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APORTES PARA PENSAR LA VIOLENCIA OBSTÉTRICA DESDE EL ANALISIS DE UN CASO

CLÍNICO 1

El propósito del presente artículo indaga sobre la expresión de la violencia obstétrica

en una historia clínica en contraste con la experiencia del embarazo, parto y posparto de quien

inicialmente no se consideró como víctima de dicha violencia. De esta manera se pretende

mostrar el desarrollo y evolución de la historia clínica en Colombia a través de las normas

que la regulan, sus componentes y sus características en cuanto al seguimiento de la mujer

gestante desde las áreas de medicina general, ginecología/ obstetricia y psicología

respectivamente.

Palabras clave: mujer, violencia obstétrica, historia clínica, caso clínico.

Introducción

En el presente texto, se podrá observar una aproximación a los antecedentes en

relación con la historia clínica psicológica en el proceso de atención en salud a la mujer

gestante y el sentido subjetivo de la experiencia durante el embarazo y parto; buscando

entender su relación con la violencia obstétrica. Su marco metodológico se encuentra

constituido por la presentación de un caso clínico, resaltando la importancia de la

investigación desde la perspectiva hermenéutica al tomar en consideración el sentido

subjetivo de la participante. Por último, se hará un corto análisis del caso presentando algunas

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Como parte del proyecto: La politización de la maternidad: una mirada desde el acceso a la justicia y la reivindicación
del embarazo y parto respetado. Proyecto presentado por el grupo de investigaciones jurídicas de la Universidad Católica
de Oriente.
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aportaciones en relación con el seguimiento y atención integral de la mujer durante la

atención al embarazo y parto atendiendo a su condición biopsicosocial y trascendental.

La historia clínica es un documento obligatorio sujeto a reserva, en el que se

consignan cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los

demás procedimientos realizados por el personal de salud. La ley 23 de 1981 en sus

lineamientos para la ética médica plantea que, el hombre es una unidad síquica, somática y

social, sujeto a influencias externas que si bien puede ser explorado a través del método

clínico, el personal médico ha de considerar y estudiar al paciente como persona en constante

relación consigo mismo y con el entorno, con el fin de diagnosticar la enfermedad tendiendo

presente sus características individuales, sociales y ambientales; que le permitan adoptar* las

medidas de prevención, curación y rehabilitación pertinentes al caso. Explica, además en su

artículo 34 que la historia clínica “es un documento privado sometido a reserva que

únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos

previstos por la Ley (Supersalud, 1981, pág. 10).

De esta manera, vale la pena seguir considerando los aspectos que la regulan,

iniciando con la implementación de la Ley 100 de 1993, que facultó al Ministerio de Salud

para el establecimiento de las normas que reglamentan los diferentes servicios en salud de

obligatorio cumplimiento por parte de todas las Entidades Promotoras de Salud (Supersalud,

1999) . Desde este marco de referencia, la historia clínica es un documento legal* en el cual

se registra el estado de salud a nivel psicosomático y social del paciente y las acciones

desarrolladas por el personal de salud bien sean éstos: profesionales, técnicos o auxiliares.
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Dicho documento solo puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente y en

los casos previstos por la ley; tiene las siguientes características:

a. Integralidad: conteniendo información completa y clara relacionada

con la atención en salud en las fases de diagnóstico y tratamiento; como también, en

las acciones de promoción y prevención.

b. Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios deben

realizarse de forma sucesiva con relación a la atención

c. Racionalidad científica: implica la inscripción de las acciones en salud

brindadas a un usuario de manera clara y completa, en todas las fases de atención.

d. Disponibilidad: lo que implica su utilización en el momento en que se

necesita, salvo las limitaciones que impone la Ley.

e. Oportunidad: hace alusión a la gestión de la inscripción de las

observaciones clínicas durante o inmediatamente de ocurrida la atención.

La resolución 1995 de 1999, establece además que las historias clínicas se

identificarán a partir del Numero Único de Identificación Personal NUIP: cédula de

ciudadanía para adultos, tarjeta de identidad para los menores entre 7 y 17 años y el registro

civil para niños menores de 7 años (Supersalud, 1999). Los siguientes son los componentes

de la Historia Clínica:

1. Identificación: nombres y apellidos completos, estado civil,

documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y

teléfono de residencia; nombre y teléfono del acompañante responsable; aseguradora

y tipo de afiliación.
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2. Registro específico: o también, nota de evolución relacionada con la

atención específica. Que de acuerdo con la resolución 2546 de 1998, se habla del

registro individual de atención en consulta, procedimientos, interpretación de

exámenes diagnósticos, hospitalizaciones y otras acciones de promoción y

prevención; que sirven, además, como parte del proceso de facturación del servicio

prestado (Supersalud, 1998).

3. Anexos: comprendidos por los documentos legales, técnicos,

científicos y/o administrativos que sustentan las atenciones realizadas al paciente

como: consentimiento informado, órdenes para procedimientos, declaración de retiro

voluntario y demás documentos que se consideren necesarios.

En el texto “La historia clínica: elemento fundamental del acto médico”, se encontró

que la historia clínica hace parte fundamental en la relación entre médico y paciente. Se

constituye como una* de las de las formas de registro de la acción médica, acerca de la

vida/estado de salud de una persona e información familiar significativa; toda vez que,

procura encuadrar la problemática del paciente integrando signos, síntomas y pruebas

diagnósticas; guía el tratamiento bien sea éste biológico o psicológico (Guzmán & Arias,

2012). Así mismo la dota de sentido investigativo, en tanto que cada paciente es al mismo

tiempo sujeto y objeto de investigación; por ello el personal médico ha de orientarse bajo

lineamientos legales para el diagnóstico, tratamiento y prescripción médica* de acuerdo con

los principios de excelencia, beneficencia y no maleficencia de la ética médica consagrado

en la ley 23 de 1981.

Otra característica de la historia clínica es su carácter “educativo- docente”, que

gracias al trabajo en equipo e interdisciplinario en las ciencias de la salud, se propende por

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la incorporación de las notas del personal en formación (residentes e internos) bajo la

salvaguardia del secreto profesional, la propiedad intelectual y el acompañamiento médico-

tutor consagrados en el artículo 30 del decreto 3380 de 1981.

El contrato de servicios manifestado en el consenso entre el personal médico y el

paciente, adquiere connotaciones legales donde el primero, pone a disposición sus

conocimientos y medios para devolver o mantener la salud; y el segundo, se responsabiliza

a pagar los honorarios respectivos a su trabajo, el cual se puede desarrollar a través de

entidades hospitalarias de servicio público y privado y donde la historia clínica independiente

de las formas de contratación, se convierte en la comprobación de la oportunidad o descuido

en la atención (Guzmán & Arias, 2012). De la misma manera que, le permite al personal de

salud actuar como experto y auxiliar de justicia de acuerdo con las expectativas asociadas a

su profesión y las demandas sociales.

Otras características complementarias a las descritas en párrafos anteriores aluden a

los preceptos de: práctica obligatoria, en tanto que ningún procedimiento hospitalario o de

consultorio debe desarrollarse sin su respectivo registro en la historia clínica; irreemplazable,

pues su escritura no puede ser reemplazada por la memoria del profesional; y privada-

pertenece al paciente integrando la confidencialidad y secreto profesional (Guzmán & Arias,

2012).

No obstante, reconociendo nuevamente la unidad psíquica y somática de la

persona de la que habla la ley 23 de 1989, se expone además lo relacionado con la

confidencialidad y el secreto profesional; que solo podrá ser revelado en las siguientes

causales:
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a. al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga; b. a los

familiares del enfermo, si la revelación es útil al tratamiento; c. a los responsables

del paciente cuando se trate de menores de edad o de personas mentalmente

incapaces; d. a las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos

previstos por la Ley; e. a los interesados, cuando por defectos físicos

irremediables o enfermedades graves infectocontagiosas o hereditarias, se ponga

en peligro la vida del cónyuge o de su descendencia […] (Guzmán & Arias, 2012,

págs. 18,19)

Según los autores, los fundamentos de la historia clínica son:

- Base científica y humana: entendiéndose la ciencia como una forma

coherente, ordenada, sistemática y verificable de conocimiento, que permite anticipar y

controlar el comportamiento humano. La ciencia como método de conocimiento, busca

construir explicaciones y descripciones ordenadas de los fenómenos observados, con

miras al fortalecimiento de la salud y las condiciones de vida de las comunidades.

- Concordancia con la lex artis: implica la coherencia del comportamiento del

profesional médico, teniendo en cuenta las condiciones medioambientales y psíquicas del

paciente en la atención en salud con calidad y oportunidad.

- Claridad: entendida no solo como característica del conocimiento científico,

sino también, como la congruencia entre lo consignado en la historia clínica y lo ocurrido

con el paciente.

- Legibilidad: La historia clínica debe ser comprensible y accesible

gramaticalmente, evitando abreviaturas, neologismos o expresiones innecesarias. Así

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mismo, debe estar firmada por el autor y contener su registro médico y/o tarjeta

profesional.

- Integridad y estructuración interna: lo cual implica que debe encontrarse

diligenciada forma completa de acuerdo con los apartados que la conforman (Guzmán &

Arias, 2012).

A continuación, se exponen los componentes o partes de la historia clínica de las que

hablan los autores:

a. Interrogatorio- Motivo de consulta: es el punto encuentro inicial entre el

personal médico y el paciente, que basado en el respeto mutua permite la

recopilación de la información general del paciente y el motivo de consulta tal y

como éste la describe.

b. Examen físico inicial: hace alusión a la percepción sensorial del médico

caracterizada por la apreciación visual, la palpación, la percusión y la auscultación

sobre el paciente.

c. Diagnóstico de ingreso: como herramienta de trabajo inicial, orienta la acción

terapéutica del personal de salud integrando recursos humanos y técnicos en

beneficio de las condiciones actuales del paciente y la disminución de los factores

de riesgo.

d. Exámenes paraclínicos: “Son aquellos que se obtienen por medio de la

tecnología, e incluyen el laboratorio clínico, las imágenes diagnósticas y las

pruebas funcionales, entre otros” (Guzmán & Arias, 2012, pág. 22). Son útiles

para confirmar el diagnóstico de ingreso/inicial del paciente, sin que el contacto

entre médico y paciente resulte innecesario.

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e. Evolución: consigna el cambio o estabilidad del paciente durante el tratamiento,

los cuales deben ser ordenados de forma cronológica

f. Complicaciones: conformado por los eventos adversos ocurridos al paciente

durante la atención terapéutica. Uno de ellos es la iatrogenia: que alude al error

médico; accidente: entendido como evento repentino e imprevisto durante de la

atención; y complicación, visto como suceso inmediato o tardío a la atención en

salud.

g. Resumen de historia: Debe ser claro, objetivo, concreto y ajustado a la verdad

de los eventos en su totalidad. De su estructura depende la credibilidad del acto

médico ante los pacientes y de los profesionales de la salud ante la sociedad

(Guzmán & Arias, 2012, pág. 24)

Historia clínica de la mujer gestante:

A continuación, se muestra en el estudio “Guía de práctica clínica para mujeres

gestantes en el control prenatal de la ESE hospital José Cayetano Vásquez de puerto Boyacá”,

la estructuración de los modelos de atención a nivel institucional hacia la mujer gestante en

Colombia, que toma como base la percepción de la mujer durante el control prenatal (Rondon

Santos & Bareño Silva , 2010).

El modelo actual de seguridad social en salud en Colombia contempla para la mujer

en embarazo el programa de consulta prenatal con el fin de detectar aquellas alteraciones que

pueden intervenir en el sano desarrollo de la mujer y del bebe. Dentro de los objetivos

considerados en el desarrollo de la guía se encuentran: Identificar e intervenir oportunamente

los principales factores de riesgo materno y prenatal; Establecer parámetros que guíen la
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manera como se realiza el control prenatal y Disminuir la morbimortalidad materna y

perinatal en Puerto Boyacá (Rondon Santos & Bareño Silva , 2010, pág. 34), lo que permite

ver la oportunidad en el acceso a los servicios de promoción y prevención en salud.

Consulta de Primera Vez por Medicina General: en la cual se pretende evaluar la

condición de salud actual y los factores biológicos y psicosociales de la mujer en estado de

embarazo para el establecimiento del plan de seguimiento, para ello se utilizó el siguiente

instrumento:

10.3 Anexo No. 3. Guía de Práctica Clínica ✓ Violencia doméstica

para Mujeres en el Control Prenatal ✓ Valoración de las condiciones sicosociales:

Tensión emocional, humor, signos y síntomas

Factores de Riesgo en la Gestación neurovegetativos, soporte familiar y de pareja,

embarazo deseado o programado.

1. Características Individuales 2. Historia de Reproducción Anterior

✓ Edad.

• < 16 años o > 35 años • Nuliparidad o Multipariedad < 4 partos

✓ Ocupación • Periodo Intergenesico

• Esfuerzo Físico ✓ Complicaciones obstétricas previas

• Carga Horaria • Aborto habitual (> 3 Abortos) .

• Exposición a agentes físicos, químicos y • Hemorragia Posparto

biológicos • Aborto inducido

• Estrés • Sepsis Puerperal

✓ Desocupación Personal o Familiar • Pre eclampsia m- eclampsia

• Baja escolaridad • Embarazo Ectópico o Molar

• Múltiples compañeros sexuales • Tromboembolia

• Vivienda y condiciones sanitarias deficientes • Parto prematuro.

✓ Malnutrición (IMC < 18 o > 30) • RCIU

✓ Dependencia de drogas ilícitas y abuso de • Embarazo múltiple

fármacos en general • Diabetes gestacional

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• Desprendimiento de placenta • RCIU

• Placenta Previa • Eritroblastosis fetal

• Presentación Podálica o Transversa • Niño Malformado o

• Obstrucción Trabajo de Parto, cromosómicamente anormal

incluyendo distocia • Reanimación u otro tratamiento

• Desgarros perineales 3-4 neonatal

• Parto Instrumentado • Antecedente de infertilidad

• Cesárea • Cirugía ginecológica previa

• Complicaciones Perinatales (Rondon Santos & Bareño Silva ,

• Muerte fetal, neonatal e infantil
2010, págs. 70,71).
• RN peso < 2500 gr o > 4000 gr

Así, propone el diligenciamiento de la historia clínica de acuerdo con las siguientes

indicaciones y con el software del que dispone la ESE en el que se implementó la guía del

presente estudio y que debe desarrollar el personal médico en la primera consulta de ingreso

al programa:

a. Identificación: contiene Nombre completo, documento de identidad, edad,

dirección y teléfono, régimen de afiliación, grado de escolaridad, estado

civil, ocupación, dirección de residencia y estrato socioeconómico.

b. Anamnesis conformada por:

- Antecedentes personales: Patológicos, quirúrgicos, nutricionales,

traumáticos, tóxico-alérgicos, (medicamentos recibidos, tabaquismo,

alcoholismo, sustancias psicoactivas, exposición a tóxicos e irradiación y

otros). Enfermedades, complicaciones y tratamientos recibidos durante la

gestación actual.
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- Antecedentes obstétricos:

Gestaciones: Total de embarazos, intervalos intergenésicos, abortos,

ectópicos, molas, placenta previa, abrupcio, ruptura prematura de

membranas, polidraminios, oligoamnios, retardo en el crecimiento

intrauterino.

Partos: Número de partos, fecha del último, si han sido únicos o múltiples,

prematuro a término o prolongado, por vía vaginal o por cesárea, retención

placentaria, infecciones en el postparto, número de nacidos vivos o muertos,

hijos con malformaciones congénitas, muertes perinatales y causas y peso al

nacer.

- Antecedentes ginecológicos: Edad de la menarquía, patrón de ciclos

menstruales, fecha de las dos últimas menstruaciones, métodos

anticonceptivos utilizados y hasta cuando, antecedente o presencia de flujos

vaginales, enfermedades de transmisión sexual VIH/SIDA, historia y

tratamientos de infertilidad,

- Antecedentes familiares: Hipertensión arterial crónica, preeclampsia,

eclampsia, cardiopatías, diabetes, metabólicas, autoinmunes, infecciosas,

congénitas, epilepsia, trastornos mentales, gestaciones múltiples,

tuberculosis, neoplasias y otras.

- Gestación actual: Edad gestacional probable (fecha de la última regla,

altura uterina y/o ecografía obstétrica), presencia o ausencia de movimiento

fetales, sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal, cefaleas

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persistentes, edemas progresivos en cara o miembros superiores e inferiores,

epigastralgia y otros.

- Valoración de condiciones psico-sociales: Tensión emocional, humor,

signos y síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja,

embarazo deseado y o programado.

- Hábitos: Nutricionales, actividad física, sexualidad, patrón de sueño,

tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de

fármacos en general, exposición a tóxicos y otros.

- Antecedentes Laborales.

- Otros motivos de consulta: Inicio y evolución de la sintomatología,

exámenes previos, tratamiento recibido y estado actual (Rondon Santos &

Bareño Silva , 2010, págs. 39,40,41).

Además, se realza la revisión por órganos y sistemas de la siguiente manera:

a. Apariencia General: postura, - Oídos

coordinación de movimientos, - Nariz

locomoción, higiene personal, - Orofaringe

cooperación, comunicación, edad. - Cuello

b. Cabeza y Cuello c. Tórax:

- Cráneo y rostro - Pulmones

- Ojos: Inspección movimientos - Mamas

extraoculares y agudeza visual - Corazón

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- Abdomen - Extremidades y Espalda

- Genitales d. Sistema Nervioso

Al finalizar la consulta, el profesional médico sensibiliza sobre la importancia de

asistir a las citas de salud oral, vacunación y psicología; a la vez que entrega el carné o

cartilla que deberá llevar consigo todo el tiempo con el fin de agilizar su proceso de

atención en caso de emergencia (Rondon Santos & Bareño Silva , 2010). Como resultado

de la implementación de la guía anterior, se hace necesario que las instituciones de salud

exijan al personal de salud (médicos) la gestión completa de la historia clínica en pro del

mejoramiento no solo de los indicadores de calidad; sino también, la dirección de la oferta

institucional a la mujer de bajo y alto riesgo obstétrico y la optimización de los recursos

tanto físicos como humanos en pro de una atención humanizada a la mujer gestante.

En el texto “Un libro para parteras. Atención del embarazo, parto y la salud de

la mujer” de Susan Klein, Suellen Miller y Fiona Thomson; se propone una guía de

orientación práctica e inclusiva de atención a la mujer, con el propósito de capacitar a las

parteras en aras de la salud de la mujer, que permita no solo la reducción de las barreras

para el acceso a una atención humanizada y de calidad; sino también, la preservación de

los saberes ancestrales sobre el nacimiento en lo que los autores nombran “Los elementos

básicos de la partería no cambiarán nunca” (Klein, Miller, & Thomson, 2013, pág. 15).

De esta manera se hará especial referencia al capítulo 7 en el que de forma sencilla

y accesible se dan orientaciones específicas en torno a la exploración y construcción de

la historia clínica de una mujer embarazada. A continuación, se describen los

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aspectos/preguntas para tener en cuenta con relación a la mujer en embarazo (Klein,

Miller, & Thomson, 2013):

¿Tiene signos de embarazo? algunos de los signos y síntomas del embarazo como: la

ausencia de menstruación, náuseas, crecimiento y dolor en los senos no son tan definitivos;

por lo que podrían deberse a alteraciones nutricionales, hormonales, renales y emocionales

inclusive. La realización de pruebas de laboratorio clínico con orina o sangre, el sentir el

cuerpo y los movimientos del bebé dentro del vientre, y escuchar sus latidos a través de

equipos como el ultrasonido; se constituyen como signos confirmatorios del mismo.

¿Cuánto tiempo lleva embarazada? ¿Cuándo se espera que nazca su bebé?: El texto

como herramienta pedagógica, enseña 3 formas para estimar las semanas de gestación y la

fecha probable de parto con base a la fecha de la última regla; la medición del tamaño de la

matriz y la realización de la ecografía. Con relación a la fecha de la última menstruación,

explica cómo usar un calendario para calcular la fecha sumando 9 meses y 7 días al día en

que comenzó la última regla de la mujer, sin embargo, debe tenerse en cuenta la regularidad

de periodo menstrual; de lo contrario, no sería efectivo este método. Con respecto a la

ecografía, este método a través de ondas de ultrasonido logra imágenes precisas de la cavidad

abdominal y del bebé en formación.

¿Qué edad tiene la madre?: El embarazo puede causarle problemas a una mujer a

cualquier edad. En ocasiones, las mujeres que se embarazan antes de los 17 años no han

terminado de crecer por lo que pueden presentar problemas como: preeclampsia y nacimiento

pretérmino, entre otros.

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¿Cuántas veces ha dado a luz?: Generalmente tienen menos problemas con el parto las

mujeres que ya han dado a luz un hijo que las “primerizas”. Los primeros partos suelen ser

más difíciles y prolongados que los siguientes.

¿Perdió o abortó un embarazo anterior?: Se considera pérdida, cuando un embarazo

se termina antes de cumplir los 6 meses de gestación, cuando el bebé aún es demasiado

pequeño para vivir fuera del útero. Generalmente es difícil saber por qué un embarazo se

termina antes de tiempo, sin embargo, algunas de sus causas se encuentran asociadas a

enfermedades de transmisión sexual, violencia, exposición a sustancias químicas peligrosas

o deficiencias nutricionales en la mujer. De otro lado, se considera aborto cuando una mujer

u otra persona hacen algo en el cuerpo de la mujer para interrumpir un embarazo. Hay 3 tipos

de abortos que se pueden hacer sin peligro como: aborto por aspiración al vacío, en el que se

utiliza un equipo para retirar del útero su contenido; aborto por legrado, en él se vacía la

matriz raspando en su interior con un equipo esterilizado; el cual podría provocar cicatrices

y generar problemas en un embarazo posterior. Y aborto con medicamentos: caracterizado

por el uso de medicamentos que interrumpen el embarazo. Sin embargo, es importante

reconocer que hay lugares donde el aborto es ilegal y una mujer que acude a estas prácticas

puede tener efectos adversos como: sangrado abundante, infección grave, infertilidad y en el

peor de los casos, la muerte.

¿Tuvo problemas con un embarazo o un parto anterior?: Es importante que,

favoreciendo un ambiente de tranquilidad y confidencialidad, indague sobre las dificultades

que haya podido tener en embarazos y partos anteriores, pues es muy posible que se presenten

nuevamente. De ahí la importancia de explorar el estado nutricional, el uso de complementos

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a base de hierro y ácido fólico; diabetes, presión arterial alta, desgarres, sangrado abundante,

alteraciones emocionales y uso de antibióticos; sustancias de abuso, alcohol o cigarrillo.

Esquema de vacunación: de acuerdo con el plan de servicios complementarios en salud

y con el propósito de la preservación de la salud de la gestante y su bebé; las vacunas que

durante el embarazo se debe recibir son: la influenza, pues reduce el riesgo de padecerla

durante el embarazo junto con otras infecciones respiratorias asociadas; como también, la

Difteria, Tétanos y Tosferina, las cuales previenen el tétanos neonatal y la tosferina del recién

nacidos. Éstas deben aplicarse a la mujer entre las 27 y 31 semanas de gestación (Supersalud,

s.f.).

¿Está tomando medicamentos ahora?: es importante conocer en la mujer sobre cuales

medicamentos se encuentra tomando con o sin prescripción, y frente a cuáles es alérgica con

el fin de no interferir en el desarrollo del embarazo. Así mismo, verifique qué complementos

nutricionales a base de hierro y calcio se encuentra consumiendo.

Condiciones psicosociales que pueden afectar el embarazo: entre ellos se resaltan,

escasos medios económicos lo cual restringe al acceso a: recursos en caso de emergencia,

alimentación y saneamiento básico, dificultades emocionales/pareja; lo cual pone en riesgo

el bienestar de la mujer gestante.

Condiciones psicosociales que pueden favorecer el embarazo: el empleo, no solo para

suplir las necesidades económicas de la mujer, sino también, como medio de la socialización;

la familia y la comunidad como soporte y apoyo que durante el proceso de gestación; siendo

importante su entrenamiento en la búsqueda de soluciones frente a contingencias derivadas

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en el parto, como la gestión del traslado a una unidad hospitalaria, y en caso de ser necesario

y autorizar los procedimientos teniendo presente costumbres y creencias.

En cuanto al acompañamiento psicológico de la gestante: El modelo de salud

Colombiano contempla para la mujer gestante, un conjunto de estrategias de atención y

prevención a través de los programas de Maternidad Segura y Responsable, Mamás

Consentidas o Control Prenatal de las diferentes entidades prestadoras de servicios de Salud,

en donde se busca principalmente la reducción de la muerte materna y perinatal debida a

causas médicas prevenibles, trascendiendo su mirada y atención desde lo meramente

biológico o médico, hacia un enfoque* inclusivo de todos los determinantes que influyen en

su embarazo, incluidos los psicosociales.

De esta manera y a través de los programas de las entidades prestadoras de servicios

y desde el área de psicología en particular, se propende por la valoración y seguimiento del

estado de ánimo de la gestante que le permita la gestión de su autocuidado y su adherencia a

los planes de tratamiento indicados en esta etapa. A continuación, y de acuerdo con las guías

de atención descritas con anterioridad y la experiencia de la coinvestigadora como psicóloga

de los programas de Maternidad Segura y Saludable o control prenatal en una entidad de

prestadora de servicios de salud, se describe el proceso de atención por el área de psicología

a la mujer gestante:

Inicialmente, se realiza la evaluación de riesgo psicosocial a todas las mujeres

gestantes que ingresan al programa de control prenatal*, que permita establecer un

diagnóstico inicial de tensión y riesgo psicosocial de la mujer, identificando los principales

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factores protectores y de riesgo implicados que afectan o no el sano desarrollo de la mujer y

su bebe en este periodo vital. De esta manera se brinda asesoría e intervención en crisis en

los casos que sea necesario. Para el diagnóstico, debe tenerse en cuenta el nivel de tensión

emocional que la mujer describe, las características de su estado de ánimo, el grado de

acompañamiento de la red social de apoyo, la percepción de satisfacción de la mujer gestante

con su estado actual y con su vida en general, y las características de su personalidad; que,

según lo anterior, permite clasificar el embarazo como Alto Riesgo o Bajo Riesgo. Todo lo

anterior deberá ir consignado en la historia clínica que, de acuerdo con los protocolos, se

maneja de forma electrónica.

Hallazgos clínicos para considerar en la valoración psicosocial a la gestante: para el

diagnóstico de Riesgo Psicosocial Alto, la mujer gestante debe presentar los siguientes

síntomas:

Nivel intenso en dos o más de los siguientes síntomas:

a. Tensión emocional: Llanto fácil, tensión muscular, inquietud a nivel motriz.

b. Estado de ánimo depresivo: Insomnio, falta de interés, anhedonia, irritabilidad

c. Síntomas Neurovegetativos como forma de expresión física de una perturbación

emocional profunda: Boca seca, rubor o palidez, transpiración excesiva,

estreñimiento/indigestión, cefalea.

d. Comportamientos de riesgo*: consumo de cigarrillo, alcohol o sustancias

psicoactivas.

No sentir Nunca satisfacción en 2 o más de los siguientes aspectos: La forma como

comparte el tiempo, espacio, trabajo, dinero y afecto con la pareja y la familia.

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De acuerdo con lo anterior, el tratamiento psicosocial a la mujer gestante tendrá en

cuenta lo siguiente: la observación clínica por parte del profesional en Psicología, escucha

activa y empática de la mujer, tanto en su lenguaje verbal como no verbal e intervención

centrada en el fortalecimiento de su nivel de satisfacción visualizándose como mujer madre,

teniendo presente el tipo de gestación bien sea deseado o no, planeado o no, de alto riesgo o

no; el tipo de relación con la pareja, su núcleo familiar y social.

Así mismo, teniendo presente la frecuencia del seguimiento por psicología bien sea

semanal, quincenal, mensual o en cada trimestre, se brinda asesoría sobre derechos sexuales

y reproductivos de la mujer como: Interrupción Voluntaria del Embarazo IVE, manejo de

cambios emocionales durante la gestación, planificación familiar, proyecto de vida y se invita

al curso psicoprofiláctico de preparación para la maternidad que incluye temas como

actividad física durante el embarazo, nutrición, estimulación/comunicación, relación de

pareja y lactancia materna (EPSSura, s.f.).

Planteamiento y análisis del caso clínico:

Para la presentación y análisis del caso clínico relacionado con la temática de interés

del presente texto “violencia obstétrica”, se tomará como referencia el texto denominado

Presentación de caso clínico: herramienta pedagógica para el aprendizaje de la clínica en

estudiantes de la Facultad de Psicología de la Universidad Cooperativa de Colombia;

además de lo anotado en la historia clínica de la participante durante el seguimiento y

atención al embarazo y parto; integrando el sentido subjetivo construido por ella en la

experiencia institucional (Gómez Palacio, Pinilla Zapata, & Zapata Gallego , 2010).
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Al procurar comprender desde la psicología la violencia obstétrica, sale a relucir el

interés por el tipo de vínculo entre el paciente y el colaborador en salud, caracterizada en

muchos casos, por disputas no solo de conocimiento, sino fundamentalmente de poder; de un

lado, lo científico validado desde el marco de la institucionalidad vistas en las prácticas sobre

el cuerpo de la mujer, y por el otro, la vivencia de maltrato que muchas veces acalla la mujer.

De ahí que la psicología como área ocupacional (clínica) o dominio (investigativo) aporte en

la comprensión del origen del malestar psicoemocional derivado de tal experiencia.

Por lo que el caso clínico toma gran importancia en lo que los autores plantean: “Lo

que se encuentra en un caso clínico es el decir del paciente. Es el espacio en el que emerge

lo más singular de un sujeto; lo más propio en la clínica” (Gómez Palacio, Pinilla Zapata, &

Zapata Gallego , 2010, pág. 7), que permite nombrar y organizar el sin-sentido; en este caso

de los procedimientos sobre el cuerpo que resultan incomprensibles para la mujer durante la

atención del parto. De esta manera, el desarrollo de un caso clínico como estrategia educativa

y de investigación que, a partir de la observación, el diagnóstico y la práctica asistencial;

posibilita el desarrollo de conocimiento, la mejora de la praxis institucional y la reelaboración

de la experiencia.

Dentro de las fuentes utilizadas para la formulación y análisis del caso clínico, se

utilizan las siguientes: descripción biográfica de la participante, entrevista* (tomando apartes

de transcripciones de entrevista de ejercicios anteriores) y el análisis de la historia clínica de

la atención institucional del embarazo y parto.

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L tiene 35 años, casada, tiene 2 hijas de 5 y 1 año respectivamente. Presenta

antecedentes personales de Cesárea de 2014, Colestasis del embarazo2, síndrome de ovario

poliquístico SOPQ y diabetes mellitus gestacional. Sin historia de tabaquismo ni

drogadicción, número de gestaciones 2, cesáreas 2, sin antecedente de enfermedades de

transmisión sexual. A la fecha de la atención, informa tomar Clomifeno para quedar

embarazada y sin método de planificación en el momento, con amenorrea de 6 semanas.

Consulta en el servicio de urgencias de entidad hospitalaria en noviembre de 2017 por

presentar dolor en hipogastrio y emesis de 2 horas de evolución. Al examen físico, se

encontró hemodinámicamente estable, signos vitales en rango normal, abdomen blando y

doloroso en región hipogastrio. Al examen pélvico, mostró cuello de útero cerrado y

aumentado en tamaño. Los exámenes de laboratorio muestran uroanálisis normal, BHCG

17652 positiva para embarazo. El ultrasonido revela embarazo de 6 semanas con

embriocardia positiva. Se diagnostica embarazo Heterotópico3 – ectópico roto sangrado

izquierdo. Se le realizó Salpingectomía4 izquierda. Durante la intervención médica en 2018,

se encuentra Embarazo Heterotópico de 37+3 semanas, durante esta gestación con

salpingectomía, antecedentes personales anotados en párrafo anterior. Medicamentos usados

Ursacol5, vitaminas. Inicio oxitocina no hay criterios para cesárea. Paciente con cicatriz

uterina previa ahora con embarazo de término y colestasis gestacional en inducción del parto.

2
Colestasis del embarazo: interrupción en la secreción de bilis del hígado lo que provoca dificultades en la
descomposición de las grasas. Puede provocar parto prematuro; ingestión o aspiración de meconio de parte
del feto lo cual pone en riesgo su salud.
3
Embarazo Heterotópico: ocurre cuando la implantación de dos o más óvulos fecundados se da
simultáneamente en sitios distintos al interior y fuera del útero.
4
Salpingectomía: extirpación de una o ambas trompas de falopio debido a patologías que pueden afectar a el
sistema reproductor de la mujer; que en este caso el crecimiento de uno de los embriones en la trompa de falopio
provocó su rotura y, por ello, ésta debió ser extirpada.

5
Ursacol: medicamento utilizado para la mejora bioquímica del hígado
 22

En monitoreo fetal con FCF con variabilidad mínima y sin ascensos decido programar para

cesárea segmentaria y tubectomía (paridad satisfecha) por estado fetal no tranquilizador.

Paciente programada para cesárea+ tubectomía. Se explica a la paciente y su

acudiente (pareja) claramente riesgos y posibles complicaciones de la cesárea tales como:

muerte, hemorragias, infecciones, desgarros, histerectomía posparto, transfusiones, trauma

obstétrico, mala cicatrización, reintervención, lesión de vejiga, lesión de intestinos,

hematomas, infecciones. Entiende y firma consentimiento informado. Ambos entienden.

Desea tubectomía por paridad satisfecha. Debe continuar con monitoreo fetal electrónico

continuo hasta cirugía. Líquidos endovenosos LE. Nada vía oral. Se realiza POP: parto por

cesárea, se obtiene como producto un neonato de sexo femenino de 2765 gramos, 49 cm,

APGAR 8/10. Sin complicaciones importantes. Se encuentra estable hemodinámicamente,

sin signos ni síntomas que sugieran proceso infeccioso en curso, se decide dejar en la

institución hasta cumplir 24 horas de vigilancia.

Recomendaciones al ALTA: cita de revisión en 8 días, signos de alarma para

consultar urgente fiebre, sangrado vaginal mayor a una menstruación y fétido, dolor para

orinar y ardor al orinar, se le ponen las mamas rojas, calientes o duras y le duele para

alimentar, tiene dolor de cabeza que no mejora con acetaminofén, piticos en los oídos, ardor

en la boca del estómago, visión borrosa. Epicrisis: Paciente en buenas condiciones generales,

alerta y orientada en 3 esferas signos vitales sin alteraciones, sonidos cardiacos conservados

(MV). Abdomen blando, doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal. Herida

limpia sin signos infecciosos. Extremidades sin edemas, llenado capilar menor a 2 segundos,

sin déficit neurológico aparente.

 23

De acuerdo con las indicaciones en materia de la historia clínica en general de la

mujer gestante desarrolladas en el texto, su acompañamiento a través de los programas y

actividades de la entidad de salud y la descripción del caso clínico anterior, se puede

establecer* lo siguiente,

Se observa que la historia clínica revisada cumple con los parámetros

administrativos* generales de identificación; registros de evolución y atención específica del

personal que estuvo a cargo de la paciente durante las atenciones realizadas, junto con las

notas sobre consentimiento informado y exámenes realizados. Así mismo y en relación con

los componentes de la historia clínica, cuenta con la inscripción del motivo de consulta,

examen físico, hipótesis diagnóstica, exámenes de laboratorio, evolución y epicrisis; lo cual

valida la atención brindada a la mujer de acuerdo con el diagnóstico establecido.

Por lo cual, no se identifica en primer plano, situaciones de violencia a la mujer

gestante por concepto de negligencia en el trato y omisión de información de acuerdo con la

patología de base, el seguimiento y tratamiento realizado.

Sin embargo y tomando como referencia el sentido subjetivo derivado de la experiencia

obstétrica de la colaboradora, se hace necesario tomar en cuenta algunos aspectos que, si bien

no aparecen en la historia clínica, se constituyen relevantes en la asociación con la violencia

obstétrica subtipos institucional, simbólica y psicológica respectivamente:

- No se brindó acompañamiento psicosocial a la mujer durante el embarazo y parto,

en donde se haya realizado diagnóstico y tratamiento a las dificultades

emocionales y familiares derivadas de las complicaciones del embarazo

heterotópico y su intervención, de acuerdo con lo señalada en la página 18.

 24

- Si bien en la HC6 aparece como antecedentes obstétricos de importancia número

de gestaciones 2, cesáreas 2; no contrasta con el discurso de la mujer al referir 2

gestaciones y 3 cesáreas, dando a entender que el procedimiento realizado -

salpingectomía- fue un vivido como un aborto medicalizado donde el embrión

extraído según palabras de la mujer, “tenía latidos”- signos vitales; y no se les

proporcionó a la mujer y su pareja estrategias de afrontamiento y resolución del

duelo en caso de ser necesario; ni se sugirió interconsulta por psicología, trabajo

social, psiquiatría o ayuda espiritual.

- Aun cuando en ha HC se reporta consentimiento informado, en donde se explica

el procedimiento quirúrgico de intervención del embarazo heterotópico en 2017,

no hay claridad en la sensibilización a la mujer sobre los efectos secundarios del

mismo asociado con una posible esterilidad; similar a lo ocurrido en la cesárea de

2018 en donde se realizó la tubectomía.

Por todo lo anterior, se considera importante promover la prevención de la violencia

obstétrica capacitando al personal de atención en salud en perspectiva de derechos de género

y en la toma de consciencia de una atención humanizada, tendiendo presente cómo el tipo de

embarazo y parto influye en la mujer. Contribuye en su percepción de confianza en sí misma

y en los que la rodean. Influye además en cómo se siente física y emocionalmente tras el

mismo, en su vida reproductiva posterior, en su decisión de ampliar o no su familia en el

futuro y en cómo se enfrenta al cuidado de su bebé, por lo que es importante no solamente

sobrevivir al parto sino hacerlo de manera sana, feliz y satisfactoria

6
HC: historia clínica
 25

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