INDICE Secci6n | INTRODUCCION A LA MEDICINA ESTETICA CAPITULO 1 Medicina estética: concepto, contenidos yevolucion P.M. Vega Lipes, JA. Lépes Lépea-Piuaka, L.A. Tift Opt y P. Rodrigo Arioro 1 Medicina estética: concepto 1 Contenidos de la medicina estética 1 Origen y evolucién de la medicina estética CAPITULO 2. Protacolos y guras de préctica clinica en medicina estétioa P. Rodrigo Afior, P.M. Vega Lipes, C. Obregin Cagigas y E. Lerma Puertas 1 Introduccién. Medicina basada en la evidencia. 1 Instrumentos basados ena evidencia para la toma de decisiones terapéuticas 1 Esquemas de valoracion de las decisiones clinicas basadas en la evidencia 1 Gufas de prictica clinica 1 Propuesta de protacolos de practica médica ‘en medicina estética Seccié6n Il “ABORDAJE DEL PACIENTE EN MEDICINA ESTETICA CAPITULO 3 La historia clinica en medicina estétioa Abordaje de los inestetismos P. Tejero Gara, M. V. Zamorano Trivii, C. Sarkis Nowoa y Nowa y D. Vanni Lorene 1 Abordaje del paciente en medicina estética 1 Historia clinica en medicina estética 1 Historia clinica para los motivos de consulta ims frecuentes 1 Exploracién en medicina estética facial 1 Diagnéstico en medicina estética facial ™ Abordafe de los inestetismos 1 Exploracién en medicina estética corporal u u u 12 4 a CAPITULO 4 Anlisis cuaitativo y cuantitative de las alteraciones cuiéneas en el paciente de mecicina estétioa P. Tejero Garela, M. V. Zamenano Tivo yP. Garcia Monfore 1 Técnicas de diagndstico en patologia estética de la piel 1 Fotografia en medicina estética 1 Escalas para la clasificacién del envejecimiento cutanea 1 Algoritmos diagnésticos y terapéuticos enel envejecimiento cuténeo CAPITULO 5, Técnicas de diagnéstico en alteraciones ‘del contorno corporal EM Insua Nipoi a Introduccién Antropometria 1 Bioimpedancia 1 Aplicaciones de las técnicas de imagen en el estudio del contorno corporal 1 Algoritmos diagndsticos CAPITULO 6 Andis clinicos en mecicina estética S. Barbet Carneteo y J. C. Barba Carretero 1 Introduccién 1 Pruebas de laboratorio en la medicina estética = Pruebas de intolerancia alimentaria = Conclusiones. CAPITULO 7 Anestesia loca: tépica,infitrativa y froncular F. Lopez Timoneda y M. C. Casco Gartia w Introduceién 1 Tipos de anestesia locorregional 1 Técnicas de anestesia tdpica o de superficie 1 Tipos de anestesia por infiltracién 1 Anestesia por bloqueo nervioso periférico ™ Anestésicos locales 1 Resumen farmacol6gico-clinico 3 41 45 4% a 53 58 S Sesrass™ Indice Secci6n Ill TECNICAS DE DIAGNOSTICO POR IMAGEN EN MEDICINA ESTETICA CAPITULO 8 Técnicas de diagnéstico por imagen en medicina estélica 1 Aciores Suz # Introduccién = Densitometria ésea = Radiologia convencional. 1 Flebografia © Arteriografia w Linfografia = Ecografia = Tomografia computarizada = Resonancia magnética = Medicisn de la grasa corporal CAPITULO 9 Aplicaciones de las técnicas de diagnéstico por imagen en medicina estética corporal S. Bordeganay Perez w Introduccién = Medicina estética corporal CAPITULO 10 Ecogratia en medicina estética, Rellenos Hilos tensores. X. Wonsman Cénovas w Introduccién a La ecografia en medicina estética 1 Anatomia sonografica de la piel normal 1 Usos frecuentes de la ecografia en estética = Conelusién Secci6n IV MEDICINA ESTETICA DE LA PIEL CAPITULO 11 Detmocosmética P. Comejo Navarro 1 Introduccién a la dermocosmética = Cuidados dela piel y los anejos. 1 Tratamiento del envejecimiento 1 Despigmentantes = Cosméticos para el cuidado del cabello yas uitas n a a ry ” ™ 8 76 % n 8 a a 100 103 105 105 CAPITULO 12 Genetalicades de laseres y fuentes de luz Fotodepilacion. P. Conejo Newaro = Fundamentos " Tipos de laser Fotodepilacién con liser y luz pulsada 1 Laseres para rejuvenecimiento ablativo, no ablativo y fraccionales CAPITULO 13 Lesiones dermatol6gicas bésicos P. Comejo Navarro 1 Exploracién del paciente dermatol6gico, 1 Lesiones elementales 1 Fotoenvejecimiento y cronoenvejecimic wm Arrugas Estrias 1 Discromias: hipocromias e hipercromias 1 Erltrosis, cuperosis y rosdcea fm Acné 1 Cicatrices y queloides CAPITULO 14 Infecciones cuténeos: viricas, micéticas y bacterianas A. Ferndndez-Tresgueres Centeno w Infecciones viricas a Infecciones bacterianas 1 Infecciones micdticas superficiales CAPITULO 15 Inestetismos por alteraciones de los anejos cuténeos P. Comejo Navarro 1 Hidrosadenitis supurativa Hiperhidrosis 1 Foliculitis y furunculosis 1 Hirsutismo. 1 Alopecias. Clasificacién patogénica CAPITULO 16 Alleraciones vasculates culéneas en la cora, elcuslio yel escote. P. Comejo Newaro Introduccién 1 Clasificacién de las lesiones vasculares 1 Ectasias vasculares 1 Hamartomas = Hemangiomas 107 107 109 m ns 121 a rai 126 128 129 129 132 133 134 137 137 142 146 183 153 153 185 166 160 168 163 163 164 165 166CAPITULO 17 Detmopigmentacién médica 1. Manin Diaz = Introduccién = Definicién| 1 Histologia = Indicaciones ™ Contraindicaciones = Complicaciones = Materiales, = Nociones basicas sobre los colores 1 Disefio y visagismo. Técnicas de dermopigmentacién = Tratamiento domiciliario recomendado = Casos clinicos CAPITULO 18 Tratamiento de lesiones pigmentadas benignas y tatuajes. P. Comejo Naar 1 Lesiones pigmentadas: consideraciones previas 1 Clasificacién de las lesiones pigmentadas yu tratamiento w= Tatuajes y micropigmentaciones CAPITULO 19 Peelings fisicos: dermoabrasién y resurfacing laser ablativo y fraccionado M.A. Trelles Salazar = Dermoabrasion. 1 Resurfacing con laser ablativo. 1 Resurfacing para rejuvenecer la piel w= gPuede el laser de Er-YAG actuar en modo ablacién y coagulacién en el tratamiento de resurfacing? = Combinacién de los laseres de Er-YAG y COpen el resurfacing cuténeo. 1 Resurfacing fraccional = Comentarios 1 El caso particular de las cicatrices. CAPITULO 20 Exétesis de lesiones cuténeas benignas P. Comejo Newarto 1 Exéresis de lesiones cutdneas benignas 1 Biopsias cutaneas 1 Criocirugia 1 Electrocirugia CAPITULO 21 Fototerapia en medicine estética P. Comejo Naar 169 169 169 169 70 170 170 170 im 7 173 174 175 "7 Ww 178 184 189 189 22 indes! XVI Introduccién 1 Fototerapia con rayos ultravioleta B 1 Fotoquimioterapia con psoraleno y rayos ultravioleta A (PUVA), 1 Diodos emisores de luz 1 Terapia fotodinamica CAPITULO 22 Tratamiento quirurgico de la alopecia: mictoinjerto capilar V. Salagaray Scarpa = Definicién 1 Indicaciones 1m Flanificacién 1 Fases de la cirugia 1 Evolucién y seguimiento = Complicaciones = Recomendaciones preoperatorias. 1 Fostoperatorio CAPITULO 23 Cuidados médico-estéticos del paciente oncolégico P. Radtigo Avira y E, Lertta Puertas am Introduccién = Generalidades del cancer = Tratamiento del cancer = Prevencién y tratamiento de las manifestaciones cutdneas de los tratamientos oncolégicos Secci6n V FLEBOESTETICA Y PATOLOGIA LINFATICA CAPITULO 24 Generalidades de la patologia venosa y linfatica de las extremidades. Anatomia fisiologia. Insuficiencia venosa crénica. D. Vogelfang Garncarz = Anatomia y Fisiologia venolinfatica 1 Insuficiencia venosa crdnica de los miembros inferiores 1 Tratamiento médico de la insuficiencia venosa CAPITULO 25 Tratamiento de varices y microvarices D. Vogelfang Garncarz 1 Introduceién = Tratamiento esclerosante de varices 221 22 222 204 27 207 227 208 209 234 235 237 237 237 230 241 205, 247 2a7 251Xl {indice 1 Técnica de la microesclerosis quimica Plan de tratamiento = Complicaciones y efectos adversos = Resultados 1 Tratamiento de varices tronculares yvenas safenas CAPITULO 26 Edemas de los miemibios inferiores, D. Vogelong Gamcarz w= Introduccién 1 Fisiopatologia de los edemas 1 Edema de causa venosa: flebedema 1 Edema de causa linfética:linfedema 1 Tratamiento del edema linfético 1 Ottos edemas en medicina estética CAPITULO 27 Terapia compresiva en patologia venolintatica EM Insua Nipot w Introduccién 1 Efectos de la compresion eldstica 1 Tipos de compresion Secci6n VI TECNICAS DE TRATAMIENTO MEDICO EN EL ENVEJECIMIENTO CUTANEO CAPITULO 28 Formacos, productos aplicados y formulacién magistral en medicina estética C. Grande Gily E. Suiter OME 1 Farmacos y productos aplicados en medicina estética Formulacién magistral en medicina estética CAPITULO 29 implantes de relleno. P Tejro Ganda # Introduccién 1 Historia m Concepto, caracteristicas, clasificacion, indicaciones y contraindicaciones 1 Eleccién del producto. m Materiales de relleno reabsorbibles 1 Materiales de relleno no reabsorbibles © permanentes = Remodelacién labial y peribucal 1 Efectos adversos de los materiales de relleno 263 268 an an 5 278 25 28 26 m9 282 283 283 283 285 280 a 21 293 303 303 an an 316 318 321 1 Guias de préctica clinica en la utilizacién de materiales de relleno = Recomendaciones antes de realizar un implante facial con materiales de relleno tisular CAPITULO 30 Lipotransterencia A. Candau Alvarez = Introduccién Recuerdo hist6rico ses fisioldgicas de la lipotransferencia Técnicas de obtencién de grasa autéloga 1 Técnicas de purificacién de grasa autdloga 1 Técnicas de conservacién de grasa autdloga Tipos de injerto grasa Caso clinico 1 Manejo de las complicaciones tras la lipotransferencia CAPITULO 31 Bioplastia facial y corporal R Ga = Introduccién 1 Bioplastia facial = Bioplastia corporal ‘= Conclusiones CAPITULO 32 Papel de los peelings en medicina estética C. Albertos Manin y P. Castato Cimbara 1 Introduccién de la piel 1 Histologia dela piel 1 Clasificacién de los peelings 1 Agentes quimicos: caracteristicas y modo de accién 1 Evaluacién del paciente 1 Indicaciones generales de los peelings = Aplicacién y método 1 Efectos secundarios 1 Contraindicaciones de los peelings 1 Complicaciones y su tratamiento 1 Frotocolos recomendados segin la afeccion. & Aplicacién clinica CAPITULO 33 Toxina botulinica tipo A. Uso en medicina estética F Gavia fone y P. Casta Camber = Introduccién. Generalidades = Técnicas sencillas en medicina estética m= Técnicas avanzadas en medicina estética 306, 306 331 331 331 332 337 339 399 341 342 345 343 348 er 3 3, 361 352 356 357 360. 361 361 362 369 372 384CAPITULO 34 ‘Mesoterapia facial en medicina estéticn, clopatia y homeopatia J. Anido Rubio y P. Casta Cémbana w Introduccién & Mesoterapia facial 1 Protocolo de actuacién en consulta CAPITULO 35, Usos del microneedling en medicina estética V. Sumtkel w Introduccién = Dispositivos m= Mecanismo de accién Realizacién del tratamiento 1 Indicaciones = Frotocolo # Productos empleados = Contraindicaciones 1 Efectos secundarios = Cuidados posteriores. = Conclusiones CAPITULO 36 Mesoterapia en el rejuvenecimiento facial, cuello, escote y manos C. Jame Navalin 1 Revision anatémica = Mesoterapia alopatica de revitalizacién = Conclusiones CAPITULO 37 Rejuvenecimiento con hitos. Técnicas de sustentacion facial y corporal con hilos tensores los con anclaje P, Tejero Garcia y A. Candau Abvarez = Introduccién 2 Hilos sin anclaje # Hilos con anclaje CAPITULO 38 Rinomodelacion PE Aqquero t Introduccién m Implantes Faciales inyectables Estudio de la nariz = Rinomodelacin con implantes reabsorbibles 1 Indicaciones de la rinomodelacién 407 407 408 410 a2 ag 413 a3. 13. 4M a4 ais ais aie 24 ar a7 428 432 439, aa 451 1 Rinomodelacidn con toxina botulinica 1 Complicaciones de los implantes CAPITULO 39 Radiofrecuencia facial P. Casiaio Cambara y E. M. Insua Nipot 1 Historia e introduccién ™ Mecanismo de accién y efectos cutdneos de las ondas de radiofrecuencia 1 Accién de la radiofrecuencia en la piel. ' Indicaciones y protocolos de radiofrecuencia ‘en tratamientos faciales 1 Contraindicaciones, efectos secundarios ¥y precauciones Seccién VII MEDICINA REGENERATIVA CAPITULO 40 Medicina regenerativa: aplicaciones ‘en medicina estétioa 11 Pts Concepto 1 Situacion actual de la medicina regenerativa = Células madre 1 La grasa en la medicina regenerativa plicada a la medicina estética 1 Piel en medicina regenerativa aplicada a la medicina estética 1m Sueros autélogos = Conclusi6n CAPITULO 41 Factores de crecimiento: aplicacién ‘en medicine estética de Sola Semeria y P. Tejera Garcia w Introducci6n istoria y antecedentes 1 Bases del uso de plasma rico en plaquetas 1 Obtencién del plasma rico en plaquetas 1 Aplicaciones en medicina estética 1 Efectos adversos y contraindicaciones = Controversias, 1 Enfoque del PRP ena consulta de medicina estética sw Factores de crecimiento y péptidos biomiméticos 1 Péptidos miméticos de factores, de crecimiento. = Conclusiones inaicel XIX BE 46 461 ge 467 an 473 473 473 47a an 480 481 485 486 487 492 494 496 2% 500 501Seccién VII| TECNICAS DE TRATAMIENTO COMPLEMENTARIAS EN EL ENVEJECIMIENTO CUTANEO: HOMEOPATIA, FITOTERAPIA, ACUPUNTURA E HIDROLOGIA CAPITULO 42 Homeopatia: generalidades de su uso yaplicaciones en medicina estética y patologia dermatolégica J Toes jiménez = Concepto = Historia = El medicamento = Posologia. = La homeopatia en la practica del médico est CAPITULO 43 Medicina biorreguladora en medicina estética J Agus Ord = Introduccion = Medicamentos de acci6n biorreguladora. = Normas generales para el tratamiento biorregulador CAPITULO 44 Fioterapia y oligoterapia M.M, Mejias Moreno 1 Fitoterapia = Oligoterapia CAPITULO 45 Hidrologia: protocolos iitiles en la consulta de medicina estética IN. Soritno Pascual 2 Introduccién ® Accién de las aguas mineromedicinales sobre la piel & Efecto de las aguas mineromedicinales en el tratamiento de la celulitis = Envolvimientos corporales 1 Planificaci6n de tratamientos CAPITULO 46 Hidrologia médica y medicina estética hidrotermal en e! envejecimiento. A Garcia Matas, P. Teero Garcia y A, Hernandez Tomes 1 Introduccién 1 Tipos de aguas mineromedicinales de aplicacién en hidrologia 1 Técnicas hidrol6gicas. Crenoterapia = Concepto de peloide. Tratamientos antienvejecimiento sor 510 510 sul 521 621 922 525, 807 507 535, 535 536 536 937 540 545, 545 545, 526, 528 1 Protocolo de trabajo en un centro de hidroterapia = La hidrologfa en el envejecimiento 1 Glosario de términos = Caso clinico. CAPITULO 47 Acupuntura y moxibustién en medicine estétioa ycosmética V. Mann Gonzdl pL. Sitoni Gabay = Medicina tradicional chi acupuntura y moxibustién = Acupuntura y medicina estética = Esquema de los canales Secci6n IX TECNICAS DE ODONTOLOGIA ESTETICA CAPITULO 48 Esiética gingival y componentes bésicos de la sonrisa L. V. Cabeza Ferer,C. Anionio Duare, G. lequierdo Somarrita y A. Cabeza Martinez me Introduccién m Componentes bisicos de la sonrisa 1 Otros componentes de fa sonrisa: edad, sexo y raza 1 Problemas y soluciones estéticas = Conclusién CAPITULO 49 Esiética dental tratamiento con implantes dentales 1. Pernindez-Tresgueres eméindes-Gil y F Gonzalez Fernndes-Tesgueres 8 Introduccién 1 Estética facial del desdentado = Implantologia dental 1 Implantologia avanzada: regeneracién ésea Secci6n X TECNICAS DE TRATAMIENTO MEDICO Y COMPLEMENTARIAS DEL CONTORNO CORPORAL CAPITULO 50 Introducci6n y generalidades de las atteraciones del contomo corporal en medicina estética. Diagnéstico y protocolo terapéutico EAM, sua Nipo = Introduccién 549 551 551 B88 561 gE ges 573 513 573 575, 580 ol 593= Generalidades de los tejidos involucrados en las alteraciones estéticas del contorno corporal = Cambios relacionados con el envejecimiento = «Celulitis» o paniculopatia ‘edematofibroesclerética (PEFE) 1 Obesidad y sobrepeso 1 Adiposidades localizadas 1 Enfermedades raras y patologias que afectan al tejido adiposo superficial = Lipedema 1 Edemas de los miembros inferiores ‘en medicina estética Flaccidez muscular y cuténea CAPITULO 51 Dieta de aporte proteico y complementos nutricionales en los tratamientos corporales C. Jane Navin & Dieta de aporte proteico y suplementacién ‘en el tratamiento de las alteraciones del contorno corporal 1 Protocolos micronutricionales ‘en sobrepeso, grasa localizada y «celulitis» = Caso clinico # Glosario CAPITULO 52 Tratamientos complementarios enias alteraciones del contomne corporal EM. desu Nipeti w Introduccién 1 Aplicacién de productos cosméticos y complementos alimentarios ‘en las alteraciones del contorno corporal = Masajes 1 Electroterapia 1 Ultrasonidos = Radiaciones electromagnéticas 1 Presoterapia: aparatos de presin negativa y positiva. Endermoterapia. Dermosuccién = Termoterapia y crioterapia 1 Plataformas vibratorias (¢stimulacién mecénica neuromuscular) = Otras tecnologias aplicadas alos tratamientos del contomo corporal = Conclusién CAPITULO 53 ‘Mesoterapia en el tratamiento de las alteraciones esiéticas del contomo corporal 1 Oxdiz Garcia 593 897 597 or 601 02 or 607 ou 616 616 Or Or a9 621 622 623 627 627 628 029 "= Introduccién 1 Definicién y mecanismos de accién = Materiales Técnica 1 Indicaciones y contraindicaciones de la mesoterapia = Tratamiento mesoterépico en «celulitis» o PEFE = Mesoterapia en flaccidez cutdnea '™ Mesoterapia en adiposidades localizadas = Mesocarboxiterapia 1 Complicaciones y efectos secundarios de la mesoterapia = Conclusién 1 Glosario CAPITULO 54 Cotboxiterapia en las alteraciones estéticas del contorno corporal C. Herndndez Sanz = Historia de la carboxiterapia = Concepta 1 Por qué funciona = Cémo utilizar la carboxiterapia = Qué tener en cuenta CAPITULO 55 Tratamiento de las aciposidades localizadas en mecicina estética E,M, Insua Nipoiy P. Naranjo Garcia 1 Introduccién 1 Hidrolipoclasia 1 Técnicas de cavitacién 1 Ultrasonidos Focalizados de alta intensidad (HIFU) 1 Laser lip ® Criolipdlis 1 Otras técnicas de lipoclasia. 1 Técnicas quirdrgicas para el tratamiento del tejido graso localizado CAPITULO 56 Tratamientos combinados con cirugia estética, Protocolos postoperatorios F. Baragén Muoz y E. M. Insua Nipot = Introduccién = Tratamientos médico-estéticos asociados a cirugia estética indice! XX! 2838 6a 631 632 633 633, 633, 636 637 637 637 637 638 g 8 8888 ERE & aXXIL ingice Seccién XI MEDICINA ANTIENVEJECIMIENTO CAPITULO 57 Teorias del envejecimiento J. Vita Rites y C. Bors Blasco = Concepto de envejecimiento = Consecuencias del envejecimiento = Longevided 1 Tearias del envejecimiento 1 Papel de los antioxidantes en el proceso de envejecimiento 1 Integracin de teorias del envejecimiento 1 Reformulacién de las teorias de envejecimiento. ‘Nuevas teorias de envejecimiento. CAPITULO 58 Envejecimiento del sistema endocrino JLA.E. Tesguerres Heméndez w Introduccién 1 Tipos de hormonas 1 Sintesis y secrecidn hormonal 1 Regulacién de la secrecién hormonal Transporte de hormonas = Degradacién y excrecién hormonal Mecanismos de accién hormonal. 1 Biorritmos CAPITULO 59 Estrogenos, envejecimiento y menopausia, JLA.F. Tesgueres Heméndez, C. Bonds Blasco J. Vita Ribes 1 Introduccién 1 Fisiologia ovarica 1 Los estrdgenos como antioxidantes 1 Superior longevidad de las hembras respecto a los machos en muchas especies, ineluyendo la hurnana 1 Estrogenos y enfermedades asociadas, al envejecimiento = Menopausia 1 Tratamiento hormonal sustitutivo 1 Otros tratamientos con moduladores selectivos de los receptores de estrégeno oiisoflavonas CAPITULO 60 Hipogonadismo del anciano JAF. Tresgueres Heméndez = Introduceién = Funcién endocrina del testiculo 661 661 661 661 667 or on on on 672 673 673 673, ona 675 m 1 Regulacién testicular 1 Climaterio masculino 1 Diagnéstico de los hipogonadismos 1 Aeraciones de la funcion sexual = Tratamiento Tratamiento de las alteraciones testiculares del adult afioso 1 Acciones colaterales = Caso clinico CAPITULO 61 Efectos del tratamiento con hormona del crecimiento en el envejecimiento. J.A, Fi Tresguerres Nemndex y C. Ariznavarteta Ruiz: = Resumen, = Introduceién = Conclusiones CAPITULO 62 B sistema inmunitario ye! envejecimiento M, dela Fuente del Rey 1 Funcionamiento del sistema inmunitatio = La comunicacién neuroinmunoendocrina = Inmunosenescencia 1 :Por qué se produce la inmunosenescencia? 1 El sistema inmunitario como marcador de edad biol6gica y longevidad 1 Envejecimiento del organismo: teoria de la oxidacidn-inflamacién del envejecimiento 1 Intervenciones para mejorar el sistema inmunitario en la vejez = Conclusiones = Caso clinico 1 Glosario CAPITULO 63 Melatonina y envejecimiento, 1. Acuia Castovigjo y G. Escames Rosa = Los ritmos biolégicos. 1 Radicales libres y envejecimiento 1 Control de los radicales libres 1 Caracteristicas de la melatonina = La melatonina en la terapia antienvejecimiento = Conclusiones CAPITULO 64 Nutricién y nutracéuticos en el envejecimiento J. Figuerca Alchapar = Introduccién: 1 Principales cambios fisiologicos en el envejecimiento relacionados con la nutricidn n2 n4 15 no nt n8 mB 78 7m) 2 721 77 729 729 731 731 733 735 137 40 742 82 743 77 a? 782 754 186 760 763 767 167 7671 Requerimientos energéticos y nutricionales ‘en personas mayores 1 Papel de los sutracéuticos y alimentos funcionales en el envejecimiento w Interacciones nutrientes-férmacos ‘en personas mayores CAPITULO 65 Ejetcicio fisico como terapia antionvejecimiento. M.J. Castile Garaén y A. dela O de la Puerta 1 Introduccién w Actividad fisica, ejercicio y condicién Fisica 1 Sedentarismo y actividades sedentarias 1m Prescripci6n de ejercicio como tratamiento antienvejecimiento = Conclusion CAPITULO 66 Condicién tisica como mareador diagnéstico en medicina antienvejecimiento M.J. Castille Garzén y F. Amaro Gahete w Introduccién 1 Importancia de la condicién fisica ‘en el tratamiento antienvejecimiento 1 La capacidad aerobica como principal ‘exponent de la condicién fisica a La fuerza como factor preventiva de mortalidad y envejecimiento a La composicién corporal como componente de la condicién Fisica 1 Otros factores determinantes de la condicién fisica w Evaluacién de la forma fisica = Conclusién CAPITULO 67 Osteoporosis. S. Prieto Radriguez W Introduccién 1 Fisiologia del hueso 1m Maxima masa 6sea ™ Masa ésea. Densitometria dsea 1 Osteoporosis: patogenia y factores predisponentes CAPITULO 68 Disfuncién tiroidea subctinica y envejecimianto SLE B Introduccién 1 Epidemiologia ™ Definicién de disfuncion tiroidea subclinica 189 7 m 79 79 780 781 783 785 787 787 788 788 7 791 792 798 1 201 aol 804 a7 av ai? av = Envejecimiento y pruebas de funcién tiroidea 1 Feculiaridades del hipotiroidismo en los ancianos. 1 Repercusiones del hipotiroidismo subclinico 1 Feculiaridades del hipertiroidismo en los ancianos. 1 Repercusiones del hipertiroidismo subclinico mPrecauciones en el diagndstico de la disfuncién tiroidea. = Recomendaciones para el tratamiento de la disfuncién tiroidea subclinica. CAPITULO 69 Elenvejecimiento del sistema cardiovascular V. Caichofiro Ramos y M. Luaces Méndez 1 Efecto del envejecimiento sobre el sistema cardiovascular = Envejecimiento y sistema vascular = Envejecimiento y miocardio Secci6n XIl ASPECTOS PSICOLOGICOS EN MEDICINA ESTETICA CAPITULO 70 Hacia una sociopsicopatologia del cuerpo: ung eproximacion fenomenoligica JA. Palacios Castaiio, R. Sanchez Ferndndez yM. Pifanerast Ubicacién general = El cuerpo como objeto social 1 Cuerpo y belleza: enfoque histérico = El cuerpo en el momento actual: canon cultural ‘= La cirugia estética como solucién La edad y el miedo ala muerte 1 La agudizacién de las contradicciones: el desajuste mérbido CAPITULO 71 Trastorno dismérfico corporal J.A. Palacios Casta, R. Sdnchex Fernéndes y ML Pifanerast = Ubicacién general del trastorno dismérfico corporal 1= Datos epidemiolégicos en torno al trastomno dismérfico corporal = Etiopatogenia del trastorno dismérfico corporal = Presentacién clinica del trastorno dismérfico corporal indice! Xl ale 319 820 820 221 822 827 807 807 831 837 839 830 839 SEs 853 856 856 858Oe 1 Enfoque diagnéstico del trastorno dismérfico corporal m Enfoque y actitud terapéutica del trastorno dismérfico corporal 1 Tratamientos psicoterapéuticos 8 88 ‘ASPECTOS MEDICOLEGALES DE LA MEDICINA ESTETICA, CAPITULO 72 Apertura de un centto sanitario. Normativas actuales y normas de seguridad en la aplicacién de tratamientos con laser R. Ibdiiex Castresana tm Apertura de un centro sanitario 865 867 867 = Normativas actuales y normas de seguridad en aplicacién de tratamientos con léser CAPITULO 73 La responsabiidad médica El seguro de responsabilidad civil R. lhe: C La responsabilidad médica 1 Seguro de responsabilidad civil CAPITULO 74 Proteccién de datos. La historia clinica. El consentimiento inforrnado AR. Ubditex Castresana = Proteccién de datos sanitarios = Historia clinica. = Consentimiento informado. Indice analttico. 868 an an 873 875 875 876 876 879también se utilizan las guias de préctica clinica para el diagnéstico y tratamiento de las enfermedades més re- levantes por su frecuencia, mortalidad omorbilidad, Esto ha venido acompaiado de la elaboracién y publicaci cde manuales y documentos que difunden la sistemsti necesaria para que instituciones pablicas y universitarias claboren las CPC. Los objetivos de las GPC son varios, y se encuentran recogidos en la tabla 2-3, En ellas subyace la idea fun- damental de mejorar la efectividad, la eficiencia y la seguridad de las decisiones clinicas para disminuir la vvariabilidad no justificada de la préctica médica y fa ar la toma de decisiones diagndsticas y terapéuticas, mis adecuadas y convenientes. Guias de préctica clini : estructura y contenidos La estructura de una guia (Tabla 2-4) es muy similar alla de cualquier otro documento cientifico. En importante que los autores y colaboradores que participan en la confeccién de las GPC se sientan muy implicados en su tarea. La precisa definicin de las pre~ guntas a las que la GPC tiene que responder es clave, asi como la elaboracién de unos algoritmos claros que faciliten la aplicacién practica de la gufa. Sin ellos, la difusién e implementacién de la GPC estaré muy limi- tada y no alcanzaré la difusién de aplicacién que se pretende. También es importante la identificacién de Jos puntos donde la evidencia cientifica es mas débil, ya que podrian dar pie a investigaciones y al desarrollo de proyectos de investigacidn futuros. Finalmente, el tra- bajo no se acaba con la edicién de la GPC, ya que las guias requieren una actualizacién periédica que incor- pore los nuevos avances de diagndstico y tratamiento que se publiquen. Guias de préctica clit ‘evaluacién y edicién yetodologia, Las fases del desarrollo de una GPC (Tabla 2-5) son. complejas y requieren una metodologia precisa que ge- neralmente supervisan profesionales de instituciones piiblicas afines al Servicio Nacional de Salud, como la fundacién Cochrane o GuiaSalud, Eldocumento de alcance y objetivos de la GPC debe ser de piblico acceso, preferiblemente estard alojado en una web y debe estar disponible hasta que se publique lagula Hay que realizar una amplia busqueda preliminar de Ialieratura médica con el objetivo de identificarrevisi nes sistemsticas de la evidencia cientificay guias relevan- tes sobre el tema, y se debe constituir un grupo de traba- jo multidisciplinario en el que estén representados profesionales de todas las éreas médicas relacionadas. Tobia 2.3 * Nejorarlo @ctividod efciecio y seguridad de los decisones crioas + Ayudar cos prolesionces o dsminui a varcblidad no justia de su pricicn + Factor ia toma de mejores decsiones logndsicasyteropéuteas + Autores ycolaboraderes + Progurtes| + Resumen de recomencaciones + Inrodecion ‘+ Nance y bjetvos + Metodelogia “© Copiuios ciicos + Esratagiasdogndeticas yterapéuteas(eigentmos) Es importante que los destinatarios de las guias co- nozcan las relaciones que mantienen los autores de las guias con la industria farmacéutica o de tecnologia sa- nitaria para intentar garantizarla independencia y trans- parencia en su desarrollo, y por ello se recomienda de- clarar los intereses comerciales o cientificos de los, autores en los tres tiltimos afos. La clave del éxito de una GPC reside en una buena claboracién de las preguntas que la guia pretende resol- ver. Para ello, se recomienda el denominado método PICO (acténimo de paciente, intervencién, comparacién yy resultados), que tiene en cuenta: * Paciente: grupo de edad, comorbilidad, etcétera. * Intervencién: etiologta, pronéstico y diagnéstico. © Comparacién: tratamiento habitual o placebo, au- sencia 0 no de factor de riesgo. + Resultados: variables importantes en estudios de eficacia, prondstico o etiologia. Deimitocion dl cicance yabjetivos concretos + Creacién del grupe etaberador + Formuiocion de pregunios cliicas ICO) + Bisqueca, evaluociony snese de lactue + Formuiocion de recomencaciones + Revisén exerna + Faicién dela cua 00 poten agun nanenton cpa dzone oot neers omg ssnCopftulo 5. Técnicas de diagnéstico en alteraciones del contomo corporal Esuna medida que por si sola no permite comprobar laexistencia de obesidad; no obstante, supone una gran aproximaciGn diagnéstica cuando se considera en con- junto con la talla, la edad, el sexo y la valoracion clinica. Las primeras tablas que relacionaron el peso con a talla fueron las de la Metopolitar Life insurance Company para analiza y valorar la mortalidad observada en sujetos asegurados por esta compaiiia. Actualmente se ha eli minado el concepto de «peso ideal» y los valores de peso actuales son mas elevados que los reflejados como «peso deseable» en las tablas ponderales de la década de 1960. Talla Se determina con un tallimetro vertical con interva- Jos de 1 em, sin zapatos y con a cabeza alineada siguien- do la linea del trago en las mismas condiciones ambien- tales que el peso. Indice de masa corporal (indice de Quetelet) El indice de masa corporal (IMC) o de Quetelet se define como el cociente entre el peso en kilogramos por el cuadrado de la talla en centimetros. Su fundamento considera que al colocar la talla en el denominador y elevarla al cuadrado, la estatura pierde potencia en la valoracién diagnéstica. Es una medida sencilla y gene- ralizada capaz de reflejar por si misma el riesgo de mor bimortalidad relacionado con la obesidad, independien: temente de la distribucién de la grasa corporal (segtin los estudios de Bray). Actualmente, es el método de referencia para esta- blecer los grados de sobrepeso y obesidad, si bien como medida aislada una de sus limitaciones es que no per- ite predecir el grado de adiposidad y no expresa da- tosacerca de la distribucién de la grasa corporal. Seguin la Sociedad Espafiola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) el sobrepeso y la obesidad pueden clasificar- se segtin el IMC en: <185 185-249 25,0269 27,0299 30,0349 35,0-59,9 40,0-49,9 50,0 Peso insuticiente. Normopeso. Sobrepeso grado | Sobrepeso grado II (preobesidad) Obesidad de tipo I. Obesidad de tipo Il. Obesidad de tipo Il (mérbida). Obesidad de tipo IV (extrema). Medida de las circunferencias Las mediciones de la citcunferencia de cintura y ca dera permiten establecer la diferencia entre adiposidad ginoide y androide. Figura 5:2 Medien dela cicuntarancia de cintura La determinacién de las circunferencias requiere de una cinta métrica no extensible, y se realiza con el pa- ciente en bipedestacién, Las principales determinaciones son: + Circunferencia deta cintura medida en la linea media entre el reborde costal y la cresta ilfaca, Se admiten como valores normales hasta 84 cm en la mujer y 94 cm ene varén. Actualmente se considera, junto conel IMC, el mejor parmetro para valorar factores, de riesgo en la obesidad (Fig. 5-2) + Circunferencia dela cadera medida ala altura de los trocénteres mayores del fémut. La determinacién de las citcunferencias de cintura y cadera ayuda a establecer el cociente cintura/cade- ra, el cual permite clasificar 2 la obesidad en abdo- minal (androide) y femoroghitea (ginoide) segiin los siguientes valores: ~ Obesidad abdominal > 1,0 (varén) y>0.9 (mujer). = Obesidad gluteofemoral <1,0 (varén) y<0,9 (mu- jer). + La cixcunferencia del muslo (perimetro de la rafz del muslo en sentido oblicuo y paralelo al pliegue ingui- nal) y el cociente cintura/muslo se utilizan en menor medida en el tratamiento de la obesidad, pero tienen gran valor para el control y seguimiento de los tra- tamientos médico estéticos de la celulitis y de las adiposidades localizadas, ‘Medida del pliegue cuténeo (plicometria) Debido 2 que una gran proporcién del tejido adiposo se localiza en la zona subcutnea, la medida de los plie- gues, principalmente el tricipital y el subescapular, se ha considerado como un ctiterio importante para la determinacién de obesidad; no obstante, en la actuali- dad estas técnicas se estén abandonando para el diag- néstico de la obesidad, aunque aportan gran valor al estudio del paniculo adiposo en el tratamiento de las, adiposidades localizadas. Ya en 1983 Weschler et al. 47Praca proriésioa Tumor: proliferacién celular no inflamatoria, benig. nna o maligna, con tendencia a continuar y persistir en el tiempo ( ) Placa: elevacidn >1 cm ven meseta> de la piel, provo- cada por la agtupacién de papulas o tubérculos (Fig. 13-7). Liquenificacién: tipo especial de placa producida por ascado crénico, caracterizada por engrosamiento y aumento de la cuadricula normal de la piel. Infiltracién: érea mas 0 menos extensa con engrosa: miento de la piel, inflamacién y enrojecimiento. Se percibe como una zona empastada al tacto. Las le- siones iniciales de la micosis fungoide o del lupus eritematoso son ejemplos de este tipo de infiltracién Habén: lesion sobreelevada provocada por edema détmico o dermohipodérmico. Es de evolucién fugaz, y se resuelve en pocas horas. Su color suele ser ro- jo-eritematoso, aunque en algunos casos es blanque- cino 0 violéceo, Pueden ser de pequetio tamato, como en la urticaria colinérgica, o grandes, como en la urticaria por presi6n (J Nédulo: lesién sélida, profunda, més palpable que visible, a veces con relieve, de tamafio variable y cubierta por una epidermis normal. Su color habitual es el rojo eritematoso. El término debe reservarse para las lesiones localizadas en el tejido celular sub cutaneo. Ejemplos de este tipo de lesiones son las paniculitis( ) lesiones dermotolégicas bésicas 123. eg on Hobonestpicos en un pactente con urticaria Nédulos subcuténocs de eritema nodose (panicul is septal) Goma: lesién inicialmente nodular que durante su evolucién pasa por una fase de recrudecimiento, re blandecimiento, ulceracidn y reparacién, Aparece en la sifilis tardia y en algunas formas de tuberculosis cuténeas. Verruga: lesién de superficie irregular y éspera pro- ducida por miiltiples proyecciones dérmicas con que tiene un importante componente epidérmico y queratdsico. La lesién tipica es la verruga vulgar 4 ). Vertuges vulgoresTrotomiento de lesiones pigmentadas benignas y tatuojas. F 3A) Micropigmentacién labial que yo ha vada a nagra tras una Sesion de l6ser NA-YAG @2suifched.B) Tras ses sesiones se aprecia un resultado estético muy aceptable 24 Taluoje profesional en regién escapular antes (A) y después (B) de & sesiones de laser de NGYAG Q-switched! * Ennegrecimiento de las micropigmentaciones Fi ): este proceso es caracteristico de los co- lores carne de las micropigmentaciones, ya que los pigmentos férricos se oxidan, al gual que el didxido de titanio, y se ennegrecen. Debe advertirse al pa- ciente de esta circunstancia, ya que, aunque con posterioridad este efecto desaparece, temporalmen- te el perfil de los labios o las cejas marrones tenderan a colorearse de negro. * Mas raras son las infecciones y la aparicién de aler- gias, BIBLIOGRAFIA - Anderson RR, Gesonemus R, Kilmer SL, Farineli W, Ftapotrick RE Ennegrecimionto doa ricropigmentaciontrosuna Cosmetic tattoo ink darkening. A complication of Q-switched prucoa con léser de alejoncita @-switoned and puleed-laserteatenent. Atch Deematal.1995,129:010-4 87Capitulo 19. Reelings fsicos: dermoabrosion y resurfacing ser ablatwvo y fraccionado Figura 19-27 Bropsia de piel («400 H-) . A) Antes del resurfacing fracetonal con léser de E-YAG modo Pre? (ima Losers). B) Imagen Ccoracteristica de la. accién de! primer pase en el ratamiento con bojas energias, en la que se cosarva allminacin de las clus super- ficiles de la epider y eaccién de vacualzacién . ) Desoués de dos pases las vacuolas son mas importantes, con Iaminocién de la ‘epidermis. Excelente contol de a elminacién progresva del edo sin coaguiacién residual Figura 19-28 Resurfacing tracciondl con vet de CO, . Modo Pe” (Alma Lasers) para eliminacion de manchas series y queratosis solar 'A) Se ha elminado la queratosis con vatios pases repetides sobre ic lesén, trclando el resto de ka pie con un pase de laser .By ©) Resulto- ‘G08 alos cinco y sata das dat rataminte,respectvemerte. Obs6nvese la r6pida recuperacion deltjd con excelentoresutado estatco tirel léser en pulsos cortos, el pulso sobre la piel perm te laminar la epidermis finamente y con precision (Fig. 19-27), Desde el punto de vista ducen en peeling liser de répida reepitelizacién, que fa- vorecen que la piel recupere su luminosidad y consiguen climinar pigmentaciones superficiales. En la experiencia del autor, como propone y lleva a cabo el tratamiento, en una sola sesion cambia eficaz- mente el aspecto de la epidermis y también, como con- secuencia del incremento del nivel de inflamacién por daiio fototérmico en la dermis, se consigue la estimu- lacién y formacién de nuevo colageno reparativo, asi como la eliminacién de arrugas de grados I y I (Fig. 19-28), En ambos ldseres, el CO, y el de ErYAG, empleando Ja tecnologia Pixel, la potencia del aparato, el tiempo del pulso, el tiempo entre pulsos o delay tin, la frecuen- cia de repeticién de los pulsosy el nimero de pases laser o densidad de microhaces por érea de tratamiento, son capitales en la consecucién de resultados éptimas. ico, estos efectos se tra- Resurfacing fraccional con laser de CO, Ultrapulse® La oferta de resurfacing fraccional con laser de CO, también incluye la del laser de CO, de emisién pulsada. La experiencia personal de} autor con gl sistema Ultra- rae encneee Bee Udehis? folsom rsh, ha sido muy gratificante. El microprocesador que mon- ta este sistema en su consola permite variedad de pro- gramaciones para el resurfacing fraccional. Asi, puede seleccionarse la potencia del léser, la densidad de pulsos por unidad de érea, la frecuencia de repeticién de los pulsos, dispone de varios modelos geométricos para cl tratamiento (a fin de adaptarse a la conformacién de la regién de la cara), permite variar la dimensién de los modelos mencionados para cubrir con menor o mayor numero de figuras geométricas el area de tratamiento y, evidentemente, la fluencia. Sin duda, esta extensa oferta, gracias a un potente tubo pulsado de 60 W, hace posible adaptarse a las particularidades de la piel de cada paciente (Fig, 19-29). En el laser Ultrapulse®, la duracién del pulso esta prefijada en 350 ps. Al demandar del laser una variacién de pardmetros, el sistema automaticamente adapta la repeticién de los pulsos y la energia, baséndose en un ajuste de la potencia de emisién del laser. Este sistema laser permite adaptar los diferentes parémetros a los requerimientos del programa para tratar los signos de envejecimiento de la piel, pero sin variar el tiempo del pulso. Gracias a estas particularidades es posible ejer- cer un estricto control del daiio térmico adyacente, ya que se evita la propagacién térmica, ligada muy estre- 203y se aprovecha el efecto térmico sobre los tejidos, que, dependiendo del calor aplicado, podr cortar o coagular. Elcircuito completo de una unidad de electrocirugia std compuesto por el generador, un electrodo activo, el paciente y un electrado de retorno del paciente. El tejido del paciente genera una impedancia y los electro- nes, all vencerla, generan calor. * Generador electroquirdrgico de radiofrecuencia: es la fuente de la corriente de electiones y el vol- taje. Es un generador de alta potencia y alta fre- ‘+ Electrodo activo: tiene un drea de seccién transversal muy pequeha. Esta disefiado en forma de herramien- ta para que el cirujano lo pueda manipula. + Electrodo de retorno del paciente: su funcién es extraer corrientes desde el paciente de manera se- gura. El calor debe ser disipado por el tamaiio y la conductividad del electrodo. Por lo general, es una superficie metélica, aunque actualmente se est reemplazando por un electrado adhesivo desecha ble Modalidades de electrocirugia Las opciones que normalmente utiliza el cirujas conel bistust eléctrico son la de corte y la de coagulaci (botén amarillo y botdn azul, respectivamente). Sin embargo, esta simplificacién de las posibilidades de la Capitulo 20. Exésesis de lesiones culéneas benignas unidad electroquirdrgica implica una infrautilizacion de la UEQ (Fig. 20-12). Cualquier UEQ, ademés de los botones amarillo y azul, oftece otras posibilidades en las que generalmen- te no se repara: corte bajo, puro o blend; coagulacién desecante, Fulgurante o spray; y bipolar precise, standard 0 macre. Dependiendo de las UEQ, existen 4-9 opciones de emplear el generador. En qué consisten estas opciones que casi nunca se utilizan? Los fundamentos de cada corriente son los siguientes: * Corriente no modulada: es la corriente que no esta modificada por el generador. Es decir, es una onda continua de bajo voltaje, que genera un calor intenso cuando se aplica através de un electrodo puntiforme. Esta es la corriente que se utiliza cuando se realiza un corte puro o bien se emplea la bipolar. Corriente modulada: hay que recordar que la corrien- te utilizada en electrocirugia es una corriente alter- na de alta frecuencia, Cuando la UEQ «modula» la cortiente, lo que hace es producir corriente en menos del 10% del tiempo, lo que se denomina ciclo a 0 de trabajo. Esta corriente tiene un mayor voltaje, y enel periodo que no esté activa se disipa el calor 4 los telidos adyacentes y produce la carbonizacién superficial o fulguraci6n. * Corrientes mixtas (blend): la corriente esté activa el 50-80%, El voltaje es intermedio entre la modulada y la no modulada (Tabla 20-8). ELEVADA INTERUEDIA aA ectrodo puntierme | | Elecrodo emo looede extioa = Casi contacto = Contacto ~ Sin canacto =Voporizocénicore | |-Desecaciéncooguacién | | Fulguacion t Foimocin de aroos onos de desecacién/eoagulocén = Foimasisn de areas Figura 20-12 Modalidades de clectociugia 219Secci6n Fleboestética y patologia linfética Figura 242) Compartimentos venosos. ASV: vena scfena ac: ‘cesoriar D: dermis: DC: comportimionto profundo: Mi: fascia mus- cular $C: comparimiento superficial SF: fascia superficial: SN: nervio sotena SV. na safena.B) Signa det oe ‘Mediante ecografia puede identificarse un compar: timiento safeno separado y limitado por a fascia safena que constituye el esigno del ojo» (Fig. 24-2 B). Las venas mds importantes del sistema superficial son ls vena safena interna o mayor (magna) y la vena safena ‘externa 0 menor (parva). Ambas cuentan con numetosas venas tributarias, con venas comunicantes que las ligan entre sfy con otras venas superticiales, y con perforantes que las comunican con el sistema profundo. La safena interna se origina en el dorso del pie, dis curre anteriormente al maléolo interno, asciende porla cara anteromedial de la tibia, y transcurre por el tercio interno del hueco popliteo, por la regién anteromedial del muslo, hasta unirse por debajo del ligamento ingui- nal ala vena femoral comin, formando un cayado. La safena externa se origina en la cara externa de! dorso del pie, transcurte por detras del maléolo externo, asciende por la regién posteromedial de la pantorrilla, penetra la fascia profunda, pasa entre las cabezas del Figure 243 Vena sofera iniema (A) y vena safena externa (). gastrocnemio y superficializandose se une a la vena po- plitea por detras de la rodilla con una enorme variabi- lidad anatmica en este punto de unin (Fig, 24-3). Las venas perforantes atraviesan la fascia muscu- lar para conectar las venas superficiales con las profun- das (Fig. 24-4), Las venas comunicantes son aquellas que interco- nectan venas del mismo sistema. El grosor de la epidermis varia entre 0,05-0,8 mm y carece de vascularizacién, ya que es en a dermis donde asientan los vasos sanguineos y linféticos. Las vénulas dérmicas se disponen en el plexo subpa- pilar en dos planos: superficial y profundo, con conexio~ nes entre sfy con la red venosa subdérmica. Las vénulas dérmicas se visualizan en la epidermis cuando su dié- ‘metro excede 0,1 mm (Fig. 24-5) ‘Anatomia linfética Los eapilares linfiticos se originan a manera de dedos de guante en el intersticio tisular v. Fig. 24-1) Los vasos linéticos forman una gran red de canales que confluyen finalmente en el cuello, lugar en el cual Is linfa se vierte en el sistema venaso (Fig. 24-6).‘+ Productos cosméticos comerciales. ‘© Tratamiento farmacolégico: formulacién individual zada a base de fotoprotectores, retinoids, alfahidro- xicidos, antioxidantes, estrégenos, péptidos biol6- sicos, etcétera Fotoenvejecimienio en piel normal y seca + Acido retinoico 0,02%. + Emulsién OW o W/O csp. 50g. Fotoenvejecimiento en piel mixta + Acido retinoico 0,02%. + Emulsion W/S csp. 50 g. Emvejecimiento cuttineo en pieles sensibles + Retinaldehido 0,1%, + Acido hialurénico 0,5%. + Emulsién glucidica c.s.p. 50g, Estos ‘+ Formula con acido retinoico: = Acido retinoico 0,1%. — Excipiente emoliente w/o c..p.50 g. ‘+ Formula con aceite de rosa mosqueta — Aceite de rosa mosqueta 3%. Extracto glicélico de centella asitica 8% Vitamina E 2%. Hidroxiprolisilana 8%. ~ Crema-gelc.s.p. 100g. Flaccidez corporal ‘+ Exfoliante corporal: = Oxido de aluminio 15%, = Acido salicilico 2%. ~ Triclosén 02%, ~ Emulsién O/W liquida cs.p. 200 g. ‘+ Reafirmante corporal: DMAE 10%. Silicio orgénico 8%. Acido glicdlico 8%. = Emulsion O/W liquida cs.p. 200 g Hiperpigmentaciones cuténeos Estrategia teropéutica Hacer un diagnéstico correcto lleva al tratamiento idéneo. Hay que valorar sila pigmentacién se debe a un aumento de melanocitos, a una hiperproduccién de pig- mento melénico epidérmico o ala presencia de melané- fagos dérmicos. Asimismo, hay que saber si corresponde 225. Seoci6n VI. Técnicas de tratamiento mécioo en el envejecimiento cuttneo Figura 28 Hiperpigmentaciones. A) Lengo solar.B) Melasma ‘a un proceso genético, metabélico, endocrino, medica- mentoso, nutricional, postinflamatorio o neoplasico. Enllos procesos melanéticos se podré actuar con trax tamiento tépico o agentes blanqueadores. En aquellos {que cursan con aumento de melanocitos asf como en los 1no melanociticos (tatuajes) el tratamiento adecuado sera el laser despigmentante. Deberan utilizarse filtros solares en los procesos en Jos que las radiaciones solares sean un factor agravante. Las hiperpigmentaciones que pueden beneficiarse de un tratamiento t6pico son: Efélides. Lentigo simple. Lentigo solar (Fig. 28-6 A). Melasma (Fig. 28-6 B). Melanosis por fotosensibilizantes. Hiperpigmentacién postinflamatoria, Tratamiento El tratamiento se basa en el uso de despigmentantes tépicos acompaiiados casi siempre de filtzos solares de alto indice de proteccisn. Los principales activos despigmentantes son: + Inhibidores enzimaticos tirosinasa — Hidroquinona y derivados. - Acido kéjico. Acido ascérbico. — Acido fitico. - Acido feriilico. ~ Arbutina, + Inhibidores no enzimatios tirosinasa: ~ Acido azelaico. ~ Acido lipoico, — Acido elagico. + Sinergizantes: ~ Rucinol. = Acido retinoico.Hipercromias metanoctticas © Nevus: son los lunares. De tamaiio y forma variable, tienen una coloracién habitualmente negruzca y en algunas ocasiones pueden presentar pelos. Son con- génitos o adquiridos. Es preciso vigilar el crecimien- to, la exudacién, el picor, el dolor u otros signos in- flamatorios. + Lentigo senil: son pequeitas méculas amarillo-par- duscas que aumentan en tamaiio y en niimero, ade- més de acentuar su color con el paso del tiempo. Aparecen a partir de los 40 afios. Con frecuencia se suelen localizar en el dorso de las manos y en las mufiecas. Hipercromias no melanocticas Constituyen la respuesta cuténea adversa producida por la interaccién de la radiacion solar con zonas de la piel expuestas a agentes quimicos, fisicos o mecénicos. Los rayos UVA son los principales responsables del de- sarrollo de estas reacciones cutaneas. + Hipercromias por fotosensibilizacién: ~ Perfumes: dermatitis de Berloque. — Plantas: furocumarinas. ~ Derivados del alquitrén: melanosis de Riel — Medicamentos: psoralenos, difenilhidramina, ~ Por agentes fisicas y mecdnicos: frio, calor, exco- riaciones o el roce de una ropa muy ajustada. + Hipercromias postinflamatorias: después de un pro- ceso inflamatorio agudo o crdnico suele aparecer una hiperpigmentacién residual. Las afecciones cuténeas que suelen involucionar en hipercromias son: herpes, lupus, eccema, acné, quemaduras o traumatismos cuténeos, Son mas frecuentes en personas morenas (fototipo IV). Tratamiento de las hipercromias En los procesos melanéticos se puede actuar ins- taurando un tratamiento t6pico o con agentes blan- queadores. En aquellos casos que cursan con aumento de los melanocitos, ast como en los no melanociticos (tatuaje, el tratamiento adecuado serd el laser despig- mentante. Los objetivos del tratamiento son consegui # Proteccién frente a [a luz solar: se recomienda una Formula con una base no grasa y no comedogénica con factor de proteccién para UVB y UVA. No deben usatse cosméticos perfumados para la limpieza o el maquillaje facial, * Inhibicién de la sintesis de melanina mediante la formula de Kligman modificada: 344 Seccién VI. Técnicas de tratamiento médico en el envejecimiento cuténeo Figura 323 Aplicocién de une mascara despigmentante = Hidroquinona 4%, — Acido retinoic 0,05%. ~ Betametasona-I7-valerato 0,05%. La sustitucién de la hidroquinona por un 0,4% de extracto de regaliz liposoluble (LPT40) da lugar a resultados comparables. Sise produjera pigmentacién de rebote, puede corre- girse aplicando la misma férmula sin hidroquinona durante una semana (Fig. 32-3). Como terapia de mantenimiento se recomienda: ~ Acido retinoico 0,025%. ~ Hidroquinona 2%. ‘+ Eliminacién de la melanina: peeling quimico con al- fahidroxicidos, betahidroxiscidos y TCA. Los actives despigmentantes que se citan a cor nuacién son los de uso més extendido, y en general se combinan en una gran oferta de formulas comer- ciales, aunque también es posible emplear en férmu- las magistrales. — Hidroquinona: la férmula que més se utiliza es lade Kligman: © Triada de Kligman para pieles sensibles: Acido retinoico 0,05%. Hidroquinona base 2,5%. ‘Dexametasona 01%. Ungiiento hidréfilo c.s.p. 30 g.Capitulo 33. Toxina botulhica fipo A Uso en medicina estética 3/3 Figure 33-1 Glabola en hombre que solicit elojr el movimiento, Francisco), que llevaba a cabo una serie de investiga- ciones para encontrar un tratamiento pata el estrabis- mo causado por parélisis muscular, contacté con el Dr. Schantz y su toxina. Comenzé entonces la era de la toxina como sustancia terapéutica (1978). Los pri- meros resultados del uso en estética los publied el ma- trimonio Carruthers en 1992, tras observar que en tratamientos para oftalmologia desaparecian las arru- gas del cefio. En 1995, se publicaron los primeros estudios com- parativas entre dos productos destinados a la misma técnica, Botox® y Disport®, Enla actualidad, en Espatia hay tres marcas autori- zadas de toxina botulinica A para su uso en estética: Vistabel®, Azzalure® y Bocouture®. Deseribimos ahora con detalle las técnicas sencillas de aplicacién en estética de la toxina botulinica A. Son las indicaciones mas demandadas y las primeras que se deben realizar. Las avanzadas requieren mas pericia Arrugas glabelares Suavizar este gesto aporta al paciente una imagen mas descansada, relajada y previene la formacién del surco glabelar con la repeticién de tratamientos. Es una de las zonas més frecuentemente solicitadas por el pa- ciente con arrugas de expresién. Consideraciones anat6micas de Io glabela Existen cuatro masculos implicados en el movimien- tode las cejas, que deben ser valorados individualmen- te tanto en la técnica como en la dosis para cada pacien- te. Para equilibrar el efecto del tratamiento, es preciso valorar la fuerza y las lineas que marcan cada uno de esos mtisculos. Las cantidades de producto se indivi- dualizan y serdn diferentes segiin la fuerza muscular predominante y el efecto que el paciente quiera obtener, de relajacién o de bloqueo completo (Fig. 33-1). El masculo deptesor superciliar esté en la parte me- lial de la porcién orbitaria del misculo orbicular de los ojos. La contraccién del misculo depresor superciliar desciende de las cejas y proporciona al paciente una expresién amenazadora, El misculo corrugador comien- zaen elanillo orbitario medial y transcurre en direccién lateral para insertarse en un area superior a la parte ‘media de la ceja en la dermis (Fig, 33-2), Su contraccién produce lineas verticales entre las ccjas. Por ltimo, el misculo précer o piramidal, responsable de la arruga horizontal que aparece entre las cejas, tiene su origen cen el puente de la nariz y su insercién en la piel de la glabela (Tabla 33-4), Figura 332 Anatomia del glabelo Depresorsupaciion Desclendelas exjas en dkecotsn mada! M .comigador M. eceiptatontat Comgador Forma cmugsverticales IM. dpresorsupercior 1M, ecciotottontal Pramico Forma mugas hoizontes 1M, copresor supercstor 1M. ccciptotontal410. Seccién Vi Técnicas de tratamiento médico enelenvejecimientocutineo Figura 36:1 Diograma de os misculs facies, vista frontal _2Veleyes Anatomia de a cabaxa. Flt Mécioa Ponemericara Figure 362. Msculoplatsma {eveay0s Anatomia la cobena.Eatotal Mecca Penomericona En el concepto original, el SMAS por debajo del ci- goma corresponde a la fascia superficial de la anatomia clasica, y porlo tanto es superficial ala fascia parotidea. EISMAS por encima del cigoma es una capa mas fuerte que la de la zona mediofacial. Existe una inte- rrupcién en el SMAS a nivel del cigoma a causa de las tuniones de diversas capas faciales en el arco. En el cue~ 10 cabelludo, el SMLAS esta representado por la fibrosa galea aponeutética, la cual luego se divide para envainar Jos miisculos frontal, occipital, procero y algunos de los miisculos periauriculares. En Ja regién temporal, el SMAS, la fascia temporal superficial y la fascia tempo- roparietal son sinénimos. En la zona inferior de la cara, las ramas del nervio facial se encuentran profundas al SMAS ¢ inervan los miisculos faciales por sus caras inferiores. La excepcién a esta regla la constituyen los miisculos faciales profun- dos: el elevador del angulo de la boca, ef buceinador y el mentoniano, los cuales son inervados sobre sus su- perficies. Los vasos y los nervios sensoriales en la zona inferior de lacara surgen igualmente profundos al SMAS y permanecen a ese nivel, a excepcién de sus ramas terminales. Estas estructuras, por lo tanto, se encuentran protegidas si el plano de diseccién es superficial al SMAS. Enel érea temporal, [2 rama temporal del nervio facial cruza la cara superficial del arco cigomatico y lue- go transcurre dentro del SMAS (fascia temporopatietal) hasta su entrada en el miisculo frontal. En la zona su- perior, los vasos y nervios sensoriales provienen desde sus orfgenes (agujeros dseos) y penetran al SMAS. Des- de aquftranscurren dentro de su cara superficial o sobre su superficie. En la frente, se puede localizar un plano seguro y avascular de diseccién introduciéndose por debajo del SMAS y por encima del periostio. En este procedimiento, el dafo a la rama temporal del nervio facial se puede evitar manteniéndose por debajo del SMAS y directamente sobre la fascia temporal profun- da, Esta tiltima consta de dos capas: una superficial y otra profunda; el cuerpo adiposo temporal por encima del cigoma se encuentra entre las dos capas. Por lo tan- to, se establece un plano seguro de diseccién a través del paquete adiposo temporal cuando la aproximacién al cigoma se realiza desde arriba (Fig. 36-1) Cuello Lapiel del cuello es fina y eléstica, y aparece cubier- ta de barba en la regién suprahioidea en el vardn; el tejido celular subcutaneo (TCSC) presenta una capa areolar, donde se deposita la grasa, y una capa laminar, donde se asienta el misculo platisma o cutaneo del cue- Ilo, el que va desde la regién pectoral-clavicular y se eleva hasta el borde mandibular en la cara. Este miiscu- lose deriva del segundo arco branquial y esté inervado por el nervio facial (VI par craneal) (Fig. 36-2).Forde oni ‘sei rovodeo Figura 37-13. Relieves cnotémicos que se deben fener en cuen a enlacolocacion de hilos con anciaje.en custo Con una aguja gufa se realiza un pase hacia la linea media cervical, de forma que se quede en un plano si- tuado a dos traveses de dedo del reborde mandibular, convergiendo en un punto situado a nivel del hioides, aproximadamente entre 3 y 5 cm del reborde del men- tén. En ese punto medio se realizard una minima inci- sidn por donde se pasaré el hilo entre ambos lados. Debe tenerse especial precaucién con el paso de la aguja a través de la zona de trénsito de la vena yugular externa con el fin de no dafarla (Fig. 37-14) Otra variante que puede hacerse es una sutura trian gular desde la mastoides a la piel situada por delante del borde anterior del esternocleidomastoideo, realizando una plicatura sin continuidad con la linea media (Fig. 87-15). Figure 37-14. Paciento do67 arcs contlaccidez.cutenea cerviect manifesta, diéstosis de platisma y foloenvejecimiento marcado «. ‘Anto surechaze o un Ifing cervical Clasico, s@ le orace ka posi. lidae de colocacion de des hiles con bnastoiceas con anclaje ‘Ala derecho en ombasimégnes. se aprecia el estado previo d= lo pocienie.Alaizquierda.resutodos a ls tres semanas del rat mento . Los puntos por conde se reolad el paso de Ia oguia guia {de un lado al ato en linea media todavia 9 mucstan lovemento inflamados 136. SecciénVI. Técnicas de tratamiento médico en el envejecimiento cuténeo Figura 37-18 Técnica de colocacién de hilas con anciaje en {fascia mastoide. Elio raza una efpse de attés adolanta situén: dose por delante de! borde cnietor da esternocleidemastoideo Una infitracién tumescente de Ia zona adyacente @ ka yugulcr ‘extoma, asi como el uso de cénules do puntaroma contrbuyen a ‘que no se dare dicho elemento vasculcrEltramo ceféica del ilo 0 slG0 unos dos irayezes de dedo bajo ol eborde mandibular para no lestoner karama marginal del newio facial ‘Cuidados generales tras la colocacién de hilos con anclaje + No masajear la zona + Curas del punto de entrada con solucién de clorhexi dina ode povidona yodada diaria durante la prime- vasemana + Mantener un apésito elistico compresivo traccio- nando el érea ptésica durante una semana. + Serecomienda dosis de profilaxis antibiética: amoxi- cilina/écido clavulénico 875/125 mg cada 8 horas durante 2 dias. * Paracetamol I g cada 8 horas © metamizol 575 mg cada 8 horas si hay molestias. ‘+ Retirada del material de sutura del punto de entrada alos 7-10 + Elpaciente debe acudir a una revisién a la semana, alas dos semanas y al mes del tratamiento. BIBLIOGRAFIA Albrecht P. Trans inferior orbital rim anchorage and fascia roll mult loop temporal anchorage ia midface rejuvenation Sug) 2006 2640812 -Atiyeh BS, DiboSA, Costangliola M, Haye SN, Barbed atures cluneh ime lifting evidence based efficacy. J Cosmet Detmatel. 2010 Bisacia ,Kadry ,SaapL, Rogachefsky A, Scarborough D. A novel specialized suture and inserting device forthe sesuspen iy results. Desmatel Sus.Pro LATERAL FRONTAL Figura 38.9 Posiciones odecuactas para Io fotogratia dol natiz ‘+ Basal: con a cabeza echada muy hacia atrés y la base de las alas nasales a la altura del canto del ojo). La base de la nariz estd en el plano vertical. Caudal: desde la posicién basal la cabeza se echa un poco hacia delante hasta que el plano de a base na- sal alcanza los 45°. + Dorsal: desde la posicién caudal la cabeza sigue in- clindndose hacia delante hasta que el plano de la base nasal se sitvia paralelo al suelo. Pueden ser en reposo o riendo (la punta desciende) y, encaso de incompetencia labial, con la boca cerrada, (contraccién del misculo orbicular de los labios) o abier- tos (miisculos en reposo} Por otra parte, aunque puedan ser de gran utilidad, no son muy aconsejables las simnu- laciones informéticas en la comunicacién con los pa- cientes, ya que pueden generar expectativas no realistas, Andlisis en la vista frontal La vista frontal es la mas importante, ya que es la imagen que se recibe en el espejo. En esta posicién se pueden estudiar los siguientes puntos (Fig. 38-10): ‘+ Puntos de definicién dela punta: son la manifestacién de los domus y aparecen como dos puntos de luz. + Lineas estéticas nasales: estéticamente se consideran adecuadas cuando se pueden trazar dos lineas curvas Figura 38-10 Andis estético de la narie en la visién frontal '8) Puntos de deficion de la punta. B) Lneas estéticas dela nari (©) Anchura de ia punta.c de la base de fa naz .D) Anchura del dors (nea de puntos) y asta (ined continua) Coptuio 38. Rinomodelacién ary DORSAL oBLICUA_| LATERAL que descienden suavemente desde la parte medial de las cejas hasta los puntos luminosos de la punta nasal. + Simetria: la inea media sagital ayuda a poner en evi- dencia las desviaciones, depresiones y clevaciones asimétricas tanto del dorso como de la punta. + Anchura dela punta o de la base alar: la anchura dela base de la punta nasal es, aproximadamente, la dis- tancia entre los cantos internos de los parpados (dis- tancia intercantal). + Anchura del dorso: la anchura de la base de la pirs- mide ésea o base dela pared lateral ésea equivale al 75% de la anchura de la base nasal y, por tanto, de la distancia intercantal). Se diferencia de la anchura de la atista 0 borde més anterior del dorso. + Competencia o incompetencia labial: a relacidn labial en reposo dejaré ver 3-4 mm del barde inferior de los incisivos superiores en mujeres y 2-3 mm en los, + Altura de los labios Ia del labio superior es, aproxi- madamente, la mitad que la del labio inferior y del mentén, Andlisis en la visto lateral La vista lateral es la posicién adecuada para estudiar Jas medidas angulares de la nariz y del perfil facial. Para ello es importante que la posicin de la cabeza sea la apropiada y por eso se recomienda usar como guia el plano o linea horizontal de Frankfurt. Esta pasa por el Limite superior del conducto auditivo externo y por el borde inferior de la érbita (borde infraorbitario). La otra Iinea de referencia es el plano facial, determinado por una linea perpendicular al plano horizontal de Frankfurt y que va desde la glabela verticalmente hacia el pogo- rni6n 0 punto més prominente del ment6n. Para conse guir que el paciente mantenga la cabeza en la posicidn natural al fotografiarle (posicién horizontal paralela al suelo), se le puede pedirle que fije su mirada en un pun- toa la altura de los ojos (Fig. 38-11), + Linea dorsal: esta formada por la linea que va de el nasién, o raiz de la nariz, a la punta nasal. El dorso 447de tenerse mucha precauciGn para no dejar una nueva alteracién por exceso de volumen (rinomegalia). Tampo: co estd indicado el tratamiento con implantes inyectables cuando la cifosis es importante y menos sil radix esalto (raiz prominente) para evitar un perfil griego. Tampoco en caso de supratip prominente (nariz en pico de loro, ni cuando la base del dorso o su arista son anchas. Alteraciones del radix La posicién del radix va.a determinar la longitud de la nariz de manera que un radix alto origina una nariz, larga mientras que uno bajo dard la sensacién de nariz corta. El punto de referencia para determinar si es co- rrecta o incorrecta su posicisn, en la raza caucésica, es el borde del parpado superior. Frecuentemente, el naci- miento bajo de la nariz. hace que los huesos nasales parezcan mds prominentes y esto origina una seudoci- fosis, que es una de las mejores indicaciones dela rino- modelacién ( ). Alteraciones de ta altura Como es l6gico, la mejorindicacién de la rinomode- lacién con relleno es aquella nariz que presenta un dor- so cOncavo o hundido (nariz en silla). En los casos de dorso convexo (rinocifosis) o en aquellos que el defecto es una giba (chepa) solo se puede aumentar si se man: tiene un tamatio adecuado, es decir, cuando el radix 0 nasidn es bajo (raiz hundida) ( ) Alteraciones de Ia superficie (Otra buena indicacién de las infiltraciones de mate- rial de relleno es la correccién de las pequefias iregula- ridades, ya sean primaria 0 secundaria. Alteraciones de la anchura de! dorso Tanto si la base del dorso como suarista son estre- chas, se beneficiaran de los rellenos, bien lo haran en las paredes laterales o en su borde anterior, respecti- vamente. Aiteraciones del supratip Si estd hundido se puede rellenario y sies prominen- tey el ldbulo esta mas bajo (menos proyectadc) se pue- de compensar dicho defecto dando volumen a la zona predomal ( ). Las pequefias alteraciones de la nariz estética(rino- plastia minima) son las mejores indicaciones para la utilizacién de implantes inyectables: con una minima Rinomodetacion Pacienie con rinomegalia. rinacfoss labio corloy radix en posicién correcta. En estos Gasos no esta recomendada larrinomodelacion con implants inyectable y, de hacerlo. es pre- ferible quedarse corto para eviar una norz ain mas grande ycon perfil giego. Es asegundo ver que lapaciente acude a elenarse 1 defecto y en esta ocasion se inyectaron 08 ml. de écido hicks P | Narz eon reseccién excesiva del derso tratada con icroxiopatita (1,2 ml). Se puede observar la recticacion de lo concavidied dal dorsoy de la rettacctén olor Bee Pacionte que presenta hunimionto del darso car ilaginesa y un dorse 6320 ancha .£fclaminto con hickoxiapat 10 (0.5m) nfenka suaviear @ defecio sn aumentor excesivamente locnchura del dersoa4 ‘Técnicos de rotemiento complementarias en el envejecimiento cuténeo las orugas dela tent: Natu muria Vertugas dutas e hiperqueratésicas: Antimonium Verrugas 2 Vertugas planas y tansparentes: Dulcam Vertugas Seborrea senit Crrabaris Verugaredonda, inicay dslads: Calcareacarbonica En funcién del tipo y localizacién se emplean los Calearea carbonicg 15 CH, una vez al dia, en el trata- siguientes medicamentos miento de verruga redondeada, dnica,aislada y dura, principalmente plantar. Autimonium crudum, 15 CH, 1-2 veces al dfa, paca vee * Caustiaun, 9 CH, (-2 vecesal dia, para verrugas subun rrugas cOrneas € hiperqueratésicas plantares, enlas __gueales, en los labios, en la punta de la nariz, Indica gueales, do en verrugas pediculadas facilmente sangrantes, palmas de las manos, en los dedos o periurSexo La sonrisa masculina es diferente de la femenina. Asi, en el varén lo més comtin es que durante la son- risa no haya tanta exposicién del limite diente-encia, sucediendo lo contrario en el sexo femenino, en el que prevalece la llamada sonrisa gingival; ademas, la son- risa femenina muestra ms alla de los premolares (Fig. 48-14), Lo que més llama la atencisn es el contraste entre la encia rosécea, més comtin en la raza blanca, y la pig- mentada de oscuro en la raza negra (Fig. 48-15). lm PROBLEMAS Y SOLUCIONES ESTETICAS En la perspectiva estética, un contorno irregular de la encia, incluso sana, suele romper la armonia y conti- nuidad de los margenes, especialmente en personas con sonrisa gingival Los procedimientos periodontales estéticos, entre los que se incluyen las técnicas de cirugia plastica pe- riodontal, son actuaciones quirdrgicas realizadas en la encia, en la mucosa o en el hueso alveolar para prevenir ‘o corregir defectos anatémicos adquiridos, traumaticos ‘ inducidos por la placa bacteriana. El tratamiento clinico restaurador puede integrar cirugia plastica periodontal y el uso de materiales res- tauradores directos, las esinas compuestas. En muchas ocasiones, para la creacién de papilas es necesario esta- bilizar la regidn de contacto con restauraciones de resi- ras compuestas antes de la microcirugia. Figura 48-14 A) Sonvisa de una pociente mujer, de27 alos de edad. 8) Sontisa de un paciente varén, de ores de edad Figura 46-15. &) Roza blanco: en- <6 con tonaiidad rosacea. B) Raza ‘negra encia parcainente pigmen- ‘aoe. Encia pigmentada Muchas personas con alteraciones del color del tej- do gingival, sobre todo en la regién vestibulomaxilar anterior, tienen como prioridad la corteccién o elimina- cin de las pigmentaciones. Caso clinico. Paciente varén, de raza negra, con una acentuada presencia de melanina en el tejido gingival, que solicita el aclaramiento de la encia. Las condiciones clinicas y radiograficas demuestran una perfecta nor- malidad periodontal, por lo que para aclarar la encia solo se precisa una gingivoplastia que incluya la elimi- nacién de la pigmentacién melénica en el area de maxi- ma visualizaci6n de la sonrisa (Fig. 48-16). Retracciones gingivales Aveces, las retracciones gingivales son generalizadas unilateralmente y la sonrisa se presenta completamen- te asimétrica; puede ocurrir también que las retracciones sean genetalizadas en ambos lados, y dejen entrever una sonrisa simétrica, a despecho de las retracciones; en es: tos casos, los dientes se presentardn més largos, lo que puede originar quejas por parte del paciente. Caso clinico, Paciente varén con retracciones gingi- vales generalizadas en la cara vestibular de la mayoria de los dientes. La solucién estética del problema com- prende el planteamiento de una secuencia de técnicas quirdrgicas que permitan la reposicién gradual del teji- do gingival perdido (Fig. 48-17). Papila gingival Uno de los mayores desafios de los tratamientos gin- sivales estéticos es la recuperacién de las papilas inter-