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Fecha: 04/08/2024
REPORTE E INVESTIGACIÓN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES
Codigo: SMT-F-QHSE-012
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Accidente Grave Mortal Leve Incidente Operacional Ambiental
Municipio: Ubicación / Pozo: Equipo:
Fecha del reporte a la
Fecha del evento: Hora del evento: Sitio exacto:
ARL:
CLASIFICACIÓN DEL EVENTO
Incidente afectación a personas Incidente ambiental Incidente operacional
Incidente de personas sin lesión Incidente ambiental sin contaminación Incidente operacional sin daño
Primeros auxilios Daño al ambiente Daño infraestructura Comentarios
Tratamiento médico Daño bienes de terceros Daño equipos o maquinarias adicionales:
Trabajo restringido Lesión a terceros Accidente de tránsito
Incapacidad temporal Otro Otro
Incapacidad permanente parcial
Invalidez

Fatalidad

Si se presenta lesión a personas:

Nombre del lesionado C.C. No. Fecha Ingreso: Sexo (M o F):
Cargo: Antigüedad en el cargo: Fecha de nacimiento: Estado Civil:
Días Incapacidad, días dejados de trabajar o días cargados: Proceso afectado: Operaciones
Estaba realizando su labor Total de tiempo laborado
Jornada en que sucede: Normal Extra SI NO Horas
habitual previo al accidente

Tipo de Accidente: Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

Lugar donde ocurrio el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Causo la Muerte al trabajador SI No Departamento del accidente Fecha de la Muerte D M A Municipio del accidente

DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS

Descripción del área de trabajo (orden, aseo, condiciones climáticas, iluminaciónetc.):

Descripción detallada y clara del incidente/accidente (Quién, qué, cuándo, dónde, cómo):

Qué acciones inmediatas se tomaron después del incidente/accidente:

Registro fotográfico:
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ANTECEDENTES Y EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN

COSTOS DIRECTOS DEL INCIDENTE

ITEM TIEMPO PERDIDO VALOR ECONOMICO Comentarios adicionales de gastos originados:
Días Incapacidad
Reemplazo de trabajador / equipo
Parada de equipo
Lucro Cesante (daño equipo)
Daño a propiedad privada
Otros
Total Costos $0
MATRIZ DE SEVERIDAD

ANÁLISIS DE LA PERDIDA DEL INCIDENTE

Tipo de lesión Parte del cuerpo afectada:
Mecanismo o forma del accidente Agente de la lesión:
Tipo de daño (operacional, ambiental):
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ANALISIS DE CAUSAS ( ver lista de causas basicas e inmediatas )

Comportamientos inseguros

Causas Inmediatas
(hacer breve descripción)
Condiciones Inseguras

Factores Personales

Causas Básicas
(hacer breve descripción) Factores de Trabajo

IDENTIFACIÓN
DE LA CAUSA
RAIZ
ASPECTOS DE LA GESTIÓN A MEJORAR (Según las causas básicas encontradas)
Capacitación y entrenamiento Programas de gestión Gestión de contratistas
Compromiso y liderazgo Documentación, información y comunicación Auditoría y revisión del SIG
Autoridad y responsabilidad Gestión de riesgos e impactos Investigación de accidentes/incidentes
Políticas y procedimientos Monitoreo y medición del desempeño Otro:
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PERSONAS INVOLUCRADAS Y/O TESTIGOS
Nombre: CC. No. Cargo:
Nombre: CC. No. Cargo:
Nombre: CC. No. Cargo:
Nombre: CC. No. Cargo:
MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL (Señalar con Fecha programada Fecha Ejecucion Área o persona responsable de
Actividades a Realizar Responsables
una X en donde aplica) (D/M/A) (D/M/A) verificación de la empresa

Fuente Medio Persona

PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
Fecha
Nombres Cargo Departamento Municipio Hora Firma - Doc identificación
DD/MM/AA

Nota: ARTÍCULO 13. - Datos relativos a la investigación. En el informe se debe relacionar lugar, dirección, fecha(s) y hora(s) en que se realiza la investigación; nombres, cargos, identificación y firmas de los investigadores y del
representante legal.

Representante Legal Firma y Documento de Identificación

Profesional con Licencia en Seguridad y Licencia No. Expedida
Firma y Documento de Identificación
Salud en el Trabajo por
Anexar al presente registro documetación relacionada con el evento (diagramas, dibujos, fotos, entrevistas, registros, etc.)
 MATRIZ DE CAU
UN

DESCRIPCION DEL INCIDENTE

. Documentar el tipo y severidad del incidente
. Describir quien, qué, cuándo, dónde y cómo ocurrió incidente
según se conocen los hechos en ese momento

COMPORTAMIENTOS INSEGUROS
1 Procedimientos 2 Uso de equipo o herramienta 3 Uso de métodos de protección
1.1. Violación por parte de un individuo. 2.1. Inadecuado uso de equipo. 3.1. No se tiene conocimiento de los peligros presentes

1.2. Violación por parte de un grupo 2.2. Inadecuado uso de herramienta. 3.2. No se usa equipo de protección personal

1.3. Violación por parte de un supervisor 2.3. Se usa equipo defectuoso sabiendo que lo está 3.3 No se usa el equipo apropiado de proteccion personal

1.4. Operación de equipo sin autorización 2.4. Se usan herramientas defectuosas sabiendo que lo están 3.4. Se presta servicio de mantenimiento a equipo energizado.

1.5. Posición inadecuada para desarrollar la labor 2.5. Se colocan herramientas, equipo o materiales en lugares 3.5. No se asegura bien el equipo o el material
que no son adecuados

1.6. Sobre esfuerzo de la capacidad física 2.6. Se opera el equipo a velocidades que no son adecuadas, o 3.6. Se desactivan los dispositivos de seguridad o sistemas de alerta
por encima de sus capacidades (sobre velocidad o sobre
carga)

1.7. Desarrollo de la labor o movimiento a una velocidad inadecuada 2.7. Se presta servicio de mantenimiento a equipo en operación 3.7. Se retiran los dispositivos de seguridad o sistemas de alerta

1.8. Posición inadecuada para manejo de cargas 2.8. Otros 3.8. No se cuenta con equipo de protección personal

1.9. Cargue inadecuado de objetos 3.9 Otros

1.10. Trata de ahorrar tiempo y esfuerzo

1.11. No se realiza análisis previo de

riesgos
1.12. Otros.

FACTORES PERSONALES
 1 Capacidades físicas 2 Condiciones físicas 3 Estado mental 4 Estrés mental 5 Comportamiento 6 Transferencia de
Conocimientos o grado
de Capacitación

1.1. Visión deficiente 2.1. Lesiones o enfermedades 3.1. Falta de criterio (sabe pero 4.1. Preocupación por 5.1. Se permite comportamiento 6.1. No se evalúa correctamente
previas no aplica) problemas o por factores inadecuado para: la capacitación requerida
externos

1.2. Audición deficiente 2.2. Fatiga 3.2. Falta de memoria 4.2. Frustración . Ahorrar tiempo y esfuerzo 6.2. Falta de suficiente práctica
en las labores en que se ha
sido capacitado

1.3. Otras deficiencias sensoriales . Cantidad de trabajo 3.3. Falta de coordinación o 4.3. Instrucciones u órdenes . Evitar incomodidades 6.3. No se pone en práctica lo
tiempo para reacccionar confusas aprendido durante la
capacitación con la debida
frecuencia

1.4. Reducción de la capacidad . Falta de descanso 3.4. Perturbación emocional 4.4. Instrucciones u órdenes . Atraer atención 6.4. Falta de capacitación
respiratoria conflictivas individual en la labor y oficio

1.5. Otras incapacidades físicas . Demasiada carga sensorial 3.5. Miedo o fobias 4.5. Actividades 5.2. El supervisor no da buen 6.5. Adiestramiento inicial
permanentes (exceso de iluminación, calor, insignificantes o ejemplo inadecuado.
ruido, insectos) degradantes
1.6. Incapacidades temporales 2.3. Disminución del rendimiento 3.6. Poca aptitud mecánica 4.6. Sobrecarga emocional 5.3. Deficiente retroalimentación del 6.6. No se repasa suficientemente
desempeño. la instrucción para establecer
si se está capacitado para
desarrollar la labor

1.7. Incapacidad para sostener el . Temperaturas extremas 3.7. Lentitud en el aprendizaje 4.7. Demasiadas exigencias 5.4. Deficiente refuerzo de 6.7. No se realiza actualización de
peso corporal para tomar decisiones comportamientos seguros o conocimientos
prudentes

1.8. Restricción del movimiento . Insuficiente de oxígeno 3.8. Se está bajo la influencia 4.8. Se exige extrema . Se critica el rendimiento 6.8. Implementación de nuevas
corporal de medicamentos concentración y adecuado tecnologías, normas o
percepción procedimientos sin el
entrenamiento adecuado.

1.9. Susceptible a sustancias o . Variación de la presión 3.9. Otros 4.9. Rutina, Monotonía . Presión por parte de los 6.9. No se hace el esfuerzo
alergias atmosférica compañeros de trabajo necesario para capacitar el
personal

1.10. No se tiene la fuerza, peso o 2.4. Perfil del cargo o No aplica 4.1O Otros . No se evalúa adecuadamente . Diseño inadecuado del
estatura adecuada. profesiograma no existente o el desempeño programa de capacitación
no se aplican lineamientos
indicados en ellos

1.11. Disminución de la capacidad 2.5. Impedimentos debido al uso de No aplica . El proceso disciplinario no es . Objetivos y/o metas
debido a medicación. drogas y alcohol adecuado inadecuadas de la
capacitación

1.12. Otros 2.6. Otros 5.5. Se exhibe un comportamiento 6.10. El personal no ha sido
inadecuadamente agresivo entrenado en Observación
Preventiva

No aplica No aplica 5.6. Se usan incentivos de

producción inadecuados.
5.7. Se siente apurado por parte del
supervisor

5.8. El empleado percibe que está

siendo apurado
 5.9. Temeridad: Operación en
entornos o ambientes extremos
(tormentas, condiciones de la
vía, entornos hostiles)

5.10. Otros

No aplica

REQUISITO

1. PLANIFICACIÓN/ 3. PLANIFICACIÓN/
IMPLEMENTACIÓN Y IMPLEMENTACIÓN Y
2. PLANIFICACIÓN: 4. PLANIFICACIÓN: 5. PLANIFICACIÓN/ IMPLEMENTACIÓN Y
OPERACIÓN: OPERACIÓN:
CONTROL DEL RIESGO SALUD OPERACIÓN: GESTIÓN AMBIENTAL
LIDERAZGO, RESPONSABILIDAD DISEÑO Y
Y COMPROMISO CONSTRUCCIÓN DE INSTALACIONES
IZ DE CAUSALIDAD DE INCIDENTALIDAD
UNA HERRAMIENTA PARA ANALIZAR LAS CAUSAS

NTE FASES DE EJECUCIÓN E INVESTIGACION: FASE ANALITICA: IDENTIFICACION DE

RECOPILACION DE EVIDENCIAS FACTORES CRITICOS
. Recopilar evidencias pertinentes . Organizar la evidencia
. Fase de ejecución = evidencia directa (escenario y testigos) . Clasificar la evidencia
. Fase de investigación = evidencia indirecta (documentos) . Identificar los factores críticos
. Considerar la gente, las partes, el lugar y los documentos . Usar la Matriz de Causalidad para identificar las causas inmediatas
y su origen

PROBABLES CAUSAS INMEDIATAS

CONDICIONES INSEGURAS
4 Falta de atención o de estar informado 5 Sistemas de protección 6 Herramientas, equipos y vehículos
4.1. Se toman decisiones equivocadas, no se tienen los criterios para la toma de decisiones, 5.1. Los dispositivos de protección o guardas no son adecuados 6.1. Equipo defectuoso
o desconocimiento o falta de familiaridad con el equipo o herramienta
4.2. Distracciones 5.2. Los dispositivos de protección o guardas están en mal estado o incompletos 6.2. Equipo inadecuado

4.3. No se pone atención donde pisa y en los alrededores 5.3. Falla en los sistemas de alarma 6.3. Se prepara el equipo inadecuadamente

4.4. Realización de bromas 5.4. Sistemas de alarma no instalados o no se poseen 6.4. Herramienta defectuosa

4.5. Se cometen actos de violencia 5.5. Multiplicidad de alarmas 6.5. Herramienta inadecuada

4.6. No se da la alerta del peligro 5.6. Sistemas defectuosos para advertir peligros (luces, sonidos no operando) 6.6. Se prepara la herramienta inadecuadamente

4.7 Personal bajo influencia de drogas o 5.7. Aislamiento inadecuado del proceso o del equipo 6.7. Vehículos defectuosos
alcohol
4.8 Actividad rutinaria sin atención 5.8. Inadecuados mecanismos de seguridad 6.8. Vehículos inadecuados para desarrollar la labor

4.9 Problemas de comunicación, dudas 5.9. Mecanismos de seguridad defectuosos 6.9. Se preparan los vehículos inadecuadamente

4.10. Otros 5.10. Otros 6.10. Otros

PROBABLES CAUSAS BÁSICAS

FACTORES DE TRABAJO
7 Control de Operaciones 8 Gerencia, supervision, y/o 9 Seleccion y vigilancia de los 10 Ingeniería y diseño 11 Planeación del trabajo 12 Compra, administración y
liderazgo del empleado. socios contratistas control de materiales

7.1 Mal diligenciamiento del Permiso de 8.1. Responsabilidades conflictivas 9.1. No se realiza previamente una 10.1. Inadecuado diseño técnico. 11.1. Inadecuada planeación del 12.1. Inspección de recepción y
trabajo evaluación de la capacidad del trabajo. aceptación deficiente, no se
contratista contemplan los requerimientos.
_No firmado por todos los actores _No consideración de estándares en 11.2. Evaluación deficiente de . Se dan especificaciones
el diseño (API, ASME, NFPA, ASTM, necesidades y riesgos. incorrectas en la solicitud de
ICONTEC, otros) compra

_Certificados no diligenciados . No se definen claramente las 9.2. Inadecuada evaluación de la . ¿El diseño de referencia es 11.3 Inadecuado mantenimiento . No se mantiene un control
relaciones entre supervisor y capacidad del contratista. incorrecto? preventivo adecuado de los cambios en los
empleado pedidos

_No aplicación del proceso de . No se asigna la responsabilidad 9.3. Inadecuada selección del . No se dispone del diseño de . No se evalua adecuadamente . No se autoriza la sustitución
suspensión y/o renovación claramente, la asignación de la contratista. referencia la necesidad de prestar servicio
responsabilidad es conflictiva de mantenimiento, no se da el
tiempo para la realización

_Elementos de medicijón de atmósferas . No se delega la autoridad suficiente 9.4. Se emplean contratistas no . El diseño del rendimiento es . Servicio y lubricación . Se aceptan productos que no
no calibrados o es inadecuada aprobados. inadecuado llenan los requisitos adecuados

_ Desconocimiento de la norma por parte 8.2. Liderazgo inadecuado 9.5. Falta de vigilancia del trabajo . El diseño de referencia no es . Ajuste y ensamblaje . No se verifica la aceptación del
de uno o más actores. factible producto

_ Asignación inadecuada de funciones y . No se establecen, no se ponen en 9.6. Inadecuada vigilancia del trabajo . Falta de claridad del diseño . Limpieza y recubrimiento 12.2. Inadecuada investigación sobre
responsabiidades (responsible, portador, práctica o son inadecuadas las los materiales y equipos o
solicitante). políticas, procedimientos, normas o desconocimiento de las
pautas de acción. características de los materiales
y equipos

_ Personal incompetente o no entrenado . Programación o planificación del 9.7. Proceso de subcontratación no . El diseño es incorrecto 11.4. Inadecuado mantenimiento por 12.3. Inadecuado medio de transporte.
para las funciones trabajo deficiente. asegurado (no establecimiento de reparación
requisitos)

_ No disponibilidad de fomatos en el sitio . Ubicación inadecuada del trabajador, Otros . El diseño es inconsistente . La necesidad de una 12.4. Inadecuada manipulación de los
de trabajo. de acuerdo a sus cualidades y reparación materiales
exigencias de la tarea.

7.2 Manejo inadecuado de Operaciones . Entrega de documentos de No aplica . No se revisa independientemente . La revisión de partes 12.5. Inadecuado almacenaje de los
Concurrentes referencia, instrucciones inadecuados el diseño, no se tiene estudios de materiales
ingeniería (cálculos estructurales,
cálculos hidráulicos, otros)

_ No se efectúo planeación ni se aplicó 8.3 No se realizan o se conducen 10.2. No se definen características . La substitución de partes 12.6. Inadecuado empaque de los
la norma. auditorías de HSE en forma técnicas y operacionales para materiales
inadecuada de los centros de trabajo componentes (tuberías, válvulas,
accesorios, instrumentación, otros)

_ No se aplica lo planeado 8.4. Identificación inadecuada de los 10.3. No se efectuaron análisis de riesgos 11.5 Deterioro y desgaste excesivo. 12.7. Se vence la duración del material
riesgos en el área de trabajo y de la y operabilidad (HAZOP, SAFOP, o producto
actividad. otros)

_ No se involucró a todos los actores en 8.5. Medidas correctivas inadecuadas para 10.4. Inadecuado diseño ergonómico. . No se planea adecuadamente 12.8. Inadecuada identificación de los
la planeación incidentes y riesgos ya identificados. su uso materiales peligrosos.

_ No se aplican las barreras identificadas 8.6. No se manejan adecuadamente la 10.5. Inadecuada supervisión de la . Se prolonga el servicio del 12.9. Disposición inadecuada de
en la planeación gestión de cambio construcción equipo desechos
Desconocimiento de responsables de 8.7. Inadecuada o ningún tipo de 10.6. Inadecuada evaluación del estado . No se carga adecuadamente 12.10 Inadecuado uso de los datos de
autoridades de área y realización de reuniones de seguridad. de preparación para iniciar seguridad, salud y medio
actividades sin su aprobación operaciones. ambiente.

7.3 No existe plan de emergencia 8.8. Sistema inadecuado para reportar e 10.7. Inadecuada supervisión de las . Se utiliza en labores para las 12.11 Especificaciones inadecuadas
investigar incidentes, no se divulgan operaciones iniciales. cuales no ha sido diseñado del solicitante al comprador
los hallazagos de eventos previos
 7.4 No se divulgó plan de emergencia 8.9 La evaluación o el método para medir 10.8. La evaluación y/o documentación 11.6 El equipo o herramienta es 12.12. No se exigen las certificaciones
el desempeño son inadecuados. sobre cambios realizados es manejada por personal que no requeridas para el producto
inadecuada está capacitado para usarlo

7.5 Desconocimiento de reporte u obtención 8.10. Supervisor no competente, inexperto 10.9. Evaluación de condiciones 11.7. Inadecuada asignación de 12.13. Adquisición de productos no
de ayuda en caso de emergencia en la operación operacionales inadecuada. funciones. certificados

7.6 Personal no entrenado en manejo de 8.11. No supervisión de actividades 10.9. No aplicación de procedimientos de . No se identifica al personal 12.14. Otros
emergencias prueba y aceptación, entrega al apropiado
operador - mantenedor.

7.7 Otros 8.11. Otros 10.9. No entrega de manuales y planos . No se dispone del personal No aplica
asbuilt, P&ID, actualizados al apropiado
operador - mantenedor.
No aplica No aplica 10.10. Otros . No se provee prersonal
apropiado

No aplica 11.8 Consideraciones inadecuadas

de factores
humanos/ergonómicos

11.9 Uso de estándares o

especificaciones inadecuadas

11.10 Inadecuado control, inspección y

auditoria.

. Falta de documentación

. Falta de asignación de
personal que corrija las
anomalías encontradas

. No se responsabiliza al
encargado de hacer las
correcciones

11.11. No se realiza coordinación

previa entre los diferentes
actores

11.12. Otros

No aplica

REQUISITOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE HSE

6. PLANIFICACIÓN/ IMPLEMENTACIÓN 7. IMPLEMENTACIÓN Y 8. IMPLEMENTACIÓN Y 9. IMPLEMENTACIÓN Y OPERACIÓN: 11. VERIFICACIÓN Y ACCIÓN

N/ IMPLEMENTACIÓN Y Y OPERACIÓN: OPERACIÓN: OPERACIÓN: CONTROL DE CORRECTIVA:
10. RESPUESTA A EMERGENCIAS
GESTIÓN AMBIENTAL ENTRENAMIENTO, COMPETENCIAS Y INFORMACIÓN, COMUNICACIONES Y MANEJO DE CONTRATISTAS/ OPERACIONES, OPERACIÓN Y REPORTE, ANÁLISIS, INVESTIGACIÓN
COMPORTAMIENTO CONTROL DE DOCUMENTOS PROVEEDORES MANTENIMIENTO DE INSTALACIONES DE INCIDENTES
ALIDAD

Usar la Matriz de Causalidad para identificar las causas inmediatas

CONDICIONES INSEGURAS
7 Violación por parte de un individuo. 8 Entorno del área de trabajo
7.1. Riesgo de Incendio o 8.1. Hay congestión o se impide la libertad de
explosión movimiento
7.2. Ruido 8.2. La iluminación es excesiva o no es adecuada

7.3 Sistemas activados por energía eléctrica 8.3. La ventilación es inadecuada

7.4 Sistemas activados por energía exceptuando aquellos activados por 8.4. Hace falta una baranda o guarda protectora
electricidad
7.5. Radiación 8.5. Diseño inadecuado del área de trabajo

7.6. Temperaturas extremas altas . Los botones de control son inadecuados

o bajas

7.7. Químicos peliqrosos . Los visores son inadecuados

7.8. Peligros mecánicos . Los rótulos o avisos son inapropiados

7.9 Desorden . Se colocan fuera del alcance o son poco visibles

7.10. Tormentas o actos de fuerza mayor . Se presenta información contradictoria

7.11. Pisos o superficies resbalosas 8.6. Condiciones topográficas

7.12. Alturas 8.7. Otros

7.13 Biológicos (animales, insectos,

serpientes)

FACTORES DE TRABAJO
 13 Herramientas y equipo 14 Políticas, normas, 15 Comunicación
procedimientos y guías
(PNPG)

13.1. No se realiza una evaluación 14.1. Falta de PNPG para las labores: 15.1. Falta de comunicación entre compañeros
adecuada de riesgos y
necesidades
. No se asigna la responsabilidad 15.2. Inadecuada comunicación vertical entre
de quien hace cumplir los PNPG supervisor y empleado.

13.2. Inadecuada consideración de 14.2. Falta de analisis de riesgos en el 15.3. Inadecuada comunicación entre diferentes
los factores humanos y desarrollo de las labores organizaciones.
ergonómicos.

13.3. Normas y especificaciones . El análisis de riesgos de la 15.4. Inadecuada comunicación entre grupos de
inadecuadas actividad es inadecuado o trabajo.
incompleto

13.4. Inadecuada disponibilidad. 14.3. Indecuado desarrollo de las 15.5. Inadecuada comunicación entre dos turnos.
PNPG.

13.5. Inadecuado programa de . Falta de coordinación con el 15.6. Inadecuados métodos de comunicación.
reparación y mantenimiento. proceso o diseño del equipo

13.6. Inadecuada manera de . No se consulta a los empleados 15.7. No existe un método de comunicación
eliminar y hacer overhaul. en el desarrollo de los PNPG

13.7. Inadecuada manera de . No se definen las acciones 15.8. Las instrucciones son incorrectas
eliminar o reemplazar correctivas en forma apropiada
materiales no apropiados

13.8. Falla del equipo antes de . Los PNPG son contradictorios o 15.9. Falta de comunicación debido a cambios
tiempo de vida útil, falla en inconsistentes de personal
condiciones normales de
operación

13.9. No se lleva histórico de 14.4. Los PNPG no se ponen en 15.10. Inadecuada comunicación de las
condiciones de operación del práctica debido a deficiencias. regulaciones de seguridad, medio ambiente
equipo o herramienta y salud.

13.10. No se realizan las pruebas o . Requisitos contradictorios 15.11. No se usa terminología estandarizada
inspecciones requeridas

13.11. . Formato confuso 15.12. No se usan técnicas de verificación y

No se tienen establecidos repetición
criterios de aceptación de
equipos o herramientas, no se
realizan chequeos
preoperacionales.
13.12. . Más de una acción por paso 15.13. Instrucciones muy largas.

Los equipos o herramientas

no cuentan con guardas
13.13. Falta de elementos de _ No están aprobados 15.14. Hay interferencia en la comunicación
salvaguarda
13.14. No mantenimiento y . La secuencia de los pasos a 15.15. No se realiza reuniones preoperación
calibración a elementos de seguir no es exacta
salvaguarda

13.15. Uso de equipos o . Las instrucciones a seguir son 15.16. Falta de medios o canales de comunicación
herramientas en operaciones confusas
para los cuales no están
diseñados.
 13.16. Falta de evaluación de - Se cometen errores tecnicos o 15.17. Medios y/o canales de comunicación no
eventos de falla previos no incluyen todos los pasos operativos.

13.17. No implementación de . Se utilizan demasiadas 15.18. Otros

recomendaciones en eventos referencias
de falla previo.

13.18. No evaluación de impacto del . No se incluyen situaciones que No aplica

cambio de un equipo o podrían presentarse
herramienta.

13.19. No se tienen procedimientos 14.5. No se hace cumplir con los PNPG

de aislamiento (Bloqueo y en forma adecuada.
Etiquetado de equipos)
13.20. No se tienen elementos para . No se controla el trabajo en forma
colocar equipos en Estado adecuada
Mecánico Nulo (Bloqueo y
Etiquetado)

13.21. No se aplicó procedimiento de . Falta de experiencia o

Estado Mecánico Nulo conocimiento por parte del
supervisor

13.22. No se evaluó efecto en los - No se hace enfasis acerca del

procesos al colocar el equipo cumplimiento de los PNPG
en Estado Mecánico Nulo

13.23. No calibración de instrumentos . No se hace un llamado de

atención por incumplimiento de
los PNPG
13.24. Sobrecarga de equipos o 14.6. Inadecuada comunicación acerca
herramientas con de los PNPG.
conocimiento (abuso)

13.25. Sobrecarga de equipos o - La distribucion a los equipos de

herramientas no intencional trabajo es incompleta
(abuso)

13.26. Otros - La traduccion a los idiomas

pertinentes es incompleta

No aplica -No se integran al programa de

capacitacion

. Se usan revisiones caducas de

los PNPG

14.7. No existe mecanismo de

retroalimentación por parte del
usuario hacia el generador del
PNPG

14.8. Otros

No aplica

12. VERIFICACIÓN Y ACCIÓN

11. VERIFICACIÓN Y ACCIÓN
CORRECTIVA:
CORRECTIVA:
INSPECCIÓN, AUDITORÍAS,
REPORTE, ANÁLISIS, INVESTIGACIÓN
MONITOREO Y SEGUIMIENTO DEL
DE INCIDENTES
DESEMPEÑO