1-S4-SAB 20 ENE-932300-
F.GE.OA.010 Rev. 11 PERMISO DE TRABAJO Página 1 de 2
CAL-LOC-PROPIO-
SECCIÓN 1 - PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN Nro:30
Se ejecutará Fecha Hora Programado: Adicional:
Aprobado Jefe Área Aprobado Jefe Clave
Cód. Aviso : 210000956640 Desde: 05/03/24 7:00 Mantenimiento Central CC:
N° de OT : 210000942267 Hasta: 05/03/24 18:00 M. RAMOS M. ROSAS
ABRAHAM
Central : CALLAHUANCA Responsable de Trabajo/ Empresa : CORDOVA / Condición: F/S Área: AFOROS
VERTISUB
SAR CALLAHUANCA Y LIMPIEZA DE
Grupo :
CANAL DEMASIA HUINCO
Sistema : EDIFICIOS, TERRENOS Y ACCESOS
ACOMPAÑAMIENTO DE SEGURIDAD E INSTALACIÓN LINEA DE VIDA PARA LIMPIEZA DE CANAL
ALIMENTACIÓN AL SAR CALLAHUANCA Y LIMPIEZA DE CANAL DEMASIA HUINCO
SAR CALLAHUANCA Y LIMPIEZA DE
Equipo :
CANAL DEMASIA HUINCO
Alcance de la Intervención: Documento Normativo (Instrucción, formato, plano, diagrama, procedimiento de trabajo, etc)
Procedimiento de Trabajo Charla Pre Operacional F.SG.OA.037 Check List Equipos de Proteccion Personal P-04-F-08
IPER Plan de Emergencia Analisis de Trabajo Seguro P-04-F-01
IAAS Ptar P-04-F-02
SECCIÓN 2 - PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE MANIOBRAS Y BLOQUEOS
APLICACIÓN DE LAS CINCO REGLAS DE ORO (RO)
1era RO: IDENTIFICAR Y CORTAR TODA FUENTE DE ENERGÍA 2da RO: BLOQUEAR Y SEÑALIZAR TODOS LOS EQUIPOS EJECUCIÓN DE BLOQUEOS
PONER FUERA DE SERVICIO ELEMENTO A BLOQUEAR Bloqueo Normalización
EQUIPO O ELEMENTO ELÉCTRICO A BLOQUEAR FUERA DE SERVICIO OK TR TRY CANDADO MT CANDADO OP ANTES DEL SERVICIO OK OP MT MT OP
EQUIPO O ELEMENTO MECÁNICO A BLOQUEAR FUERA DE SERVICIO OK TR TRY CANDADO MT CANDADO OP ANTES DEL SERVICIO OK OP MT MT OP
Compuerta desarenadora #5 taza Callahuanca CERRADO √ ABIERTO
Compuerta de canal tajamal #3 CERRADO √ ABIERTO
Compuerta de purga canal de demasía ABIERTO √ CERRADO
Compuerta de ingreso canal de demasía CERRADO √ ABIERTO
NO REQUIERE BLOQUEOS Verifica Verifica
3era RO: VERIFICAR LA AUSENCIA DE FUENTES DE ENERGÍA HIDRAULICO NEUMÁTICO TÉRMICO ELÉCTRICO MECÁNICO Colocación Retiro
4ta RO: PONER A TIERRA CIRCUITO DESCONECTADO
OP MT MT OP
TIERRA FÍSICA / VALV. PURGA, Q=0 m3/s, P=0 bar FUERA DE SERVICIO OK TR TRY ANTES DEL SERVICIO OK
NO REQUIERE TIERRA FÍSICA / VALV. PURGA, Q=0 m3/s, P=0 bar
5ta RO: DELIMITAR Y/O AISLAR EL ÁREA DE TRABAJO (RESPONSABLE DEL TRABAJO)
Revisión y Conformidad de SECCIÓN 2 Nombre Visado Fecha Hora
Supervisor de Contratista ARTURO CALDAS √ 04/03/24
Inspector ENEL J. MENDOZA / J. INGA / M. RAMOS /H. CALLIRGOS √ 04/03/24
SECCIÓN 3 - PUESTA EN VIGENCIA - EJECUCIÓN DE LA INTERVENCIÓN
Conformidad de Bloqueos e Inicio de la Intervención Nombre Firma Fecha Hora
Controlador de Turno LEODAN DE LA CRUZ / BRAYAN HUAMAN 05/03/24
Responsable de Trabajo ABRAHAM CORDOVA / VERTISUB 05/03/24
Asistente de Seguridad 05/03/24
SECCIÓN 4 - PRUEBA DE FUNCIONAMIENTO
Resultados de la prueba Informe breve del RT:
Satisfactorio
No Satisfactorio
SECCIÓN 5 - FINALIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN / CIERRE DE PERMISO
Cierre del Permiso Nombre Firma Fecha Hora
Controlador de Turno LEODAN DE LA CRUZ / BRAYAN HUAMAN 05/03/24
Responsable de Trabajo ABRAHAM CORDOVA / VERTISUB 05/03/24
TRABAJO EN ZONA ALEJADA AVANCE %
SECCIÓN 6 - OBSERVACIONES
Fecha de aprobación: 09 de noviembre de 2012
Fecha de aprobación: 09 de noviembre de 2012
F.GE.OA.010 Rev. 11 PERMISO DE TRABAJO Página 2 de 2
IDENTIFICACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS
Riesgos (Anexo1: P.SG.001) Cód.Medidad Preventivas
1 INGENIERÍA. 1. Tableros eléctricos con cierre efectivos y con diseño adecuado . 5. Disyuntores diferenciales .8. Tomas de corriente
1. Contacto con electricidad (directo, indirecto) conectados al sistema de protección a tierra de la instalación. 9. Sistema puesta a tierra con adecuado nivel de resistencia < 25 ohm.
2 ADMINISTRATIVO. 3. I.SG.ED.003 Equipos de Protección Personal.
3. EPP. Guantes dieléctricos. 4. Casco 6. Protección para los ojos (lentes de seguridad).
1. ADMINISTRATIVO.Procedimiento de seguridad
5. Golpeado por (caída de materiales en altura) 2. EPP. Casco, calzado y lentes de seguridad.
1. INGENIERÍA. Líneas de vida fijas horizontales, Diseño de accesos a zonas altas. Escaleras y andamios
7. Caída a distinto nivel 2. EPP. Arnés de seguridad, Línea de anclaje doble / simple, Conector de anclaje.
1. ADMINISTRATIVO.Estándar de señalización de desniveles, vías y obstáculos.
8. Caída al mismo nivel 2. EPP. Calzado de seguridad antideslizante, casco y lentes de seguridad para riesgo mecánico.
1. ADMINISTRATIVO.Maniobras de izaje de Carga. 2.Señalización de Instalaciones Zonas de Trabajo.
12. Golpeado por (objeto en movimiento) 2. EPP. Calzado de seguridad antideslizante, casco y lentes de seguridad para riesgo mecánico.
1. CAPACITACIÓN. Sensibilización en el riesgo inherente y los controles existentes.
16 Golpeado por (caída de objetos) 2. ADMINISTRATIVO Demarcación de zonas inferiores de trabajo en trabajos en altura. 2. Demarcación de zonas inferiores
inferiores de trabajo en trabajos en maniobras de izaje. 5. Uso de barbiquejo durante trabajos en altura.
3. EPP. Calzado de seguridad antideslizante, casco y lentes de seguridad para riesgo mecánico.
1. CAPACITACIÓN. Entrenamiento en el uso de equipos y herramientas con riesgo de proyección de partículas.
18 Contacto con (partículas en proyección) 2 INGENIERÍA. Diseño de guardas de esmeriles estándar de acuerdo a norma.
3 ADMINISTRATIVO. P.SG.005. 2. I.SG.ED.003. 3. Programa de inspecciones periódicas a las instalaciones.
4 EPP. Casco, lentes de seguridad y careta de protección para riesgo mecánico.
21 Golpeado por (manipulación de herramientas) 1. EPP. Calzado de seguridad antideslizante, casco y lentes de seguridad para riesgo mecánico.
1. INGENIERÍA.Diseño de vehículo estándar (timón original) y cinturones de seguridad de fábrica para cada pasajero.
22. Accidente vehicular 2. ADMINISTRATIVO. . Inspección periódica de condiciones de vehículo. 5. Conductores con licencia de conducir vigente.
3. EPP. Cinturón de seguridad.
26. Contacto con químicos: 1. Ojos ADMINISTRATIVO. 1. Hojas de seguridad de insumos químicos disponibles y en castellano. 2. PL.SG.005 Derrames Líquidos Contaminantes
2. Piel y Peligrosos. 3. I.SG.ED.015 Manejo y manipulación de materiales peligrosos.
3 Inhalación 6. P.SG.005. EPP. Protección respiratoria media cara (half face). 2. Protección respiratoria cara completa (full face). 3. Filtros para polvos y/o gases
4. Ingestión y vapores orgánicos e inorgánicos según hoja de seguridad del insumo químico. 4. Uso de guantes de goma. 5. Gafas químicas o gafas de
seguridad con protección lateral.
27 Exposición al ruido 1. CAPACITACIÓN. Sensibilización en el riesgo inherente y los controles existentes. ADMINISTRATIVO. 1. I.SG.ED.003, 2. Estándar de señalizacion
del riesgo. EPP. 2. Protección auditiva tipo copa a partir de 82.5 dB. 3. Doble protección auditiva a partir de 91 dB.
29 Radiaciones no ionizantes 1. CAPACITACIÓN. Sensibilización del riesgo y los controles existente.
32 Bajas/altas temperaturas 2.ADMINISTRATIVO. Limitar el tiempo de exposición prolongado en zonas de altas/bajas temperaturas. 3. Se cuentan con
surtidoras de agua para rehidratación
34 Movimientos repetitivos CAPACITACION y sensibilizacion del pérsonal sobre el riesgo disergonomico y su implicacion a la salud.
1. DOCUMENTACION. Plan de Contingencia Covid 19,
23 Riesgos biologico 2. REGISTRO.Encuesta del Anexo 06 Autodiagnostico de Prevencion Covid 19 , Formato Medicion de Temperatura
1. Contagio de Covid 19 3. CAPACITACION. Sensibilizacion en el riesgo de contagio de Coronavirus Covid 19, Lavado de Manos, Uso Permanente de
2. Fiebre Mascarilla N95, Mantener distancia de 2m entre personas, Medicion de Temperatura
3. alteraciones en salud del personal 4. SEÑALIZACION. Delimitación del area con balizas y mallas de seguridad o conos. Letrero de hombres trabajando
5. EPPs. Mascarilla N95, Guantes quirurgicos, traje Tyvek, lentes de seguridad,
IMPACTOS AMBIENTALES MEDIDAS DE CONTROL
Residuos peligrosos Segregación residuos en tacho rojo Bandejas de contensión
Residuos no peligrosos Orden y limpieza
EPP's Y EQUIPOS PARA LA ACTIVIDAD
Casco con barbiquejo Camilla rígida Malla de señalización
Lentes de seguridad claros y oscuros Bloqueador solar Balizas
Calzado de seguridad Jabón líquido Conos
Guantes de protección mecanica Alcohol en gel Carretillas
Protector Respiratorio Traje Tyvek Barretas
Protector Auditivo Paletas PARE y SIGA Lampas
Mascarilla KN 95 Tapón auditivo y de copa Picos
Botiquín Generador eléctrico
Kit antiderrame Taladro
DOCUMENTOS DE SEGURIDAD PARA LA TAREA (INSTRUCTIVOS, FORMATOS, ETC):
X Trabajos en altura Otros ……
Maniobras de izaje de Carga.
Trabajos en Espacios Confinados.
Trabajo en caliente
CHARLA PRE - OPERACIONAL N° DE TRABAJADORES DE LA ACTIVIDAD
Para el Operador
Fecha de aprobación: 09 de noviembre de 2012
Fecha de aprobación: 09 de noviembre de 2012
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PERMISO DE TRABAJO
SECCIÓN 1 - PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN Nro:30
Se ejecutará Fecha Hora Programado: Adicional:
Aprobado Jefe Área Aprobado Jefe Clave
Cód. Aviso : 210000956640 Desde: 05/03/24 7:00 Mantenimiento Central CC:
N° de OT : 210000942267 Hasta: 05/03/24 18:00 M. RAMOS M. ROSAS
ABRAHAM CORDOVA /
Central : CALLAHUANCA Responsable de Trabajo/ Empresa : Condición: F/S Área: AFOROS
VERTISUB
SAR CALLAHUANCA Y LIMPIEZA DE
Grupo :
CANAL DEMASIA HUINCO
Sistema : EDIFICIOS, TERRENOS Y ACCESOS
ACOMPAÑAMIENTO DE SEGURIDAD E INSTALACIÓN LINEA DE VIDA PARA LIMPIEZA DE CANAL
ALIMENTACIÓN AL SAR CALLAHUANCA Y LIMPIEZA DE CANAL DEMASIA HUINCO
SAR CALLAHUANCA Y LIMPIEZA DE
Equipo :
CANAL DEMASIA HUINCO
Alcance de la Intervención: Documento Normativo (Instrucción, formato, plano, diagrama, procedimiento de trabajo, etc)
Procedimiento de Trabajo Charla Pre Operacional F.SG.OA.037 Check List Equipos de Proteccion Personal P-04-F-08
IPER Plan de Emergencia Analisis de Trabajo Seguro P-04-F-01
IAAS Ptar P-04-F-02
SECCIÓN 2 - PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE MANIOBRAS Y BLOQUEOS
APLICACIÓN DE LAS CINCO REGLAS DE ORO (RO)
1era RO: IDENTIFICAR Y CORTAR TODA FUENTE DE ENERGÍA 2da RO: BLOQUEAR Y SEÑALIZAR TODOS LOS EQUIPOS EJECUCIÓN DE BLOQUEOS
PONER FUERA DE SERVICIO ELEMENTO A BLOQUEAR Bloqueo Normalización
CANDADO
EQUIPO O ELEMENTO ELÉCTRICO A BLOQUEAR FUERA DE SERVICIO OK TR TRY CANDADO MT ANTES DEL SERVICIO OK OP MT MT OP
OP
CANDADO
EQUIPO O ELEMENTO MECÁNICO A BLOQUEAR FUERA DE SERVICIO OK TR TRY CANDADO MT ANTES DEL SERVICIO OK OP MT MT OP
OP
Compuerta desarenadora #5 taza Callahuanca CERRADO √ ABIERTO
Compuerta de canal tajamal #3 CERRADO √ ABIERTO
Compuerta de purga canal de demasía ABIERTO √ CERRADO
Compuerta de ingreso canal de demasía CERRADO √ ABIERTO
NO REQUIERE BLOQUEOS Verifica Verifica
3era RO: VERIFICAR LA AUSENCIA DE FUENTES DE ENERGÍA HIDRAULICO NEUMÁTICO TÉRMICO ELÉCTRICO MECÁNICO Colocación Retiro
4ta RO: PONER A TIERRA CIRCUITO DESCONECTADO
OP MT MT OP
TIERRA FÍSICA / VALV. PURGA, Q=0 m3/s, P=0 bar FUERA DE SERVICIO OK TR TRY ANTES DEL SERVICIO OK
NO REQUIERE TIERRA FÍSICA / VALV. PURGA, Q=0 m3/s, P=0 bar
5ta RO: DELIMITAR Y/O AISLAR EL ÁREA DE TRABAJO (RESPONSABLE DEL TRABAJO)
Revisión y Conformidad de SECCIÓN 2 Nombre Visado Fecha Hora
Supervisor de Contratista ARTURO CALDAS √ 04/03/24
Inspector ENEL J. MENDOZA / J. INGA / M. RAMOS /H. CALLIRGOS √ 04/03/24
SECCIÓN 3 - PUESTA EN VIGENCIA - EJECUCIÓN DE LA INTERVENCIÓN
Conformidad de Bloqueos e Inicio de la Intervención Nombre Firma Fecha Hora
Controlador de Turno LEODAN DE LA CRUZ / BRAYAN HUAMAN 05/03/24
Responsable de Trabajo ABRAHAM CORDOVA / VERTISUB 05/03/24
Asistente de Seguridad 05/03/24
SECCIÓN 4 - PRUEBA DE FUNCIONAMIENTO
Resultados de la prueba Informe breve del RT:
Satisfactorio
No Satisfactorio
SECCIÓN 5 - FINALIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN / CIERRE DE PERMISO
Cierre del Permiso Nombre Firma Fecha Hora
Controlador de Turno LEODAN DE LA CRUZ / BRAYAN HUAMAN 05/03/24
Responsable de Trabajo ABRAHAM CORDOVA / VERTISUB 05/03/24
TRABAJO EN ZONA ALEJADA AVANCE %
SECCIÓN 6 - OBSERVACIONES
Fecha de aprobación: 09 de noviembre de 2012
Fecha de aprobación: 09 de noviembre de 2012
F.GE.OA.010 Rev. 11 PERMISO DE TRABAJO Página 2 de 2
IDENTIFICACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS
Riesgos (Anexo1: P.SG.001) Cód.Medidad Preventivas
1 INGENIERÍA. 1. Tableros eléctricos con cierre efectivos y con diseño adecuado . 5. Disyuntores diferenciales .8. Tomas de corriente
1. Contacto con electricidad (directo, indirecto) conectados al sistema de protección a tierra de la instalación. 9. Sistema puesta a tierra con adecuado nivel de resistencia < 25 ohm.
2 ADMINISTRATIVO. 3. I.SG.ED.003 Equipos de Protección Personal.
3. EPP. Guantes dieléctricos. 4. Casco 6. Protección para los ojos (lentes de seguridad).
1. ADMINISTRATIVO.Procedimiento de seguridad
5. Golpeado por (caída de materiales en altura) 2. EPP. Casco, calzado y lentes de seguridad.
1. INGENIERÍA. Líneas de vida fijas horizontales, Diseño de accesos a zonas altas.Escaleras y andamios.
7. Caída a distinto nivel 2. EPP. Arnés de seguridad, Línea de anclaje doble / simple, Conector de anclaje.
1. ADMINISTRATIVO.Estándar de señalización de desniveles, vías y obstáculos.
8. Caída al mismo nivel 2. EPP. Calzado de seguridad antideslizante, casco y lentes de seguridad para riesgo mecánico.
1. ADMINISTRATIVO.Maniobras de izaje de Carga. 2.Señalización de Instalaciones Zonas de Trabajo.
12. Golpeado por (objeto en movimiento) 2. EPP. Calzado de seguridad antideslizante, casco y lentes de seguridad para riesgo mecánico.
1. CAPACITACIÓN. Sensibilización en el riesgo inherente y los controles existentes.
16 Golpeado por (caída de objetos) 2. ADMINISTRATIVO Demarcación de zonas inferiores de trabajo en trabajos en altura. 2. Demarcación de zonas inferiores
inferiores de trabajo en trabajos en maniobras de izaje. 5. Uso de barbiquejo durante trabajos en altura.
3. EPP. Calzado de seguridad antideslizante, casco y lentes de seguridad para riesgo mecánico.
1. CAPACITACIÓN. Entrenamiento en el uso de equipos y herramientas con riesgo de proyección de partículas.
18 Contacto con (partículas en proyección) 2 INGENIERÍA. Diseño de guardas de esmeriles estándar de acuerdo a norma.
3 ADMINISTRATIVO. P.SG.005. 2. I.SG.ED.003. 3. Programa de inspecciones periódicas a las instalaciones.
4 EPP. Casco, lentes de seguridad y careta de protección para riesgo mecánico.
21 Golpeado por (manipulación de herramientas) 1. EPP. Calzado de seguridad antideslizante, casco y lentes de seguridad para riesgo mecánico.
1. INGENIERÍA.Diseño de vehículo estándar (timón original) y cinturones de seguridad de fábrica para cada pasajero.
22. Accidente vehicular 2. ADMINISTRATIVO. . Inspección periódica de condiciones de vehículo. 5. Conductores con licencia de conducir vigente.
3. EPP. Cinturón de seguridad.
26. Contacto con químicos: 1. Ojos ADMINISTRATIVO. 1. Hojas de seguridad de insumos químicos disponibles y en castellano. 2. PL.SG.005 Derrames Líquidos Contaminantes
2. Piel y Peligrosos. 3. I.SG.ED.015 Manejo y manipulación de materiales peligrosos.
3 Inhalación 6. P.SG.005. EPP. Protección respiratoria media cara (half face). 2. Protección respiratoria cara completa (full face). 3. Filtros para polvos y/o gases
4. Ingestión y vapores orgánicos e inorgánicos según hoja de seguridad del insumo químico. 4. Uso de guantes de goma. 5. Gafas químicas o gafas de
seguridad con protección lateral.
27 Exposición al ruido 1. CAPACITACIÓN. Sensibilización en el riesgo inherente y los controles existentes. ADMINISTRATIVO. 1. I.SG.ED.003, 2. Estándar de señalizacion
del riesgo. EPP. 2. Protección auditiva tipo copa a partir de 82.5 dB. 3. Doble protección auditiva a partir de 91 dB.
29 Radiaciones no ionizantes 1. CAPACITACIÓN. Sensibilización del riesgo y los controles existente.
32 Bajas/altas temperaturas 2.ADMINISTRATIVO. Limitar el tiempo de exposición prolongado en zonas de altas/bajas temperaturas. 3. Se cuentan con
surtidoras de agua para rehidratación
34 Movimientos repetitivos CAPACITACION y sensibilizacion del pérsonal sobre el riesgo disergonomico y su implicacion a la salud.
1. DOCUMENTACION. Plan de Contingencia Covid 19,
23 Riesgos biologico 2. REGISTRO.Encuesta del Anexo 06 Autodiagnostico de Prevencion Covid 19 , Formato Medicion de Temperatura
1. Contagio de Covid 19 3. CAPACITACION. Sensibilizacion en el riesgo de contagio de Coronavirus Covid 19, Lavado de Manos, Uso Permanente de
2. Fiebre Mascarilla N95, Mantener distancia de 2m entre personas, Medicion de Temperatura
3. alteraciones en salud del personal 4. SEÑALIZACION. Delimitación del area con balizas y mallas de seguridad o conos. Letrero de hombres trabajando
5. EPPs. Mascarilla N95, Guantes quirurgicos, traje Tyvek, lentes de seguridad,
IMPACTOS AMBIENTALES MEDIDAS DE CONTROL
Residuos peligrosos Segregación residuos en tacho rojo Bandejas de contensión
Residuos no peligrosos Orden y limpieza
EPP's Y EQUIPOS PARA LA ACTIVIDAD
Casco con barbiquejo Camilla rígida Malla de señalización
Lentes de seguridad claros y oscuros Bloqueador solar Balizas
Calzado de seguridad Jabón líquido Conos
Guantes de protección mecanica Alcohol en gel Carretillas
Protector Respiratorio Traje Tyvek Barretas
Protector Auditivo Paletas PARE y SIGA Lampas
Mascarilla KN 95 Tapón auditivo y de copa Picos
Botiquín Generador eléctrico
Kit antiderrame Taladro
DOCUMENTOS DE SEGURIDAD PARA LA TAREA (INSTRUCTIVOS, FORMATOS, ETC):
Trabajos en altura Otros ……
Maniobras de izaje de Carga.
Trabajos en Espacios Confinados.
Trabajo en caliente
CHARLA PRE - OPERACIONAL N° DE TRABAJADORES DE LA ACTIVIDAD
Para el Ejecutante
Fecha de aprobación: 09 de noviembre de 2012
Fecha de aprobación: 09 de noviembre de 2012
