Versión: 01
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA
Fecha: 14/05/2024
Area: _______________________________________________________________________________________
Fecha de expedicion (dd-mm-aa): ______________________________ Hora inicio tarea: _____________________
Valido hasta (dd-mm-aa): _____________________________________ Hora terminacion tarea: _______________
NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO
N° NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA FIRMA TRABAJADOR N° CEDULA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR
1 ERWIN MOTTA 13729446 5
2 ERNESTO IBAÑEZ 85453791 6
3 7
4 8
Ayudante de SI Nombre y Apellidos AS
Seguridad N.A Firma
TIPO DE TRABAJO:
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:
ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:
ESTADO DE SALUD 1 2 3 4 5 6 7 8
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Esta en condiciones óptimas de salud para
realizar el trabajo?
Actualmente toma medicamentos que causen
sueño, ejemplo: antigripales?
Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?
Le tiene miedo a las alturas?
Tiene certificado en trabajos en altura vigente?
Tiene vigente la afiliación a la seguridad
social?
Punto de anclaje por trabajador?
Otros? Cual?
EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS
SI N.A
SI N.A
LÍNEA DE VIDA VERTICAL
ANCLAJE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
CASCO CON BARBUQUEJO
(4 puntos)
ESLINGA
ESLINGA CON ABSORBEDOR DE GAFAS de seguridad o
IMPACTO (Solo para trabajos a más monogafas
de 6 m de altura)
ARNÉS DE SEGURIDAD GUANTES
CONTROL O SISTEMA CAÍDA DE
OBJETOS SEÑALIZACION Y
DELIMITACION DEL
AREA
HERRAMIENTAS,
OTROS EQUIPOS
Trabajo en espacios confinados SI NO Trabajo con energias peligrosas SI NO
Se requiere de permisos adicionales?
Trabajos de izaje de cargas SI NO Trabajos en caliente SI NO
SISTEMA DE ACCESO
ESCALERA SI NO N.A. ANDAMIOS SI NO N.A.
Zapatas de seguridad Asegurado
Peldaños y largueros en buen estado Módulos en buen estado
Inclinación (H/4) Plataformas en buen estado y aseguradas
Cuenta con rodapies
OTROS? CUÁL? Superficie o base nivelada y fírme
SI NO N.A.
Cumple distancia mínima de líneas energizadas
OBSERVACIONES
EMISOR DEL PERMISO PERSONA QUE VALIDA EL PERMISO (SYSO)
NOMBRE _____________________________ NOMBRE
CARGO _____________________________ CARGO
FIRMA _____________________________ FIRMA
CEDULA _____________________________ CEDULA
