CASO CLÍNICO
TOBILLO
Centro Universitario de Tlajomulco,
Universidad de Guadalajara
Licenciatura: Médico Cirujano y Partero
Asignatura: Clínica de ortopedia y traumatología
Docente a cargo: Misael Caballero Sandoval
Alumna: Sara Hernández Ponce
Código: 218878933
Grado y grupo: 6°A / 301
Fecha:25/Septiembre/2024
CASO 1
PRESENTACION DEL CASO
Paciente masculino de 61 años de edad, jubilado, con antecedentes de amigdalotomía
a los 6 años y apendicectomía en 1989, DM manejado con vidagliptina e HTA tratado con
telmisartán/amlodipino y aspirina protec. Refiere iniciar su padecimiento actual el
13/01/24 a las 17:00 hrs aproximadamente al tratar de pasar una cadena en un
estacionamiento, se atora su pie izquierdo, condiciona caída con traumatismo en mano,
codo y rodilla derechos, al reincorporarse siente dolor a nivel de pierna derecha
calificándolo en 9/10 EVA, por lo que se automedica ketorolaco, masoterapia y se coloca
un vendaje, al día siguiente se mantuvo en reposo disminuyendo dolor a 7/10, el 15/01/24
se realiza nuevamente masoterapia, el 16/01/24 acude a una alberca y siente mejoría, el
17/01/24 tras usar el vendaje se incrementa dolor y presencia de equimosis por lo que
decide acudir a consulta.
A la exploración física paciente consciente, tranquilo, cooperador, ubicado en las 3
esferas, buenas condiciones generales, peso 77 kg, talla 1.74mts, T/A 142/86 mm/Hg,
FC 72x´ FR 12x´Cabeza y cuello sin alteraciones. Tórax y abdomen normales. Miembro
pélvico derecho con edema (+), presencia de equimosis desde el maléolo interno hasta
el talón y zona plantar, dolor a la palpación y signo de Thomson positivo
ABORDAJE
• Datos pivote
Edad 61 años y comorbilidades (HTA y DM)
Caída de su propia altura sobre su propio peso
Presencia de edema y equimosis en miembro pélvico derecho
• Métodos diagnósticos
Signo de Thompson: Es una maniobra en donde se aprieta el complejo gastrocnemio y
el soleo con la mano, valorando el movimiento del pie, en Caso de rotura del tendón no
se acompañara de movimiento en flexión plantar del pie por lo que se considerara
positivo
Signo de Matles: en esta maniora colocamos al paciente en decúbito prono y las rodillas
flexionadas, aquí se realiza una comparativa entre lado sano y afectado por la ausencia
de flexión plantar del pie, en donde el pie afectado quedara en posición neutra siendo un
signo de matles positivo.
Resonancia magnética para la detección de la rotura del tendón así como la visión de la
totalidad, podemos observar dicha rotura en el signo del hachazo, en donde se recorrerá
con una presión sobre la línea del tendón y donde es la rotura quedara sumido.
Radiografía para descartar una fractura
• Impresión diagnostica
Rotura del tendón de Aquiles: esta lesión afecta la parte trasera de la pantorrilla y es por
el estiramiento excesivo de este. Existen factores de riesgo como la edad, el sexo siendo
predominante en el genero masculino, inyecciones de esteroides y obesidad. Esta
afección tiene su etiología en 2 teorías de las cuales pudo ser victima nuestro paciente,
tenemos la teoría degenerativa en donde nos dice que se centra en la presencia de
trastornos degenerativos intratendinosos con una evidencia de degeneración del
colágeno así como alteraciones vasculares; y posteriormente tenemos la teoría de la
causa mecánica la cual se divide posteriormente en 3 mecanismos teniendo del mas
frecuente al menos, al apoyar con fuerza sobre el ante pie con la rodilla extendida, por
una dorsiflexion inesperada del tobillo o por una brusca y violenta dorsiflexion o flexión
plantar del pie tras una caída de altura.
• Tratamiento
Como tratamiento inicial al momento de referir al siguiente nivel se debe inmovilizar con
una férula posterior de yeso en flexión plantar e iniciar una profilaxis tromboembolica .
Posteriormente y después de haber realizado la RM identificando si la rotura es parcial
con menos del 60% afectado podría procederse a un tratamiento conservador, de lo
contrario deberá tomarse como primera opción un tratamiento quirúrgico.
Dentro del tratamiento conservador tenemos el uso de cuñas de flexión plantar de 20º
cada una, de las cuales a partir de la tercera semana se irán retirando semanalmente
junto con el uso de un walker, haciendo carga parcial a partir de la semana 8.
Hablando del tratamiento quirúrgico tenemos la que es mediante una técnica percutánea
y mini incisión o la que es mediante cirugía abierta en donde se realiza una incisión
longitudinal paralela al tendón y a 1 cm lateral a su borde medial, con el análisis previo
de la RM sobre la rotura podemos saber si es una de menos de 2 cm de separación se
puede reparar mediante la reaproximacion de los bordes tendinosos, en roturas de 2 a 5
cm los cabos se retraen y se interpone un tejido cicatricial entre ambos, y por último, en
roturas de mas de 5 cm la técnica mas recomendada es la de Consentido la cual se basa
en la utilización del tendón flexor largo del primer dedo.
BIBLIOGRAFIA UTILIZADA
Rotura del tendón de Aquiles - Diagnóstico y tratamiento - Mayo Clinic. (s. f.).
https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/achilles-tendon-
rupture/diagnosis-treatment/drc-20353239
Roturas del tendon de aquiles. (2007). Revista del Pie y Tobillo, 21.
Asepeyo. (2023, 1 agosto). Manejo de roturas del tendón de Aquiles -
Asepeyo salud. Asepeyo Salud.
https://salud.asepeyo.es/profesionales/traumatologia/manejo-de-roturas-del-
tendon-de-aquiles/#:~:text=de%20rotura%20completa.-
,Signo%20de%20Thompson,por%20tanto%2C%20se%20considerar%C3%A1%
20positivo.
CASO 2
PRESENTACION DEL CASO
Se trata de paciente Masculino de 36 años de edad que al estar caminando en la calle,
sufre una caida de su altura por no ver el borde de una banqueta de aproximadamente
50 cms y cae sobre su tobillo derecho, con mecanismo de inversión eversión forzada,
presentando mucho dolor en tobillo citado, aumento muy importante de volumen,
incapacidad funcional, por lo es transladado a un hospital de tercer nivel en donde le
toman la siguiente proyección radiográfica
ABORDAJE
• Datos pivote
Caìda de su propia altura con mecanismo de inversión versión forzada
Aumento de volumen en tobillo e incapacidad funcional
• Métodos diagnosticos
Radiografía anteropsterior de tobillo en donde se puede apreciar la perdida de la
continuidad en ambos maleolos, un aumento del espacio libre medial, un aumento de la
bascula astragalina y una separación de la sindesmosis.
• Impresión diagnostica
Fractura bimaleolar : fractura en donde esta afectado tanto el maléolos tibial o medial y
el maléolos del peroné o lateral.
Fractura suprasindesmal difisiaria simple, según la clasificación de la AO Muller. Según
la clasificación de Lauge- Hansen la cual se basa en el mecanismo de lesión podemos
clasificarla dentro de pronacion y abducción grados IV en donde existe una fractura
transversa del maleolos tibial mas afectación de la sindesmosis mas una fractura
suprasindesmal del perone, fractura que tiene por nombre de dupuytren ya que es a nivel
distal, asi mismo no se debe descartar la posible fractura de maisonneuve que es en la
parte proximal del perone por lo cual deber realizarse una radiografia que abarque este
hueso comleto; aun asi podemos decir que esta fractura se considera como una fractura
inestable.
Podemos inferir que hay un esguince de posible grado II en donde hay una lesión
incompleta de un ligamento, dolor y edema moderados con discapacidad funcional
moderada, equimosis de leve o moderada, edema sobre las estructuras afectadas,
limitación parcial de la función y el movimiento (el paciente tiene dolor cuando apoya o
camina). inestabilidad de leve a moderada al examen clínico de inestabilidad unilateral
con datos positivos leves en donde algunas fibras del ligamento están parcialmente
desgarradas es decir, hay una lesionparcial, o un esguince de posible grado III en donde
hay una lesión completa y pérdida de la integridad del ligamento, edema severo (más de
cuatro centímetros por arriba de peroné), equimosis severa, pérdida de la función y el
movimiento (el paciente es incapaz de caminar o apoyarse) hay inestabilidad mecánica
y los ligamentos están completamente desgarrados y no son funcionales, es decir, aquí
hay una ruptura total. Lo que diferencia en cuanto a nuestro paciente de ambos grados
es la ausencia de equimosis (II) y la presencia de la incapacidad funcional (III) diagnostico
que se pudiera diferenciar por medio de la realización de una resonancia magnética en
donde plasmaran el estado de los ligamentos.
• Tratamiento
Es necesario el tratamiento quirúrgico ya que para tratamiento ortopedico solo son
candidatas las fracturas de tipo 44 A1 y la 44 B1 según la clasificación de la AO, las
demas al ser desplazadas e inestables sera tratamiento no conservador.
En este tipo de fractura debe ser primeramente reducido y fijado el maleolos externo
mediante una placa ya que eso estabilizara el astrágalo en la mortaja para
posteriormente realizar la síntesis del maléolos interno mediante tornillos.
Se recomienda un periodo de 2 semanas de inmovilización con la colocación posterior
de una ortesis tipo walker, a las 2 o 3 semanas se recomiendan ejercicios para la
movilización como ejercicios de flexion dorsal y plantar del tobillo, ejercicios de botella y
con ayuda de una goma, a las 4 semanas se debe mantener la carga del pie de forma
progresiva siendo parcial con muletas para progresivamente ir aumentando el peso
BIBLIOGRAFIA UTILIZADA
• Fractura de tobillo | Boston Medical Center. (s. f.). Boston Medical Center.
https://www.bmc.org/es/node/129486
• Arnal, J. (2018, 21 julio). Fracturas de Pie y Tobillo en el Deporte - Juan Arnal: Traumatologo
en Madrid. Juan Arnal: Traumatólogo En Madrid. https://traumatologomadrid.es/fracturas-de-
pie-y-tobillo-en-el-deporte/
• Campagne, D. (2022, 7 diciembre). Fracturas del tobillo. Manual MSD Versión Para
Profesionales. https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/lesiones-y-
envenenamientos/fracturas/fracturas-del-tobillo
• Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la nóstico y
Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Aguda para el Primer
Nivel de Atención Nivel de: Instituto Mexicano del Seguro social; 2013
• Tratamiento de la Fractura de Pie miento de la Fractura de Pie en los Adultos en los
Adultos en los Adultos. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2011.
• Tiempo de recuperación de una fractura de tobillo. (s. f.). CIRUGIA PIE y TOBILLO-DR
BALLESTER. https://www.cirugiapie.com/blog/tiempo-de-recuperacion-de-una-fractura-de-
tobillo
