SISTEMA DE GESTION DE SEGUIRDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
Versión: 02
Tipo de Documento: FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
Fecha: 16/11/2024
VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJOS INDICADOS
PERSONAL DE PLANTA SUBCONTRATISTA OTRO PROYECTO/LUGAR
DISTANCIA DE CAÍDA TOTAL (metros):
ALCANCE DEL PERMISO DE TRABAJO PARA: ALTURAS ALTURA APROXIMADA DE TRABAJO (metros):
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO / LABOR A EJECUTAR Y PERIODO DEL PERMISO
ESCRIBA LAS HERRAMIENTA A UTILIZAR DURANTE LA ACTIVIDAD
FECHA DE APERTURA / FECHA DE CIERRE / VALIDO
EXPEDICIÓN HASTA HORA DE INICIO DEL TRABAJO A.M P.M
aaaa / mm / dd aaaa / mm / dd HORA FINAL DEL TRABAJO A.M P.M
NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA EJECUTAR EL TRABAJO
En mi condicion de trabajor autorizado en este permiso, manifiesto y ratifico con mi firma lo siguientes aspectos propios para la condición segura en la realización de los trabajos:
1. Que he sido informado de los peligros propios de la labor y las precauciones que me compete tomar.
2. Que me comprometo a desarrollar el trabajo cumpliendo las medidas de seguridad establecidas, evitando cometer actos inseguros y procurando siempre por el autocuidado.
3. Maniesto que entiendo que es de mi responsabilidad velar por el cuidado de los EPP y equipos para trabajo en alturas entregados e informar cualquier anomalia que detecte en uno o mas de ellos, durante la jornada de trabajo.
4. Manifiesto que no presentó ninguna condición física o estado de salud anormal que pueda afectar mi desempeño en la realización segura de la tarea asignada en este permiso.
5. De manera libre manifesto que la información consignada en este formato es verídica.
N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR
1 5
2 6
3 7
4 8
N° PERSONAS CERTIFICADAS A REALIZAR TRABAJO EN ALTURAS:
NOMBRES Y APELLIDOS AYUDANTE SEGURIDAD NOMBRES Y APELLIDOS RESPONSABLE DE ACTIVAR PLAN DE EMERGENCIAS
PLANEACIÓN Y ASEGURAMIENTO (Marque con una X)
ESTADO DE SALUD DEL TRABAJADOR
TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 4 TRABAJADOR 5 TRABAJADOR 6 TRABAJADOR 7 TRABAJADOR 8
CRITERIOS A VERIFICAR
SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
Personal con pago de seguridad social y
ARL vigentes.
Personal con certificado de aptitud médico
para trabajo en alturas vigente (menor a
un año).
Personal con curso para trabajo seguro en
alturas vigente (menor a un año).
Se aprecia al trabajador en condiciones
óptimas de salud para realizar el trabajo?
Actualmente el trabajador toma
medicamentos que causen sueño,
ejemplo: antigripales?
Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?
Cuenta con examenes de aptitud vigentes?
Está certificado en trabajo en alturas?
Actualmente se encuentra afiliado a
seguridad social?
Ha ingerido licor o sustancias psicoactivas
en las ultimas 24 horas?
Otros? Cuál?
LISTA DE VERIFICACIÓN PREVIA DE REQUISITOS DE SEGURIDAD SI NO N/A
Se encuentrán identificados los peligros inherentes a al trabajo, se cuenta con el ATS correspondiente y lo socializan con todo el grupo de trabajo antes de iniciar la labor.
Se ha dotado el trabajador de los elementos de protección personal?
Ha sido instruido el personal en relación con los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo?
Se cuenta con el plan de rescate claro y entendible?
Se cuenta con el procedimiento para realizar la actividad y ha sido divulgado al personal?
Las condiciones atmosféricas y del entorno permiten que el trabajo sea realizado en un ambiente de seguridad?
Los EPP y equipos para trabajo seguro en alturas han sido inspeccionados y verificado su buen estado de funcionalidad?
Se ha realizado el aislamiento (acordonamiento) instalado señalización preventiva que delimite el área de trabajo (cinta, conos, señales tubulares o polisombras) de la zona de desarrollo de los trabajos y
que advierta sobre los peligros y restricción del acceso a personas ajenas a la labor?
MEDIDAS DE PROTECCIÓN Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS PARA EL DESARROLLO DE LOS TRABAJOS
CASCO CON BARBUQUEJO GAFAS DE SEGURIDAD GUANTES DE CAUCHO GUANTES VAQUETA BOTAS DE SEGURIDAD
PROTECCION RESPIRATORIA IMPERMEABLE PROTECCION FACIAL BOTAS DE CAUCHO OTRO:
SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS MÍNIMOS QUE DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR
ARNES CUERPO ENTERO SLINGA CUERDAS DESCENDEDOR FRENO
INSPECCIONADO? INSPECCIONADO? INSPECCIONADO? INSPECCIONADO? INSPECCIONADO?
ESLINGA CON ABSORBEDOR DE SLINGA DE ANCLAJE PORTATIL (CONTRA LINEA DE VIDA PORTATIL HORIZONTAL LINEA DE VIDA PORTATIL VERTICAL
IMPACTO EN Y POSICIONAMIENTO PESAS)
INSPECCIONADO? INSPECCIONADO? INSPECCIONADO? INSPECCIONADO? INSPECCIONADO?
MOSQUETON SILLA DE TRABAJO EN KIT DE RESCATE ALTURA
SUSPENSIÓN ESPECIFICAR EL SISTEMA DE
ANCLAJE:
INSPECCIONADO? INSPECCIONADO? INSPECCIONADO? INSPECCIONADO?
SISTEMAS / TIPOS DE ACCESO
ESCALERA DOS CUERPOS ESCALERA FIJA ESCALERA DE TIJERA ANDAMIO OTRO:
INSPECCIONADO? INSPECCIONADO? INSPECCIONADO? INSPECCIONADO? INSPECCIONADO?
OBSERVACIONES AL SISTEMA DE ACCESO:
INSPECCION DIARIA DE SEGURIDAD Y CUMPLIMIENTO DE LOS ASPECTOS MEDIANTE LOS CUALES SE OTORGÓ EL PERMISO DE TRABAJO REALIZADA POR EL COORDINADOR DE ALTURAS:
En mi calidad de coordinador de alturas, delegado por la empresa, manifiesto que entiendo el alcance de mi responsabilidad al otorgar este permiso y con mi firma en el siguiente cuadro certifico que he revisado cada una de las
condiciones que hace referencia este permiso.
VERIFICACION NOMBRE Y APELLIDOS FECHA Y HORA FIRMA
DIA No.1
DIA No.2
DIA No.3
DIA No.4
DIA No.5
DIA No.6
"Como trabajador he socializado el análisis de trabajo seguro (ATS), comprendo las precauciones que deben ser tomadas y me comprometo a desarrollar el trabajo cumpliendo las medidas de seguridad establecidas, procurando el
autocuidado, cumpliendo procedimientos y evitando actos inseguros, así como reportar cualquier daño de equipos o incidentes y/o accidentes presentado."
CONDICIONES ESPECIALES AL PERMISO DE TRABAJO
1. En todo momento se deberá garantizar que se mantengan las condiciones iniciales que dieron lugar al otorgamiento de este permiso.
2. En caso de cambios en las condiciones iniciales que dieron lugar al permiso, se deberá volver a evaluar los peligros, y hacer un nuevo permiso de trabajo.
3. En el evento que ingrese otro trabajador al grupo de trabajo, al cual inicialmente se le otorgó el permiso, se deberá hacer un nuevo permiso.
4. En caso de condiciones climaticas adversas (lluvias o condiciones de tormenta electrica) se deberá suspender los trabajos.
5. El permiso de trabajo en alturas, solo podrá ser otorgado por el coordinador de alturas autorizado por la empresa, para desarrollor la labor.
6. Es responsabilidad del coordinador de alturas, verificar a diario que las condiciones que dieron lugar al otorgamiento del pernio se mantengan.
7. Es responsabilidad del coordinador de alturas, garantizar que el formato sea diligenciado completo y en debida forma.
DATOS DE QUIENES INTERVIENEN EN LA AUTORIZACION DEL PERMISO DE TRABAJO
NOMBRE, APELLIDO Y FIRMA C.C. DEL NOMBRE, APELLIDO Y FIRMA C.C.DEL REVISADO POR
COORDINADOR AUTORIZADO INSPECTOR SST.
