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NI 800088702-2
Ips Genera: (143527) IPS TRAMITES VIRTUALES
Fecha de Expedición: mar 30 de 2024 09:41:58 Autorización No. 143527-125383702
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: CAMILO MORENO RESTREPO Identificación: CC 1035440646 Dirección: CRR 57 # 52-30 Teléfono: 5698888
Celular: 3148678144 Edad 25 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (2679) CIS COMFAMA COPACABANA Tipo Afiliado: SUBSIDIADO Producto: POS
Grupo de Ingresos: NIVEL Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
Tope Máximo: Responsable del Recaudo:

Suracups: 873206 Autorizado: RADIOGRAFIA DE MUÑECA (UNILATERAL) Cantidad: 1


Tarifario: 873206
Tarifario: RADIOGRAFIA DE MUÑECA (UNILATERAL)
Cups: 873206

Prescribe: CLINICA UNIVERSITARIA BOLIVARIANA - NI 890902922


Recomendación: AP Y LATERAL DERECHA

Prestador: NI - 890900841 - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE ANTIOQU - 052120556828 Imprime: INTEIPSA


Datos Contacto: 6043607080
Lugar de atención: NI - 800225057 - AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S - LLAMAR CENTRAL DE CITAS PARA ASIGNAR LUGAR Y HORA
A
Datos de Contacto: 6044447428
F
I
L
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/09/26 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)1435270125383702000(92)001000001035440646(93)20240926 D
O

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