DIPLOMADO EN NUTRICIÓN CLÍNICA DEL ADULTO

FACULTAD DE CIENCIAS PARA EL CUIDADO DE LA

SALUD
2023
MANEJO FARMACOLOGICO
DEL PACIENTE CON
DIABETES

Mg. QF Sonia Prieto Rodríguez

[email protected]
 RESULTADOS DE APRENDIZAJE MODULO
DIABETES

UNIDAD 1: Generalidades de la Diabetes

✓ Aplica los conceptos dietoterapéuticos generales como base de la
prescripción Dietética para la intervención nutricional en adulto y
adulto mayor que presenta Diabetes
 DEFINICIÓN – DIABETES MELLITUS
➢ Conjunto de enfermedades metabólicas secundarias a
una alteración absoluta o relativa de la secreción de
insulina y/o a una alteración de la acción de dicha
hormona en los tejidos insulin-dependientes,
provocando niveles elevados de glicemia

➢ La OPS define la diabetes como una enfermedad

metabólica crónica caracterizada por niveles elevados
de glucosa en sangre (o azúcar en sangre), que con el
tiempo conduce a daños graves en el corazón, los
vasos sanguíneos, los ojos, los riñones y los nervios.
 Grupo de trastornos metabólicos: fenotipo es la
hiperglicemia

DEFINICIÓN
DIABETES
MELLITUS Deficiencia de la secreción de insulina

Decremento del consumo de glucosa o

aumento de la producción de ésta
 DEFINICIÓN – DIABETES MELLITUS

Trastorno en la regulación metabólica

Alteraciones fisiopatológicas secundarias

Dos grandes categorías de DM se designan como

tipo 1 y tipo 2
BIOSÍNTESIS Y SECRECIÓN
DE INSULINA
• La glucosa es el regulador esencial de la secreción de
insulina, pero no el único

• Concentraciones de glucosa > 70 mg/dL estimulan

síntesis y secreción

• Otro estimulo importante es la liberación de incretinas

luego de la ingesta de alimentos, amplificando la
secreción de insulina y suprimiendo el glucagón
 DIAGNOSTICO DE DIABETES

GAA: glicemia alterada en ayunas

Pre-diabetes
IGO: Intolerancia a la glucosa
MINSAL. Guía clínica diabetes mellitus tipo II, 2010.
DIABETES MELLITUS TIPO I – OBJETIVO
TERAPÉUTICO
• Lograr un buen control metabólico

• Lograr un crecimiento y desarrollo normal

• Evitar las complicaciones agudas y prevenir las

crónicas y mejorar la expectativa de vida

• Lograr un efectivo automonitoreo y autocuidado

de la enfermedad, estimulando una autonomía
Minsal. Guia Clínica 2013
progresiva y un equilibrio emocional adecuado
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO DM TIPO II
Objetivo general: reducir riesgo
cardiovascular

Mientras más alto el riesgo, mayor

esfuerzo en alcanzar los niveles óptimos
de cada objetivo

Manejo intensivo y multifactorial,

reduce complicaciones micro y macro
vasculares
 MANEJO DE DM TIPO II
Cambios en estilos de vida
o Aspecto fundamental en el manejo del paciente con
diabetes
o Mejor control metabólico y prevención de complicaciones
vasculares

Tratamiento farmacológico
o nivel de glicemia
o riesgo de hipoglicemia
o efectos colaterales del medicamento
o enfermedades concomitantes
o capacidad para adherir al plan terapéutico
o preferencias del paciente
o costos
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
➢Variará en función el grado de control previo,
la edad, la existencia de patologías asociadas y
el uso concomitante de otros fármacos

➢Como regla general, la HbA1c disminuye en

aprox. 0,5 a 1,5% con monoterapia

➢Combinaciones de fármacos a dosis

submáximas: control glicémico en forma más
rápida y con menos efectos secundarios que
con monoterapia a dosis máximas
TRATAMIENTO • MINSAL. Guía clínica diabetes mellitus tipo II, 2010.
FARMACOLÓGICO
 ¿Cómo se elige un HGO para
complementar la farmacoterapia?

➢ Cuando no es suficiente el uso de MTF para lograr los objetivos terapéuticos,

se hace necesario agregar un segundo y hasta un tercer fármaco para lograr las
metas metabólicas propuestas. Para esto, la ADA recomienda (nivel de
evidencia E) la elección de un HGO de acuerdo a una serie de elementos:
• Eficacia
• Riesgo de hipoglicemia
• Historia de enfermedad cardiovascular
• Impacto en el peso
• Potenciales efectos adversos
• Efectos renales
• Vía de administración
• Costos
• Preferencias del paciente
ALGORITMO TTO DM
MINSAL CHILE (2017)

• MINSAL. Guía clínica diabetes mellitus

tipo II, 2017.
TRATAMIENTO DM
➢Muy importante: educar al paciente.

➢Objetivos: aliviar los síntomas y evitar

complicaciones agudas y/o crónicas.

➢DIETA y EJERCICIO FÍSICO: parte fundamental del

tratamiento NO FARMACOLÓGICO.

➢CONTROL GLICÉMICO INTENSIVO: reduce riesgo

de complicaciones microvasculares. Rango de
glucosa: intervalo fisiológico.
 HIPOGLICEMIANTES ORALES HGO

Sulfonilureas (GLIBENCLAMIDA-GLIMEPIRIDA)
Secretagogos de
insulina Meglitinidas (REPAGLINIDA – NATEGLINIDA)

Insulino Biguanidas (METFORMINA)

sensibilizantes Tiazolidinodionas (PIOGLITAZONA – ROZIGLITAZONA)

Agonistas receptor GLP-1 (LIRAGLUTIDA-EXENATIDA)

Incretinas
Inhibidores DPP4 (SITAGLIPTINA- VILDAGLIPTINA)

Inhibe. Transportador SGLT-2 renal

Gliflozinas
(DAPAGLIFOZINA- CANAGLIFOZINA)
Recomendaciones para Metas de HbA1c en
Adultos Mayores con Diabetes Mellitus 2

*Puede considerarse una meta menor en pacientes saludables con expectativas de vida de mas de
10 años, sin tendencia a hipoglicemia y que la meta se logre con terapia simple y con uso de
fármacos con bajo riesgo de hipoglicemia.
**En pacientes con Cuidados al fin de la vida el objetivo es evitar hiperglicemia sintomática
Medicamentos Antidiabéticos:
Biguanidas (Metformina)

❖Disminuye la glucosa en plasma basal y

postprandial, reduciendo la producción de
glucosa hepática y la absorción intestinal.
Mejora la sensibilidad de la insulina, por
incremento de la captación periférica de
glucosa
❖Son tratamiento de primera elección
cuando la dieta y el ejercicio no son
suficientes
Medicamentos Antidiabéticos:
Biguanidas (Metformina)

o Acción antihiperglicemiante, no
produce hipoglicemias
o Tiene efecto favorable sobre los
lípidos (reducción de triglicéridos,
LDL y Colesterol total)
o Efecto sobre la glicemia basal 60-70
mg/dl
o Efecto sobre la HbA1c: 1,5 -2%
o No produce aumento de peso
Medicamentos Antidiabéticos: Biguanidas
(Metformina)
o RAM más frecuente: Diarrea (30%)
o Otros: náuseas, vómitos, dolor abdominal, alteración del gusto, dolor de cabeza, pérdida
de apetito, disminución de vit B12
o RAM más grave: acidosis láctica
o Interacciones: Alcohol
o Contraindicaciones:
o Insuficiencia renal
o Insuficiencia respiratoria o cardiaca crónicas
o Insuficiencia hepática
o Embarazo y lactancia
o Suspender en caso de exploraciones radiológicas con contrastes yodados
 Medicamentos
Antidiabéticos: Inhibidores
de la Dipeptidil peptidasa 4
(IDPP-4)

Indicadas en pacientes con DM-2 intolerantes o con contraindicación a Metformina

Aumentan los niveles de las incretinas endógenas y potencian la acción , lo que lleva a aumento de la secreción de insulina y a
disminución de la secreción de glucagón en forma dependiente de los niveles plasmáticos de glucosa

Las IDPP-4 que están disponibles en Chile son (sitagliptina (SITA) en uso clínico desde el 2006, vildagliptina (VILDA) 2007, saxagliptina
(SAXA), 2010, linagliptina (LINA) 2011

Los incretinomiméticos son inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), enzima que inactiva a las incretinas.

Aumenta la secreción de insulina de una forma dependiente de glucosa sérica.

Medicamentos Antidiabéticos:
Inhibidores de la Dipeptidil
peptidasa 4 (IDPP-4)
Medicamentos Antidiabéticos: Inhibidores de la
Dipeptidil peptidasa 4 (IDPP-4)

‡Uso con precaución en pacientes con FG<15ml/min

*Incluye casos con aumento de transaminasas =3 veces del límite normal
Medicamentos Antidiabéticos: Inhibidores
de la Dipeptidil peptidasa 4 (IDPP-4)

Efecto sobre HbA1c:

RAM: cefaleas,
0,8% (en monoterapia)
irritación de garganta,
y hasta 2,9% (en
rinorrea, molestias
terapia combinada con
abdominales y diarrea.
metformina)
 Medicamentos Antidiabéticos:
Sulfonilureas (Glibenclamida)
o Indicada en pacientes con DM-2 intolerantes o con
contraindicación a Metformina.
o Son fármacos insulinosecretores que actúan sobre
receptores en la célula β pancreática (SUR-1) que
forma parte de los canales de K+ATP dependientes en
la membrana celular.
o La unión causa el cierre de los canales de K+,
despolariza la membrana y abre los canales de calcio,
favoreciendo la exocitosis de insulina.
o Efecto sobre la Glicemia Basal: 50- 60 mg/dl
o Sobre HbA1c: 1,5 – 2%
o Efecto neutro o ligeramente beneficioso sobre los
lípidos
 RAM: Hipoglicemia

Otras: alteraciones hematológicas, cutáneas,

gastrointestinales, hipotiroidismo transitorio, etc.
Medicamentos
Antidiabéticos: Interacciones:

Sulfonilureas • Pueden potenciar su acción: alcohol, cimetidina, cloranfenicol, fenitoina,

gemfibrozilo, sulfonamidas, IMAP, IECAs, metotrexato, etc.

(Glibenclamida) • Pueden inhibir su acción: barbitúricos, corticoides, propanolol,

estrógenos, furosemida, rifampicina, etc

Contraindicaciones:

• DM 1 o secundaria a enfermedad pancreática

• Embarazo y lactancia
• Insuficiencia hepática o renal
¿QUÉ DICE LA
GUÍA CLÍNICA
RESPECTO A
SU - MINSAL
2017?

MINSAL. Guía clínica diabetes mellitus tipo II, 2017

Medicamentos
Antidiabéticos: Análogos de
GPL-1
• Agonistas del receptor del GLP-1. Se une y activa el
receptor incrementando la secreción de insulina dese
las células beta del páncreas manera dependiente de la
glucosa
• Las incretinas (ej. GLP-1) son hormonas que son
liberadas al intestino en respuesta a la comida, las
cuales incrementan la síntesis y liberación de insulina
desde el páncreas. Cuando los niveles de insulina son
elevados, reducen la secreción de glucagón.
• GLP1: disminuye la secreción de glucagón desde las
células alfa pancreáticas. Es probable que tenga efecto
supresor directo sobre centro de apetito.
• Efecto sobre HbA1: 0,5-1%
• Producen una baja de peso corporal
 Medicamentos Antidiabéticos: Análogos de
GPL-1
• Todos se administran vía SC

FÁRMACO DURACIÓN EFECTO GLICÉMICO VIDA MEDIA T MÁX DOSIS ADMINISTRACIÓN

ACCIÓN PREDOMINANTE
Exenatida Corta Prandial 2,4 hrs 2,1 hrs 5μg /2v día inicial 2 veces/día antes
10μg /2v día de las comidas
máximo
Lixisenatida Corta Prandial 2,7-4,3 hrs 1,25-2,25 hrs 10μg inicial 1 vez al día antes
20μg máximo de la comida principal
Liraglutida Intermedia Ayunas 11-15 hrs 9 -12 hrs 0,6mg inicial 1 vez al día sin relación
1,8mg máximo con comidas
Exenatida LAR Prolongada Ayunas 2,4 hrs 2 semanas 2mg semanal 1 vez/semana sin
No requiere relación con comidas
titulación
Albiglutida Prolongada Ayunas 6-8 días 72-96 hrs 30mg inicial 1 vez/semana sin
50mg máximo relación con comidas
Dulaglutida Prolongada Ayunas 5 días 24-72 hrs 0,75 mg 1 vez/semana sin
1,5mg máximo relación con comidas
 FÁRMACO AR-GLP1 ACCIÓN CORTA EXENATIDA AR-GLP1 ACCIÓN PROLONGADA
LIXISENATIDA LIRAGLUTIDA- EXENATIDA LAR
ALBIGLUTIDA-DULAGLUTIDA

Medicamentos Vida media 2-5 horas 12 horas-varios días

Antidiabéticos: Análogos Glicemia en ayunas Reducción modesta Reducción importante

de GPL-1 Glicemia post prandial Reducción importante Reducción modesta

Reducción de HbA1c -0,5 a -1,2% -0,8 a-1,9%

Reducción de PA 3-4mm/Hg Hasta 6mm/Hg

Reducción de peso -1 a -4 kg -2 a-4kg

Frecuencia cardíaca No afecta o aumenta en 2-3 latidos/min Moderado aumento de 3-5

latidos/min

Vaciamiento gástrico Retardado Sin efectos a largo plazo

Náuseas 20 - 57%, se atenúan en semanas o meses 10-40%, disminuyen en 4-8 semanas

Técnica de inyección Simple Requiere destreza para EXE-LAR

Reacción en sitio de Raro Comunes. Raro con LIR

inyección

Formación anticuerpos Alta con EXE y LIXI Alta con EXE-LAR

 RAM: Náuseas, vómitos y
cefaleas

Contraindicaciones:
Medicamentos
Antidiabéticos: • DM-1
Análogos de la • Embarazo y lactancia
GLP -1 • Insuficiencia renal (VFG menor a
30mL/min)
• Pancreatitis (poco claro)
 Clasificación por órganos y sistemas Muy frecuentes Frecuentes Poco frecuentes Raras Frecuencia
de MedDRA no
conocida
Medicamentos Trastornos del sistema inmunológico Hipersensibilidad
c
Reacción
anafilác-tica
Antidiabéticos: a a
Trastornos del metabolismo y de la Hipoglucemia cuando se Hipoglucemia cuando se utiliza
Análogos de GPL-1 nutrición utiliza con insulina o con otros antidiabéticos orales
sulfonilurea (ADO)
SEMAGLUTIDA
Apetito disminuido

Trastornos del sistema nervioso Mareo Disgeusia

Trastornos oculares Complicaciones de la retinopatía
b
diabética
Trastornos cardiacos Aumento de la
frecuencia cardiaca

Trastornos gastrointestinales Náuseas Vómitos Pancreatitis aguda

Diarrea Dolor abdominal Vaciamiento
Distensión abdominal gástrico retardado
Estreñimiento
Dispepsia
Gastritis
Enfermedad de reflujo
gastroesofágico
Eructos
Flatulencia
Trastornos hepatobiliares Colelitiasis
Trastornos de la piel y del tejido Angioedema
d
subcutáneo
Trastornos generales y alteraciones en el Fatiga Reacciones en el
lugar de administración lugar de inyección
Exploraciones complementarias Aumento de lipasa
Aumento de amilasa
Peso disminuido
Medicamentos Antidiabéticos: Inhibidores
del cotransportador Na+/glucosa
o Inhibidor del transportador Na+/glucosa 2 (SGLT2)
que se expresa en el riñón, responsable de la
reabsorción de glucosa luego de la filtración
glomerular
o Indicaciones
Pacientes con DM-2 en los que la dieta y ejercicio
no mejoran el control glicémico. En monoterapia o
asociado con otros antidiabéticos.
o Dosis:
Dapaglifloxina: 5-10 mg/día en la mañana.
Canagliflozina: 100-300 mg/ día en la mañana
Medicamentos Antidiabéticos: Inhibidores del
cotransportador Na+/glucosa

FÁRMACO SELECTIVIDAD DOSIS INICIAL / USO SEGÚN FUNCIÓN PRECAUCIONES DE

SLGT2 VS SLGT1 MÁXIMA RENAL USO
Dapaglifozina >1.200 veces 5/10mg sin relación con No recomendada Adultos mayores
alimentos con FG<60ml/min
Uso concomitante con
Canaglifozina >250 veces 100/300mg antes del Contraindicada con -IECA o ARA II
desayuno FG<45 ml/min -Diuréticos
Limitar dosis a 100 mg
con FG>45 y<60 ml/min Insuficiencia renal
moderada
Empaglifozina >2.500 veces 10/25mg sin relación con No usar con FG<45 ml/min
alimentos Limitar dosis a 10 mg No usar en insuficiencia
con FG>45 y<60 ml/min hepática severa

Educar para prevenir

infecciones micóticas
Medicamentos Antidiabéticos: Inhibidores
del cotransportador Na+/glucosa

RAM: Nasofaringitis, infecciones micóticas genitales,

infecciones del tracto urinario.

Interacciones: digoxina (canagliflozina)

Contraindicaciones:

• Insuficiencia renal severa

• Embarazo y lactancia
BUSCAR EN GUÍAS
CLÍNICAS: MINSAL 2017,
American Diabetes
Association, ADA 2019

• ¿En qué casos se debe

iniciar con
insulinoterapia?
 INMUNIZACIONES

• Vacunación anual contra Influenza.

RECOMENDA
CIONES • Vacunación contra enfermedad neumocócica.

SEGÚN • Vacunación contra Hepatitis tipo B.

GUÍAS • Las vacunas contra el tétanos, la difteria, la tos

ferina, el sarampión, las paperas y la rubéola, el
CLÍNICAS virus del papiloma humano y el herpes también
son importantes para los adultos con diabetes,
como lo son para la población general.