SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL CODIGO: SST-FO-06
TRABAJO VERSION: 01
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS FECHA: 02 NOVIEMBRE 2022
PARA PODER INICIAR LAS ACTIVIDADES TODAS LAS RESPUESTAS DEBEN SER AFIRMATIVAS, EN LOS CASOS QUE SE MARQUE (NO) O (NA) SE DEBERA SUSTENTAR EN LA CASILLA DE OBSERVACIONES. LA
AUTORIZACION DE ESTA ACTIVIDAD ES PERSONAL E INSTRANSFERIBLE Y CUBRE SOLO UNA SOLICITUD DE TRABAJO, CAMBIOS DE TURNO Y/O PERSONA RESONSABLE REQUIERE UNA NUEVA AUTORIZACION
PERSONAL QUE EJECUTARA LA ACTIVIDAD
TIPO DE
NOMBRE Y APELLIDOS DOCUMENTO CARGO FIRMA ARL EPS AFP
N° DOCUMENTO
5
Obra o proyecto: Area a intervenir:
Fecha de expediccion: dd mm aaaa Valido hasta : dd mm aaaa
Hora de solicitud: Valido de: ______ AM PM A ______AM PM Altura aproximada:
Descripcion de la actividad:
NUMERO DEL TRABAJADOR 1 2 3 4 5
EPP-CONTRACAIDAS SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
1 Arnés multipropósito de cuerpo completo 4 argollas.
2 Eslinga en Y sin Abs. de 30 cm.
3 Eslinga en Y con Abs.
4 Eslinga de Posicionamiento
kit línea de vida vertical portátil (línea, eslinga con abs. de impacto de 90 cm
5 abs., freno, pértiga + caja receptora, anclaje Portátil). Etc.
6 Pretales o Zinchos
7 Anclaje portátil o Tie Off.
8 Calzado de seguridad normal o dieléctrico
9 Casco con tres puntos de apoyo.
10 Protección auditiva
11 Protección visual
12 Protección respiratoria
13 Guantes (dieléctrico u otros).
17 Otros Cual:
NUMERO DEL TRABAJADOR 1 2 3 4 5
CONDICIONES INTEGRALES DE SALUD SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
1 Está en condiciones óptimas de salud para realizar el trabajo?
Actualmente toma medicamentos que causen sueño o alteración de la
2 conciencia, ejemplo: antigripales, ¿antidepresivos?
3 Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?
4 Miedo a las alturas (acrofobia)?
5 Esta certificado en trabajo en alturas?
6 La(s) persona(s) que van a realizar la actividad tiene vigente el certificado de aptitud medica
7 Otro Cual:
8 Otro Cual:
¿Se socializa el procedimiento a los SI NO
trabajadores?
VERIFICACION DE EQUIPOS SI NO NA
4 Los equipos usados son certificados y soportan 5.000lb por persona?
El sistema de prevencion de caidas esta se encuentra protegido de aristas, corrosiones, hilos sueltos u otros factores que puedan comprometer su
5 resistencia?
6 La linea de vida fue instalada en un punto de anclaje fijo y esta ha sido inspeccionada?
7 Los mosquetones tienen buen ajuste de cierre y estan libres de corrosion?
VERIFICACION AMBIENTE DE TRABAJO SI NO NA
8 El sitio donde se realizara la actividad se encuentra señalizado y/o demarcado?
9 Se cuenta con brigada de emeregencias, botiquin de primeros auxilios, camilla e inmovilizadores en el lugar de trabajo?
10 Se cuenta en optimas condiciones climaticas y no existe amenaza de tormentas electricas o vientos fuertes?
11 Las personas que operan en la misma area tienen conocimiento de la actividad que se va a ejecutar?
El personal tiene identificado otros riesgos? (electricos,espacios confinados, trabajos en caliente, entre otros.)y se han diligenciado los permisos
12 complementarios en caso de ser requeridos?
En caso de que exista interferencia o simultaneidad con otras actividades, se han tomado las medidas de prevencion necesarias (comunicación, proteccion
13 perimetral, entre otros)?
14 El area a intervenir se encuentra libre de obstaculos, material y/o elementos que represente un riesgos potencial que afecte la seguridad de la actividad?
15 En caso de haber presencia de circuitos electricos cerca del area a intervenir, estas han sido desenergizadas o aisladas?
A continuacion relacione la herramienta que sera utilizara en la actividad
TIPOS DE TRABAJO EN HERRAMIENTAS A
ALTURAS SI NO NA
UTILIZAR
SI NO NA SISTEMAS DE ACCESO SI NO NA MEDIDAS DE PREVENCION SI NO NA
Demarcacion: Conos,
Detencion Electricas Escalera de tijera
colombinas, vallas
Cerramiento de huecos/
Posicionamientos Manuales Andamio Multidireccional
aberturas
Restricciona Equipos de izaje Elevador de personal Señalización
Suspensión Linea de Advertencia
Control de acceso: carnet de
Desplazamiento identificación
Accedo por cuerda Otro cual Otro cual Ayudante de seguridad
Ascenso/ descenso por
Otro cual Otro cual Otro cual
escalera
NIEGA: Por razones que se detallan a CANCELACION: Por las razones que TERMINACION DEL TRABAJO: El trabajo
ACEPTACION Y AUTORIZACION: Por parte continuacion se niega la autorizacion para se detallan a continuacion se cancela ha sido terminado y todas las personas bajo
de los trabajadores efectuar el trabajo en alturas hasta que se la autorizacion para efectuar el trabajo mi supervision, materiales y equipos han
corrija. en alturas. sido retirados.
SI NO NA OBSERVACIONES: SI NO NA OBSERVACIONES: SI NO NA OBSERVACIONES: SI NO NA OBSERVACIONES:
ACEPTACION DEL PERMISO: Por la presente se declara haber leido y
entendido el presente permiso, y se asumira trabajar de acuerdo a sus
condiciones: AUTORIZACION: Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas y que
las precauciones señaladas han sido cumplidas y autorizo el trabajo.
SI NO NA OBSERVACIONES:
FIRMA DEL COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS FIRMA DE PERSONA QUE AUTORIZA EL TRABAJO EN ALTURAS
TIPO DE DOCUMENTO: TIPO DE DOCUMENTO:
NUMERO DE DOCUMENTO: NUMERO DE DOCUMENTO:
FIRMA DE PERSONA ENCARGADA DE ACTIVAR PLAN DE
FIRMA DEL JEFE DEL AREA DE TRABAJO/ ENCARGADO
EMERGENCIA
TIPO DE DOCUMENTO: TIPO DE DOCUMENTO:
NUMERO DE DOCUMENTO: NUMERO DE DOCUMENTO:
FIRMA DEL AYUDANTE DE SEGURIDAD FIRMA DE UN INTEGRANTE DE LA BRIGADA/ BRIGADISTA
TIPO DE DOCUMENTO: TIPO DE DOCUMENTO:
NUMERO DE DOCUMENTO: NUMERO DE DOCUMENTO:
Observaciones y/o
Precauciones Adicionales:
La autorización de este permiso es intransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo. Cambios de turno y/o personal
responsable del trabajo REQUIERE UNA NUEVA AUTORIZACIÓN.
