FORMATO PERMISO DE TRABAJ O EN ALTURAS CODIGO
F-permiso-01-
PROCESO GESTIONAR EL RECURSO HUMANO E04
Área o proceso: Lugar:
Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad: Fecha de expedición (Día/Mes/Año):
Hora
Hora de Inicio am amSugerimos coloca
terminación
tarea: pm pmlo que esta en ro
___________ m. tarea:
_________________________
Descripción y procedimiento de la tarea (tipo de trabajo en alturas a realizar: suspensión, restriccción, posicionamiento, desplazamientos horizontal y/o vertical entre otros)
EL TRABAJADOR MANIFIESTA (Requerimientos de Aptitud): Emisor
Autorizado SI/NO
Síntomas como Se encuentra
Dolor en el Signo evidente Certificado
Verificación mareo, dolor de bajo el efecto Fecha de último
pecho las de somnolencia trabajo en
Nombres y Apellidos de los Cedula de seguridad social cabeza, visión
ultimas horas
de sustancias
o fatiga alturas vigente
examen medico
Firma de los trabajadores autorizados
borrosa Psicoactivas
trabajadores autorizados ciudadanía (Nivel básico,
avanzado,
reentrenamient
o, coordinador)
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO DD/MM/AA
1°
2.
SI APLICA SELECCIONE CON (X) LOS DOCUMENTOS QUE COMPLEMENTAN ESTE PERMISO
P. Espacio Confinados P. Energías Peligrosas P. Trabajo en caliente ATS - (Análisis de trabajo seguro) Otro:
SI APLICA SELECCIONE CON (X) SISTEMAS DE ACCESO A UTILIZAR Y REALICE LA LISTA PRE USO
Andamio Elevadores de personal Escalera Otros (¿Cuáles?)
LISTA DE CHEQUEO SEMANAL
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
ITEM
Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A
Se realizó el análisis de trabajo seguro (ATS).
El arnés de seguridad, las eslingas, los anclajes o líneas de vida
son certificadas y se encuentran en buen estado para su uso.
El personal cuenta con el equipo de protección definido para la
tarea.
El personal cuenta con el equipo definido para acceder al sitio.
El equipo para acceder al sitio y el de protección personal fueron
inspeccionados.
Se verificó que la formación en alturas del personal esté acorde al
trabajo a realizar.
Se han instalado mamparas o cinta para aislar y señalizar la zona
y no permitir el paso de vehículos o personas.
El área de trabajo se encuentra libre de presencia de cables o
equipos energizados y los sistemas de acceso están separados de
circuitos eléctricos energizados.
Se cuenta con líneas de vida para cada una de las personas que
se encuentran en alturas.
Se han consultado otros permisos y se cumple con los
requerimientos de éstos (Ej: espacios confinados).
El área de ejecución de la labor se encuentra limpia, ordenada y
es optima para la ejecución de la tarea.
Se ha señalizado, demarcado y aislado completamente la
sección o el área (as ) de ejecución de los trabajos
Esta presente una persona para que active el plan de emergencia
en caso de ser necesario (Vigía o acompañante).
El lugar donde realizará la labor tiene instalada la línea de vida o
una estructura donde el trabajador pueda asegurarse.
Todos los trabajadores autorizados conocen las medidas de
precaución establecidas en la evaluación de riesgos.
Se ha dispuesto de los elementos necesarios para izar y
descender la herramienta de manera segura.
El personal que va a realizar la labor conoce el procedimiento de
emergencia y rescate.
El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado y señalizado,
teniendo en cuenta la prevencion de caída de personas y
objetos, así como la circulación necesaria de personas, por el
área de trabajo.
FORMATO PERMISO DE TRABAJ O EN ALTURAS CODIGO
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PROCESO GESTIONAR EL RECURSO HUMANO E04
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR EN LA LABOR:
EQUIPOS INDIVIDUALES PARA TRABAJO EN ALTURAS - LISTA DE VERIFICACIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN (EPPS) Y DOTACIÓN
SI NA SI NA SI NA SI NA
LISTA DE EQUIPOS
Protección cabeza 1 6 11 1 Eslinga en Y con Absorbedor
2 Arnés de cuerpo completo
Protección auditiva 3 Mosqueton o conector
4 Arrestador de caida cuerda
Protección visual 2 7 12 5 Anclaje portatil TIE OFF
6 Dispositivo retráctil
Barbuquejo 7 Eslinga de posicionamiento
8 Línea de vida portatil
Protección respiratoria 3 8 13 9 Arrestador de caida Guaya
10 Eslinga de restricción en Y
Protección para manos 11 Delimitacion de area
12 Señales preventivas
Dotación manga larga 4 9 14 13 Otra
14 Otra
Ropa de protección 15 Otra
Protección para pies 5 10 15
La autorización del permiso es personal e intransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo.
Cambios de turno, de persona responsable del trabajo, procedimientos.
REQUIERE DE UNA NUEVA AUTORIZACIÓN.
He inspeccionado y comprobado personalmente en el área de trabajo el cumplimiento de todos los Nombre del coordinador de alturas (emisor) FIRMA
requisitos de seguridad indicados en cada uno de los ítems del permiso; por lo cual, certifico que se
garantizan y se cumple con todas las condiciones de seguridad antes de dar inicio a la ejecución de
los trabajos indicados.
Nombre del encargado del frente de trabajo FIRMA
He (mos ) sido enterado ( s ) de la (s ) instrucción (es ) para la ejecución del ( los ) trabajo ( s ) y
de observar y cumplir en forma permanente con las medidas de prevención y de protección
durante todo el tiempo de la ejecución del ( los) trabajo (s ) asignado (s).
Nombre del encargado de activar el plan de emergencias FIRMA
Persona que activará el plan de emergencias en caso que se presente algún evento.
Observaciones:
CIERRE DEL PERMISO
El trabajo se termino completamente El equipo o área queda listo para ser operado?
Quedan equipos Bloqueados Se realizó orden y limpieza del área después del trabajo?
Fecha y Hora de finalización de la tarea:
Cuales:
Año_______ Mes ______ Día_____ Hora _______
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RENOVACIÓN DEL PERMISO
FECHA DE
ACTIVIDAD A REALIZAR HORA
RENOVACIÓN
(INCLUIR LA ALTURA FIRMA TRABAJADOR FIRMA EMISOR
APROXIMADA) DD/MM/AAAA Inicio Fin
ELABORO: REVISO: APROBO: EDICION: 04
FECHA: 20/ 04/ 2022
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Y. GARCIA
