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Fracturas, esguinces y luxaciones

de los dedos de la mano
A. Fournier, Y. Bouju, V. Lestienne, Y. Tanwin, P. Bellemère

Resumen: Las fracturas, esguinces y luxaciones de los dedos de la mano son trauma-
tismos muy frecuentes con mecanismos variados. Su manejo se basa a menudo en un
tratamiento ortopédico o funcional que debe realizarse y seguirse de forma adecuada.
Las maniobras de reducción, la osteosíntesis o las suturas ligamentarias deben dominarse
con sus especificidades. A pesar de la aparente benignidad de estas lesiones, el diagnós-
tico, el tratamiento y el seguimiento deben ser rigurosos para evitar las complicaciones
de tipo rigidez, inestabilidad o callo vicioso causante de clinodactilia y de trastornos de
rotación. Estas complicaciones pueden tener consecuencias funcionales y profesionales
importantes, con cirugías secundarias a menudo difíciles con resultados imperfectos. En
este artículo se abordan todas estas patologías con un objetivo diagnóstico y terapéutico.
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Palabras clave: Fractura de falange; Luxación de dedo; Esguince de dedo;

Tratamiento ortopédico; Osteosíntesis

Plan 5-14 años) [2] . Las falanges del pulgar y del meñique son las
más fracturadas [3] , con una afectación de la cabeza de la
■ Generalidades 1 falange distal más frecuente en los menores de 5 años [4] .
Epidemiología 1 Los accidentes deportivos, las caídas y los traumatismos
Anatomía 1 laborales son sus causas esenciales.
Fisiología 2
Diagnóstico clínico y pruebas complementarias 2
Anatomía
Principios generales del tratamiento 3
■ Fracturas 3 Los dedos son comparables a una cadena de dos (pulgar)
Fracturas de F1 3 o tres falanges unidas por articulaciones. Las falanges son
Fracturas de F2 7 huesos largos formados por una base, un cuerpo y una
Fracturas de F3 9 cabeza. La falange proximal F1 (primera falange) es más
Fracturas del pulgar 10 grande que la falange media F2 (segunda falange), que
es a su vez más grande que la falange distal (F3) (tercera
■ Esquinces y luxaciones 10 falange).
Pulgar 10 La articulación metacarpofalángica (MF) es una enar-
Dedos largos 12 trosis que está constituida por una cabeza metacarpiana
Luxación y esguince IFD 14 esferoidea y una base falángica cóncava. La placa palmar
■ Traumatismos múltiples de los dedos 14 (PP) es un fibrocartílago que aumenta la superficie arti-
■ Especificidades en la infancia 14 cular y bloquea la hiperextensión. Ambos huesos están
unidos por la cápsula y los ligamentos laterales (Fig. 1)
■ Complicaciones 16 que constan de dos fascículos, de los que el principal se
tensa en flexión y se relaja en extensión (al revés para el
ligamento accesorio). El fascículo principal se origina en
la cara lateral de la cabeza del metacarpiano y se inserta en
 Generalidades el borde lateral de la base de F1. El fascículo accesorio está
delante del fascículo principal y se extiende desde la cara
Epidemiología lateral de la cabeza metacarpiana hasta el borde lateral del
fibrocartílago glenoideo. Los ligamentos intermetacarpia-
Las fracturas, luxaciones y esguinces de los dedos de la nos del índice al meñique estabilizan las cabezas de los
mano son patologías frecuentes a cualquier edad. La inci- metacarpianos al insertarse en los bordes laterales de la
dencia de las fracturas de las falanges es de 12,5/10.000 placa palmar. Esta articulación permite movimientos en
personas, con un predominio masculino (64,9%) La inci- un plano frontal, sagital y en rotación. La flexión aumenta
dencia disminuye progresivamente con la edad, pasando progresivamente desde 90◦ en D2 (segundo radio) hasta
de 17,8/10.000 en menores de 17 años a 8,6 por 10.000 100◦ en D5 (quinto radio). La extensión es de 30-70◦ .
en los mayores de 65 años [1] (es máxima en los niños de Los movimientos de abducción permiten alejar los dedos

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Volume 57 > n◦ 3 > septiembre 2024
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Figura 1.
A. Anatomía de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángicas proximal y distal de los dedos largos. 1. Ligamentos colaterales;
2. falange media; 3. falange proximal; 4. cabeza del metacarpiano; 5. ligamento colateral accesorio; 6. falange distal; 7. poleas anulares;
8. ligamento metacarpiano transverso profundo; 9. tendón del músculo flexor profundo de los dedos; 10. tendón del músculo flexor
superficial de los dedos.
B. Tensión ligamentaria durante el movimiento de la articulación metacarpofalángica.

respecto al dedo medio y la aducción permite aproximar

los dedos hacia el dedo medio con una amplitud global
de 50◦ . Estos movimientos frontales sólo son posibles en
extensión cuando los ligamentos colaterales principales
están relajados. A estos diferentes movimientos se aso-
cian rotaciones axiales, mediales o laterales con 60◦ de
amplitud global. La articulación metacarpofalángica del
pulgar tiene una placa palmar que contiene los sesamoi-
deos que se desplazan con ella. La estabilidad de esta
articulación la completan los músculos aductor y abduc-
tor corto, así como el fascículo profundo del flexor corto.
La movilidad de las MF se produce principalmente en
flexión-extensión, con una gran variabilidad interindivi-
dual.
Las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) y dis-
tales (IFD) son de tipo tróclea con una cabeza de la falange
en forma de tróclea y una base que presenta dos cavidades
glenoideas. La placa palmar aumenta la superficie articu-
lar por delante. La unión de los dos huesos se realiza por
la cápsula, la placa palmar y los ligamentos laterales que
constan de dos fascículos, de los que el principal se tensa
en extensión y se relaja en flexión. El fascículo principal
se origina en la cabeza de F1 y se dirige a la base de F2.
El fascículo accesorio se inserta desde la cabeza de F1 y se
dirige a la placa palmar. La estabilidad de la articulación
IFD está reforzada por la inserción de los músculos flexores
Figura 2. Convergencia de los dedos largos hacia la eminencia
y extensores. Estas articulaciones sólo permiten un único
tenar.
eje de movimiento: sagital. La articulación IFP no permite
extensión y realiza una flexión de hasta 120◦ . La articula- hacia la eminencia tenar gracias a una rotación automá-
ción IFD sólo permite una extensión pasiva posible hasta tica inducida por la forma de las cabezas metacarpianas
40◦ , con una flexión de 80◦ . Existen muchas variaciones (Fig. 2). Existe una rotación automática del pulgar hacia
de amplitudes (hiperlaxitud, etc.). el tercer radio. Esto provoca una divergencia automática
Los músculos suelen ser poliarticulares. En la flexión de los dedos en extensión. La adopción de una forma cón-
intervienen los músculos flexores comunes y profun- cava de la palma se realiza gracias a las articulaciones en
dos, así como los interóseos. La extensión la realizan silla de montar ganchosometacarpianas y a la articulación
los músculos extensores, interóseos y lumbricales. Los trapezometacarpiana. La oposición del pulgar es un movi-
movimientos frontales utilizan los músculos interóseos, miento de antepulsión, aducción, rotación longitudinal y
el abductor y el aductor propio del pulgar y del meñique. pronación automática. El trayecto recorrido por el pulpejo
La inmovilización de los dedos en posición de función de los dedos largos constituye una espiral equiangular y la
debe extender los ligamentos colaterales principales de las articulación MF es responsable del 75% de la movilidad.
MF, IFP e IFD para evitar su retracción: en flexión MF y
extensión IFP e IFD.
Diagnóstico clínico y pruebas
Fisiología complementarias
La prensión es un movimiento de flexión de los dedos En la anamnesis, deben identificarse, además de los
convergentes asociado a la adopción de una forma cón- antecedentes y hábitos, la naturaleza y el mecanismo del
cava de la mano. En flexión, los dedos largos convergen traumatismo. El dolor guía la exploración física, en la que

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se busca una deformación, un aumento de volumen o

una contusión digital. Hay que apreciar las movilidades,
una clinodactilia, un trastorno de la rotación, así como la
localización de una equimosis o de un hematoma.
La palpación en busca de una zona dolorosa es primor-
dial. Hay que realizar una evaluación articular según los
diferentes ejes. Se debe apreciar el estado de la piel y la
presencia de heridas o de hematomas, además de realizar
una exploración neurológica y vascular.
Las indicaciones para la evaluación radiológica orien-
tada por la exploración física deben ser numerosas y ésta
ha de constar de proyecciones frontal, lateral y de tres
cuartos realizadas correctamente, lo que suele ser difícil
en un contexto de urgencia. Hay que tener en cuenta la
búsqueda de fracturas completas o parcelares con el aná-
lisis del desplazamiento, la pérdida de congruencia y el
descubrimiento de lesiones asociadas.
Es frecuente recurrir a una tomografía computarizada
(TC) en presencia de una fractura articular o extraarticu-
lar conminuta para adaptar mejor el tratamiento [5] . La
ecografía, que conserva un lugar limitado de urgencia,
puede precisar una afectación ligamentaria (efecto Stener)
o tendinosa.

Principios generales del tratamiento

La reducción de luxaciones o de fracturas necesita tener
un diagnóstico preciso y dominar los procedimientos de
reducción con analgésicos o anestesia. Estas maniobras
de reducción pueden ser cerradas o abiertas y se pueden Figura 3. Tipos de osteosíntesis: agujas, tornillos, tornillos
asociar en ocasiones a una estabilización ligamentaria u intramedulares, placa, fijador externo.
ósea:
• el tratamiento funcional se reserva a ciertas fracturas
de la cabeza de F3 y a los esguinces estables mediante
sindactilias con una posible afectación ósea mínima;
• el tratamiento ortopédico, en posición de función de
los dedos y de la mano, es un auténtico tratamiento con
vigilancia radioclínica estrecha durante las tres prime-
ras semanas, seguido de un control de la consolidación
a las 4-6 semanas;
• en cuanto al tratamiento quirúrgico, existen múltiples
técnicas, percutánea o a cielo abierto con osteosínte-
sis mediante agujas, tornillos, clavos centromedulares,
placas, fijador externo, material reabsorbible, hilos,
etcétera (Fig. 3).

 Fracturas
Se deben con frecuencia a accidentes deportivos en los
menores de 30 años, accidentes laborales en personas de
30-70 años y caídas en los mayores de 70 años [3] .
Figura 4. Desplazamiento de las fracturas diafisarias de F1 de
los dedos largos tras su reducción.
Fracturas de F1 con independencia de su localización, requiere un trata-
Mecanismo miento quirúrgico que permita una estrategia global: un
lavado del foco, la reducción y estabilización de la frac-
El mecanismo es variable, con diversos tipos de fractu- tura si es preciso, una posible reparación tendinosa y el
ras: manejo de la cobertura cutánea asociada a una profilaxis
• la hiperextensión y la abducción dan lugar a fracturas antibiótica.
de la base de F1 a menudo extraarticulares, sobre todo
en D4-D5 (4.◦ -5.◦ radio); Fracturas articulares proximales
• una torsión provoca una fractura espiroidea de la diáfi- Avulsión ósea de la inserción de los ligamentos.
sis; Sólo suelen afectar a una pequeña proporción de la super-
• una tensión axial provoca una fractura articular conmi- ficie articular:
nuta de la base de F1; • si la fractura no está desplazada y es estable: trata-
• una fuerza coronal provoca una fractura-avulsión de la miento ortopédico mediante ortesis que inmovilice las
base de F1 con un arrancamiento de la inserción de los articulaciones MF e IFP durante 3 semanas, seguido de
ligamentos (inestabilidad articular). sindactilia durante 3 semanas;
La deformación suele ser posterior en F1, debido a los • si la fractura está desplazada o es inestable: hay que
músculos intrínsecos en la base de la falange y a la tensión optar por una reducción y una osteosíntesis a cielo
de la bandeleta medial en la zona distal de la fractura que abierto por una vía lateral o dorsolateral con tornillos
se inserta en la base de F2 [6] (Fig. 4). Una fractura abierta, o agujas. La resección del fragmento con reinserción

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ligamentaria mediante anclaje es una opción si la abierto o por vía percutánea si la fractura es demasiado
osteosíntesis no es posible. Después del tratamiento conminuta. La osteosíntesis debe ser estable: placa, encla-
quirúrgico, se recomienda la movilización inmediata, vado múltiple con agujas, tornillos, fijador externo si
protegida por una férula durante 3 semanas y luego una es demasiado conminuta. Es aconsejable una moviliza-
sindactilia durante 3 semanas (Fig. 5). ción rápida postoperatoria para evitar la rigidez articular,
Fractura por cizallamiento articular. Suele estar des- con protección de una ortesis seguida de una sindactilia
plazada con clinodactilia o trastorno de rotación y la (Fig. 6).
superficie articular afectada es mayor.
Fracturas metafisarias y diafisarias
Debido al riesgo de callo vicioso articular, el tratamiento
es quirúrgico con un acceso articular lateral o dorsola- La indicación terapéutica debe realizarse mediante un
teral, o palmar en función del trazo de fractura para la análisis radiológico, pero también clínico. El tratamiento
reducción anatómica y la osteosíntesis mediante tornillos se adapta a la demanda funcional de cada paciente, su
o agujas [7] . En el postoperatorio, se realiza una movili- profesión, sus actividades recreativas y su morfología. El
zación inmediata bajo protección con férula durante 3 riesgo de trastorno rotatorio en este tipo de fractura es
semanas, que se sustituye por una sindactilia. Idealmente, elevado y se debe tener en cuenta en el tratamiento. La
la movilización debe comenzarse 3-5 días como máximo elección de la técnica debe ser un sutil equilibrio entre un
después de la cirugía, antes de que se formen adherencias; procedimiento poco invasivo que evite una agresión de
Fracturas multifragmentarias. Son fracturas muy los tejidos blandos, lo que garantizará los mejores resul-
inestables, con un riesgo de impactación elevado. El tra- tados funcionales [8] , y una fijación sólida que garantice
tamiento es quirúrgico si la fractura está desplazada con la máxima estabilidad [9] . Un tratamiento ortopédico bien
clinodactilia o trastorno de rotación. Se han descrito realizado mediante una férula termoformada, asociada o
dos tipos de fracturas: impactación central o fractura en no a un procedimiento de reducción, permite en el 91%
«Y». Es muy aconsejable una planificación preoperato- de los casos obtener una consolidación «aceptable» con
ria mediante TC. La reducción articular se realiza a cielo menos de 1,1 mm de pérdida de longitud [6] . Debe esco-
gerse de forma prioritaria si la fractura lo permite.
Fractura transversa. Si la fractura está poco o nada
desplazada (menos de 20◦ de desplazamiento dorsal,
menos de 10◦ de desplazamiento lateral, menos de 2
mm de acortamiento), sin trastorno de rotación y estable
espontáneamente o después de la reducción con manio-
bras externas, se puede realizar un tratamiento ortopédico
durante 45 días con buenos resultados funcionales [10] . Se
realiza mediante ortesis intrínseca + estática con la articu-
lación MF en flexión y la articulación IFP en extensión,
asociada a una sindactilia. Si la fractura es muy estable, se
puede plantear una férula funcional con movilización de
las IFP en sindactilia durante 45 días (Fig. 7). Si la fractura
está desplazada, es inestable, abierta o con un trastorno
de rotación, se debe preferir una reducción bajo anes-
tesia y una osteosíntesis percutánea mediante agujas en
cruz para limitar las adherencias, con movilización inme-
diata [11] , que es el tratamiento preferido por los autores
de este artículo. Los tornillos canulados intramedulares
parecen más estables que las agujas o placas [12] , sabiendo
que el resultado funcional es comparable a largo plazo
con independencia del modo de síntesis utilizado [13] . Si
la reducción percutánea es insatisfactoria, se realiza un
acceso posterior respetando el aparato extensor y una
osteosíntesis estable. Se aconseja una movilización precoz
protegida en el postoperatorio (Fig. 8).
A B Fractura oblicua. Las indicaciones son similares a las
fracturas transversas. Si la reducción es insuficiente o
Figura 5. Fractura parcelar articular de la base de F1-D2 hay inestabilidad, se puede realizar una osteosíntesis con
izquierda (A, B). enclavado múltiple con agujas o tornillos sin atravesar el

Figura 6. Fractura conminuta de la base

de F1-D5 tratada mediante enclavado con
agujas a cielo abierto (A a C).

A B D C

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A B C D

Figura 7. Ortesis de inmovilización para una fractura metafisodiafi-

saria de F1-F5 no desplazada. También se puede proponer una ortesis
funcional que permita una flexión en sindactilia (A a E).

Figura 8. Fractura transversa de F1-D5

reducida y osteosintetizada mediante agu-
jas percutáneas (A a D).

A B C D

aparato extensor. La incarceración de una bandeleta late- superioridad no se ha demostrado [12] , con un riesgo
ral del extensor puede dar lugar a una irreductibilidad que alto de rigidez por el conflicto con el aparato extensor.
obligue a una reducción quirúrgica a cielo abierto. Deben reservarse a las fracturas particularmente inesta-
Fracturas multifragmentarias. Engloban las siguien- bles o a las reintervenciones quirúrgicas complejas que
tes fracturas: requieran un injerto adicional. En todos los casos, está
• las fracturas con tercer fragmento del tipo «ala de indicada una movilización precoz protegida del dedo;
mariposa»: suele ser necesaria una estabilización qui- • las fracturas conminutas con fragmentos pequeños:
rúrgica ante su carácter inestable, lo que permite una suelen asociarse a otras lesiones óseas y afectaciones
movilización inmediata que disminuye la rigidez. Se cutáneas que requieren una estabilización quirúrgica
debe dar prioridad a una reducción y una osteosínte- (Fig. 9). Se debe dar prioridad a una osteosíntesis per-
sis percutánea mediante enclavado múltiple con agujas cutánea (agujas) o a un acceso mínimamente invasivo
o atornillado. Hay que realizar un acceso quirúrgico y (placa, tornillos). El fijador externo debe ser una solu-
una osteosíntesis con agujas en caso de mala reducción ción de rescate que se debe reservar a las fracturas
percutánea. Aunque las osteosíntesis mediante placas abiertas particularmente sucias y con un riesgo elevado
pueden dar una impresión de mayor estabilidad, su de infección.

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En este tipo de fractura, es difícil emplear una conducta seguida de una sindactilia. En caso de fractura inestable
práctica estandarizada; sin embargo, hay que tener pre- no desplazada, la osteosíntesis puede ser percutánea con
sentes los principios de la osteosíntesis para estas fracturas agujas o tornillos. En las fracturas articulares desplaza-
complejas: simplificar la fractura con un enclavado con das, suele ser necesario realizar un acceso articular para
agujas de los distintos fragmentos y después garantizar la lograr una reducción perfecta y una osteosíntesis estable
rigidez del montaje mediante un enclavado con agujas que permita una movilización precoz (Fig. 13). La frac-
en cruz anterógrado o retrógrado procurando respetar los tura se puede asociar a una luxación IFP que requiera una
ligamentos colaterales. Si éstos son penetrados durante el reducción articular y ósea, seguida de una osteosíntesis.
período de consolidación, la rigidez articular MF o IFP es Fractura bicondílea. Suele deberse a un accidente
difícil de recuperar (Fig. 10). deportivo con compresión axial y angulación lateral [16] .
El trazo proximal puede ser corto o largo en la diáfi-
Fracturas articulares distales
sis. Estas fracturas son inestables, con una tendencia a
Estas fracturas se han descrito gracias a la clasificación la impactación por la acción del flexor común superfi-
de London [14] , que diferencia las fracturas unicondíleas cial y un desplazamiento de la fractura intercondílea. El
de las fracturas bicondíleas y la clasificación de Weiss y tratamiento es quirúrgico, con reducción articular a cielo
Hastings [15] , en la que se precisa un posible componente abierto y estabilización por tornillos o agujas la mayo-
en el plano sagital. La clasificación de London permite ría de las veces. Se debe realizar una movilización precoz
diferenciar tres tipos que tienen su importancia en las protegida para evitar la rigidez.
indicaciones terapéuticas, pues los tipos II y III son ines-
tables (Figs. 11 y 12):
• tipo I: fractura unicondílea;
• tipo II: fractura unicondílea oblicua o espiroidea:
◦ tipo IIa: presenta un fragmento de menos de la mitad
de la superficie articular,
◦ tipo IIb: presenta un fragmento de más de la mitad
de la superficie articular;
• tipo III: fractura bituberositaria o supra e intercondílea.
Fractura unicondílea. Es una fractura rara por com-
presión axial, con un trazo que puede ser oblicuo corto,
largo o transverso, pero en este caso se asocia a un trazo de
fractura intercondíleo. Estas lesiones suelen estar despla- Figura 11. Fractura articular distal de F1, clasificación de Lon-
zadas o ser inestables, por lo que requieren una reducción don.
articular por una vía dorsolateral que pase entre la ban-
deleta medial y lateral y una osteosíntesis con tornillos la
mayoría de las veces. Se puede plantear un tratamiento
ortopédico en una fractura estrictamente no desplazada
y con un control mediante TC, con un seguimiento
muy estrecho debido al riesgo elevado de desplazamiento
secundario. Un callo vicioso articular provoca a largo
plazo clinodactilia, rigidez y artrosis. El tratamiento orto-
pédico consiste en una inmovilización en una ortesis
de extensión de la articulación IFP durante 3 semanas,

A B C D
Figura 9. Fractura conminuta diafisaria de F1-D2 tratada Figura 12. Clasificación de las fracturas articulares distales de
mediante atornillado centromedular por vía percutánea (A a D). F1 según Weiss y Hastings.

Fractura cerrada con trastorno de rotación o

Fractura Fractura cerrada no
- desplazamiento de más de 10°
abierta desplazada estable
- acortamiento de más de 2 mm

Reducción bajo anestesia

Cirugía dando prioridad a una Fractura inestable Fractura Tratamiento ortopédico mediante
técnica percutánea si fractura o reducción reducida ortesis intrínseca plus u ortesis
cerrada con síntesis estable no satisfactoria estable funcional durante 45 días

Figura 10. Árbol de decisiones. Tratamiento de las fracturas metafisaria y diafisaria extraarticulares de F1.

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– en caso de desplazamiento o de inestabilidad, debe

realizarse una estabilización. Depende del tamaño
de los fragmentos y de la afectación articular. Si
se logra una reducción satisfactoria con tracción,
se puede realizar una osteosíntesis percutánea con
agujas o tornillos, protegida en ocasiones con un
fijador externo o una aguja IFP stop (Fig. 15). En
A B C D caso de reducción no satisfactoria de un fragmento
Figura 13. Fractura articular distal F1-D4. Atornillado a cielo bastante voluminoso, se debe plantear un acceso
abierto (A a D). articular, a menudo anterior, en ocasiones con un
injerto óseo asociado [18] . Puede ser necesario un
acceso de tipo «escopeta» con un buen control de
la reducción [19] (Fig. 16). La fractura puede ser
muy conminuta, en cuyo caso hay que utilizar un
distractor externo o una aguja IFP stop asociada
a una reducción mediante enclavado percutáneo
con agujas para restablecer la congruencia articu-
lar,
◦ si la fractura supera el 50% de la superficie articu-
lar, no hay lugar para una inmovilización exclusiva.
Se debe realizar una distracción asociada a una
reducción-osteosíntesis. Si se obtiene una reducción
no satisfactoria de una fractura no accesible a una
osteosíntesis, se puede proponer un avance de la
placa palmar con resultados interesantes si la ciru-
gía es precoz [20] . Si el diagnóstico es tardío, se puede
intentar una distracción hasta 10 semanas después
del traumatismo [21] (Fig. 17).
• Fracturas-avulsión de la base dorsal de F2: son más
raras y corresponden a un arrancamiento de la inser-
ción de la bandeleta medial. Si la fractura no está
desplazada, se inmoviliza de forma estricta la articu-
lación IFP en posición recta con la articulación IFP
libre durante 6-8 semanas, seguida de rehabilitación.
Si el fragmento es voluminoso (más del 20% de la
superficie articular) o desplazado, se debe realizar una
reducción-osteosíntesis. Se puede proponer un encla-
vado con agujas o un atornillado si la reducción es
Figura 14. Clasificación de Séno relativa a las fracturas articu- satisfactoria [22] . Si la fractura sigue estando desplazada
lares de la base de F2 [17] . a pesar de la tracción, se debe realizar un acceso poste-
rior para reducción-osteosíntesis con agujas, tornillos o
Fracturas de F2 una pequeña placa-consola [23] . Si el montaje es frágil, se
puede plantear una protección con distractor externo
Mecanismo o enclavado articular transitorio con agujas.
• Fracturas laterales: pueden causar una clinodactilia con
Suele tratarse de un traumatismo axial. La posición de
un componente de colapso articular. La reducción arti-
la articulación IFD en el momento del impacto influirá en
cular con síntesis estable y a menudo un injerto óseo
la fractura de F2 y en la posible luxación. Se han descrito
debe realizarse por vía lateral o posterolateral.
varias clasificaciones. Seno et al [17] diferencian las frac-
• Fracturas de pilón: su tratamiento sigue siendo difícil,
turas parcelares palmares, dorsales, las fracturas de pilón,
con resultados a menudo decepcionantes. El trata-
las fracturas extraarticulares y los otros tipos de fractura
miento ortopédico suele dar lugar a rigidez y una
(Fig. 14). El traumatismo óseo se asocia a la afectación
posible clinodactilia. El acceso quirúrgico para reducir
ligamentaria, que puede ser responsable de una subluxa-
la fractura articular suele ser muy difícil debido a la con-
ción o de una luxación. La evaluación ligamentaria puede
minución global. Se debe dar prioridad a la utilización
ser difícil. El trazo de fractura suele permitir deducir la
de un fijador externo, completado en ocasiones con
afectación ligamentaria. La TC es de inestimable ayuda
una reducción-enclavado percutáneo con agujas, pero
en el diagnóstico y el tratamiento. El resultado funcional
el ajuste de la tracción sigue siendo difícil y requiere
de estas fracturas es variable: depende de la congruen-
experiencia [24] . Recientemente, se ha propuesto una
cia y de la estabilidad articular y mejora mediante una
fijación interna con placa que puentea la articulación
movilización precoz.
IFP y un injerto óseo, con resultados pendientes de con-
firmación [25] (Fig. 18).
Fracturas articulares proximales El resultado de estos distintos tratamientos es difícil
• Fractura-avulsión de la base palmar de F2: son frecuen- de evaluar y depende del tipo de fractura, pero también
tes: del dominio de las diferentes técnicas. En una revisión
◦ si el fragmento es menor del 30% y la articulación de la literatura, se ha observado que la fijación externa
IFP es estable, el tratamiento es ortopédico, con una dinámica causa un poco más de rigidez, las reducciones
movilización precoz en una ortesis IFP stop a 30◦ de y la estabilización a cielo abierto se asocian a una tasa
flexión, de revisión más elevada y los enclavados de la IFP con
◦ si la fractura representa el 30-50% de la superficie arti- aguja conllevan más signos de artrosis con dolor residual.
cular, el tratamiento depende del desplazamiento de Estos resultados deben evaluarse en función del tipo de
la fractura y de la estabilidad: fractura. La distracción externa suele preferirse para las
– si la fractura es estable y no está desplazada, se fracturas muy conminutas que probablemente tendrían
realiza un tratamiento ortopédico con vigilancia peores resultados con independencia del tipo de trata-
estrecha, miento [26] .

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Figura 15. Fractura de la base palmar de

F2 reducida y después osteosintetizada con
agujas y ortesis IFP stop (A a C).

A B C

Figura 16. Fractura articular con impactación

de la base de F2-D4: vía de acceso de tipo
«escopeta» antes y después de reducción y esta-
bilización con agujas (A a D).

A B C D

Fractura de más Fractura del 30-50% Fractura estable de

del 50% de la de la base palmar menos del 30%
base palmar de F2 de la base de F2

Fractura desplazada Fractura inestable Fractura no

Cirugía
e inestable poco desplazada desplazada estable

Fractura Fractura sintetizable: Férula IFP stop Tratamiento ortopédico

no sintetizable: percutánea o vía anterior si se reduce a mediante férula que
distractor externo (distractor temporal o 30° de deflexión englobe la IFP 15 días,
avance de la aguja IFP stop si es o aguja IFP stop después sindactilia
placa palmar preciso)

Figura 17. Árbol de decisiones. Tratamiento de una fractura articular de la base de F2 de los dedos largos. IFP: interfalángica proximal.

Un injerto osteocondral (hueso ganchoso, segundo

dedo del pie, transferencia vascularizada) puede permitir
reconstruir la base palmar de F2 con resultados que pare-
cen interesantes, pero con técnicas muy exigentes [27, 28] .
La artroplastia sintética suele proponerse pasado un
tiempo del traumatismo en caso de afectación degenera-
tiva. En ocasiones, esta técnica puede plantearse en la fase
aguda [29] .
A B C D
Fracturas diafisarias
Estas fracturas menos frecuentes que las de la primera
falange pueden ser transversales, oblicuas cortas o largas y
conminutas. El desplazamiento de estas fracturas depende
de su localización; si es proximal a la inserción del flexor
superficial, el fragmento tiende a desplazarse en flexión.
Si es distal al flexor, el fragmento distal se desplaza en
extensión (Fig. 19).
Se debe realizar un tratamiento ortopédico en las frac-
E turas poco o muy poco desplazadas sin trastorno de
Figura 18. Fractura de pilón de la base de F2-D5 tratada por
rotación. En las fracturas muy estables se puede plantear
distracción (A a E).
una sindactilia durante 3 semanas. Si existe una posible
inestabilidad o si el paciente no cumple el tratamiento, se
Destrucción de la articulación IFP debe realizar una ortesis que englobe las articulaciones IFP
Si existe una pérdida de sustancia articular voluminosa e IFD durante 21 días, seguida de una sindactilia otros 21
o una gran fractura-luxación de la articulación IFP, el tra- días. Si existe desplazamiento, de debe prever una reduc-
tamiento conservador puede ser difícil. Sigue habiendo ción con maniobras externas y osteosíntesis con agujas
varias opciones disponibles. o tornillos, seguida de una movilización precoz prote-
Se puede proponer la realización de una distracción gida. Si no se logra la reducción con maniobras externas,
con osteosíntesis mínima y una movilización precoz para está indicada una reducción a cielo abierto utilizando un
favorecer una remodelación ósea y evitar la rigidez. material de osteosíntesis (tornillo, agujas principalmente)
La artrodesis IFP es una solución de último recurso (frac- alejado de los tendones para evitar la rigidez, que es menos
tura abierta con pérdida de sustancia, etc.). marcada que en las fracturas de F1.

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A B C D

Figura 19. Fractura de F2-D4 tratada por reducción-atornillado y

esquema del desplazamiento de estas fracturas (A a E).

Fracturas articulares distales

Estas fracturas pueden ser unicondíleas, bicondíleas o
conminutas, con un trazo secundario corto o largo. Su
tratamiento es parecido al de las fracturas de la cabeza de
F1, con la necesidad de una reducción articular perfecta
para evitar la clinodactilia y la artrosis. La reducción de
las fracturas unicondíleas puede facilitarse movilizando
directamente F3. Los resultados suelen ser mejores que
para las fracturas articulares distales de F1, con una rigidez
mejor tolerada.

Fracturas de F3 A B
Mecanismo Figura 20. Fractura de la base de F3 equivalente a un «dedo
de jersey» tratada mediante enclavado con agujas y pull-out (A,
Estas fracturas son frecuentes, con un mecanismo de
B).
aplastamiento o de hiperflexión. El mecanismo del dedo
de martillo (mallet finger) es una flexión forzada contra
resistencia. El dedo de jersey es una extensión forzada de
plazo del tratamiento; un diagnóstico después de 10
un dedo en flexión. Su tratamiento depende de la afecta-
días tiene pronóstico menos bueno;
ción de los tejidos blandos: pie, lecho ungueal, afectación
• fracturas de la base dorsal de F3: dedo de martillo. Se
articular. Una fractura o luxación abierta requiere lavado
lesiona la inserción del aparato extensor. Estos trauma-
quirúrgico con reducción-inmovilización e incluso osteo-
tismos son muy frecuentes. Una fractura no desplazada
síntesis y antibioticoterapia postoperatoria.
se trata mediante una ortesis de extensión de la articula-
Fracturas articulares proximales, fracturas-luxaciones ción IFD durante 6 semanas, con uso nocturno durante
Estos traumatismos son muy frecuentes: 1 mes adicional (Fig. 21). El lugar del tratamiento
• fracturas de la base palmar de F3: dedo de jersey. En quirúrgico sigue siendo controvertido [31] . Varios auto-
la mayoría de los casos, se producen en el dedo anular. res recomiendan un tratamiento ortopédico si no hay
Suele verse afectada la inserción del flexor profundo. En subluxación [32, 33] . La presencia de subluxación o de un
tal caso, se observa un déficit de flexión IFD con dolor fragmento desplazado mayor del 30% de la superficie
sobre la vaina de los flexores. La radiografía permite articular es un criterio quirúrgico para muchos ciruja-
identificar el fragmento y su localización [30] . Se debe nos [34, 35] , pero este concepto sigue siendo motivo de
dar prioridad a una osteosíntesis por vía anterior, con debate. Thillemann et al han demostrado que se podía
un pull-out (cerclaje del fragmento apoyado sobre el pul- tratar ortopédicamente las fracturas de más del 30% de
pejo o la uña), agujas, tornillos o anclajes, dependiendo la superficie sin subluxación inicial con resultados com-
del tamaño del fragmento (Fig. 20). El postoperatorio parables a los 6 meses al tratamiento quirúrgico, pero
requiere una ortesis y rehabilitación de tipo sutura de ha observado tres subluxaciones en 14 pacientes [36] .
flexor. El resultado depende del desplazamiento y del Existen muchas técnicas quirúrgicas, esencialmente

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Figura 21. Dedo en martillo, tratamiento

ortopédico. Ortesis termoformada, adhe-
rida a la uña. Evaluación radiológica inicial
y a los 3 meses (A a E).

A B C D E

mediante enclavado con agujas trans-IFD y osteosínte-

sis de la fractura percutánea o a cielo abierto. Los autores
de este artículo prefieren un tratamiento percutáneo
que disminuye el riesgo de complicaciones sépticas,
estimado en un 3,3% de tipo Ishiguro, donde la reduc-
ción se realiza mediante una aguja en F2 apoyada en
la fractura, asociada a un enclavado con agujas de la
IFD [37] . Los resultados clínicos son buenos, tanto con
tratamiento quirúrgico como ortopédico [31] ;
• fracturas conminutas de la base de F3: deben tratarse
mediante una reducción lo más anatómica posible y
una osteosíntesis a menudo con agujas, dando priori-
dad a una técnica percutánea para disminuir el riesgo
cutáneo. Si existe una destrucción o una pérdida de sus-
tancia importante de la articulación, se puede realizar
una artrodesis, que suele tolerarse bien. La realización
de una artrodesis primaria o secundaria sigue siendo
una cuestión difícil, para la que hay que tener en cuenta
muchos factores: edad, profesión, enfermedades con-
currentes, lesión cutánea.
Fracturas diafisarias y distales
Las fracturas de la cabeza falángica y las de la diáfisis
pueden ser parcelares, transversas, longitudinales o mul-
tifragmentarias. En la exploración física, se busca una
herida cutánea o ungueal, una avulsión de la lámina
ungueal o un hematoma subungueal o pulpar. Su trata-
miento depende de la afectación cutánea, ungueal y de
Figura 22. Efecto Stener. 1. Ligamento colateral cubital; 2.
la lámina. En caso de avulsión de la lámina o de lesión
aponeurosis del aductor.
ungueal, se propone una sutura quirúrgica y la recoloca-
ción de la lámina. En las fracturas nada o poco desplazadas
o estables tras la reducción, se realiza un tratamiento MF, responsable de una distensión del fascículo princi-
ortopédico con férula de inmovilización que englobe la pal ya situado en tensión por la flexión de la articulación
articulación IFD durante 1 mes, sabiendo que la lámina MF. El ligamento puede distenderse (esguince benigno)
ungueal hace las veces de férula para las fracturas muy dis- o presentar una ruptura completa capsuloligamentaria
tales. En las fracturas inestables, se puede proponer una (esguince grave). Presenta una avulsión en el 90% de los
osteosíntesis con agujas, a menudo axial, o una osteo- casos en la base de F1 [38] . El efecto Stener es una ausencia
sutura. Las complicaciones de estos traumatismos son la de cicatrización espontánea en caso de ruptura completa
alteración de la sensibilidad distal, la sensibilidad al frío, del ligamento debido a una interposición aponeurótica.
la rigidez y la distrofia ungueal. El músculo aductor, además de sus inserciones en la base
de la primera falange y en el sesamoideo interno, presenta
una expansión fibrosa que se une al aparato extensor del
Fracturas del pulgar pulgar cubriendo el ligamento lateral interno. Esta expan-
sión se interpone en la ruptura ligamentaria durante el
Las fracturas de F1 y de F2 del pulgar no presentan
traumatismo, lo que impide cualquier esperanza de cica-
aspectos específicos respecto a los dedos largos y los prin-
trización por simple inmovilización. El efecto Stener está
cipios terapéuticos son los mismos. La posición de las
presente en al menos dos de cada tres esguinces graves
inmovilizaciones se realiza en ligera flexión MF y en
recientes del ligamento colateral cubital [39–41] (Fig. 22).
extensión IF.
Desde el punto de vista clínico, el paciente presenta
dolor, en ocasiones equimosis y un aumento de volumen
de la articulación MF del pulgar. La exploración diná-
 Esquinces y luxaciones mica permite evaluar los dos fascículos ligamentarios, en
flexión de 30◦ para el propio y en extensión para el acce-
Pulgar sorio. Se imprime un movimiento de valgo a la primera
falange. Se diagnostica una lesión grave del ligamento
Esguince MF
colateral cubital si el ángulo de laxitud en inclinación
Ligamento colateral cubital radial es mayor de 35◦ o si es mayor de 10◦ respecto al
Este traumatismo frecuente afecta sobre todo a lado sano [42–44] .
pacientes jóvenes y deportistas: esquí, voleibol, fútbol, Si la evaluación no es concluyente (paciente con dolor,
balonmano. El esguince se produce durante un trauma- duda clínica), se puede añadir una evaluación bajo aneste-
tismo que asocia un valgo y una flexión de la articulación sia o con ecografía, que puede mostrar una ruptura parcial

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Figura 23. Fractura de la

base de F1-D1, con inesta-
bilidad osteosintetizada con
aguja y ortesis de inmoviliza-
ción (A a D).

A B C D

o total del ligamento y confirmar la presencia o no de cabeza metacarpiana (55%) o más raramente en su cen-
un efecto Stener. Se ha demostrado que no se podía crear tro (16%) [38] . La presentación clínica es comparable al
una lesión de Stener iatrogénica si no la había provocado esguince del LLC en sentido radial. La evaluación es pri-
el traumatismo inicial [45] . Se debe realizar la evaluación mordial y debe ser comparativa con el lado sano. Una
radiológica de un esguince de la articulación MF del pulgar laxitud en aducción mayor de 30◦ asociada a una luxación
(frontal y lateral de la articulación MF) antes de cualquier palmar mayor de 3 mm confirma el diagnóstico de ruptura
otra evaluación, en busca de un arrancamiento óseo. Este total y obliga a realizar una intervención quirúrgica [51] . En
último no siempre afecta a la inserción ligamentaria y cambio, en ausencia de inestabilidad, el esguince se trata
se debe efectuar una evaluación en busca de laxitud [46] . mediante una ortesis que inmovilice estrictamente la arti-
En la radiografía lateral, la existencia de una subluxación culación MF, a la vez que permite la movilización activa
palmar de la articulación MF indica la existencia de un de la articulación IF durante un mes.
desgarro ligamentario y su prolongación hasta la cápsula
dorsal [47] . La pérdida del paralelismo entre el eje de los Luxación MF
sesamoideos y la tangente a la cabeza metacarpiana en
Las luxaciones posteriores, más frecuentes, se deben
una radiografía de estrés pone de manifiesto un esguince
a un traumatismo en hiperextensión de la articulación
grave con indicación quirúrgica [48] .
metacarpofalángica que provoca una ruptura de la placa
El tratamiento de un esguince metacarpofalángico de
palmar a menudo proximal y una movilización de los
menos de 10 días depende de la evaluación clínica y radio-
sesamoideos y de todo el fibrocartílago glenoideo. La luxa-
lógica:
ción simple incompleta corresponde a una subluxación.
• en caso de esguince benigno, correspondiente a una
Una luxación simple completa, que es la forma más fre-
simple distensión ligamentaria sin laxitud importante,
cuente, es una luxación de la base de la primera falange
es suficiente con una inmovilización de la articulación
por detrás de la cabeza del metacarpiano, en la que la
metacarpofalángica durante 1 mes. Esta inmovilización
banda sesamoidea y el fibrocartílago mantienen el con-
se realiza con un guante que deja libre la muñeca y
tacto con la cabeza metacarpiana (Fig. 24). En tal caso, la
los dedos largos, inmovilizando la articulación MF en
cabeza metacarpiana protruye entre el flexor largo del pul-
extensión, para relajar el fascículo principal;
gar y el aductor, por una parte, y el flexor corto, por otra.
• en presencia de un esguince grave del ligamento cola-
En una luxación compleja, la base de la primera falange
teral cubital, con o sin arrancamiento óseo desplazado,
se luxa hacia atrás de la cabeza del metacarpiano con
se debe realizar una intervención, que consiste en un
los sesamoideos y el fibrocartílago glenoideo incarcerados
acceso cubital arciforme centrado en la articulación. Se
detrás del cuello metacarpiano. Este último tipo puede
efectúa una liberación cautelosa de las ramas sensitivas
deberse a maniobras inadecuadas de reducción durante
nerviosas, seguida de una incisión de la aponeurosis del
una luxación simple. La presentación clínica es una defor-
aductor, que se suturará secundariamente y, por último,
mación del pulgar en «Z» (la falange está en ángulo recto
una reinserción ligamentaria con anclaje en la base de
respecto al metacarpiano) en caso de luxación simple
la primera falange si existe una desinserción distal o
completa y un pulgar acortado, en una luxación com-
proximal. Se efectúa una sutura ligamentaria directa
pleja con impotencia funcional. La evaluación radiológica
en caso de ruptura en el centro del ligamento. Se rea-
permite establecer el diagnóstico y definir el tipo de luxa-
liza una protección con guante durante un mes en el
ción. La maniobra de reducción (Faraboeuf), que se realiza
postoperatorio;
bajo sedación o anestesia locorregional, consiste en colo-
• en presencia de un arrancamiento óseo no despla-
car la falange en ángulo recto respecto al metacarpiano,
zado y de una articulación estable, el tratamiento es
tras lo que se efectúa una presión posterior en la base
ortopédico durante 1 mes, con el mismo tipo de inmo-
de la falange siguiendo el eje del primer metacarpiano
vilización que en un esguince estable;
y asegurándose de mantener el contacto entre la falange
• si el fragmento óseo es voluminoso y está desplazado
y el metacarpiano (Fig. 24). En caso de luxación simple
o con inestabilidad articular, se debe realizar un trata-
completa, la falange ya está en ángulo recto. En la luxa-
miento quirúrgico mediante osteosíntesis con agujas,
ción compleja, la colocación en hiperextensión en ángulo
tornillos o resección-sutura ligamentaria, dependiendo
recto permite reposicionar los sesamoideos y el fibrocar-
del tamaño del fragmento [49] (Fig. 23).
tílago delante de la falange para evitar su incarceración,
Si no se realiza un tratamiento, la ruptura completa
que impide la reducción. Una vez reducida la luxación,
puede causar dolor, inestabilidad, subluxación palmar,
conviene evaluar la estabilidad lateral de la articulación
pérdida de fuerza o artrosis [50] .
metacarpofalángica, que suele ser estable, en cuyo caso
requiere una inmovilización durante 4 semanas. La ines-
Ligamento colateral radial tabilidad requiere una reparación quirúrgica. En caso de
El esguince del ligamento lateral externo es menos fre- luxación compleja irreducible, el tratamiento quirúrgico
cuente que el del ligamento lateral interno (10-40%) [38] . consiste en eliminar la incarceración de las estructuras gle-
Si no se diagnostican o si se tratan de forma inadecuada, noideas y de los sesamoideos a cielo abierto, a menudo por
estos esguinces causan las mismas complicaciones que los vía dorsal [52] . La luxación palmar es más rara y requiere
del ligamento lateral cubital (LLC). El mecanismo lesional una inmovilización tras reducción. Una interposición del
es una aducción violenta del pulgar al nivel de la arti- extensor que impida la reducción o una inestabilidad
culación MF, que provoca la desinserción del ligamento debida a una afectación ligamentaria grave requiere un
externo en la base de la primera falange (29%), en la tratamiento quirúrgico [53] .

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Figura 24. Luxación de la articulación

metacarpofalángica del pulgar y esquema
de la maniobra de reducción (A, B). Las fle-
chas (B) representan el eje de empuje para
la reducción.

Esguince y luxación IF directa o reinserción con anclaje de un esguince grave

proporciona mejores resultados [56–60] . Cuando los sínto-
Estos traumatismos plantean menos problemas. La
mas persisten más de 1 mes después del traumatismo o
luxación IF, a menudo dorsal, debe reducirse, evaluarse
cuando la inestabilidad se vuelve manifiesta durante el
e inmovilizarse. En caso de inestabilidad (diagnóstico tar-
tratamiento, se debe plantear la cirugía. Se pueden realizar
dío), se puede realizar un enclavado con agujas transitorio
ejercicios de refuerzo 6 semanas después de la lesión.
de la IF. Una herida anterior en una IF traumatizada puede
La cirugía consiste en un acceso dorsal con abertura de
reflejar una subluxación abierta, que requerirá lavado arti-
la bandeleta sagital si está intacta (puede impedir la cicatri-
cular y antibioticoterapia.
zación ligamentaria espontánea en caso de incarceración),
seguida de una sutura apretada sobre un anclaje o pull-out
Dedos largos en caso de arrancamiento óseo o, si no, con una sutura
simple si la lesión está en pleno cuerpo ligamentario [58, 61] .
Generalidades La sutura de la bandeleta sagital es necesaria al final de la
Los esguinces y luxaciones articulares de los dedos son intervención para evitar una inestabilidad del extensor.
muy frecuentes y su benignidad aparente no debe hacer Los fragmentos óseos pueden sintetizarse o retirarse en
que se subestime su tratamiento, porque pueden compli- función de su tamaño. Se recomienda una cirugía en pre-
carse con rigidez, inestabilidad y dolor invalidante. sencia de un fragmento mayor de 3 mm o del 10% de
la superficie articular [62] . El postoperatorio requiere una
Esguince MF movilización precoz protegida con sindactilia durante 4
Los esguinces MF son más raros que los IFP. Se deben semanas. El restablecimiento de la estabilidad del liga-
a un mecanismo de torsión asociado a un movimiento mento colateral radial es importante para la articulación
lateral con el dedo flexionado. Esta tensión excesiva del metacarpofalángica del índice, debido a las fuerzas con-
ligamento colateral provoca una distensión sin ruptura o siderables que se ejercen sobre esta articulación durante
una ruptura del ligamento (al nivel de su inserción, en el pinzamiento y la prensión, así como al utilizar herra-
pleno cuerpo, o por una fractura de la zona de inserción mientas.
del ligamento). El ligamento colateral radial se ve afectado
la mayoría de las veces, en particular en los deportistas. Luxación MF
El paciente presenta dolor localizado al nivel del El mecanismo lesional habitual de una luxación MF es
ligamento lesionado, asociado a edema, hematoma e una caída sobre la mano extendida, que provoca una hipe-
impotencia funcional. El dedo en reposo en extensión rextensión forzada de la articulación. Las luxaciones MF
puede separarse hacia el lado del desgarro o superponerse son menos frecuentes que las IFP y las luxaciones MF dor-
al dedo adyacente en flexión, lo que refleja un desgarro sales son más frecuentes que las palmares [55] . El índice es
completo. La imposibilidad de abducción o de aducción el dedo que se ve afectado con más frecuencia, seguido del
del dedo hacia el sitio de la lesión puede indicar una avul- pulgar.
sión del tendón interóseo. La inestabilidad se determina Durante una luxación dorsal de la articulación MF
por una evaluación en varo-valgo forzado en extensión debido a un mecanismo de hiperextensión, la placa
y la evaluación dinámica de Bellemère, que compara las palmar se arranca de su inserción en el cuello del metacar-
longitudes de los arcos de pronación y de supinación del piano. Si la placa palmar no se interpone en la articulación
lado lesionado con los de lado contralateral intacto. y la base de la falange proximal se mantiene en contacto
Un esguince simple sólo provoca dolor en la evaluación con la superficie articular de la cabeza metacarpiana, la
en pronación y supinación, mientras que un esguince luxación se reduce con facilidad. Los ligamentos colate-
grave causa diferencias en el arco de supinación mayores rales pueden estar desgarrados, dependiendo de la fuerza
del 60% respecto al lado intacto y diferencias del 30% o de rotación ejercida durante el traumatismo. La incarcera-
más en pronación [54, 55] . Si hay dudas diagnósticas, puede ción de la placa palmar en la parte dorsal de la articulación
estar justificado realizar una evaluación bajo anestesia. La es la primera causa de irreductibilidad de una luxación
evaluación radiológica puede mostrar una avulsión ósea, dorsal MF. En este caso, la cabeza del metacarpiano pro-
una fractura-aplastamiento de la base de F1 o una fractura truye en la palma de la mano a través de los tendones
osteocondral de la cabeza metacarpiana. En caso de duda, flexores y las estructuras ligamentarias circundantes, que
se pueden plantear una ecografía, una TC e incluso una forman un nudo apretado alrededor del cuello del meta-
resonancia magnética. carpiano, lo que también puede impedir una reducción
Cuando estas lesiones se identifican pronto, pueden cerrada [63] (Fig. 25).
inmovilizarse a 60◦ de flexión o con una sindactilia Las luxaciones palmares pueden producirse por un
con el dedo adyacente a la lesión durante 4 semanas. traumatismo en hiperflexión o hiperextensión con inter-
Sin embargo, el tratamiento quirúrgico mediante sutura posición de la cápsula dorsal, de la inserción distal de la

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Figura 25. Fractura-luxación de la articu-

lación metacarpofalángica D2 con incarce-
ración de los tejidos blandos que impide
la reducción percutánea: acceso quirúrgico
posterior (A a C).

A B C

placa palmar y/o del ligamento colateral, lo que impide las

maniobras de reducción cerrada [64–66] . Los vínculos ten-
dinosos de los tendones extensores del 4.◦ y 5.◦ radios, los
interóseos dorsales y los huesos sesamoideos pueden par-
ticipar en la irreductibilidad [67–69] . Se requiere un acceso
posterior para realizar la reducción.

Esguince IFP
A B
Se distinguen dos tipos de esguinces:
• el esguince de la placa palmar en un plano sagital que se Figura 26. Esguince de la articulación interfalángica proximal
produce después de un traumatismo del dedo en hiper- tratada mediante ortesis de reposo durante 10 días seguida de
extensión (voleibol, baloncesto). La PP se lesiona en su sindactilia (A, B).
inserción distal, acompañada a menudo de un arranca-
miento óseo en la base de la segunda falange; La cirugía consiste, tras la evaluación bajo anestesia, en
• los esguinces de los ligamentos colaterales en un plano un acceso lateral arciforme al nivel del ligamento lesio-
frontal que se producen después de un impacto lateral nado, una liberación parcial del capuchón del extensor
sobre un dedo en extensión. Es importante informar y luego una sutura del ligamento mediante un anclaje
al paciente desde el inicio del tratamiento de que la en caso de arrancamiento óseo o una sutura directa si la
evolución suele ser lenta, con posibilidad de dolor y ruptura es intraligamentaria. Se debe realizar una movi-
tumefacción persistente asociada en ocasiones a una lización precoz con cobertura de una sindactilia durante
secuela de tipo rigidez. 4 semanas (puede utilizarse una ortesis de protección de
El paciente presenta una articulación aumentada de la articulación IFP los 10 primeros días en función del
volumen con una impotencia funcional moderada. Suele capuchón del extensor). Si existe una fractura articular
haber una equimosis palmar en caso de esguince de la importante, se realiza una osteosíntesis, con el postopera-
PP. El dolor aumenta durante la evaluación lateral o en torio de una fractura.
hiperextensión del dedo. En la evaluación radiológica, se
observa un pequeño fragmento óseo en la base palmar de
la segunda falange en el 30% de los esguinces de la placa Luxación IFP
palmar. En caso de esguince lateral, puede haber un arran- Existen tres tipos de luxación IFP: dorsales, laterales y
camiento óseo de la base lateral de la segunda falange. El palmares. Hay que tener cuidado ante una herida al nivel
objetivo principal del tratamiento de estos esguinces es de la articulación IFP en un contexto traumático, que
la movilización precoz protegida para intentar evitar la puede deberse a una luxación abierta reducida espontá-
rigidez, que es la complicación clásica de estas lesiones. neamente:
En los esguinces laterales, el tratamiento es conservador • las luxaciones dorsales constituyen la mayoría de las
en la gran mayoría de los casos. El tratamiento quirúr- luxaciones de la articulación IFP. El mecanismo es una
gico se reserva a los arrancamientos de un fragmento óseo hiperextensión forzada, una tensión axial y una des-
voluminoso o a las laxitudes laterales mayores de 15-20◦ , viación radial o cubital que provoca una ruptura de la
que reflejan unas lesiones más amplias [70] . placa palmar al nivel distal, asociada a una ruptura entre
Para los esguinces de la placa palmar, el tratamiento el ligamento colateral accesorio y el ligamento colate-
es conservador salvo si existe un fragmento óseo volu- ral principal con desinserción del ligamento colateral
minoso (mayor del 30% de la superficie articular), que principal de su inserción proximal [72] . Cuando hay un
corresponde entonces a una auténtica fractura articular. mecanismo de torsión implicado, la interposición de
El tratamiento conservador que se realiza en el servicio tejidos blandos puede bloquear la reducción (Fig. 27);
de los autores de este artículo consiste en una inmoviliza- • las luxaciones laterales son menos frecuentes. El meca-
ción inicial de 10 días en una ortesis digital en extensión, nismo es una tensión radial o cubital directa sobre la
con la articulación MF libre. Esto disminuye el riesgo de articulación IFP con una carga axial. El ligamento cola-
flexo y permite una autorrehabilitación precoz. Se sigue teral del lado de la fuerza cede por la tensión y se arranca
de una sindactilia diurna durante 10 días conservando la de su inserción proximal, tras lo que provoca una rup-
ortesis de extensión por la noche (Fig. 26). Después de 21 tura de la placa palmar;
días, se realiza una autorrehabilitación libre sin sindactilia • las luxaciones palmares son las menos frecuentes. El
y kinesiterapia en caso de déficit de extensión de la inter- mecanismo es una desviación frontal asociada a una
falángica proximal por retracción de la placa palmar. De fuerza palmar contra F2 [73] . Se han descrito dos tipos:
forma secundaria, pueden ser necesarias ortesis de exten- la luxación palmar sin torsión (ruptura de la bandeleta
sión y de flexión digital. Se ha demostrado la superioridad medial, de la placa palmar y de un ligamento colate-
de la movilización precoz respecto a la inmovilización ral) y la luxación palmar con torsión (un cóndilo de la
estricta de 4 semanas [71] . falange proximal pasa a través de la bandeleta medial o

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En caso de irreductibilidad, o de laxitudes laterales

mayores de 20◦ , se recomienda un tratamiento quirúr-
gico [74] . El acceso depende del tipo de luxación y de las
estructuras lesionadas. Si una luxación dorsal es irreduc-
tible, se realiza la desincarceración de la placa palmar por
vía anterior procurando liberar los dos pedículos que están
justo bajo la piel. Si una luxación palmar es irreductible, se
realiza un acceso dorsal para la reducción con desincarce-
ración de los tejidos blandos, examinar la continuidad del
extensor y suturar una lesión de la bandeleta medial o de
la unión entre las bandeletas medial y lateral. Si se sutura
la bandeleta medial, se coloca una férula de extensión
estática de inmovilización de la articulación IFP durante
4 semanas, seguida de una férula dinámica con lámina
de extensión durante 2 semanas. Para las inestabilidades
laterales, existe controversia sobre la reparación ligamen-
taria debido al bajo potencial de cicatrización sin cirugía.
Varios autores coinciden en la reparación quirúrgica liga-
mentaria si existe una laxitud mayor de 20◦ [74, 80] .

Luxación y esguince IFD

Los esguinces y luxaciones de la articulación IFD son
más raros, pues la articulación es muy estable. En la
exploración física de una articulación IFD aumentada
de volumen y dolorosa se debe buscar una herida, que
reflejaría una luxación abierta o una inestabilidad. En la
radiografía se puede observar una luxación que suele ser
dorsal o una fractura parcelar al nivel de las inserciones
ligamentaria o tendinosa. La reducción de una luxación se
A B realiza por tracción y maniobras externas con una articu-
lación IFD a menudo estable secundariamente. Se realiza
Figura 27. Luxación dorsal de la articulación interfalángica una inmovilización con férula de extensión de la articula-
proximal (A, B). ción IFD durante 15 días. La cirugía es obligatoria en caso
de luxación abierta o irreducible (incarceración de la placa
se forma un desgarro longitudinal entre las bandeletas palmar).
medial y lateral intactas).
La reducción se realiza después de administrar analgé-
sicos, e incluso anestesia, mediante tracción longitudinal  Traumatismos múltiples
asociada a manipulaciones digitales (articulación MF fle-
xionada para relajar las bandeletas laterales en caso de de los dedos
luxación palmar, que pueden ser difíciles de reducir) [74] .
Una vez obtenida la reducción, se debe realizar una eva- El análisis de toda la mano y del paciente es importante
luación de la estabilidad articular y un estudio radiológico para la actitud terapéutica. La existencia de una fractura
en proyección frontal y lateral. La interposición de los abierta, de pérdida de sustancia cutánea, de lesión ten-
tejidos blandos suele ser la causa de irreductibilidad de dinosa, vasculonerviosa o de fracturas múltiples puede
una luxación, lo que es más frecuente con las luxacio- modificar la actitud terapéutica y alterar el resultado. Si
nes palmares [75] . La placa palmar, los flexores profundo o existe una afectación multitisular con varias fracturas, una
superficial, el aparato extensor y los ligamentos colaterales osteosíntesis mediante enclavado con agujas suele per-
pueden ser los elementos interpuestos [76] . mitir estabilizar rápidamente las fracturas y reparar las
El tratamiento de las luxaciones dorsales y laterales de lesiones asociadas. Las pérdidas de sustancia óseas pue-
la articulación IFP estable tras la reducción consiste en den estabilizarse inicialmente con agujas o con un fijador
una inmovilización mínima para el reposo de los tejidos externo durante el tiempo necesario para tratar los tejidos
blandos durante 3-7 días, seguida de una movilización blandos. Se puede realizar un enclavado con agujas con
rápida con sindactilia. Este tratamiento es parecido al de abertura de la primera comisura de forma temporal para
un esguince simple. La sindactilia ha demostrado su supe- los traumatismos destructivos multitisulares que afecten
rioridad respecto a la férula de inmovilización para las al pulgar y el índice. El objetivo del tratamiento es siempre
articulaciones IFP estables tras su reducción [77] . Las férulas permitir una movilización digital para limitar las adheren-
en «ocho» parecen mejorar aún más el resultado al preve- cias y, por tanto, la rigidez. La reimplantación es un caso
nir la hiperextensión a la vez que preservan los ligamentos particular donde la osteosíntesis debe ser estable y rápida,
colaterales [78] . Se realizan rápidamente movimientos de para la que suele recurrirse al enclavado con agujas, que
autorrehabilitación e incluso de rehabilitación, con movi- puede prepararse al mismo tiempo que el fragmento distal
lización de la articulación IFD. Después de la reducción de (Fig. 28).
una luxación palmar, es obligatorio evaluar la extensión
de la articulación IFP sensibilizada mediante una prueba
de Elson, porque un déficit mayor de 30◦ refleja una rup-
tura de la bandeleta medial del extensor, en cuyo caso está
 Especificidades
indicada una intervención quirúrgica [79] . En caso de duda, en la infancia
debe realizarse una ecografía. Si se observa una lesión del
extensor sin déficit de extensión, la articulación IFP se fija Las fracturas de la mano en niños son frecuentes, con
con una férula de extensión durante 4-6 semanas, que es una incidencia anual de 26,4 por 10.000. El niño presenta
el tiempo de la cicatrización tendinosa, y la articulación particularidades debidas al crecimiento, con un predomi-
IFD se deja libre. nio de fracturas epifisarias y de la cabeza de la falange

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B
Figura 28. Fracturas múltiples de los dedos osteosintetizadas mediante enclavado con varias agujas y artrodesis de la articulación
interfalángica proximal D5 (A, B).

las más frecuentes en mayores de 6 años [82] . Su trata-

miento requiere una reducción seguida de inmovilización
si la fractura es estable, con un control a los 7 días. En caso
de inestabilidad, se requiere un enclavado percutáneo con
agujas durante 4 semanas. Una incarceración del periostio
o una bandeleta tendinosa puede impedir la reducción y
requerir un acceso quirúrgico, generalmente posterior. La
consolidación es rápida en los niños, lo que permite una
escasa corrección del desplazamiento secundario.
Las fracturas extraarticulares y diafisarias de las falanges
proximales deben tratarse mediante reducción e inmovi-
lización, salvo en caso de inestabilidad, donde se realiza
un enclavado con agujas sin pasar por la fisis, o en caso
de irreductibilidad, que requiere un acceso quirúrgico. Un
desplazamiento menor de 20◦ en un plano sagital es tole-
rable en función del potencial de crecimiento y si no
existen trastornos de rotación (Fig. 30).
Las fracturas del cuello de las falanges son más difíciles
de tratar, pues suelen tener un componente de rotación y
Figura 29. Clasificación de Salter y Harris de las fracturas epi- una posible interposición de la placa palmar que impide la
fisarias. reducción y la consolidación. Se debe obtener una reduc-
ción, posiblemente mediante una osteosíntesis con agujas
si la fractura es inestable. Si existe un defecto de reducción,
por aplastamiento. Los esguinces y luxaciones son infre- se realiza un acceso quirúrgico dorsolateral para desincar-
cuentes. La exploración física es más difícil y la evaluación cerar los posibles tejidos blandos y reducir y estabilidad la
radiológica suele ser de peor calidad. El tratamiento orto- fractura. Las fracturas articulares deben reducirse perfecta-
pédico, en ocasiones con reducción, es muy frecuente. mente y en ocasiones estabilizarlas con agujas si es preciso.
El crecimiento permite corregir los callos viciosos, sobre Las complicaciones específicas de estas fracturas son la
todo sagitales. Los callos viciosos rotatorios y articulares consolidación con callos viciosos y, en caso de fractura
no se corrigen [81] . abierta o de acceso quirúrgico, una necrosis de la cabeza
Para las fracturas-despegamiento epifisario se utiliza la falángica.
clasificación de Salter y Harris (Fig. 29). Las fracturas Sal- Las fracturas de F3 distales no presentan particularida-
ter 2 representan el 60% de las fracturas en niños de 11-16 des respecto a las del adulto, salvo su elevada frecuencia.
años. Las fracturas del pulgar se producen sobre todo en La fractura de Seymour es un despegamiento epifisario de
pacientes menores de 6 años, mientras que las de D5 son la base de F3 Salter 1 o 2, asociada a una herida del lecho

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Figura 30. Fractura distal

de F1 sin afectación articular
con clinodactilia. Reducción
y enclavado con agujas (A a
E).

A B C D E

quirúrgica precoz. Si el callo vicioso se observa pasado un

Figura 31. Fractura de Sey-
tiempo, se debe programar una osteotomía en el callo o a
mour.
distancia, con un montaje estable para una movilización
rápida. Los callos viciosos articulares causan rigidez, dolor
con artrosis e incluso clinodactilia o un trastorno de rota-
ción. Su tratamiento con osteotomía es difícil de realizar,
con riesgos de necrosis ósea y de rigidez articular.
El riesgo de epifisiodesis en niños es raro, pero puede
ser invalidante. Un control radioclínico al año del
traumatismo permite apreciarla. Si causa problemas, su
tratamiento consiste sobre todo en una osteotomía de
corrección al final del crecimiento o antes si la discapa-
cidad es importante, con un riesgo de reaparición de la
deformación [81] .

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Las seudoartrosis son raras y suelen deberse a fractu- [11] Tang JB, Blazar PE, Giddins G, Lalonde D, Martínez C, Solo-
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síntesis temporal asociada al posible tratamiento de la Kerfant N, Le Nen D. Surgical management of closed, isola-
infección [83, 84] . Si existe pérdida de sustancia cutánea, se ted proximal phalanx fractures in the long fingers: Functional
realiza una cobertura cutánea con un colgajo. outcomes and complications of 87 fractures. Hand Surg Reha-
Los callos viciosos rotatorios se toleran mal y causan bil 2017;36(2):127–35.
unos trastornos funcionales importantes. Si existe un tras- [14] London PS. Sprains and fractures involving the interphalan-
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Institut de la main Nantes-Atlantique, avenue Claude-Bernard, 44800 Saint-Herblain, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Fournier A, Bouju Y, Lestienne V, Tanwin Y, Bellemère P. Fracturas,
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18 EMC - Aparato locomotor

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