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Monoartritis en adultos: etiología y evaluación - UpToDate

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Monoartritis en adultos: etiología y evaluación

AUTOR: Doctor en Medicina, Simón M. Helfgott
EDITOR DE SECCIÓN: Dr. Robert H. Shmerling
EDITOR ADJUNTO: Dra. Siobhan M. Case, Maestría en Ciencias en Salud

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y se completa nuestro proceso de revisión
por pares .

Revisión de literatura actualizada hasta: octubre de 2024.

Este tema se actualizó por última vez el 13 de septiembre de 2024.

INTRODUCCIÓN

El síntoma de dolor articular se asocia con una variedad de trastornos. El paso inicial en la
evaluación del paciente con dolor monoarticular es confirmar que la fuente del dolor es la
articulación, en lugar de los tejidos blandos cercanos. Es probable que se trate de artritis
cuando el dolor se agrava con el movimiento, se asocia con pérdida de movimiento y se
acompaña de hinchazón y/o eritema. Sin embargo, las articulaciones profundas, como el
hombro, la cadera y las articulaciones sacroilíacas, pueden no presentar los dos últimos
hallazgos. Si el movimiento de la articulación está preservado pero se puede detectar dolor
mediante la palpación sobre una de las bursas, tendones o ligamentos regionales, es poco
probable que el dolor articular se deba a artritis. (Véase "Descripción general de los
trastornos musculoesqueléticos de los tejidos blandos" y "Bursitis: manifestaciones clínicas,
diagnóstico y tratamiento" ).

Además de una historia clínica y un examen físico cuidadosos, a menudo se requiere una
artrotesis y un análisis del líquido sinovial para realizar un diagnóstico definitivo. En este
artículo se presenta la evaluación inicial y el diagnóstico diferencial de un adulto que
presenta dolor en una sola articulación ( tabla 1 ). El abordaje de un paciente con dolor en
articulaciones específicas se aborda en otro apartado:

● (Ver “Abordaje del adulto con dolor de rodilla no especificado” .)

● (Ver "Evaluación del adulto con molestias en el hombro" .)

● (Ver "Evaluación del dolor de codo en adultos" ).

● (Ver “Historia y examen del adulto con dolor en la mano” ).

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● (Ver “Abordaje del adulto con dolor de cadera no especificado” .)

También se presenta por separado la evaluación de la artritis poliarticular en adultos y la

artritis en niños (ver “Evaluación del adulto con dolor poliarticular” y “Evaluación del niño con
dolor y/o inflamación articular” ).

ETIOLOGÍA

Las principales causas de los síntomas monoarticulares agudos incluyen traumatismos,

infecciones, artritis inducida por cristales, osteoartritis, enfermedades reumáticas sistémicas
y trastornos mecánicos ( tabla 1 )[ 1-3 ]. El diagnóstico diferencial de una mocoartritis
aguda también puede superponerse con el de la poliartritis, ya que prácticamente cualquier
trastorno de poliartritis puede presentarse inicialmente como una mocoartritis ( tabla 2 ).
(Véase "Evaluación del adulto con dolor poliarticular" ).

Traumatismo : el paciente suele recordar un traumatismo que haya causado dolor e

hinchazón en las articulaciones. Sin embargo, si ha sufrido una pérdida de conciencia (por
ejemplo, debido a una sobredosis de drogas, un accidente automovilístico, la ingestión de
alcohol o una conmoción cerebral), es posible que el paciente no recuerde haberse lesionado
la articulación. Por lo tanto, si hay antecedentes de lesión articular o pérdida de conciencia,
se debe realizar una inmovilización inicial y estudios de diagnóstico por imágenes para
descartar una fractura o dislocación antes de proceder con un examen físico completo de la
articulación.

Las fracturas intraarticulares, las dislocaciones, los esguinces de ligamentos y los desgarros
completos (p. ej., de los ligamentos cruzados anterior o posterior de la rodilla) y el daño de
menisco suelen estar asociados con la hemartrosis. El sangrado intraarticular también puede
estar relacionado con coagulopatías, terapia anticoagulante, tumores intraarticulares y
enfermedad de los cristales, entre otras causas. (Ver "Descripción general de la hemartrosis"
).

Infección

Infección gonocócica : los pacientes con infección gonocócica diseminada (DGІ)

generalmente presentan uno de dos síndromes ( tabla 3 ):

● Una tríada de tenosinovitis, lesiones cutáneas vesiculopustulosas ( imagen 1 ) y

poliartralgias sin artritis purulenta.
● Artritis purulenta sin lesiones cutáneas asociadas

El diagnóstico de este trastorno se basa en la historia clínica, el examen físico, el cultivo del
líquido sinovial, los hemocultivos y los cultivos de cualquier lesión cutánea, faringe, uretra,

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cuello uterino o recto. (Ver "Infección gonocócica diseminada" ).

Infecciones bacterianas no gonocócicas : la artritis bacteriana no gonocócica es la forma

potencialmente más peligrosa y destructiva de monoartritis aguda. Estas infecciones suelen
afectar a las articulaciones grandes, como la cadera y la rodilla, aunque las muñecas y los
tobillos también suelen verse afectados [ 1 ]. Staphylococcus aureus es la bacteria que infecta
con mayor frecuencia las articulaciones de los adultos, seguida de Streptococcus pneumoniae
y, con menor frecuencia, organismos gramnegativos ( tabla 4 ). Los pacientes
inmunodeprimidos, que se inyectan drogas por vía intravenosa, tienen una articulación
protésica o tienen afecciones subyacentes como neoplasia, insuficiencia renal crónica o
artritis reumatoide son más susceptibles a estas infecciones. (Véase "Artritis séptica en
adultos" ).

Infección micobacteriana y fúngica : las especies micobacterianas y los hongos pueden

producir una monoartritis indolente y progresiva [ 4 ]. Se requiere un alto índice de sospecha
para establecer estos diagnósticos; el estado inmunocomprometido y los viajes a áreas
endémicas son los principales factores de riesgo. El diagnóstico también debe considerarse
si un paciente no responde a los ciclos de terapia con antibióticos o si los cultivos de líquido
sinovial no identifican un organismo causal. (Véase "Tuberculosis ósea y articular" e
"Infecciones osteoarticulares por Candida" y "Características clínicas y diagnóstico de la
esporotricosis" .)

La artritis puede ser una infección articular o una manifestación extrapulmonar estéril de
histoplasmosis o coccidioidomicosis (ver "Patogenia y características clínicas de la
histoplasmosis pulmonar", sección "Manifestaciones reumatológicas" ). La paniculitis por
eritema nodoso puede acompañarse de artralgias, generalmente poliarticulares, que
pueden presentarse con la infección pulmonar por estos hongos y otros. (Ver "Eritema
nodoso" ).

Enfermedad de Lyme : las etapas más avanzadas de la enfermedad de Lyme incluyen el

desarrollo de una sinovitis monoarticular prominente en aproximadamente el 10 por ciento
de los pacientes; la rodilla es la zona afectada con mayor frecuencia. Las dificultades clínicas
que pueden surgir incluyen la falta de antecedentes de una picadura de garrapata o una
erupción cutánea previa. El cultivo del líquido o tejido sinovial es rutinariamente negativo; la
confirmación del diagnóstico requiere una prueba serológica. (Ver "Diagnóstico de la
enfermedad de Lyme" ).

Artritis inducida por cristales : al menos el 80 por ciento de los ataques iniciales de gota
aguda afectan a una sola articulación, por lo general en la extremidad inferior, con mayor
frecuencia en la base del dedo gordo del pie (primera articulación metatarsofalángica,
conocida como podagra), en la parte media del pie, en el tobillo o en la rodilla. Sin embargo,
los dedos, los codos y las muñecas pueden inflamarse y causar confusión diagnóstica.
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El ataque típico es intensamente inflamatorio y se caracteriza por dolor intenso,

enrojecimiento, hinchazón y discapacidad. La gravedad máxima del ataque suele alcanzarse
en varias horas. La resolución completa de los primeros ataques ocurre casi inevitablemente
en unos pocos días o semanas, incluso en individuos no tratados. Los signos de inflamación
asociados con la gota aguda a menudo se extienden más allá de los confines de la
articulación que está principalmente afectada y, en el pie o los tobillos, pueden dar la
impresión de artritis en varias articulaciones contiguas, de tenosinovitis o de celulitis. La
afectación de un tobillo o empeine o de una muñeca, un dedo o la bursa del olécranon
ocurre más comúnmente en un episodio recurrente de un brote de gota. (Ver "Gota:
manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).

La rodilla es la articulación más comúnmente afectada en pacientes con cristales de

pirofosfato de calcio dihidratado (CPPD). La muñeca, el hombro, el tobillo y, ocasionalmente,
articulaciones más pequeñas también pueden ser objetivos, y la afectación bilateral de la
muñeca es común en pacientes mayores [ 1 ]. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de
la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio (CPPD)" .)

Trastornos sistémicos : varios trastornos sistémicos pueden presentarse con una

monoartritis aguda:

● La espondiloartritis seronegativa (p. ej., artritis reactiva, artritis psoriásica, artritis

asociada a enfermedad inflamatoria intestinal) puede presentarse como una
monoartritis, que afecta típicamente las articulaciones de las extremidades inferiores.
El derrame puede ser bastante grande cuando se afecta la rodilla, mientras que la
afectación de la articulación del dedo del pie puede aparecer como una hinchazón en
"salchicha" debido a la afectación del hueso perióstico; este último hallazgo puede
distinguir estos trastornos de la artritis reumatoide ( imagen 2 ). (Véase "Artritis
reactiva" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la espondiloartritis periférica en
adultos" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la artritis psoriásica" ).

● La periartritis sarcoidea suele manifestarse con dolor e hinchazón alrededor de las

articulaciones del tobillo; el eritema nodoso sobre la región tibial distal puede ser un
indicio útil. (Ver "Artritis sarcoidea" ).

● La artritis reumatoide puede ocasionalmente presentarse como una artritis reumatoide

en sus primeras etapas. (Ver "Manifestaciones clínicas de la artritis reumatoide" ).

● Los trastornos mielodisplásicos y leucémicos pueden causar artralgia o artritis aguda.

(Véase “Malignidad y trastornos reumáticos”, sección “Leucemia” y “Manifestaciones
clínicas, diagnóstico y clasificación de los síndromes mielodisplásicos (SMD)”, sección
“Enfermedades autoinmunes/inflamatorias” .)

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Osteoartritis : la osteoartritis de una sola articulación, aunque generalmente se asocia con

síntomas leves y un líquido sinovial relativamente no inflamatorio (glóbulos blancos [WBC]
<2000 células/mm 3 ), puede presentarse como una suovitis agudamente dolorosa que
puede imitar una infección [ 5 ]. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la
osteoartritis" .)

Neoplasias : las neoplasias benignas y malignas yuxtaarticulares o, con menor frecuencia,

los tumores en la membrana sinovial u otros tejidos blandos de la articulación pueden
causar dolor monoarticular. Se presenta por separado más información sobre la evaluación
de las neoplasias yuxtaarticulares. (Véase "Tumores óseos: diagnóstico y técnicas de biopsia"
y "Evaluación radiológica de los tumores de rodilla en adultos" ).

Sinovitis por espinas de plantas : la sinovitis por espinas de plantas es una inflamación
granulomatosa por cuerpo extraño que se produce por la inoculación subcutánea directa de
material vegetal. Las plantas más comunes de las que se informa son el espino de rosa, el
espino negro y las palmeras datileras. Después de la penetración inicial de la espina, puede
haber una sinovitis leve que puede remitir. Con el tiempo, los síntomas de dolor, rigidez y
calor en las articulaciones pueden llevar al paciente a recibir atención médica. Se requiere un
alto grado de sospecha ya que los estudios de imágenes no logran identificar la espina de la
planta [ 6 ].

EVALUACIÓN

La historia y el examen físico a menudo proporcionan información suficiente para eliminar

muchos trastornos en el diagnóstico diferencial ( tabla 1 ).

Historia : Los síntomas específicos y/o las características del paciente ayudan a limitar las
posibles causas subyacentes del dolor monoarticular ( tabla 1 ).

Síntomas sugestivos de una emergencia musculoesquelética : la evaluación del dolor

monoarticular comienza descartando posibles emergencias musculoesqueléticas. Estas
afecciones generalmente tienen una presentación aguda y es importante identificarlas, ya
que no hacer el diagnóstico correcto podría provocar un daño permanente al paciente. Los
puntos históricos importantes incluyen los siguientes [ 7 ]:

● Las articulaciones calientes o hinchadas pueden indicar una infección. (Ver "Artritis
séptica en adultos" ).

● Los síntomas constitucionales (fiebre alta, pérdida de peso, malestar) también hacen
sospechar una infección o sepsis.

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● La debilidad puede ser un síntoma de un síndrome compartimental o de una

mielopatía aguda. Sin embargo, la falta de fuerza también puede deberse a dolor en la
articulación o en los tejidos periarticulares o a una miopatía.

● El dolor ardiente, el entumecimiento o la parestesia pueden sugerir una mielopatía

aguda, radiculopatía o neuropatía.

Síntomas articulares : es importante obtener una historia detallada de las características

del dolor articular, incluida la calidad del dolor, el momento de aparición, los factores que lo
exacerban o lo remiten, la gravedad y la duración.

● En la mayoría de las formas de artritis inflamatoria sistémica, los síntomas pueden

empeorar con la inmovilidad ("rigidez matutina"). Sin embargo, la rigidez matutina que
dura más de una hora refleja una gravedad de la inflamación articular que rara vez
ocurre en enfermedades distintas a la artritis reumatoide o la polimialgia reumática.

● Por el contrario, el dolor de la osteoartritis generalmente se agrava con el movimiento

y la carga de peso y se alivia con el reposo.

● Se debe determinar si existe un historial de dolor o hinchazón articular previo (único o

múltiple, simétrico o asimétrico, migratorio o aditivo, en articulaciones pequeñas o
grandes).

● Es menos probable que el dolor que ha estado presente durante semanas sea gota
aguda o artritis bacteriana, pero podría ser gota tofácea crónica, una artritis
micobacteriana o fúngica, o una espodiloartritis.

● Un traumatismo antecedente puede indicar una fractura, un desgarro de menisco o

una hemartrosis.

Síntomas sistémicos : La presencia de síntomas extraarticulares puede ayudar a limitar el

diagnóstico diferencial:

● Los signos y síntomas de afectación multisistémica (fatiga, erupción cutánea,

adenopatía, alopecia, úlceras orales y nasales, dolor torácico pleurítico, fenómeno de
Raynaud o sequedad ocular y bucal) se observan a menudo en pacientes con
enfermedades reumáticas sistémicas.

● La fiebre alta sugiere infección, aunque una elevación leve de la temperatura corporal
puede acompañar a la artritis inducida por cristales, así como a muchas enfermedades
reumáticas sistémicas.

● Las molestias gastrointestinales o genitourinarias y las exposiciones sexuales recientes

sugieren posibles puertas de entrada infecciosas o pueden estar asociadas con una

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esporoartritis seronegativa (p. ej., artritis reactiva, psoriasis o enfermedad inflamatoria

intestinal).

Características del paciente : También se deben considerar las características específicas

del paciente al limitar el diagnóstico diferencial.

● Los antecedentes familiares de algunas enfermedades reumáticas sistémicas (por

ejemplo, artritis psoriásica) pueden predisponer al paciente a las mismas afecciones.

● Los antecedentes de inmunosupresión, ya sea debido a una enfermedad subyacente o

a un tratamiento médico, pueden predisponer al paciente a agentes infecciosos
inusuales. (Ver "Artritis séptica en adultos" ).

● Los viajes recientes a regiones endémicas (por ejemplo, el noreste de Estados Unidos
para la enfermedad de Lyme, países con recursos limitados para infecciones
micobacterianas y parasitarias) pueden sugerir un patógeno específico.

Exploración física : el objetivo más importante de la exploración física en un paciente con

dolor monoarticular es establecer la presencia o ausencia de un derrame o una sinovitis [ 7 ].
La detección de un derrame o una sinovitis limita el diagnóstico diferencial entre las artritis
inflamatorias (incluidas las infecciones) y las enfermedades reumáticas sistémicas. Las
características distintivas de la sinovitis incluyen:

● Hinchazón de tejidos blandos

● Calor sobre una articulación
● Derrame articular

También es importante evaluar el rango de movimiento de la articulación. Un rango de

movimiento activo reducido con un rango de movimiento pasivo preservado sugiere
trastornos de los tejidos blandos como bursitis, tendinitis o lesión muscular (ver "Descripción
general de los trastornos musculoesqueléticos de los tejidos blandos" y "Bursitis:
manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento" ). Si, por otro lado, tanto el rango de
movimiento activo como el pasivo están disminuidos, entonces es más probable que se
presente una contractura de los tejidos blandos, una neuritis y una anomalía estructural de
la articulación [ 7 ].

Algunos hallazgos extraarticulares pueden sugerir un proceso patológico específico:

● La búsqueda de nódulos subcutáneos puede revelar nódulos reumatoides (

imagen 3 ) o tofos ( imagen 4 ) sugestivos de artritis reumatoide o gota,
respectivamente. El eritema nodoso ( imagen 5 ), en particular sobre las espinillas,
puede anunciar una periartritis del tobillo que se puede observar en algunos pacientes
con sarcoidosis.

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● Se debe prestar especial atención a la piel, ya que algunos trastornos se asocian con
erupciones características (por ejemplo, psoriasis, lupus eritematoso sistémico,
exantemas virales y enfermedad de Still del adulto).

● La afectación ocular es una característica de algunas enfermedades reumáticas (por

ejemplo, queratoconjuntivitis seca, uveítis, conjuntivitis y epiescleritis).

Estudios de imagen

Radiografías : los pacientes con antecedentes de traumatismo significativo o dolor óseo

focal deben realizarse radiografías para descartar una fractura, un tumor o una
osteonecrosis [ 5 ]. Las radiografías también pueden confirmar la presencia de un derrame
articular, en particular en articulaciones como el codo, el tobillo y la cadera, donde puede ser
difícil determinarlos en el examen físico. También pueden ser visibles condrocalcinosis,
erosiones tofáceas o estrechamiento del espacio articular. Se puede observar calcificación de
tejidos blandos (o tendinitis calcificada) adyacente a las articulaciones afectadas. (Véase
"Técnicas de imagen para la evaluación de la articulación dolorosa", sección sobre
"Radiografía" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la enfermedad por depósito de
cristales de pirofosfato de calcio (CPPD)", sección sobre "Hallazgos de imagen" ).

Ultrasonografía : la ecografía musculoesquelética proporciona una técnica sencilla para la

detección de derrames articulares y es más sensible que el examen físico para la detección
de syոοvitis [ 8,9 ]. También se puede utilizar para guiar aspiraciones e inyecciones
articulares. (Ver "Ultrasonografía musculoesquelética: aplicaciones clínicas" y
"Ultrasonografía musculoesquelética: inyección, aspiración y biopsia guiadas de
articulaciones y estructuras relacionadas" ).

Tomografía computarizada : la tomografía computarizada (TC) debe reservarse para la

evaluación y la colocación adecuada de la aguja para la aspiración articular de áreas de difícil
acceso, como la cadera, la articulación sacroilíaca o la esternoclavicular. (Consulte "Técnicas
de diagnóstico por imágenes para la evaluación de la articulación dolorosa", sección sobre
"Tomografía computarizada" ).

Imágenes por TC de energía dual : la TC de energía dual (DECT) puede ser una modalidad
útil para confirmar el diagnóstico de gota o pseudogota [ 10 ]. (Ver "Técnicas de diagnóstico
por imágenes para la evaluación de la articulación dolorosa", sección sobre 'Tomografía
computarizada' ).

Imágenes por resonancia magnética : la resonancia magnética (IRM) es útil para

diagnosticar derrames en articulaciones profundas, como las caderas y los hombros, que
pueden ser difíciles de detectar en el examen físico. La IRM también se puede utilizar para
distinguir la sinovitis de lesiones o anomalías de ligamentos u otros tejidos blandos.

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(Consulte "Técnicas de diagnóstico por imágenes para la evaluación de la articulación

dolorosa", sección sobre "Imágenes por resonancia magnética" ).

Aspiración articular : se debe intentar la artrotesis con análisis del líquido sinovial en todos
los pacientes con dolor articular de causa desconocida que presenten un derrame o signos
sugestivos de inflamación dentro de la articulación [ 11 ]. (Ver "Aspiración e inyección
articular en adultos: indicaciones y técnica" .)

El objetivo principal del análisis del líquido sinovial es limitar el diagnóstico diferencial
clasificando el derrame como no inflamatorio, inflamatorio, hemorrágico o séptico (
tabla 5 ). El análisis del líquido sinovial debe incluir lo siguiente (consulte "Análisis del
líquido sinovial", sección sobre "Componentes de rutina del análisis del líquido sinovial" ):

● Aspecto macroscópico : se debe observar el volumen, la claridad, el color y la

viscosidad del líquido sinovial. Por ejemplo, la hematocromía es indicativa de una
hemorragia reciente debida a una fractura u otro traumatismo, o de una coagulopatía;
el líquido claro puede ser normal o relativamente no inflamatorio; el líquido turbio
puede ser indicativo de líquido inflamatorio o séptico. (Véase “Análisis del líquido
sinovial”, sección sobre “Aspecto macroscópico” ).

● Análisis de cristales : se debe realizar un examen del líquido sinovial en busca de

cristales de urato monosódico (UMS) y cristales de pirofosfato de calcio dihidratado
(SCPD) con un microscopio polarizador para evaluar la gota y la gota, respectivamente.
(Ver "Análisis del líquido sinovial", sección sobre "Componentes de rutina del análisis
del líquido sinovial" ).

● Recuento y diferencial de glóbulos blancos (nucleados) : en el líquido sinovial

normal o en los derrames articulares no inflamatorios, los leucocitos
polimorfonucleares (PMN) representan una pequeña proporción de las células
nucleadas presentes. Los líquidos no inflamatorios generalmente tienen menos de
2000 glóbulos blancos/mm3 , con menos del 75 por ciento de leucocitos PMN [ 12 ]. Los
líquidos inflamatorios y sépticos tienen proporciones crecientes de PMN presentes.
(Véase "Análisis del líquido sinovial", sección sobre 'Recuento y diferencial de glóbulos
blancos (nucleados)' ).

● Tinción de Gram y cultivo : si existe una sospecha clínica de infección articular, se

debe solicitar una tinción de Gram y un cultivo de líquido sinovial. A menos que existan
características clínicas que sugieran una infección gonocócica, micobacteriana o
fúngica, generalmente es adecuado realizar un cultivo bacteriano de rutina para
bacterias aeróbicas y anaeróbicas. Si se sospecha una infección gonocócica, se debe
informar al laboratorio de microbiología para que se puedan utilizar los medios
adecuados para mejorar el rendimiento. (Véase "Análisis de líquido sinovial", sección

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sobre 'Tinción de Gram' y "Recogida y transporte de muestras de microbiología" y

"Análisis de líquido sinovial", sección sobre 'Componentes de rutina del análisis de
líquido sinovial' ).

Los estudios químicos del líquido sinovial, como las concentraciones de glucosa, lactato
deshidrogenasa o proteínas, tienen un valor limitado; una reducción en la concentración de
glucosa y una elevación en el nivel de lactato deshidrogenasa (LDH) son consistentes con
una infección bacteriana, pero no son lo suficientemente sensibles ( tabla 5 ). Los niveles
de complemento y el análisis de complejos inmunes del líquido sinovial también son de uso
limitado y generalmente no se recomiendan para fines diagnósticos [ 12 ]. (Ver "Análisis del
líquido sinovial" ).

Interpretación del análisis del líquido sinovial : después de una historia clínica y un
examen físico cuidadosos del paciente con monoartritis, los resultados del análisis del
líquido sinovial se pueden interpretar de la siguiente manera ( algoritmo 1 ):

● Hemorrágico : en el caso de derrames hemorrágicos, el médico debe considerar un

traumatismo, un trastorno mecánico o una coagulopatía como posibles etiologías.

● No hemorrágico : los derrames no hemorrágicos deben clasificarse como

inflamatorios o no inflamatorios ( tabla 6 ).

• No inflamatorio : el líquido sinovial con un recuento de glóbulos blancos

(nucleados) <2000 glóbulos blancos/mm3 no es inflamatorio. Entre los ejemplos de
afecciones asociadas con el líquido sinovial no inflamatorio se incluyen la
osteoartritis, la necrosis avascular o un desgarro de menisco.

• Inflamatorio : el líquido sinovial con un recuento de células nucleadas ≥2000

glóbulos blancos/mm3 se considera inflamatorio. Una amplia gama de afecciones se
asocia con líquido sinovial inflamatorio, como artritis séptica, artritis inducida por
cristales o esporoartritis. El rango de recuentos de células nucleadas (blancas) que
se puede observar con cada una de estas afecciones se superpone
considerablemente [ 13 ]. Sin embargo, cuanto mayor sea el recuento de leucocitos
(p. ej., >10 000/mm3 ) y mayor la proporción de leucocitos PMN (p. ej., >90 por
ciento) en el diferencial, mayor es la probabilidad de artritis séptica. (Ver "Análisis del
líquido sinovial", sección sobre 'Recuento y diferencial de células nucleadas
(blancas)' ).

El líquido sinovial inflamatorio también debe evaluarse para detectar cristales (cristales de
urato monosódico y cristales de CPPD) con un microscopio polarizador (ver "Gota:
manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre "Diagnóstico de cristales de urato en
un brote de gota" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la enfermedad por depósito
de cristales de pirofosfato de calcio (CPPD)", sección sobre "Hallazgos en el líquido sinovial" ).
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En casos de sospecha de artritis séptica, el líquido también debe enviarse para tinción de
Gram y cultivo, ya que la presencia de cristales no excluye la infección. (Ver "Artritis séptica
en adultos", sección sobre "Interpretación de los resultados de las pruebas del líquido
sinovial" ).

Estudios de laboratorio : en determinadas circunstancias, se deben considerar los estudios

de laboratorio, además de los estudios de diagnóstico por imágenes y el análisis del líquido
sinovial [ 7 ]. Por ejemplo, en el paciente con líquido sinovial sanguinolento y sin evidencia de
traumatismo, se debe realizar un análisis de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina
tisular parcial (TTP), recuento de plaquetas y tiempo de sangrado. En el paciente con líquido
sinovial inflamatorio se deben realizar hemocultivos y, en el paciente sexualmente activo,
cultivos de cualquier lesión cutánea, faringe, uretra, cuello uterino o recto, según
corresponda, para evaluar la presencia de infección gonocócica. (Véase "Infección
gonocócica diseminada" ).

Además, se deben considerar estudios de laboratorio más amplios en aquellos con líquido
articular estéril pero inflamatorio (sin cristales), incluidos los siguientes:

● Marcadores inflamatorios : la velocidad de sedimentación globular (ЕSR) y la

concentración de proteína C reactiva (CRР) son indicadores no específicos de
inflamación; tienden a estar elevados en presencia de infección, estados inflamatorios y
neoplasias malignas. Estas pruebas pueden ser más útiles en pacientes con un examen
articular equívoco; en este contexto, una EЅR o CRР elevadas hacen que sea más
probable una artritis inflamatoria. (Ver "Reactantes de fase aguda" ).

● ANÁLISIS DE ANTICUERPOS – La prueba de anticuerpos antinucleares (ANAC) tiene una

alta sensibilidad pero una baja especificidad para el lupus eritematoso sistémico (LE).
Por lo tanto, puede ser adecuado solicitar un ANAC, ya que un resultado negativo en la
prueba básicamente descarta un diagnóstico de LEAC. Por otro lado, un ANAC positivo
puede ocurrir en ausencia de enfermedad y puede ocurrir en muchas enfermedades
reumáticas y no reumáticas; por lo tanto, es poco probable que un paciente con pocas
o ninguna característica clínica de LEAC tenga la enfermedad, incluso en presencia de
un ANAC positivo. (Ver "Medición y significado clínico de los anticuerpos antinucleares"
).

● RF y CCP – Se deben solicitar anticuerpos séricos contra el factor reumatoide (RF) y el

péptido citrulinado anticíclico (CCP) cuando exista al menos una sospecha moderada de
artritis reumatoide; sin embargo, estas pruebas se deben interpretar en un contexto
clínico, particularmente en el contexto de una mocoartritis.

● Hemograma completo y pruebas de función hepática: se deben considerar pruebas

de rutina como hemograma completo y pruebas de función hepática si se sospecha

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una enfermedad multisistémica según la historia clínica y el examen físico.

● Otras pruebas : otras pruebas, como el antígeno leucocitario humano (HLA)-B27 y las
serologías de Lyme, deben solicitarse solo cuando la sospecha clínica sea alta para una
esporoartritis o una infección de Lyme, respectivamente.

Biopsia sinovial : en casos raros, el diagnóstico correcto en un paciente con artritis

monoarticular dependerá de una biopsia de tejido. Las indicaciones para la biopsia sinovial
incluyen la artritis refractaria, un alto grado de sospecha de agentes infecciosos atípicos o la
evaluación de tumores intraarticulares. Por ejemplo, la biopsia sinovial puede ser útil en el
diagnóstico de una infección micobacteriana o fúngica, o sarcoidosis.

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Lo básico" y "Más allá
de lo básico". Los materiales educativos para pacientes de "Lo básico" están escritos en un
lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podría tener sobre una determinada afección. Estos
artículos son mejores para pacientes que desean una descripción general y que prefieren
materiales breves y fáciles de leer. Los materiales educativos para pacientes de "Más allá de
lo básico" son más largos, más sofisticados y más detallados. Estos artículos están escritos
con un nivel de lectura de 10.º a 12.º grado y son mejores para pacientes que desean
información detallada y se sienten cómodos con algo de jerga médica.

A continuación se incluyen los artículos de educación para pacientes que son relevantes para
este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus
pacientes. (También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una
variedad de temas buscando "información para pacientes" y las palabras clave de interés).

● Temas más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: Artritis (más allá de lo
básico)" )

RESUMEN

● Causas de la monoartritis : las principales causas de la monoartritis incluyen la

osteoartritis, la enfermedad de Lyme, algunas enfermedades reumáticas sistémicas,
infecciones, traumatismos y trastornos internos ( tabla 1 ). El diagnóstico diferencial
de una monoartritis aguda también puede superponerse con el de la poliartritis, ya que
prácticamente cualquier trastorno de poliartritis puede presentarse inicialmente como
una monoartritis ( tabla 2 ). (Véase "Etiología" más arriba).

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● Historial y examen físico : la evaluación del paciente debe comenzar con un historial y
un examen físico detallados para ayudar a delimitar las posibles causas subyacentes
del dolor monoarticular. El objetivo más importante del examen físico es establecer la
presencia o ausencia de un derrame o una neuritis. (Véase “Historial” y “Examen físico”
más arriba).

● Estudios de diagnóstico por imágenes : los pacientes con antecedentes de

traumatismo significativo o dolor óseo focal deben realizarse radiografías simples de la
articulación afectada para evaluar la presencia de una fractura o un tumor. (Ver
"Radiografías" más arriba).

● Aspiración articular : cuando se detecta un derrame o una sinovitis en el examen

físico y la causa es incierta, se debe considerar seriamente la realización de una
artroetesis con análisis del líquido sinovial ( algoritmo 1 ). El objetivo principal del
análisis del líquido sinovial es limitar el diagnóstico diferencial al categorizar el derrame
como no inflamatorio, inflamatorio, hemorrágico o séptico. (Ver "Aspiración articular"
más arriba).

• Interpretación del análisis del líquido sinovial : en el caso de los derrames

hemorrágicos, el médico debe considerar como posibles etiologías un traumatismo,
un trastorno mecánico o una coagulopatía. En el paciente con líquido sinovial
hemorrágico y sin evidencia de traumatismo, se debe realizar una medición de
protrombina (TP), un tiempo de tromboplastina tisular parcial (TTP), un recuento de
plaquetas y un tiempo de sangrado. (Véase “Interpretación del análisis del líquido
sinovial” más arriba).

Los derrames no hemorrágicos deben clasificarse como inflamatorios o no

inflamatorios. El líquido sinovial inflamatorio (p. ej., >2000 glóbulos blancos/mm3 )
también debe evaluarse para detectar cristales (cristales de urato monosódico y
cristales de pirofosfato de calcio dihidratado [СССD]) con un microscopio polarizador
para descartar artritis inducida por cristales. En casos de sospecha de artritis
séptica, el líquido también debe enviarse para tinción de Gram y cultivo, ya que la
presencia de cristales no excluye la infección.

● Estudios de laboratorio : un líquido articular inflamatorio estéril que además no

contiene cristales plantea la sospecha de enfermedades reumáticas sistémicas; estos
pacientes deben someterse a una evaluación adicional que puede incluir un
hemograma completo, pruebas de función hepática, velocidad de sedimentación
globular (ЕЅR) y proteína C reactiva (CRР), factor reumatoide (FR), péptido anticíclico
citrulinado (CCP), anticuerpos contra el antígeno leucocitario humano (HLA)-B27,
anticuerpos antinucleares (AΝA) o serologías de Lyme. (Ver 'Estudios de laboratorio'
más arriba).
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Tema 1820 Versión 35.0

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GRÁFICOS

Diagnóstico diferencial de la monoartritis aguda

Infección Tumor

Bacteriano Tumor de células gigantes tenosinovial (anteriormente sinovitis

villonodular pigmentada)
Hongo
Condrosarcoma
Micobacteriano
Osteoma osteoide
Viral
Enfermedad metastásica
Espiroqueta
Enfermedad reumática sistémica
Inducido por cristales
Artritis reumatoide
Urato monosódico
Espondiloartritis
Pirofosfato de calcio
dihidrato Lupus eritematoso sistémico

Hidroxiapatita Sarcoidosis

Oxalato de calcio Osteoartritis

Lípido Variante erosiva

Hemartrosis Trastorno intraarticular

Trauma Desgarro de menisco
Anticoagulación Osteonecrosis
Trastornos de la coagulación Fractura
Fractura
Otro
Sinovitis villonodular
Sinovitis de espinas de plantas
pigmentada

Gráfico 62597 Versión 5.0

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Causas principales de la poliartritis inflamatoria

Artritis infecciosa
Bacteriano
Enfermedad de Lyme
Endocarditis bacteriana
Viral
Otras infecciones

Artritis postinfecciosa (reactiva)

Fiebre reumática
Artritis reactiva
Infección entérica

Otras espondiloartritis seronegativas

Espondiloartritis anquilosante
Artritis psoriásica
Enfermedad inflamatoria intestinal

Artritis reumatoide

Osteoartritis inflamatoria

Artritis inducida por cristales

Artritis reumatoide juvenil idiopática

Enfermedades reumáticas sistémicas

Lupus eritematoso sistémico
Vasculitis sistémica
Esclerosis sistémica
Polimiositis/dermatomiositis
Enfermedad de Still del adulto
Síndrome de Behçet
Policondritis recidivante
Trastornos autoinflamatorios

Otras enfermedades sistémicas

Sarcoidosis
Reumatismo palindrómico
Fiebre mediterránea familiar
Malignidad
Hiperlipoproteinemias

Gráfico 74266 Versión 8.0

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Principales síntomas y signos de la infección gonocócica diseminada

Síntoma o signo Porcentaje de pacientes

Poliartralgia migratoria 70

Tenosinovitis 67

Dermatitis 67

Fiebre 63

Artritis purulenta 42

Una articulación 32

Más de una articulación 10

Síntomas genitourinarios 25

Adaptado de: O'Brien, JP, Goldenberg, DL, Rice, PA, Medicina 1983; 62:395.

Gráfico 56577 Versión 1.0

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Lesiones cutáneas en la infección gonocócica diseminada

Lesión cutánea pustulosa pequeña típica en un paciente con infección gonocócica diseminada.

Cortesía de Don L Goldenberg, MD.

Gráfico 71303 Versión 3.0

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Causas de la artritis infecciosa

Organismo Pistas clínicas

Estafilococo áureo Adultos sanos, deterioro de la piel, articulación previamente

dañada (por ejemplo, artritis reumatoide), articulación
protésica

Especies de estreptococos Adultos sanos, disfunción esplénica

Neisseria gonorrhoeae Adultos sanos (especialmente jóvenes, sexualmente activos)

tenosinovitis asociada, pústulas vesiculares, deficiencia
tardía del complemento, cultivo de líquido sinovial y tinción
de Gram negativos.

Bacterias gramnegativas aeróbicas Huéspedes inmunodeprimidos, infección gastrointestinal

Bacterias gramnegativas anaeróbicas Huéspedes inmunodeprimidos, infección gastrointestinal

Brucelosis Zoonosis

Especies de micobacterias Huéspedes inmunodeprimidos, viajes o residencia en una

zona endémica

Especies de hongos ( especies de Huéspedes inmunodeprimidos

Candida , esporotricosis, Cryptococcus ,
blastomicosis, coccidioidomicosis)

Espiroqueta ( Borellia burgdorferi ) Exposición a garrapatas, antecedentes de erupción cutánea,

afectación de la articulación de la rodilla

Micoplasma hominis Huéspedes inmunodeprimidos con manipulación previa del

tracto urinario

Consulte el tema separado de UpToDate para obtener información sobre las causas virales de la
artritis.

Gráfico 57688 Versión 10.0

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Dedo en salchicha en la artritis reactiva

Dedo en salchicha (con hinchazón difusa) del segundo dedo y queratodermia blenorrágica leve en el
dorso del pie en un hombre con artritis reactiva.

Cortesía de Craig Wiesenhutter, MD y David Yu, MD.

Gráfico 61696 Versión 2.0

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Nódulos reumatoides

Los nódulos reumatoides son lesiones firmes e indoloras que suelen aparecer en zonas de
traumatismo en personas con artritis reumatoide. En este paciente, los nódulos están presentes cerca
de los codos.

Reproducido con autorización de: www.visualdx.com . Copyright VisualDx. Reservados todos los derechos.

Gráfico 74194 Versión 5.0

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Tofos gotosos inflamados

La gota es un trastorno del metabolismo del urato que produce niveles elevados de ácido úrico y la
formación de cristales de urato. Los cristales de urato pueden depositarse debajo de la piel, en las
articulaciones y dentro de las vainas de los tendones como tofos gotosos, que pueden causar un
intenso proceso inflamatorio. El panel A muestra el aspecto clínico de los tofos gotosos. El panel B
ilustra el aspecto radiográfico de los tofos gotosos. Nótese la aparición de múltiples erosiones líticas
yuxtaarticulares en forma de sacabocados (círculos rojos) y la ausencia de osteoporosis, que es
característica de la gota.

Gráfico 74050 Versión 4.0

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Eritema nodoso

Nódulos eritematosos en la parte inferior de la pierna.

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Gráfico 108926 Versión 2.0

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Clasificación del líquido articular según las características del líquido sinovia

No Inflamatorio
inflamatoria (como la
Séptico Hemorrágico
(como la artritis
osteoartritis) reumatoide)

Recuento de <2000 2000 a 20.000 >20.000* Hasta 1 leucocitos

leucocitos por cada 1000
(células/microL) glóbulos rojos

Porcentaje de ¶
<25% 50 a 75% >75% <50%
neutrófilos

Examen de Negativo Puede mostrar Negativo Bloody

cristales ácido úrico o
mediante cristales de CPPD.
microscopía
polarizada

Stain, culture for Negative Negative Δ May be positive Negative

microorganisms (depending on
organism, prior
antibiotic
exposure)

WBC: white blood cell; RBC: red blood cell; CPPD: calcium pyrophosphate dihydrate deposition.

* With most bacterial organisms, particularly Staphylococcus aureus, the synovial fluid WBC count is
typically >50,000 cells/microL (and often >100,000 cells/microL). However, lower counts (in the
inflammatory range) may be observed in the setting of septic arthritis, especially for disseminated
gonococcal infection or if antibiotics were administered prior to joint fluid sampling.

¶ Hemorrhagic synovial fluid usually has <50% neutrophils; however, in some cases a higher
proportion may be observed, reflecting the peripheral neutrophil count.

Δ Inflammatory findings are typically observed in the setting of rheumatologic conditions and crystal-
induced arthritis; however, concomitant infection also warrants consideration, and synovial fluid
culture should be obtained routinely during synovial fluid analysis. In the setting of noninfectious
inflammatory arthritis, synovial fluid leukocyte counts may be >20,000 cells/microL (often termed
"pseudoseptic"). In general, the higher the synovial fluid leukocyte count, the greater the concern for
septic arthritis.

Graphic 76506 Version 12.0

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Guide to interpretation of synovial fluid analysis

WBC: white blood cell; MSU: monosodium urate; CPPD: calcium pyrophosphate crystal deposition.

* Septic arthritis is typically associated with synovial fluid white blood cell counts >20,000 cells/microL,
but lower counts may be observed, especially for arthritis due to disseminated gonococcal infection.
With most bacterial organisms, particularly Staphylococcus aureus, the synovial fluid white blood cell
count is typically >50,000 cells/microL (and often >100,000 cells/microL).

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¶ Crystal-induced arthritis may still be considered despite the absence of identified crystals; false-
negative results occur, especially with CPPD.

Δ If treatment of crystal-induced arthritis does not result in clinical improvement, consider other
inflammatory or infectious arthridites.

Graphic 111452 Version 2.0

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Examples of inflammatory versus noninflammatory arthritis

Noninflammatory * : <2000 WBC per mm 3 Inflammatory: >2000 WBC per mm 3

(2 × 10 9 per L)
Osteoarthritis Septic arthritis ¶

Trauma Crystal-induced monoarthritis (eg, gout,

pseudogout)

Avascular necrosis Rheumatoid arthritis and juvenile idiopathic

arthritis

Charcot arthropathy Spondyloarthritis

Hemochromatosis Systemic lupus erythematosus

Tenosynovial giant cell tumor Lyme disease

WBC: white blood cell.

* Overtly hemorrhagic noninflammatory fluid may have a WBC count approaching that of blood.

¶ El análisis del líquido sinovial en pacientes con artritis séptica a menudo muestra más del 90% de
leucocitos neutrófilos polimorfonucleares.

Adaptado con autorización de Chokkalingam Siva, MD, Celso Velazquez, MD, y Richard Brasington, MD Diagnóstico de
monoartritis aguda en adultos: un enfoque práctico para el médico de familia, American Family Physician, 2003;68(1):83-90.
© 2003. Todos los derechos reservados.

Gráfico 101008 Versión 6.0

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