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Saúl. Lecciones de Dermatología, 17e

CAPÍTULO 2: Estudio de un enfermo de la piel

María Ivonne Arellano Mendoza; Amado Saúl; Uriel Pérez García

INTRODUCCIÓN
La exploración de un enfermo de la piel no difiere en gran manera del estudio de un paciente cualquiera, sólo que hay ciertas peculiaridades que
hacen variar un poco el orden de esta exploración, debido a la accesibilidad de las lesiones cutáneas que invita primero a ver y luego a preguntar.
Dado que la piel es el órgano más extenso y superficial del organismo, su sintomatología está evidentemente a la vista del propio paciente y del
explorador (lo cual constituye una ventaja y desventaja al mismo tiempo), factor que facilita su examen. Cuando entra un paciente al consultorio del
médico, el clínico quizá sepa incluso antes de preguntar cuál es el problema. Algunos datos están a la vista, de modo que bastan para un diagnóstico
seguro: presencia de lesiones en partes visibles, uso de alguna pomada, incomodidad o inquietud del enfermo, rascado imperioso y manifestaciones
de esta naturaleza pueden orientar al médico a pensar que está frente a un caso dermatológico.

Después de las primeras palabras de cortesía e intercambio para establecer la indispensable y útil relación médico­paciente, éste le referirá que tiene
“algo en su piel” o hablará en términos populares que pocas veces corresponden a su verdadero significado médico. Así, por ejemplo, quizá diga que
padece “ronchas”, “urticaria”, “jiotes”, “hongos”, “alergia”, “granos” y un largo etcétera. A menudo es inútil tratar de aclarar de inmediato el
significado de estas palabras en boca del paciente, así que lo lógico es decirle amablemente: “por favor, muéstreme sus lesiones”, de cualquier modo,
lo más probable es que el mismo paciente preguntará algo como: “¿no desea examinarme?”

Es aquí cuando el médico invierte el proceso habitual de la propedéutica para examinar antes de preguntar, es decir, primero realiza la exploración
física y después el interrogatorio que es tan importante como en cualquier clínica, pero que en este contexto tiene lugar después del examen y con
cierta orientación. La idea generalizada de que el dermatólogo a menudo no pregunta es exagerada, sí pregunta, pero lo hace a su tiempo y cuando
lleva ya —tras la exploración cuidadosa de la piel— una idea diagnóstica previa. En otras palabras, a diferencia de otras clínicas como
gastroenterología, cardiología o neurología, en dermatología el diagnóstico es mucho más rápido y directo, y también se llega más pronto a la muralla
de la ignorancia, es decir, por lo menos sabremos más pronto qué no sabemos, lo cual en sí es una ventaja.

La exploración física de la dermatosis (toda afección de la piel recibe este nombre) requiere los mismos procedimientos de la propedéutica general,
pero en especial de la inspección y de la palpación. Se requiere un local adecuado, con buena temperatura e iluminación suficiente, de preferencia luz
de día o de lámparas de luz blanca que produzcan una buena iluminación de frente al paciente y no de arriba abajo porque se producen sombras que
enmascaran o deforman las lesiones. Debe explorarse toda la piel y no conformarse con lo que el paciente quiera mostrar, es decir, desnudar al
paciente, respetando el pudor natural que puede presentarse, todo ello cambiante según costumbres, prejuicios y características de la población en
las diferentes áreas del país (figura 2–1).

Figura 2–1

Examen de la piel enferma.

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las diferentes áreas del país (figura 2–1).
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Figura 2–1
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Examen de la piel enferma.

Otros procedimientos propedéuticos se usan menos y más bien para completar el estudio del paciente. Incluso el olfato es de gran utilidad para
reconocer sustancias que el paciente se ha aplicado y que quizá niegue haber empleado.

De manera esquemática, el examen del paciente dermatológico requiere los siguientes pasos:

1. Examen de la dermatosis.

Topografía: ¿dónde están las lesiones? Morfología: ¿qué y cómo son las lesiones?

2. Resto de la piel y anexos: pelo, uñas, mucosas, ganglios linfáticos.

3. Diagnóstico presuntivo.

4. Interrogatorio orientado del proceso dermatológico. Tiempo de evolución, síntomas asociados, situaciones o condiciones que exacerban o
mejoran la dermatosis, tratamientos y/o diagnósticos previos.

5. Estudio completo del paciente: médico general, médico social.

6. Laboratorio orientado.

7. Diagnóstico integral.

8. Tratamiento y manejo.

EXAMEN DE LA DERMATOSIS
El médico debe plantearse a sí mismo tres preguntas al ver la piel enferma: ¿dónde?, ¿qué? y ¿cómo?, en relación con las lesiones que presenta su
paciente. Esto es topografía y morfología de la dermatosis, primeros pilares que sostienen junto con la evolución y los síntomas (escasos en
dermatología) el edificio del diagnóstico dermatológico. Una quinta columna es la experiencia clínica, el “ojo dermatológico” que se forma con el
tiempo y la constancia de ver pacientes y hace que el médico sepa lo que tiene su paciente con una simple ojeada a la dermatosis (esquema 2–1).

Esquema 2–1

Edificio del diagnóstico dermatológico.

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tiempo y la constancia de ver pacientes y hace que el médico sepa lo que tiene su paciente con una simple ojeada a la dermatosis (esquema 2–1).
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Esquema 2–1
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Edificio del diagnóstico dermatológico.

Topografía

Al ver la piel el médico puede señalar si la enfermedad está limitada a un segmento del cuerpo (dermatosis localizada), a varios segmentos (dermatosis
diseminada) o afecta por lo menos 90% de la superficie cutánea (dermatosis generalizada). Esta simple conclusión puede orientar a un diagnóstico,
pues las micosis por lo general son localizadas, en tanto que una eritrodermia o un pénfigo pueden ser generalizados.

Es necesario también señalar si la dermatosis es simétrica o asimétrica. Cuando es asimétrica corresponde a lesiones en patrón de distribución que
carece de simetría a lo largo de un eje (p. ej., la línea media), como por ejemplo herpes zoster, que predomina en un dermatoma de un solo lado. Y se
denomina simétrica como en el caso de placas de psoriasis, que afecta ambas extremidades superiores.

Otra conclusión importante de la topografía es saber si la dermatosis predomina en partes expuestas o en partes cubiertas, y si está en partes
salientes o en pliegues. Las dermatosis tienen una localización selectiva, y si una dermatosis predomina en la cara, la V del escote y las partes externas
de los brazos y antebrazos cabe concluir que existe la intervención de un factor ambiental como las radiaciones lumínicas: dermatosis polimorfa a la
luz, lupus eritematoso, pelagra; mientras que si predomina en partes salientes habrá que considerar la posibilidad de que se trate de psoriasis o
tuberculoides nodulonecróticas; y, en cambio, si está en los pliegues, se trata de dermatitis atópica (esquema 2–2). Algunas dermatosis se presentan
en regiones acrales, es decir en zonas distales, oreja, nariz, pene, pezones, dedos, como el caso del vitíligo, nevos, etc. Cuando aparecen dermatosis
confinadas a uno o más segmentos de la piel inervados por un nervio espinal se denomina patrón zosteriforme (dermatoma)

Esquema 2–2

Topografía. Las enfermedades de la piel tienen diferente topografía, el conocimiento de ésta es clave para el diagnóstico.

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confinadas a uno o más segmentos de la piel inervados por un nervio espinal se denomina patrón zosteriforme (dermatoma)
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Esquema 2–2
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Topografía. Las enfermedades de la piel tienen diferente topografía, el conocimiento de ésta es clave para el diagnóstico.

Hay dermatosis que tienen una topografía muy peculiar, casi diagnóstica, por ejemplo, la escabiosis, que se instala sobre todo en los espacios
interdigitales, el lupus eritematoso que se presenta en forma de mariposa en la cara, las lesiones del mal del pinto ubicadas en salientes óseas como
codos, rodillas y maléolos (esquema 2–3).

Esquema 2–3

Importancia de la topografía en el diagnóstico dermatológico.

Cuando la dermatosis es generalizada es importante precisar qué sitios no están afectados, y lo mismo si la topografía es exclusiva de algún lugar
como el surco balanoprepucial, el hélix de la oreja. La topografía por sí sola es de gran valor para el diagnóstico.

Morfología

La dermatología en su primera fase es morfología, el diagnóstico se basa de manera primordial en identificar las lesiones que forman la dermatosis.
En ninguna otra clase de padecimientos el aspecto descriptivo tiene tanto valor para el diagnóstico como en las enfermedades de la piel. Hay quienes
han imputado a esta rama de la medicina que se reduce sólo a la morfología, lo cual es una simplificación excesiva, pues todas las enfermedades de la
piel tienen un sustrato histológico, bioquímico, fisiopatológico o psicosomático y, si bien la morfología (el aspecto de las lesiones) es básica para el
diagnóstico, de ninguna manera es este dato la etapa final del estudio de un paciente; de hecho, es sólo el principio.

El estudio de la morfología comprende dos fases: primero el qué y luego el cómo. El qué implica reconocer y dar nombre a las lesiones que el paciente
ha llamado “ronchitas” o “granitos”. El cómo es describirlas.

Las enfermedades de la piel se manifiestan más por signos que por síntomas. Algunos síntomas son prurito, dolor y trastornos de la sensibilidad, de
clara naturaleza subjetiva; en cambio, los signos son diversos y constituyen lo que se llama lesiones dermatológicas elementales.

Lesiones dermatológicas elementales

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puede leer en la piel. Son entre 18 y 20 y se dividen en primitivas, si aparecen sobre una piel normal, y secundarias cuando asientan sobre las
primitivas (cuadro 2–1).
El estudio de la morfología comprende dos fases: primero el qué y luego el cómo. El qué implica reconocer y dar nombre a las lesiones que el paciente
ha llamado “ronchitas” o “granitos”. El cómo es describirlas. Universidad Hispanoamericana
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Las enfermedades de la piel se manifiestan más por signos que por síntomas. Algunos síntomas son prurito, dolor y trastornos de la sensibilidad, de
clara naturaleza subjetiva; en cambio, los signos son diversos y constituyen lo que se llama lesiones dermatológicas elementales.

Lesiones dermatológicas elementales

Son los signos con los que se expresan todas las enfermedades de la piel, como si fueran las letras del alfabeto dermatológico, sin conocerlas no se
puede leer en la piel. Son entre 18 y 20 y se dividen en primitivas, si aparecen sobre una piel normal, y secundarias cuando asientan sobre las
primitivas (cuadro 2–1).

Cuadro 2–1
Lesiones dermatológicas elementales.

Primitivas Secundarias

Mancha Costra

Levantamiento de contenido líquido Vesícula Escama

Ampolla Escara
Pústula Ulceración
Absceso Cicatriz
Esclerosis

Levantamiento de contenido sólido Pápula Atrofia

Nódulo­goma Liquenificación
Nudosidad Verrugosidad
Roncha Vegetación

Neoformación

Mancha. Es un simple cambio de coloración de la piel, sin relieves. Estas manchas pueden clasificarse según el trastorno que provoque ese cambio de
color. También puede clasificarse como mácula a aquella que mide menos de 1 cm y parche cuando es mayor de 1 cm (figuras 2–2, 2 – 3, 2 – 4 y 2 – 5).

Figura 2–2

Mancha eritematosa.

Figura 2–3
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purpúrica.
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Figura 2–3

Mancha purpúrica.

Figura 2–4

Mancha hipercrómica.

Figura 2–5

Mancha acrómica.
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Figura 2–5

Mancha acrómica.

Manchas de tipo vascular. Puede haber una simple congestión de los vasos de la dermis y el resultado se conoce como mancha congestiva o
eritematosa, la cual se borra al hacer presión, o bien hay una extravasación de eritrocitos, y si la mancha, también de color rojo, no se borra con la
presión, se le llama mancha de tipo purpúrico. Dentro de este tipo de manchas vasculares pueden quedar las debidas a la neoformación de vasos,
como es el caso de los angiomas y las telangiectasias.

Manchas de tipo pigmentario. En este caso, lo que varía es el pigmento de la piel, la melanina, y pueden ser acrómicas si falta el pigmento,
hipocrómicas si sólo disminuye, y pigmentadas o hipercrómicas si aumenta el pigmento.

Algunos ejemplos son las manchas eritematosas comunes en el lupus eritematoso y en una dermatitis; las manchas purpúricas se observan en la
púrpura, en vasculitis de pequeños vasos; las manchas acrómicas se presentan en el vitíligo y mal del pinto; las manchas hipocrómicas ocurren en
casos indeterminados de lepra y en la pitiriasis alba, mientras que las manchas hipercrómicas aparecen en el melasma y en el eritema pigmentado fijo
por medicamentos.

Manchas por depósitos de pigmentos ajenos a la piel. En este grupo se encuentran los tatuajes, la coloración ictérica de las hepatopatías, la
ocronosis por la presencia de un pigmento derivado del metabolismo erróneo del ácido homogentísico, la hemocromatosis en la cual al aumento de
melanina se añade la coloración del hierro depositado en los tejidos, el color amarillento de los carotenos en personas que comen muchas zanahorias
y el color plomizo o argentado que producen las intoxicaciones por plomo y plata. Se trata de manchas artificiales.

Levantamientos de contenido líquido

Si este líquido es seroso se observan la vesícula y la ampolla, en tanto que, si es purulento, la pústula y el absceso (figuras 2–6, 2 – 7 y 2 – 8). Las
vesículas y ampollas son colecciones de líquido seroso o hemorrágico que producen en la superficie cutánea levantamientos de diferentes
tamaños, <1 cm son las vesículas y más de ese tamaño son las ampollas, bulas o flictenas.

Figura 2–6

Vesículas.

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tamaños, <1 cm son las vesículas y más de ese tamaño son las ampollas, bulas o flictenas.
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Figura 2–6
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Vesículas.

Figura 2–7

Ampollas.

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Figura 2–8
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Figura 2–7
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Ampollas.

Figura 2–8

Pústulas y abscesos.

El líquido puede estar colectado en el espesor de la epidermis como en el caso de las vesículas del estado eccematoso de la piel y de los herpes, y del
pénfigo en el caso de ampollas, o bien puede estar bajo la epidermis; entre ésta y la dermis son las vesículas de la dermatitis herpetiforme y las
ampollas del penfigoide ampolloso.

Las lesiones derivadas de colecciones epidérmicas son más frágiles, poco tensas, y en cambio las producidas por colecciones dermoepidérmicas son
más tensas y tardan más tiempo en romperse. La ruptura de estas lesiones origina erosiones y costras melicéricas.

Las pústulas son colecciones purulentas pequeñas y superficiales, <1 cm, el pus se colecta siempre bajo la capa córnea o alrededor del conducto
folicular en su parte epidérmica, su ruptura no deja cicatriz. Los abscesos son profundos, más grandes. La colección está en la dermis y cuando son
voluminosos dejan cicatriz. Las pústulas se presentan en el impétigo, en el acné y en la foliculitis, los abscesos en el acné y en infecciones profundas.
Debe señalarse que el pus no es siempre séptico, es decir, no intervienen gérmenes, hay casos de pústulas amicrobianas, como en una forma especial
y rara de psoriasis llamada así: psoriasis pustulosa, donde el contenido está compuesto por células inflamatorias, sobre todo neutrófilos

Levantamientos de contenido sólido

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Aquí se encuentran 11:19
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nudosidad. En todos ellos hay un contenido celular que afecta en diferentes pisos desde la hipodermis
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hasta la epidermis. A primera vista todas parecen semejantes; por tanto, hay quienes las confunden y hablan de forma indistinta de pápulas que en
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realidad son nódulos o de nódulos que en verdad son nudosidades. Esta confusión es perjudicial, pues las enfermedades de la piel se manifiestan por
tal o cual lesión y de su correcta identificación depende el diagnóstico.
voluminosos dejan cicatriz. Las pústulas se presentan en el impétigo, en el acné y en la foliculitis, los abscesos en el acné y en infecciones profundas.
Debe señalarse que el pus no es siempre séptico, es decir, no intervienen gérmenes, hay casos de pústulas amicrobianas, Universidad Hispanoamericana
como en una forma especial
y rara de psoriasis llamada así: psoriasis pustulosa, donde el contenido está compuesto por células inflamatorias, sobre todo
Access neutrófilos
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Levantamientos de contenido sólido

Aquí se encuentran la pápula, el nódulo y la nudosidad. En todos ellos hay un contenido celular que afecta en diferentes pisos desde la hipodermis
hasta la epidermis. A primera vista todas parecen semejantes; por tanto, hay quienes las confunden y hablan de forma indistinta de pápulas que en
realidad son nódulos o de nódulos que en verdad son nudosidades. Esta confusión es perjudicial, pues las enfermedades de la piel se manifiestan por
tal o cual lesión y de su correcta identificación depende el diagnóstico.

Pápula. Es un levantamiento firme, sólido, <1 cm, de evolución subaguda, dura semanas y es resolutiva; es decir, si no se le traumatiza, no deja huella
al desaparecer (figura 2–9). El infiltrado celular es a partir de linfocitos y otras células inflamatorias, el cual se encuentra situado sobre todo en las
capas superficiales de la dermis, pero puede pasar a la epidermis (exocitosis). Las pápulas se presentan en la sífilis temprana y en el síndrome prurigo.

Figura 2–9

Pápulas.

Dentro de este grupo están unas lesiones que semejan clínicamente pápulas, pero de naturaleza y evolución diferentes. Son aquellas lesiones que se
producen por acumulación de material extraño, lo que se ha llamado lesiones tipo pápula o papuloides de depósito: grasas en los xantomas, calcio en
calcinosis, sustancia amiloide en la amiloidosis y uratos en los tofos gotosos; también entrarían en este tipo los comedones, que son folículos
obstruidos por queratina y sebo (véase Acné, más adelante).

Nódulo. Corresponde al antiguo tubérculo y algunos autores consideran al tubérculo y al nódulo como lesiones distintas, pero no hay razón para ello
(figura 2–10). El levantamiento es, asimismo, duro, sólido y firme, bien limitado, >1 cm, evoluciona en meses o años y al desaparecer dejará siempre
una huella: atrofia si no se lesiona o cicatriz si se ulcera. El infiltrado es derivado de histiocitos, es decir, células situadas en la dermis y que, de acuerdo
con la respuesta inmunológica del individuo, se transformarán en epitelioides y gigantes (granuloma tuberculoide) o histiocitos vacuolados que
suelen contener gérmenes (células de Virchow de la lepra lepromatosa). Los nódulos se presentan en lepra, tuberculosis, leishmaniasis y micosis
profundas.

Figura 2–10

Nódulos.

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profundas.
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Figura 2–10
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Nódulos.

Así, no es el tamaño ni la profundidad lo que diferencia a la pápula del nódulo, hay nódulos tan pequeños como la punta de un alfiler y pápulas
grandes; de hecho, hay nódulos muy profundos que llegan hasta la hipodermis.

Goma. Es un nódulo que se reblandece en su centro y se abre al exterior (figura 2–11). También es de evolución crónica, siempre deja cicatriz y su
estructura histológica es semejante a la del nódulo, pero con un proceso supurativo en su centro. Se observan gomas en la esporotricosis, en la sífilis
tardía y en la tuberculosis. Algunos autores pretenden darle individualidad a esta lesión, aunque la mayoría la considera como un nódulo que sufre un
proceso de licuefacción.

Figura 2–11

Gomas.

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proceso de licuefacción.
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Figura 2–11
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Gomas.

Nudosidad. Es la lesión cuyo diagnóstico diferencial es el que más confunde, por lo general se considera como nódulo subcutáneo y ello ha dado
origen a errores importantes en el diagnóstico (figura 2–12). Esta lesión es siempre profunda, el médico más que verla debe palparla, es dolorosa y
dura apenas unas semanas, al desaparecer no deja huella superficial, aunque sí histológica. La nudosidad es originada por un ataque vascular y
depósito de polimorfonucleares y linfocitos alrededor del vaso afectado en la hipodermis. Tiene más características de pápula que de nódulo, pero en
la profundidad. Se presenta en un síndrome llamado eritema nudoso.

Figura 2–12

Nudosidad.

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la profundidad. Se presenta en un síndrome llamado eritema nudoso.
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Figura 2–12
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Nudosidad.

Roncha. Se trata de una lesión diferente a las anteriores, aunque también sólida, es superficial, mal definida, de todos tamaños, y es la más fugaz de
todas, pues apenas dura unas horas, desaparece sin dejar huella (figura 2–13). Caracteriza a un síndrome llamado urticaria; su causa es un edema
vasomotor a nivel de la dermis.

Figura 2–13

Ronchas.

Costra. Es un exudado que se seca al aire, produce una concreción del material sólido y da como resultado la costra. Cuando es sangre se trata de una
costra hemática, puntiforme que indica comezón; la sanguínea es mayor y señala un traumatismo. La costra melicérica es el resultado de la concreción
de exudado seroso o purulento, y tiene una apariencia amarillenta, de color miel y cera (figura 2–14). Las costras hemáticas se presentan en
padecimientos pruriginosos como la escabiosis y las dermatitis (figura 2–15); las melicéricas en enfermedades con lesiones primitivas como
vesículas, ampollas y pústulas, como en el impétigo y la dermatitis eccematosa.

Figura 2–14

Costra melicérica.

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vesículas, ampollas y pústulas, como en el impétigo y la dermatitis eccematosa.
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Figura 2–14
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Costra melicérica.

Figura 2–15

Costras hemáticas. Señal de prurito.

Escama. Cuando la capa córnea de la epidermis se desprende en bloque, se forma la escama que puede tener diversos aspectos: escarlatiniforme
cuando es amplia, en grandes láminas; pitiriasiforme cuando es fina y pequeña como en la pitiriasis alba; psoriasiforme cuando es blanca, gruesa y de
aspecto yesoso, como se ve en la psoriasis; cretácea cuando es adherente, como en el lupus eritematoso discoide; ictiosiforme cuando es grisácea y de
forma poligonal, como se ve en la genodermatosis llamada ictiosis (figura 2–16).

Figura 2–16

Escamas.

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forma poligonal, como se ve en la genodermatosis llamada ictiosis (figura 2–16).
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Figura 2–16
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Escamas.

Escara. Es la caída en bloque de una parte muerta, necrosada, de la piel que dejará una ulceración (figura 2–17). Se observa en procesos de
gangrena, úlceras de decúbito, fenómeno de Lucio en lepra, vasculitis de pequeños vasos.

Figura 2–17

Escara.

Atrofia. Adelgazamiento total o parcial de las capas de la piel. Puede haber atrofia de la epidermis, de la dermis, o ambas, de los anexos de la piel y del
tejido celular subcutáneo. La piel atrófica se observa adelgazada, lisa con telangiectasias, disminución del pigmento y desaparición del vello. La atrofia
se observa en el lupus eritematoso y al combinarse con la esclerosis, como en la esclerodermia (figura 2–18).

Figura 2–18

Atrofia.

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se observa en el lupus eritematoso y al combinarse con la esclerosis, como en la esclerodermia (figura 2–18).
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Figura 2–18
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Atrofia.

Liquenificación. Como resultado de rascado crónico, la epidermis se va engrosando y su cuadriculado se exagera. A este aspecto se le conoce como
liquenificación (figura 2–19). Mientras más crónico es el prurito y el rascado, la piel se liquenifica más hasta dar el aspecto de paquidermia (piel de
elefante). La liquenificación es la lesión elemental de las dermatitis crónicas.

Figura 2–19

Liquenificación. Índice de prurito crónico.

Esclerosis. Se llama así al endurecimiento parcial o total de la piel, como sucede en la esclerodermia, en casos de lepra. La piel se ve adelgazada, lisa,
brillante y endurecida a la palpación, se siente acartonada, sin pliegues (figura 2–20).

Figura 2–20

Esclerosis.

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brillante y endurecida a la palpación, se siente acartonada, sin pliegues (figura 2–20).
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Figura 2–20
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Esclerosis.

Cicatriz. Es la reparación fibrosa de una solución de continuidad. Hay muchos tipos de cicatrices: planas, hipertróficas, atróficas, queloides (figura
2–21).

Figura 2–21

Cicatriz.

Ulceración. Toda pérdida de sustancia de la piel se puede llamar ulceración. Si es superficial se le llama erosión o exulceración, como es el caso de
una ampolla que se rompe, y si no lesiona la capa germinativa, no habrá cicatriz. La ulceración puede abarcar todas las capas de la piel y llegar hasta el
tejido celular subcutáneo y planos profundos. Cuando son lineales se les conoce como fisuras o cuarteaduras (figura 2–22). Las erosiones se
presentan en un impétigo o un pénfigo; las ulceraciones más profundas en el complejo vasculocutáneo de pierna, en los fenómenos de Lucio, y las
fisuras en algunas dermatitis de las manos (figura 2–23).

Figura 2–22

Fisuras.

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fisuras en algunas dermatitis de las manos (figura 2–23).
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Figura 2–22
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Fisuras.

Figura 2–23

Ulceración.

Verrugosidad y vegetación. Son levantamientos de la piel de aspecto anfractuoso, mamelonado. Las vegetaciones son húmedas y malolientes, y
cuando se trata de verrugosidades son secas, duras, ásperas (figura 2–24). Desde el punto de vista histológico, existe una exageración de las papilas
dérmicas (papilomatosis), con aumento de la capa córnea (hiperqueratosis). Las lesiones vegetantes aparecen en zonas húmedas como los pliegues,
en las semimucosas o en las cavidades oral, vaginal y rectal. En cambio, las lesiones verrugosas aparecen en cualquier parte del cuerpo. Estas lesiones
secundarias se combinan con las primarias y así, por ejemplo, en la tuberculosis verrugosa y en la cromomicosis se forman nódulos verrugosos; en
cambio, en las verrugas virales se trata de neoformaciones verrugosas o vegetantes.

Figura 2–24

Verrugosidad.

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cambio, en las verrugas virales se trata de neoformaciones verrugosas o vegetantes.
Universidad Hispanoamericana
Figura 2–24
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Verrugosidad.

Neoformaciones. Se colocan en un capítulo aparte, pues pueden ser lesiones primitivas o secundarias y además tienden a persistir y crecer, en su
estructura no entran células ajenas a los tejidos formadores, sino las propias células que aumentan de tamaño y número (figura 2–25). Estas lesiones
toman diversos aspectos que los asemejan a nódulos, pápulas, ulceraciones, atrofia, etc. Es incorrecto, por ejemplo, decir que un carcinoma
basocelular está formado por nódulos, son neoformaciones de aspecto nodular, otras veces es un carcinoma ulcerado, pero la lesión fundamental es
una neoformación, ya que su naturaleza y comportamiento es distinto de otro tipo de ulceraciones o de los nódulos.

Figura 2–25

Neoformación.

Reconocer las lesiones dermatológicas elementales es fundamental, y se requiere especial entrenamiento y la experiencia de verlas varias veces, pero
esto es sólo el primer paso en la descripción morfológica de las dermatosis, debe complementarse con la descripción de las lesiones, esto es: número,
tamaño, forma, color, límites, superficie, consistencia, combinación. En ocasiones son estos datos los que fundamentan el diagnóstico. Si, por
ejemplo, se dice que se trata de lesiones eritematoescamosas, se puede pensar en cuatro o cinco enfermedades, pero al señalarse que son placas
circulares, bien limitadas, de borde activo, el pensamiento se limita a una o dos.

El término “placa” no corresponde a lesión alguna y es preciso definir cómo está constituida la placa, pues se trata de un conjunto de lesiones que a
menudo se combinan y se forman placas eritematoescamosas, vesiculocostrosas, ulcerovegetantes, y estas deben ser >1cm
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CAPÍTULO
Existen otras2:configuraciones
Estudio de un enfermo de la piel,
en la semiología María Ivonneanular
dermatológica, Arellano Mendoza;
cuando Amado
presentan Saúl;
forma deUriel Pérez
anillo (centro sin alteraciones) como el Page
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granuloma
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anular, tiña corporis, eritema anular centrífugo. Arciforme es el segmento de un anillo o semicirculares, urticaria, eritema anular centrífugo. Policíclico
es la coalescencia de varios anillos, lupus cutáneo subagudo. Serpinginoso es un patrón ondulado, larva migrans o angioma serpinginoso.
tamaño, forma, color, límites, superficie, consistencia, combinación. En ocasiones son estos datos los que fundamentan el diagnóstico. Si, por
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ejemplo, se dice que se trata de lesiones eritematoescamosas, se puede pensar en cuatro o cinco enfermedades, pero al señalarse que son placas
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circulares, bien limitadas, de borde activo, el pensamiento se limita a una o dos.

El término “placa” no corresponde a lesión alguna y es preciso definir cómo está constituida la placa, pues se trata de un conjunto de lesiones que a
menudo se combinan y se forman placas eritematoescamosas, vesiculocostrosas, ulcerovegetantes, y estas deben ser >1cm

Existen otras configuraciones en la semiología dermatológica, anular cuando presentan forma de anillo (centro sin alteraciones) como el granuloma
anular, tiña corporis, eritema anular centrífugo. Arciforme es el segmento de un anillo o semicirculares, urticaria, eritema anular centrífugo. Policíclico
es la coalescencia de varios anillos, lupus cutáneo subagudo. Serpinginoso es un patrón ondulado, larva migrans o angioma serpinginoso.

RESTO DE LA PIEL Y ANEXOS

Es un capítulo que en ocasiones se olvida y puede tener mucha importancia.

No basta con describir la zona enferma, es necesario ver toda la piel y señalar alguna otra alteración que en ocasiones no ha llamado la atención del
paciente, pero que puede ser más importante que la que motivó la consulta. Asimismo, el pelo y las uñas pueden sufrir alteraciones importantes en
algunas enfermedades como en psoriasis, liquen plano, tiñas, candidiasis. Las mucosas también deben revisarse. Un paciente puede pedir consulta
por ligera alopecia de cejas o de la piel cabelluda, y al examinar la mucosa oral encontrar alguna placa que haga sugerir el diagnóstico de sífilis en su
etapa de secundarismo. Los ganglios, aun cuando en sentido estricto no son anexos de la piel, se examinan en este momento, sobre todo en casos en
que se sospeche una lesión tumoral maligna.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Con la topografía y la morfología, y la sugerencia que estos dos capítulos hacen de la evolución y la sintomatología del paciente, por lo general antes
de iniciar el interrogatorio ya se puede hacer un diagnóstico presuntivo. Muchas veces es la topografía la que sugiere el diagnóstico, por ejemplo, una
dermatitis solar está en zonas expuestas; un herpes zóster, dispuesto linealmente en el tronco; otras veces es la morfología: lesiones
eritematoescamosas de la psoriasis o el borde activo y vesiculoso de una tiña del cuerpo. También puede ser la sintomatología: la anestesia de una
lesión diagnostica la lepra, y la evolución también puede ser sugestiva: brotes repetidos de vesículas en glande es dato de un herpes genital
recidivante.

Con los cuatro puntos más la experiencia clínica se hace el diagnóstico presuntivo y se sigue con el interrogatorio.

INTERROGATORIO ORIENTADO
A diferencia del interrogatorio en otras clínicas, que suele ser libre y no sugerido, en dermatología, como ya se tiene un diagnóstico, se hacen las
preguntas clave que confirmen ese diagnóstico o, por el contrario, lo rechace. Por supuesto, es importante comprobar el tiempo de evolución, el
modo de principio, la causa aparente, la sintomatología y la terapéutica empleada, dato muy importante porque la iatrogenia en dermatología es muy
común.

Las preguntas clave son fundamentales y debe evitarse tan solo hacer un interrogatorio de cartabón que arroje infinidad de datos desligados del
padecimiento actual. Por ejemplo, si se piensa en un caso de escabiasis, la pregunta clave será: “¿cuántos más se rascan en la casa?” Si se sospecha,
por el estudio de la dermatosis, que se trata de un caso de mal del pinto, lo inmediato es averiguar el sitio de procedencia del paciente.

ESTUDIO COMPLETO DEL PACIENTE

Siguiendo las reglas de la propedéutica general, debe examinarse al paciente en todo aquello que no es dermatológico. El hecho de que un enfermo
acuda a consulta por alguna lesión en su piel no significa que esté libre de algún otro padecimiento; de hecho, quizá la propia dermatosis sea una
exteriorización de algún problema interno importante. Así, por ejemplo, una mujer que acude con lesiones de candidiasis submamaria, tal vez padece
una diabetes que ha pasado inadvertida, o un pequeño con neoformaciones oscuras en los surcos nasogenianos es probable que sufra convulsiones,
problemas oculares o dificultades en el aprendizaje debido a esclerosis tuberosa o enfermedad de Pringle Bourneville. El lupus eritematoso, la lepra,
la sífilis, la tuberculosis, algunas micosis y la pelagra son enfermedades sistémicas cuyas manifestaciones más evidentes o iniciales son en la piel.

El médico también debe conocer a su paciente como persona y hacer un somero estudio médico social que le permita saber quién es, cómo vive, cómo
piensa, qué repercusiones ha tenido la enfermedad, cuáles son sus ideas al respecto del padecimiento y por qué consulta.

La importancia del estudio médico general y médico social varía según cada caso, no será igual cuando un paciente consulta por verrugas virales que
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cuando lo hace2024­10­12 11:19oPpelagra.
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del enfermo que lo consulta, por pequeño que sea el problema de la
piel que presenta para su atención.
problemas oculares o dificultades en el aprendizaje debido a esclerosis tuberosa o enfermedad de Pringle Bourneville. El lupus eritematoso, la lepra,
la sífilis, la tuberculosis, algunas micosis y la pelagra son enfermedades sistémicas cuyas manifestaciones más evidentes o iniciales Hispanoamericana
Universidad son en la piel.
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El médico también debe conocer a su paciente como persona y hacer un somero estudio médico social que le permita saber quién es, cómo vive, cómo
piensa, qué repercusiones ha tenido la enfermedad, cuáles son sus ideas al respecto del padecimiento y por qué consulta.

La importancia del estudio médico general y médico social varía según cada caso, no será igual cuando un paciente consulta por verrugas virales que
cuando lo hace por sífilis, lepra o pelagra.

Al terminar estos estudios, el médico tendrá una imagen más o menos integral del enfermo que lo consulta, por pequeño que sea el problema de la
piel que presenta para su atención.

LABORATORIO
Con una idea diagnóstica en mente se decidirá cuáles son los estudios de laboratorio necesarios para confirmar o completar ese diagnóstico y no
simplemente ordenar exámenes de rutina o suponer que el laboratorio resolverá las dudas, sobre todo si el clínico no cuenta con el conocimiento
para indicar de manera correcta esos estudios. Por ejemplo, ante una micosis lo lógico es solicitar un estudio micológico; si se asume que es lepra,
debe investigarse la presencia del bacilo de Hansen, y en un carcinoma resulta indispensable practicar una biopsia.

Así, es necesario dar una correcta jerarquía a los exámenes de laboratorio y una adecuada interpretación, sin olvidar que ante una discrepancia entre
clínica y laboratorio la regla general es dar más importancia a la clínica. Los exámenes de laboratorio utilizados en dermatología se explican con
detalle en el siguiente capítulo.

DIAGNÓSTICO
Una vez que se cuenta con todos los datos clínicos y de laboratorio, es factible dar un diagnóstico integral. En ocasiones será sólo sindromático
(urticaria, púrpura, dermatitis), otras veces nosológico (verrugas vulgares, acné), pero lo ideal es señalar también las repercusiones que la
enfermedad ha producido y las características del paciente, por ejemplo, “pelagra en un paciente alcohólico, débil social” o “candidiasis en una
paciente diabética no controlada”.

TRATAMIENTO Y MANEJO
Por fin se llega al punto deseado por el paciente. El tratamiento debe ser lo más racional y orientado posible, las explicaciones amplias y sencillas, de
modo que el médico debe indicarle sin ambages qué debe hacer y qué evitar. Hasta donde sea posible es importante no implementar tratamientos de
prueba o “por si acaso” y el uso de medicamentos delicados —como antibióticos o corticosteroides— sin un diagnóstico preciso.

El médico debe recordar que lo primero es no hacer daño y que un tratamiento, por muy bueno que sea, no es sustituto del diagnóstico y puede
producir iatrogenia. Es indispensable evitar los cocteles terapéuticos que revelan la ignorancia del médico y falta de responsabilidad.

SÍNDROMES DERMATOLÓGICOS FRECUENTES

Los más comunes en la clínica diaria son:

Urticaria. Se caracteriza por ronchas y puede ser causada por múltiples factores como medicamentos, alimentos, emociones, agentes físicos.

Prurigo. Es la combinación de pápulas con costras hemáticas o liquenificación, es decir, pápulas pruriginosas. Las causas de este síndrome son
piquetes de insectos, sol, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, neoplasias hematológicas, etc.

Eccema (eczema). Síndrome caracterizado por vesículas o ampollas, erosiones, costras melicéricas y hemáticas sobre un fondo eritematoso, lo cual
le da a la piel un aspecto “lloroso”. El aspecto eccematoso se observa en las fases agudas de las dermatitis.

Dermatitis crónica. A diferencia de la aguda, la dermatitis crónica es seca y, por tanto, constituida por liquenificación sobre un fondo eritematoso y
con costras hemáticas. Los procesos pruriginosos o crónicos terminan en este estado, como la dermatitis solar y la neurodermatitis.

Eritema polimorfo. Es la combinación de zonas eritematosas con pápulas, vesículas, ampollas, erosiones y costras melicéricas, formando placas de
formas variables y contornos caprichosos, muchas veces en forma de disco de “tiro al blanco” o anulares. Se acompañan de ardor o dolor y síntomas
generales como fiebre, cefaleas, artralgias. Las causas son variadas: virus, bacterias, medicamentos.

Eritema nudoso. Síndrome constituido por nudosidades dolorosas acompañadas de síntomas generales. En los niños la causa más frecuente es la
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tuberculosis, en los adultos 11:19 P Your
hay varias IP is 180.179.211.168
causas: lepra, coccidioidomicosis, medicamentos, bacterias.
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variables, en ocasiones con hemorragias por nariz, boca o tubo
digestivo, según los mecanismos de producción y el comprometimiento de los diversos procesos de la coagulación sanguínea. Las causas más
comunes son infecciones, medicamentos y algunos procesos inmunológicos.
con costras hemáticas. Los procesos pruriginosos o crónicos terminan en este estado, como la dermatitis solar y la neurodermatitis.
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Eritema polimorfo. Es la combinación de zonas eritematosas con pápulas, vesículas, ampollas, erosiones y costras melicéricas, formando placas de
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formas variables y contornos caprichosos, muchas veces en forma de disco de “tiro al blanco” o anulares. Se acompañan de ardor o dolor y síntomas
generales como fiebre, cefaleas, artralgias. Las causas son variadas: virus, bacterias, medicamentos.

Eritema nudoso. Síndrome constituido por nudosidades dolorosas acompañadas de síntomas generales. En los niños la causa más frecuente es la
tuberculosis, en los adultos hay varias causas: lepra, coccidioidomicosis, medicamentos, bacterias.

Púrpura. Se caracteriza por petequias o francas equimosis de extensión e intensidad variables, en ocasiones con hemorragias por nariz, boca o tubo
digestivo, según los mecanismos de producción y el comprometimiento de los diversos procesos de la coagulación sanguínea. Las causas más
comunes son infecciones, medicamentos y algunos procesos inmunológicos.

Eritrodermia. Es un enrojecimiento de más de 80% de la piel, a veces cubierta por escamas (exfoliativa) y otras veces húmeda, por lo general
pruriginosa. Causas de eritrodermia son medicamentos por vía sistémica o secundaria a una dermatitis de contacto, dermatitis atópica o psoriasis,
por lo general mal tratadas con corticosteroides. También hay una forma primitiva como parte de un linfoma cutáneo de células T.

REFERENCIAS

Braun­Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology . 2a ed. Berlín: Springer; 2000.

Degos R. Dermatologie . París: Flammarion Medecine­Sciences; 1980.

Rook A, Griffiths C. Rook’s, Textbook of Dermatology . 9th ed. Oxford: Wiley Blackwell; 2016.

Fitzpatrick T, Goldsmith L. Dermatología en medicina general . 8ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2013.

Nast A, Griffiths CE, Hay R, Sterry W, Bolognia JL. The 2016 International League of Dermatological Societies’ revised glossary for the description of
cutaneous lesions. Br J Dermatol 2016;174(6):1351–1358. [PubMed: 26801523]

Bolognia JL, Schaffer JD, Cerroni L, Dermatología . 4ª ed. Barcelona: Elsevier. 2019. Capítulo 0: Principios básicos de la dermatología.

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