CONSENTIMIENTO INFORMADO
Al amparo del Art. 453 y 455 del Código Civil de Bolivia y la Ley No. 700 del 01 de Junio de
2015-Ley para la defensa de los animales contra actos de crueldad y maltrato.
Autorizó qué mi mascota de especie canino/felino/ otro, de nombre ______________________,
sea atendido por el servicio veterinario, bajo la libertad de ejecutar todos los procedimientos y/o
tratamientos considerados necesarios para lograr la mejora de la salud de mi mascota.
Por la presente declaró y Reconozco que:
He sido correctamente informado verbalmente, de los métodos alternativos de
tratamientos para mi caso, pero optó consciente y libremente por el tratamiento
especificado por el médico de turno.
Si durante el tratamiento surgiera alguna situación inesperada o complicación que
requiriese algún procedimiento distinto además de los previstos, y que han sido
explicados, solicitó y autorizó al equipo médico para que realicen aquello que crean
conveniente o necesario.
Reconozco que mi mascota está mal de salud a pesar de haber sido tratado en otras
clínicas veterinarias particulares, sin Mostrar ninguna mejoría y aceptó que no se me
pueden dar garantía o seguridad absoluta Respecto a los resultados de los tratamientos
y/o intervenciones, y manifiesto que mis preguntas en este sentido han sido contestadas
satisfactoriamente.
Tengo conocimiento que hay riesgos en cualquier procedimiento quirúrgico bajo
anestesia general para todo ser vivo y que también la recuperación de mi mascota puede
ser dudosa en caso de vejez, debilidad o falta de cuidados post operatorios. Por lo tanto
asumo el riesgo y desligo de cualquier responsabilidad al equipo de trabajo en caso de
muerte. Doy mi consentimiento y me comprometo a vigilar con cuidado y responsabilidad
a mi mascota y seguir las instrucciones post operatorias.
Firma : __________________________
Nombres y apellidos : __________________________
C.I. : __________________________
Fecha : _____ / _____ / ______
NÚMERO DE CIRUGÍA:
HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
Fecha ………………………. Propietario: ……………………………………………….......
Teléfono: …………………. Celular: ……………….. Domicilio: …………………………..
Nombre del animal: ……………………….. Especie: ………………… Raza: ……………..
Sexo: Hembra: Macho: Edad: …………………… Peso: …………………..
ANAMNESIS
Motivo de la consulta:
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Ha estado en buena salud? SI / NO Ha sido desparasitado? SI / NO
Ha cambiado de peso? SI / NO Cuándo? ………………………………………
Está comiendo y/o bebiendo agua normal? Toma medicamentos? SI / NO
Cuales? ………………………………..........
……………………………………………… Por qué?………………………………………
Tiene: diarrea/vómitos/mocos/tos? SI / NO En caso de ser hembra, entro en celo?
Tiene historia reciente sobre SI / NO Cuándo? ……………………………
trauma/enfermedad o antecedentes pasados de Cruzo alguna vez? SI / NO Cuándo?
trauma/enfermedad? ………………………………………………..
Tuvo crías? SI / NO Cuándo? ………………
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Está en ayuno de 12 horas? SI / NO Le hizo colocar anticonceptivos? SI / NO
Comio un poco/ a qué hora? De que tipo? INYECTABLE / ORAL
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VACUNAS Cómo es el carácter de su mascota?
PERROS: Agradable:
Parvovirus 1 dosis 2 dosis Miedoso:
Hexavalente 1 dosis 2 dosis Nervioso:
Antirrábica campaña consultorio Agresivo:
Octavalente 1 dosis 2 dosis
GATOS: Pruebas complementarias:
Triple felina 1 dosis 2 dosis ………………………………………………….
Antirrábica campaña consultorio ………………………………………………….
Observación clínica:
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EXAMEN FÍSICO
PESO: TEMP: FC: FR: MUCOSA: TLC: ASA: CC:
Examinado por:
FECHA: / /
FICHA QUIRÚRGICA
PROPIETARIO ………………………………………….….…. TEL/CEL: ……………………
DATOS DEL PACIENTE PROBLEMAS EQUIPO DE TRABAJO
Nombre: ………………………. o Ninguno
Especie: ………………………. o Respiratorio Cirujano 1:
Raza: …………………………. o Cardiaco Cirujano 2:
Edad: ………. Sexo: …………. o Renales Instrumentista:
Estado general: o Alergias Anestesista:
Bueno Regular Malo o Crisis epilépticas Enf. Circ.:
o Otro: ………………
TIPO DE CIRUGIA
OVH: flanco OVH: Línea media OQ: OTRO:
Signos vitales:
Peso: T°: FC: FR: TLC: AYUNO: SI / NO
ASA Condición Corporal: Deshidratación: 1-10 % Mucosas:
I - II - III - IV - V - E Caquéxico Normal
Obeso
PROTOCOLO ANESTÉSICO DROGAS DE EMERGENCIA
Premedicación mg. ml. Vía Hora Drogas mg ml via Hora
Atropina
Yohimbine
Adrenalina
Inducción Doxopram
COMPLICACIONES
Signos vitales:
Mantenimiento o Ninguna o Hipotermia
o Dificultad al o Hipertermia
intubar o Shock
o Bradicardia o Hipotensión
Mantenimiento 2 o Arritmia o Hipertensión
o Taquicardia o Hipercapnia
o Apnea o Muerte
Antibiótico: o Paro respiratorio o Eutanasia
Suero ml/kg: o Paro cardiaco o Otro:
o Hemorragia …………………
MONITOREO QUIRÚRGICO
HORA FC FR TLC TEMP GOTEO NOTA
POST OPERATORIO
HORA FC FR TLC TEMP GOTEO NOTA
INICIO Cx: ……………………………… FINALIZACIÓN Cx:…………………………………...
RESUMEN DE LA CIRUGIA: OVH FLANCO – OVH LÍNEA MEDIA – OQ
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CIRUJANO: ……………………………..AYUDANTE/ APRENDIZ: …………………………….
