Universidad Nacional Autónoma de Honduras
Facultad de Ciencias Sociales
Escuela de Ciencias Psicológicas
Informe Entrevista y Examen mental
Estudiantes:
Diana Dariela Sánchez Cano
Jonathan André Rosa Lozano
Docente:
Lic. Rosa Martínez
Asignatura/Sección:
Psicodiagnóstico-II – 1000
Fecha:
20 de noviembre del 2024
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Escuela de Ciencias Psicológicas
Psicodiagnóstico II
INFORME
Expediente n°: ______________
I.-DATOS GENERALES
Nombre completo: Gustavo Alfonzo Cano Antúnez
Edad: 32 años Sexo: Masculino Estado Civil: Soltero
Lugar y Fecha de Nacimiento: Col. La Mololoa, M.D.C. 9 de octubre de 1992
Residencia: Hospital Psiquiátrico “Santa Rosita”
Escolaridad: Primaria completa Ocupación: ----------
Fecha de evaluación: 01 de noviembre del 2024
II.-MOTIVO DE CONSULTA:
Familiares acuden preocupados al hospital psiquiátrico “Santa Rosita”, debido a que el
paciente presenta ideas delirantes y un discurso muy desorganizado. Comentan que
parece “estar fuera de la realidad” y esto ha afectado en diferentes ámbitos de su vida.
Creen que todo esto puede ser a raíz del consumo de drogas frecuente del sujeto.
III.- SITUACIÓN ACTUAL:
El sujeto se encuentra interno en el hospital psiquiátrico y manifiesta una serie de
síntomas graves que incluyen soliloquios (hablar consigo mismo en voz alta),
insomnio, alucinaciones visuales y auditivas y pensamientos delirantes. La intensidad
de estos síntomas ha variado a lo largo de su adultez, pero son recurrentes desde su
adolescencia.
IV.-ANTECEDENTES FAMILIARES:
No se reportan antecedentes de enfermedades en su familia, el individuo relata que
los miembros de su familia mantienen una buena relación entre sí, sus padres siguen
juntos y varios de sus hermanos ya están casados.
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V.- ANTECEDENTES PERSONALES:
a. Descripción del sujeto: Es un hombre de estatura mediana, tez trigueña y cabello
corto y negro, su contextura parecía muy delgada y con bajo peso, estaba descalzo y
sus uñas de manos y pies estaban sucias, en sus ojos se veían un poco entrecerrados y
se podía apreciar signos de cansancio como enrojecimiento y ojeras; estaba vestido
con el uniforme del centro psiquiátrico, el cual estaba limpio y en buen estado. Su discurso
en muchas ocasiones era incoherente y respondía cosas total mente diferentes a lo que se
le preguntaba, pero siempre permaneció atento los evaluadores y siguió instrucciones sin
contrariedad.
b. Historia personal: No se cuenta con información detallada respecto a su desarrollo
prenatal, nacimiento ni crecimiento, lo que limita una comprensión integral del
contexto biográfico y familiar del paciente. Su expediente médico reporta una
evolución clínica compleja a partir de la adolescencia. Desde una edad temprana, el
paciente ha presentado un patrón de consumo de sustancias psicoactivas que parece
haber influido de manera significativa en su salud mental.
A los 11 años, comenzó con el consumo de mariguana, y su primera vez fue debido a
una invitación realizada por sus amigos de la colonia en la que vivía. A lo largo de su
adolescencia y adultez, el paciente ha reportado el uso de diversos psicotrópicos
incluidos el tabaco, la marihuana, el thinner o diluyente para pintura, alcohol y la
“piedra" o “crack”. Este consumo regular de drogas psicoactivas lo ha llevado a tener
problemas en diferentes contextos como el laboral, social y familiar, desencadenando
la aparición de los síntomas psicóticos que presenta, como lo evidencian los registros
clínicos.
VI. EXAMEN MENTAL
1. Apariencia y aspecto general: Es un hombre de estatura mediana, tez
trigueña y cabello corto y negro, su contextura parecía muy delgada y con bajo
peso, estaba descalzo y sus uñas de manos y pies estaban sucias, en sus ojos se
veían un poco entrecerrados y se podía apreciar signos de cansancio como
enrojecimiento y ojeras; estaba vestido con el uniforme del centro psiquiátrico, el
cual estaba limpio y en buen estado.
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2. Conciencia: Era consciente de lo que sucedía a su alrededor y que estaba
siendo evaluado.
3. Orientación: Su orientación no presentaba alteraciones, era consciente de la
fecha y lugar en el que se encontraba.
4. Atención: Era capaz de centrar su atención en las instrucciones que se daban
al realizar el examen mental, también prestó atención a las preguntas que se le
realizaron al momento de la entrevista, aunque varias de ellas no fueron
respondidas como se esperaba.
5. Concentración: Se mantuvo concentrado al realizar las tareas requeridas en el
examen mental, como la ejecución con la hoja y copiar el dibujo estimulo que se
le presentó.
6. Memoria:
a. Memoria a corto plazo: Aunque presentó un poco de dificultad, logró
recordar las tres palabras que se le pidió repetir al inicio.
b. Memoria a largo plazo: Esta parece estar un poco más deteriorada debido
al uso de psicotrópicos, evidenciado al contrastar sus respuestas en la
entrevista con su historial clínico.
7. Sensopercepción: Alteración reflejada en alucinaciones visuales y auditivas.
8. Afectividad: Cambios de humor repentinos y dificultad para el control de la ira
regulado a través de medicamentos psiquiátricos.
9. Conducta motora: No presenta alteraciones.
10.Pensamiento: Pensamiento delirante persecutorio y percepción de que “los
demás también sienten su dolor”
11.Insight y juicio: El sujeto no parece estar al tanto de su enfermedad y presenta
una marcada dificultad para tomar decisiones razonables.
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12.Funciones corticales superiores:
a. Lenguaje: Presenta verborrea y lenguaje desorganizado.
b. Nomia: Capaz de seguir reglas y normas.
c. Lectura: Capaz de leer sin dificultad.
d. Escritura: Capaz de escribir sin dificultad, aunque se reusó a realizar la
tarea en el examen mental.
e. Gnosias: Sin alteraciones.
f. Praxias: Sin alteraciones.
g. Agraficias: Sin alteraciones.
h. Calculia: Sin alteraciones.
i. Abstracción: Sin alteraciones.
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