DIRECCIÓN SUB REGIONAL DE SALUD ALTO MAYO
HOJA TERAPÉUTICA
APELLIDOS Y NOMBRES: ........................................................................................................ Código afiliación:..........................................
EDAD:........................ SEXO:..................... PESO:................................ CAMA:........................... H.Cl...........................................................
SERVICIO: Neonatología ( ) Pediatría ( ) Medicina ( ) Ginegología ( ) Cirugía ( ) Traumatología ( )
CONDICIÓN: SIS: PLAN ( A ) ( B) (C) (D)
Derrama ( ) P. Nacionales ( ) SOAT ( ) FOSPOLI ( )
INPE ( ) Universit.( ) Donación ( ) AFOCAT ( )
DIAGNÓSTICO:
1.- .......................................................................................... 2.- ..........................................................................................
3.- .......................................................................................... 3.- ..........................................................................................
ALERGIA A MEDICAMENTOS:.........................................................................................................................................................................
FECHA DE INGRESO HOSPITALARIO:...........................................................................................................................................................
FECHA FORMA VÍA DE
MEDICAMENTO EN DCI/ CONCEN
Y FARMA FRECUENCIA ADMINIS CANTIDAD
TRACIÓN
HORA MATERIAL MÉDICO QUIRÚRGICO CEÚTICA TRACIÓN
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:.......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO:.....................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
REHABILITACIÓN:..........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
Persona que recibe medicina (enfermería)
Fecha:................/................/................ Apellidos y Nombres:...................................................................................................................................
