DE CONTROL (Señalar F EC H A F EC H A
A R EA O P ER SON A
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE con una X en donde aplica) EF EC T IV ID A D R E S P O N S A B LE D E
E J E C UC IO N V E R IF IC A C IO N
CAUSAS DD/M M /AA DD/M M /AA
D E LA M ED ID A V E R IF IC A C IO N D E LA
FUENTE MEDIO PERSONA EM P R ESA

Falta de experiencia ante emergencia por parte del Electricista 15-abr 16-abr
x
Mauricio sst
Falta de supervisión en las primeras semanas x 15-abr 17-abr sst
No se activó la parada de emergencia de la máquina x 15-abr 18-abr sst
Uso de máquina sin un mantenimiento preventivo x 15-abr 19-abr sst
Falta de comunicación sobre el mantenimiento correctivo de la 15-abr 20-abr
máquina sst
No uso de los EPP x 15-abr 21-abr sst
Procedimientos no actualizados x 15-abr 22-abr sst
Falta de señalización y advertencias claras en la zona de trabajo x 15-abr 23-abr sst
X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

FECHA HORA FIRMA

NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION DD/MM/AA __ /__ DOC IDENTIF

Mauricio Espinoza REP. COPASO (Necesario) Cundinamarca Bogota 16/04/2024 10:23

Raul Rodriguez JEFE INMEDIATO (Necesario) Cundinamarca Bogota 17/04/2024 12:34

Juan Valderrama COORDINADOR SO (Necesario) Cundinamarca Bogota 18/04/2024 8:42

PERSONAL ENCARGADO
DEL DISEÑO DE NORMAS,
INSTALACIONES
ELECTRICAS Y
Gustavo Ocampo MANETNIMIENTO (Necesario) Cundinamarca Bogota 19/04/2024 14:09

REPRESENTANTE DE LA
EMPRESA USUARIA O
Bernardo Oliveros CLIENTE (Si aplica) Cundinamarca Bogota 20/04/2024 11:30
REPRESENTANTE LEGAL: FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION:

julian Oliveros Manrique. 1.006.597.204

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL LICENCIA NO EXPEDIDA FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
POR

Juan David Valderrama 6617443 Uniminuto 1.005.563.896

LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL-SURA NO SE HACE

RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALLÍ APARECEN.

FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO
(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL) _MM_04_ / DD_20_ / AA__2024_
 9

Causas de accidente de trabajo

Las causas de los accidentes laborales se dividen en dos categorías generales: causas

inmediatas y causas básicas. Los estudiantes aprenden a definir cada una de estas categorías

ya clasificar y categorizar las causas de varios tipos de accidentes laborales.

Causas básicas

1. Procedimientos de seguridad poco claros: No se incluyó ningún

procedimiento para verificar si hay cables eléctricos presentes antes de la operación de la

pluma.

2. Poca formación: Es muy probable que a la víctima no se le haya brindado

suficiente capacitación sobre los peligros de trabajar cerca de conductores energizados y cómo

mantenerse fuera del camino de objetos energizados.

3. Falta de supervisión: Puede no haber habido suficiente supervisión para

asegurar que se siguieran y completen.

4. No llevar puesto equipo de protección personal (PPE): No se ha definido si

el PPE estaba siendo usado por la víctima y, de ser así, si la ropa protectora adecuada podría

haber impedido la descarga eléctrica.

5. Falta de un plan de control de energía: Parece que no se hizo ningún esfuerzo

para des energizar la línea o mantener a los trabajadores alejados del tendido mientras se

realizaba el trabajo.

6. Comunicación deficiente: No se establece una buena coordinación entre los

miembros del equipo en el hecho de que existe un riesgo de contacto eléctrico

 10

Causas inmediatas

1. Contacto con el cable de tendido eléctrico: La pluma del camión, en un

estado extendido, hizo contacto con el cable de alta tensión.

2. Contacto de la víctima con un objeto energizado: La víctima entró en

contacto con el ancla que estaba energizado a través del contacto con el cable conductivo.

3. Falta de percepción del riesgo: Está bien establecido que la víctima no se dio

cuenta de que el ancla estaba energizada y no sintió en absoluto que corría inminente peligro al

tocarlo.

Estas causas destacan la necesidad de precauciones extremadamente cuidadosas,

incluida la evaluación de riesgos eléctricos, el aseguramiento de áreas seguras, y la

capacitación adecuada de los empleados en el manejo de maquinaria pesada cerca de líneas

de energía.
 11

Análisis de Causas del Accidente de Electrocución según NTC 3701

Causas Básicas

Factores Personales

1. Falta de conocimiento:

● Es posible que la víctima no estuviera completamente familiarizada con los

riesgos asociados al trabajo cerca de líneas eléctricas energizadas.

● Podría haber una falta de comprensión sobre la importancia de mantener

distancias de seguridad con respecto a cables eléctricos.

2. Falta de habilidad:

● La víctima posiblemente carecía de habilidades específicas para reconocer

y responder adecuadamente a situaciones de peligro eléctrico.

3. Motivación inadecuada:

● Podría haber presión por completar el trabajo rápidamente, llevando a la

víctima a tomar riesgos innecesarios.

4. Tensión física o fisiológica:

● Fatiga o cansancio que podría haber afectado el juicio y la capacidad de

reacción de la víctima.

Factores del Trabajo

1. Supervisión y liderazgo deficientes:

● 400 - Falta de supervisión en la aplicación de procedimientos de seguridad

para trabajos cerca de líneas eléctricas.

 12

● 401 - Posible falta de instrucciones claras sobre las precauciones

necesarias al operar equipos cerca de cables eléctricos.

2. Ingeniería inadecuada:

● 407 - Diseño inadecuado del área de trabajo que no consideró la proximidad

de líneas eléctricas energizadas.

● 408 - Falta de dispositivos de seguridad en el camión pluma para prevenir el

contacto con cables eléctricos.

3. Estándares de trabajo deficientes:

● 418 - Ausencia o inadecuación de procedimientos operativos estándar para

trabajos cerca de líneas eléctricas.

● 419 - Falta de comunicación de los estándares de seguridad específicos

para este tipo de operaciones.

4. Uso y desgaste:

● 422 - Posible desgaste del equipo (camión pluma) que podría haber

afectado su operación segura.

5. Herramientas y equipos inadecuados:

● 424 - Falta de equipos de protección personal adecuados para trabajos con

riesgo eléctrico.

● 425 - Ausencia de dispositivos de advertencia o limitadores en el camión

pluma para prevenir el contacto con líneas eléctricas.

 13

6. Estándares deficientes de adquisición:

● 426 - Posible adquisición de equipo sin las características de seguridad

necesarias para trabajos cerca de líneas eléctricas.

7. Mantenimiento deficiente:

● 427 - Falta de mantenimiento adecuado del camión pluma, lo que podría

haber afectado su operación segura.

8. Falta de entrenamiento:

● Ausencia o inadecuación de programas de capacitación sobre seguridad

eléctrica y operación segura de equipos cerca de líneas energizadas.

Es recomendable que el análisis tome correcciones tanto en los factores personales

como en las características del trabajo como una medida para evitar la misma ocurrencia en el

futuro. Se debe tomar la corrección en todas las áreas que se han mencionado para aumentar

la seguridad en el trabajo y, por lo tanto, proteger a los empleados mientras realizan su trabajo

respectivo.
 14

Metodologías de investigación de incidentes y accidentes

 15

Desarrollar capacidad para organizar y clasificar causas de accidentes laborales

Para desarrollar habilidades en la organización y tipificación de accidentes laborales, es

fundamental adquirir un conjunto de competencias que permitan analizar, clasificar y gestionar

adecuadamente los incidentes en el lugar de trabajo. A continuación se describe un posible

enfoque para desarrollar estas habilidades:

1. Comprensión de la Legislación y Normativas en Seguridad y Salud Ocupacional

(SST)*

Objetivo: Conocer las leyes, reglamentos y normativas aplicables en materia de SST,

tanto a nivel nacional como internacional.

Desarrollo de habilidades:

● Estudiar y comprender las normativas locales y globales como la OSHA

(Occupational Safety and Health Administration), normas ISO 45001, y otras que puedan

aplicar a la industria.

● Aprender a interpretar los requisitos legales en diferentes contextos laborales.

● Realizar análisis de conformidad legal en diferentes entornos de trabajo.

2. Tipificación de Accidentes Laborales

Objetivo: Ser capaz de identificar y clasificar correctamente los diferentes tipos de

accidentes laborales, facilitando su análisis y prevención.

Desarrollo de habilidades:

Clasificación de accidentes: Familiarizarse con la tipificación de accidentes según

su naturaleza: caída de altura, atrapamiento, contacto eléctrico, exposición a sustancias

peligrosas, etc.
 16

Uso de sistemas de codificación: Aprender el uso de herramientas de clasificación

de accidentes, como el sistema europeo de tipificación o el Código Internacional de

Enfermedades (CIE) que clasifica lesiones laborales.

Análisis de las causas: Desarrollar la capacidad para diferenciar entre causas

inmediatas y básicas, evaluando factores humanos, organizacionales y técnicos.

3. Análisis de Incidentes: Investigación de Accidentes

Objetivo: Desarrollar habilidades de investigación para identificar las causas y

factores que contribuyen a los accidentes laborales.

Desarrollo de habilidades:

Métodos de investigación de accidentes: Utilizar métodos como el Análisis de

Causa Raíz (RCA), el método de los "5 porqués" y el análisis de árboles de fallos.

Entrevistas y recopilación de información: Desarrollar habilidades para

entrevistar testigos y recopilar información relevante de manera objetiva y precisa.

Documentación y reporte: Aprender a documentar adecuadamente los hallazgos,

generar reportes de accidentes y recomendar medidas correctivas y preventivas

4. Gestión de la Seguridad y Prevención de Riesgos

Objetivo: Establecer un sistema efectivo de gestión de riesgos y prevención de

accidentes en el entorno laboral.

Desarrollo de habilidades:

Evaluación de riesgos laborales: Aprender a identificar peligros y evaluar los

riesgos asociados a diferentes actividades laborales.

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Implementación de medidas preventivas: Desarrollar la capacidad de diseñar e

implementar controles para mitigar los riesgos, tales como la introducción de barreras físicas,

procedimientos operativos seguros y programas de capacitación.

Monitoreo y mejora continua: Implementar un sistema de auditoría y seguimiento

para garantizar que las medidas preventivas se mantengan efectivas y se mejoren

continuamente.

5. Capacitación y Formación Continua

Objetivo: Desarrollar programas de formación continua que fortalezcan la cultura de

seguridad entre los empleados.

Desarrollo de habilidades:

Capacitación en SST: Desarrollar programas de formación en seguridad específicos

para cada puesto de trabajo, con enfoque en la prevención de accidentes según los riesgos

inherentes a la actividad.

Promoción de la cultura de seguridad: Aprender a promover y mantener una

cultura de seguridad dentro de la organización mediante incentivos, campañas y evaluaciones

periódicas.

6. Uso de Tecnología y Herramientas de Gestión

Objetivo: Aprovechar herramientas tecnológicas para gestionar y analizar la

información sobre accidentes.

Desarrollo de habilidades:
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Software de gestión de SST: Aprender a utilizar sistemas de software que permiten

documentar y hacer seguimiento de accidentes y riesgos, como sistemas de gestión de

incidentes (IMS).

Análisis de datos: Desarrollar habilidades para analizar datos relacionados con los

accidentes utilizando herramientas como hojas de cálculo, software estadístico o sistemas de

business intelligence para identificar tendencias y puntos críticos.

Este enfoque integral en la organización y tipificación de accidentes laborales permite

no solo documentar y gestionar incidentes, sino también fomentar una cultura de prevención

que reduzca significativamente los riesgos en el lugar de trabajo.

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Conclusiones

• Falta de conciencia del riesgo eléctrico: La víctima no fue consciente de que

la pluma del camión estaba en contacto con el cable del tendido eléctrico de 7200 voltios, lo

que lo llevó a agarrar el ancla energizada sin tomar precauciones.

• Contacto involuntario de la pluma con el cable eléctrico: Durante la

operación de posicionamiento del ancla, la pluma del camión hizo contacto con el cable del

tendido eléctrico. Este contacto energizó la estructura, incluyendo el ancla que la víctima

intentó estabilizar.

• Posible falla en las medidas de seguridad: El accidente pudo ser evitado con

una planificación y medidas de seguridad adecuadas. Esto incluye procedimientos como la des

energización de la línea eléctrica cercana, el uso de equipo de protección personal (EPP)

apropiado y la implementación de distancias mínimas de seguridad entre la maquinaria y los

cables eléctricos.

• Ausencia de barreras de control o supervisión: No hubo evidencia de la

existencia de un supervisor o de una persona a cargo de garantizar que las operaciones se

realizarán de manera segura con respecto a las líneas eléctricas.

• Entrenamiento inadecuado: La falta de capacitación o entrenamiento

adecuado en los riesgos de trabajar cerca de líneas eléctricas y el manejo de equipo pesado en

estas condiciones probablemente contribuyó al accidente

El accidente mortal fue causado por una cadena de eventos que incluyó la falta de

percepción del riesgo eléctrico por parte del trabajador, un contacto accidental de la pluma con

la línea eléctrica y la ausencia de seguridad apropiadas. Para prevenir accidentes similares, es

crucial implementar los procedimientos de seguridad, como capacitaciones y asegurar la des

energización de líneas eléctricas antes de realizar cualquier operación cercana a ellas.

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Referencias
Arévalo Sarrate, C. (2016). Metodologia y tecnicas analiticas para la investigación.
https://www.madrid.org/bvirtual/BVCM015632.pdf
Guia de investigación. (2024). https://posipedia.com.co/wp-
content/uploads/2018/11/guia-investigacion-accidentes-incidentes-trabajo-
enfermedad-laboral.pdf
Investigación de accidentes e incidentes de trabajo. (2009).
https://ww2.ufps.edu.co/public/archivos/recurso_humano/Cartilla_Investigacion_
de_Incidentes_y_Accidentes.pdf