PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y terapéutico
de la nefropatía diabética
M.M. Ayala Gutiérrez*, A. Pineda Cantero y L. Caballero Martínez
Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga. España.
Palabras Clave: Resumen
- Nefropatía diabética
La nefropatía diabética (ND) es un problema frecuente en los pacientes diabéticos, que se asocia con un
- Albuminuria
aumento del riesgo cardiovascular. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en la reducción
- Filtrado glomerular del filtrado glomerular estimado (FGe) mediante fórmulas como la CKD-EPI y/o proteinuria, determinada
- Control glucémico mediante el cociente albúmina/creatinina en orina, de forma persistente. En casos de presentación atípi-
ca, pueden ser necesarios otros estudios complementarios, incluyendo la biopsia renal en casos selec-
cionados. La estadificación y el seguimiento se basan en los valores de albuminuria y FGe. El tratamiento
consiste en medidas generales, control glucémico para alcanzar un objetivo de hemoglobina glucosidada
(HbA1c) < 7% y control de la presión arterial (PA), con el objetivo de alcanzar cifras < 130/80 mmHg. Para
ello disponemos de fármacos nefroprotectores que mejoran el pronóstico renal y previenen eventos car-
diovasculares como los inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona (IECA y ARA II), los de inhibi-
dores del cotransportador sodio/glucosa tipo 2 (SGLT2 inh) y agonistas del receptor del péptido-1 similar
al glucagón (GLP1).
Keywords: Abstract
- Diabetic nephropathy
Diagnostic and therapeutic protocol for diabetic nephropathy
- Albuminuria
- Glomerular filtration
Diabetic nephropathy (DN) is a common disorder in diabetic patients associated with increased
- Glycemic control cardiovascular risk. The diagnosis is fundamentally clinical, based on a persistent reduction of the
estimated glomerular filtration rate (eGFR) (using CKD-EPI equation and/or proteinuria [albumin/
creatinine ratio in urine]). Other tests are required in atypical presentation, including kidney biopsy for
selected cases. Staging and follow-up is based on albuminuria values and eGFR. Management includes
general treatment, glycemic control (glycosylated hemoglobin [HbA1c] levels < 7%) and the control of
arterial blood pressure (< 130/80 mmHg). Nephroprotective drugs like renin-angiotensin-aldosterone
blockers (ACEI and ARA II), sodium–glucose co-transporter type 2 (SGLT2) and glucagon-like peptide-1
receptor agonists (GLP1), which improve renal prognosis and preventing cardiovascular events.
Introducción 60 ml/minuto/1,73 m2 y/o albuminuria persistente, manteni-
do durante un período de 90 o más días1,2. La enfermedad
Se define la nefropatía diabética (ND) como una reducción renal crónica (ERC) que se desarrolla en el contexto de la
del filtrado glomerular (FG) estimado (FGe) por debajo de diabetes mellitus (DM) es un problema importante de salud
que ocurren entre el 30-40% de los pacientes diabéticos y se
asocia con un aumento del riesgo cardiovascular3. El deterio-
ro de la función renal también hace más difícil el control
*Correspondencia glucémico y aumenta el riesgo de efectos secundarios del
Correo electrónico:
[email protected] tratamiento como la hipoglucemia.
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Descargado para Marco Antonio Benites Ramos ([email protected]) en San Martin de Porres University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 22,
2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
Diagnóstico ra anormal un FGe < 60 ml/minuto/1,73 m2 de forma persis-
tente (fig. 1).
La ND es generalmente un diagnóstico clínico basado en la
presencia de albuminuria y/o reducción del FGe en un pa-
ciente diabético, en ausencia de signos o síntomas sugerentes
Estadificación y seguimiento
de otras etiologías. Habitualmente se presenta en pacientes
En función del nivel de albuminuria y FGe, los pacientes
con diabetes de larga evolución, retinopatía, albuminuria y
deberían ser clasificados en distintas categorías según las
deterioro progresivo del FGe, sin hematuria significativa.
guías KDIGO2 que permiten conocer el riesgo de eventos
Sin embargo, en pacientes con DM tipo 2 puede estar pre-
cardiovasculares, progresión a enfermedad renal terminal e
sente en el momento del diagnóstico o sin retinopatía. Tam-
indican la monitorización (número de visitas anuales y nece-
bién se han descrito descensos progresivos del FGe sin albu-
sidad de derivar al paciente a nefrología (fig. 2).
minuria, tanto en pacientes con DM tipo 1 como tipo 2. En
caso de datos que sugieran otra etiología, se valorará la nece-
sidad de biopsia renal4,5. Tratamiento de la nefropatía
Para detectar la albuminuria se recomienda el cociente
albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina. La de-
diabética
terminación de albuminuria en orina de 24 horas es más cos-
tosa y añade poco a la precisión o predicción de la muestra Medidas generales
aislada. Se considera anormal cuando es igual o superior a
30 mg/g de creatinina, en al menos 2 de 3 muestras recogidas En pacientes con ERC no sometidos a diálisis se recomienda
en un período de 3 a 6 meses. una ingesta proteica de alrededor de 0,8 g/kg/día. En los
Para evaluar la función renal, el FGe es más fiable que la pacientes en diálisis la malnutrición puede ser un problema
medida de la creatinina plasmática, especialmente en el pa- asociado, por lo que se deberá considerar una ingesta protei-
ciente con diabetes. La guía Kidney Disease Global Outcomes ca mayor. Las recomendaciones sobre la ingesta de sodio y
(KDIGO) 20122 recomienda la utilización de la fórmula potasio dependerán de otras comorbilidades, tratamientos
Chronic Kidney Disease Epidemiology6 (CKD-EPI). Se conside- concomitantes, presión arterial y alteraciones analíticas. En
DM tipo 1 ≥ 5 años evolución
DM tipo 2 desde el diagnóstico
Elevación de albuminuria sin daño renal
Ejercicio físico en las 24 hora previas
Infecciones/fiebre
Albuminuria (cociente albúmina/creatinina orina)
Insuficiencia cardíaca congestiva
FGe (CKD-EPI)
Hiperglucemia marcada
Menstruación
Hipertensión arterial marcada
Reducción progresiva del FGe
Aumento progresivo de albuminuria
Sedimento activo (hematíes, leucocitos, cilindros
celulares)
Aumento rápido de la proteinuria
¿Signos/síntomas de otras alteraciones? Síndrome nefrótico
Ausencia de retinopatía (en DM tipo 1)
No Sí Marcadores serológicos sugestivos de otras
alteraciones glomerulares
Nefropatía diabética Valorar biopsia renal
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la nefropatía diabética.
DM: diabetes mellitus; FGe: filtrado glomerular estimado.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (V)
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Estadificación de la enfermedad renal crónica según la guía Kidney Disease Global
Fig. 2.
Outcomes 2012.
Los colores muestran el riesgo relativo para 5 sucesos (mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la en-
fermedad renal) a partir de un metaanálisis de cohortes de población general, de menor a mayor riesgo (verde, amarillo, naranja, rojo, rojo intenso). El color verde puede reflejar enfermedad
renal crónica solo en presencia de otros marcadores de daño renal, como imágenes que muestran enfermedad renal poliquística o anomalías en la biopsia renal. Los números en los cuadros
son una guía de la frecuencia de las visitas anuales. «Derivar» indica que se recomiendan los servicios de nefrología.
ERC: enfermedad renal crónica; FGe: filtrado glomerular estimado.
pacientes hipertensos se debe restringir la ingesta de sodio a hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, complica-
menos de 2300 mg/día. ciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, comor-
bilidad importante o diabetes de larga evolución7.
Metformina es un fármaco de primera línea en pacien-
Control glucémico tes con DM tipo 2, incluso si presenta ERC, debiendo
monitorizarse la función renal. Cuando el FG es menor de
Diferentes estudios han demostrado que el control glucémi- 45 ml/minuto/1,73 m2 es necesario reevaluar los riesgos/be-
co intensivo retrasa el inicio y la progresión de la albuminu- neficios de continuar el tratamiento y no se debe iniciar en
ria y del deterioro del FGe, tanto en pacientes con DM pacientes que ya se encuentran en esta situación, estando
tipo 1 como tipo 2. Sin embargo, en los pacientes con ERC, contraindicada cuando el FG es menor de 30 ml/minu-
los efectos adversos del tratamiento intensivo, como la hipo- to/1,73 m2 4. Cuando es necesario un segundo fármaco para
glucemia y el aumento de mortalidad, son también mayores alcanzar el objetivo de control glucémico o existe contrain-
que en los pacientes sin ERC. El deterioro del FGe limita el dicación o intolerancia a metformina, se debe considerar el
uso de determinados fármacos o se requiere ajuste de dosis. uso de inhibidores de SGLT2 y agonistas de GLP14.
En general, se recomienda que el objetivo de control glucé- Los inhibidores de SGLT2 (empagliflozina, canagliflozina
mico sea HbA1c menor del 7%1,7, aunque pueden ser acep- y dapagliflozina) disminuyen el riesgo de progresión de la ERC,
tables objetivos más estrictos (HbA1c inferior a 6,5%), en los eventos cardiovasculares y la hipoglucemia. Están aproba-
función de las preferencias del paciente, cuando se pueda dos por la FDA (Food and Drug Administration) en pacientes con
logar de forma segura, sin hipoglucemia ni otros efectos ad- FG igual o superior a 45 ml/minuto/1,73 m2, aunque en distin-
versos. Por el contrario, los objetivos serán más laxos tos estudios se han mostrado beneficiosos también en pacientes
(HbA1C inferior al 8%) en pacientes con antecedentes de con FG igual o superior a 30 ml/minuto/1,73 m2 4,8.
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
Los agonistas de GLP1 (exenatide, lixisenatide, liragluti-
de, dulaglutide, semaglutide) tienen efectos directos sobre el
Responsabilidades éticas
riñón y han demostrado mejorar el pronóstico renal y redu-
Protección de personas y animales. Los autores declaran
cir los eventos cardiovasculares, por lo que se deben valorar
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en pacientes con FG mayor de 30 ml/minuto /1,73 m2 4,8.
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
Control de la presión arterial este artículo no aparecen datos de pacientes.
La hipertensión arterial (HTA) es un factor de riesgo para el
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
desarrollo y progresión de la ERC, por lo que se recomien-
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
dan valores de presión arterial (PA) menores de 140/90 mmHg
de pacientes.
y menores de 130/80 en pacientes de alto riesgo cardiovas-
cular y de progresión de ERC, especialmente con albuminu-
ria igual o superior a 300 mg/día4. No se recomiendan cifras
de PA sistólica inferiores a 120 mmHg y en pacientes mayo-
Conflicto de intereses
res de 65 años el objetivo debe ser de 130-139 mmHg1.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
En pacientes diabéticos con HTA, FG menor de
60 ml/minuto/1,73 m2 y proteinuria igual o superior a
300 mg/g de creatinina, los inhibidores de la enzima conver- Bibliografía
tidora de angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de
la angiotensina II (ARA II) previenen la progresión de la • Importante •• Muy importante
ERC, por lo que se consideran de primera elección. Con va-
lores menores de albuminuria (20-299 mg/g Cr) disminuyen ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
la progresión de la misma y los eventos cardiovasculares, ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
pero no retrasan la progresión a enfermedad renal terminal. ✔ Epidemiología
En pacientes diabéticos con albuminuria pero normotensos,
no han demostrado beneficio. En el caso de pacientes hiper-
tensos sin ERC, son útiles para controlar la PA, de forma
✔
1. •• Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delga-
do V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and car-
diovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur
similar a otros hipotensores. No se recomiendan en pacien- Heart J. 2020;41(2):255-323.
tes normotensos para prevenir el desarrollo de ERC. Se debe ✔
2. •• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD
Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the eva-
evitar la combinación de IECA y ARA II, ya que no ha de- luation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl.
mostrado beneficios en el pronóstico cardiovascular o renal 2013;3:1150.
y sí un aumento de los efectos adversos (hiperpotasemia o ✔
3. Saran R, Li Y, Robinson B, Abbott KC, Agodoa LY, Ayanian J, et al. US
Renal Data System 2015 Annual Data Report: epidemiology of kidney
fracaso renal agudo)4. disease in the United States. Am J Kidney Dis. 2016;67:Svii, S1S305.
Los antagonistas de receptores mineralcorticoides (espi- ✔
4. •• American Diabetes Association. 11. Microvascular complica-
tions and foot care: Standards of Medical Care in Diabetes - 2020.
ronolactona, eplerrenona) son efectivos en el manejo de la Diabetes Care. 2020;43Suppl1:S135-51.
HTA resistente, reducen la albuminuria y pueden tener otros ✔
5. • Doshi SM, Friedman AN. Diagnosis and management of type 2
diabetic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(8):1366-73.
beneficios cardiovasculares. Combinados con IECA o ARA
II aumentan los casos de hiperpotasemia sin claros bene-
✔
6. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro 3rd AF, Feldman
HI, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann In-
tern Med. 2009;150:604-12.
ficios.
✔
7. American Diabetes Association. 6. Glycemic targets: Standards of Medi-
cal Care in Diabetesd2020. Diabetes Care. 2020;43Suppl1:S66-76.
✔
8. Pugliese G, Penno G, Natali A, Barutta F, Di Paolo S, Reboldi G, et al.
Diabetic kidney disease: new clinical and therapeutic issues. Joint position
statement of the Italian Diabetes Society and the Italian Society of Ne-
phrology on «The natural history of diabetic kidney disease and treatment
of hyperglycemia in patients with type 2 diabetes and impaired renal
function». J Nephrol. 2020;33(1)1:9-35.
Medicine. 2020;13(17):974-7 977
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