Colegio Médico Veterinario de la Provincia de Córdoba
(LEY 6515)
Acta de Consentimiento Quirúrgico
Fecha____/___/_____________Hora_______
Nombre_________________________Color_______________________Especie____________Raza______________________________
Id. Electrónica (MicroChip)__________________________Edad___________________________Peso__________________________
Datos del Propietario
Nombre y Apellido_____________________________________________D.N.I._____________________Tel. Cel:_________________
Domicilio:______________________________________________________Localidad /Ciudad_________________________________
Declaro: Que el Médico Veterinario Dr/a___________________________________________________________________________
ha procedido a informarme que dada la patología (orientación diagnóstica) que es conveniente realizar una
intervención quirúrgica a fin de salvaguardar y mejorar la calidad de vida del animal.
Declaro asimismo estar informado/a de los siguientes tópicos
I)Diagnóstico ___________________________________________________________________________________________
II) El objetivo central de la cirugía consiste en____________________________________________________________
III) Se me comunicaron y aclararon todos los Riesgos e implicancias de una anestesia general.
IV) Toda intervención quirúrgica tanto la propia técnico operatoria, como la situación vital de cada animal a tratar
lleva implícita, una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos así como un porcentaje de mortandad.
V) La intervención quirúrgica precisa de anestesia general.
VI) Si en el momento del surgiera algún imprevisto, podrían el/los Medico/s Veterinario/s podrá variar la
técnicas quirúrgicas programada.
VII) Los honorarios de la intervención han sido estipulados en $__________________ importe que quien pie del
presente declara aceptar y abonar en tiempo y forma.-
VIII) Asimismo acepta o no realizar los siguientes análisis complementarios .
Análisis de sangre Si NO Electrocardiografía Si NO
Ecografía SI NO RX Si NO
Riesgo : Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V
Otros_______________________________________________________________
He leído detenidamente este consentimiento el cual me fue facilitado en un lenguaje claro y sencillo. Asimismo, el facultativo que me ha atendido
me ha permitido realizar todas las observaciones, y me ha aclarado todas las dudas planteadas. Por ello, manifiesto estar satisfecho con la
información recibida comprendiendo el alcance y los riesgos de la intervención quirúrgica, entendiendo que mediante la misma no se me asegura
resultado alguno. En tales condiciones: CONSIENTO Y MANIFIESTO MI CONFORMIDAD para que se le realice a mi mascota.
Firma ___________________________Aclaración_______________________________D.N.I ____________________________
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