Código: REG-HSE-024.
1
Versión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) Fecha de revisión:
29/04/2022
Fecha de inicio: 22/10/2024 Fecha de Termino 26/20/2024 ATS N°
Responsable del Trabajo: Felix Silva Duran Nombre del Proveedor: Goes Numero de Trabajadores: 4
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: 954147375 - Miguel Castro Proveedor Seguro: MAPFRE
La ocurrencia de una situación de alerta, explosión, incendio o señal de evacuación determina la suspensión del permiso
SECCIÓN I - PERMISO DE TRABAJO DE ÁREA GENERAL - Completar en todos los Tipos de Permisos
1. El trabajo se LIMITA a lo siguiente ( Alcance del Trabajo - Descripción y Area/Equipo):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Instalación de Alarma de instrusión y contactos magnéticos - Direccionamiento de cámaras de seguridad
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.Verificar si se usan las siguientes herramientas o se realizan las siguientes tareas.
Herramienta eléctrica o neumática Elevación de personas/izaje de elementos Trabajo manual
Trabajo sobre cabeza/trabajo con proyección de partículas Soldadura/corte oxy-gas combustibles Operaciones de Equipos Eléctricos
Hidrolavado Trabajos sobre agua Soldadura/corte por arco eléctrico
3. El personal del área potencialmente afectado y los trabajadores fueron notificados del trabajo a realizar x SI N/A
4. Fueron comunicadas las responsabilidades al encargado del permiso x SI N/A
5. El encargado que recibe el permiso asegurará que todos los trabajadores: SI NO N/A SI NO N/A
5.1. Hayan sido advertido de los peligros de los trabajos y del área x 5.4 Condiciones para interrumpir los permisos
5.2. Conozcan la ubicación de los hidrantes y Extintores x 5.5 Conozcan al personal de prevención cerca del area
5.3. Conozcan el sistema de alarma de emergencias y puertas de escape x 5.6 Hayan inspeccionado las herramientas/equipos
SECCIÓN II - TRABAJOS EN CALIENTE - Completar está sección y la sección I para realizar trabajos en caliente
SI NO N/A SI NO N/A
1. Se revisa que no existan productos inflamables o combustibles en el area de trabajo 5. Tener a la mano un extintor portátil apropiado y apto en el área de trabajo.
6. De existir productos o mercaderia expuestos en el area de trabajo estos deben
2. Los trabajadores tienen las competencias (capacitacion o experiencia para realizar la labor.
ser protegidos y se debe aislar la zona donde se realiza el trabajo en caliente.
7. Los trabajadores conocen el Protocolo de respuesta de emergencia de la
3. Se ha realizado un analisis de riesgo en el area de trabajo con participación de todos los involucrados.
instalación.
4. Las medidas de control indicadas en el analisis de riesgo estan implementadas 8. Se revisa que no existan riesgos de amago en incendio
5. Uso de epp: 9. Existe suficiente luz, ventilación y visibilidad para realizar el trabajo.
Zapato de seguridad Careta para esmerilar 10. Las maquinarias, equipos de soldadura y corte se encuentran en buen estado.
Mascara de soldador Guantes 11. Tapar toda abertura existente a fin de impedir dispersión de chispas.
Mandil de soldador Mangas y escarpines para Soldador 12. Una vez finalizada la tarea limpiar el área.
SECCIÓN III - TRABAJOS EN ALTURA - Completar está Sección y la Sección I para realizar trabajos en altura
SI NO N/A SI NO N/A
7. Para andamios de más de 02 cuerpos solo se podra utilizar andamios certificados
1. Señalizar con cinta de peligro el área de la zona de trabajo. x tales como Ulma, Pery, Lahyer
2. Los trabajadores cuentan con un registro de entrenamiento o capacitación sobre trabajos en altura, uso
x 8. Los andamios y plataformas deben estar en buen estado y correctamente montados
de escaleras, andamios y uso de elevadores e izaje.
3. Se ha realizado un Analisis de riesgo en el area de trabajo con participación de todos los involucrados. x 9. Colocar barandas a partir de 1.80 metros de altura
x 10. Si el Andamio supera los 2 cuerpos se debe anclar a una estructura fija a ambos
4. Las medidas de control indicadas en el analisis de riesgo estan implementadas
lados para evitar su caida.
5. Mantener libre la plataforma de trabajo x 11. Las escaleras deben estar integradas al andamio
6. La escalera a utilizar debe estar en buen estado y con los dispositivos de seguridad. x 12. Se utilizarán baldes y/o cestas para subir o bajar herramientas o elementos
7. Todos los trabajadores deberan utilizar el epp basico: casco con barbiquejo, zapatos de seguridad, x 13. El andamio debe contar con rodapies para evitar la caida de materiales y equipos
guantes de maniobras. utilizados en la zona.
x 14. Las maquinarias como elevadores o gruas horquillas se encuentran en buen
8. Los trabajadores que realizaran el trabajo en altura deberan contar con:
estado (revisar el check list).
Linea de vida 15. Existen puntos de anclaje para conectar su equipo de protección contra caídas
Casco con barbiquejo x Zapatos de seguridad x x
adicional independiente de la estructura donde se va a a trabajar.
Arnes con amortiguador x
de impacto y linea de vida
Guantes de maniobras x
SECCION IV: TRABAJOS ELECTRICOS: Completar está Sección y la Sección I para realizar trabajos electricos
SI NO N/A SI NO N/A
1. Señalizar y delimitar el area de trabajo. 8. Uso de herramientas dielectricas y en buen estado de uso
2. Los trabajadores tienen las competencias (Certificación, cursos, experiencia para realizar la labor (Curso bloqueo
9. Uso de pinza o equipos de medición electricos como medidad de precaución
(y señalización)
3. Se ha realizado un Analisis de riesgo en el area de trabajo con participación de todos los involucrados 10. Tener a la mano un Extintor de CO2 apropiado y apto en el area de trabajo
4. Las medidas de control indicadas en el analisis de riesgo estan implementadas. 11. Los tableros electricos se encuentran identificados y señalizados
5. Se esta utilizando un sistema de bloqueo y señalizacion de las llaves (tarjetas y candados) para asegurar los
12. No existen partes electricas expuestas
sistemas electricos
6. Los trabajadores conocen el Protocolo de respuesta de emergencia de la instalación. 13. Cumplimiento de las 5 reglas de oro del electricista.
7. Todos los trabajadores cuentan con sus epp tales como: Desconexion, corte visible o efectivo Puesta a tierra, cortocircuito
Prevenir cualquiere realimentación
Zapatos dielectricos Casco con barbiquejo Señalización de la zona de trabajo
(Bloqueo y señalización)
Guantes dielectricos Protector visual Verificar ausencia de tensión
SECCION V: TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS: Completar está Sección y la Sección I para realizar trabajos en espacios confinados
SI NO N/A SI NO N/A
1. Existe suficiente ventilación para realizar el trabajo (Para ingreso a pozos septicos se debe emplear un equipo
9. Los trabajadores conocen el Protocolo de respuesta de emergencia de la instalación.
medidor de gases calibrado).
2. Los trabajadores tienen las competencias (Certificación, cursos, experiencia para realizar la labor. 10. Cuenta con equipos de comunicación para la comunicación entre los trabajadores
3. Se ha realizado un Analisis de riesgo en el area de trabajo con participación de todos los involucrados 11. El operario que ingresa es conciente de los riesgos expuestos
12. El trabajador que ingrese deberá llevar arnes amarrado a una soga para ser
4. Las medidas de control indicadas en el analisis de riesgo estan implementadas
rescatado en casos de emergencia.
5. Cuentan con escalerilla para acceder a la zona de trabajo. 13. La iluminación portatil es antiexplosiva y cuentan con linterna.
6. El equipo de trabajo debe estar compuesto al menos por dos personas. 14. La vigilancia desde el exterior por otro trabajador es permanente
7. Se esta utilizando un sistema para impedir el acceso no autorizado al espacio confinado y elementos para
15. El trabajador fue entrenado para el uso de equipos de respiración autonomos.
delimitar el área de trabajo.
8. Cuentan con los siguientes EPP: 16. Cuenta con equipo detector de gases.
Casco con barbiquejo Arnes con linea de vida Botas para agua 17. Cuenta con extintores portatiles apropiado y apto en el area de trabajo.
Equipo de protección
Zapatos de seguridad
respiratoria.
SECCION VI: MATPEL: Completar está Sección y la Sección I para realizar Trabajos con Materiales Peligrosos
SI NO N/A SI NO N/A
8. Se ha realizado un Análisis de Riesgo en el Area de Trabajo, con participación de todos los
1. Se revisa que no existen partes electricas expuestas
ejecutantes.
2. El área se encuentra limpia y ordenada para realizar la tarea. 9, Las medidas de control indicadas en el Análisis de Riesgo están implementadas
3. Los trabajadores conocen los equipos (escaleras tipo avion) para subir y bajar. 10. Se están utilizando pendones u otros elementos para delimitar el área de trabajo
4. Existe suficiente luz y visibilidad para realizar la tarea. 11. Los trabajadores manifiestan buen estado de salud.
12. Se cuenta con el registro de entrenamiento para los trabajadores que:
5. Condiciones ambientales aptas (libres de viento, humedad o lluvia que haga riesgoso ejecutar el trabajo.
a) Trabajarán en movimiento de vigas b) Usarán escaleras tipo avión
13. Los trabajadores conocen el protocolo de Respuesta a Emergencia de la Tienda
6. Las maquinarias como elevadores o grúas horquillas se encuentran en buen estado (Revisar el Check List).
(Instalación)
7. Cuentan con los siguientes EPP:
Arnes con amortiguador de
Casco con barbiquejo Zapatos de seguridad Guantes de maniobras Protector visual
impacto y linea de vida
RESPONSABLES DEL TRABAJO
NOMBRE DNI CARGO FIRMA
Gambi Alejandro Garrido Heredia 42636888 Técnico
Owen Fernando Garrido Heredia 75426254 Técnico
Christopher Smith Garrido Choquehuanca 76204495 Técnico
Responsable del Trabajo Proveedor y/o Contratista Supervisor de Seguridad del Proveedor y/o Contratista Responsable Solicitante del Servicio
Felix Silva Duran
Nombres y Apellidos.................................................................................................................... Nombres y Apellidos.................................................................................................................... Nombres y Apellidos....................................................................................................................
Firma. .................................................................................................................................. Firma ………..................................................................................................................................... Firma.....................................................................................................................................................
Cargo:
Encargo de TI sistemas y cámaras de Seg.
.................................................................................................................... Cargo: .................................................................................................................... Cargo: ....................................................................................................................
