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ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y DE CONDICIONES DE SALUD CÓDIGO: FO-SST-25
VERSIÓN: FECHA:
01 15/09/2022
DATOS DEL TRABAJADOR
Primer apellido: Segundo apellido: Nombres:
Tipo de identificación No. de identificación Edad Sexo
C.C. C.E. PA. PEP. F M
Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Estado Civil
CAS SOL VIU. U.L. SEP.
Dirección de domicilio Barrio Municipio Departamento Estrato
Tipo de vivienda Teléfono fijo Celular Correo electrónico
Propia Arrendada Familiar
No. hijos Personas en el hogar
Otras personas a cargoNivel escolaridad Profesión u oficio Tipo de sangre
Entidad prestadora de salud (EPS) Administradoras Fondo de Pensiones (AFP) Fondo de Cesantías
COL. POR. PRO. O.M. FNA
Contacto de emergencia Teléfono fijo/celular Parentesco
COMPOSICIÓN GRUPO FAMILIAR
1. Datos de identificación del cónyuge o compañero permanente
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
Tipo de identificación No. de identificación Edad Sexo
C.C. C.E. PA. PEP. F M
Fecha nacimiento Dirección de domicilio Municipio Departamento Teléfono fijo Celular
2. Datos de identificación del grupo familiar
Primer apellido Segundo apellido Nombres Tipo doc. No. Sexo Fecha nacimiento Parentesto
M F
M F
M F
M F
M F
ASPECTOS LABORALES
Cargo Área Centro de trabajo Tipo de vinculación
Antigüedad en la empresa: Antigüedad en el cargo actual:
CONDICIONES DE SALUD
USO DE TIEMPO LIBRE OTRO TRABAJO LABORES DOMÉSTICAS RECREACIÓN/DEPORTE ESTUDIO NA
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD COMÚN O LABORAL SI NO ¿CUÁL? FRECUENCIA:
FUMA SI NO CIGARRILLOS POR DÍA
CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS SI NO CON QUÉ FRECUENCIA SEMANAL QUINCENAL MENSUAL OCASIONAL
TOMA MEDICAMENTOS DE CONTROL SI NO CON QUÉ FRECUENCIA DIARIO SEMANAL MENSUAL OCASIONAL
PRACTICA DEPORTES SI NO ¿CUÁL? DIARIO SEMANAL MENSUAL OCASIONAL
ESTADO NUTRICIONAL
TALLA PESO IMC
INDIQUE CUALES DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS HA EXPERIMENTADO CON FRECUENCIA EN LOS ÙLTIMOS SEIS (6) MESES.
Dolor de cabeza Dificultad respiratoria Nerviosismo
Dolor de cuello, espalda y cintura Gastritis o ulcera Cansancio mental
Dolores musculares Otras alteraciones del sistema digestivo Dolor en pecho
Dificultad para realizar algún movimiento. Alteraciones del sueño (insomnio, somnolencia) Cansancio, fatiga o disconfort visual
Dolor en miembros superiores. Dificultad para concentrarse Pitos, ruidos continuos o intermitentes en oídos
Dolor de miembros inferiores. Malgenio Dificultad para oír
Alteraciones en la piel Sensación permanente de cansancio Otras alteraciones no anotadas
¿Sufre usted de alguna enfermedad que requiera control médico? Si o No ¿Cuál?
¿Sufre usted de visión? Mencione el tipo de padecimiento y si tiene tratamiento.
¿HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD VACUNACIÓN SALUD ORAL EXAMENES OCUPAC.
SI NO ¿CUÁL?
REALIZADAS POR LA EMPRESA? EX. VISUALES OTRO
NIVEL ADMINISTRATIVO
(Gerente, jefes, administrador (a), auxiliares EN EL DESARROLLO DE SU LABOR ENCUENTRA LAS
SI NO ¿POR QUÉ? ¿CUÁL? OBSERVACIONES
administrativas, contables, auxiliares recursos SIGUIENTES CONDICIONES:
humanos)
¿Conoce los riesgos a los que está expuesto en su lugar de trabajo?
¿Ha recibido capacitación sobre el manejo de los riesgos a los que está expuesto?
¿Considera que la iluminación de su puesto de trabajo es adecuada?
¿La temperatura de su sitio de trabajo le ocasiona molestias?
¿Considera que los pisos, techos, paredes, escaleras, presentan riesgo para su salud?
¿Existen cables sin entubar, empalmes defectuosos, tomas eléctricos sobrecargados, trasformadores defectuosos?
¿Los sitios para almacenamiento son suficientes, con espacio adecuado y los insumos se encuentran bien apilados?
¿Las tareas que desarrolla le exigen realizar movimientos repetitivos?
¿Permanece en una misma posición (sentado o de pie) durante más del 60% de la jornada de trabajo?
¿La altura de la superficie de trabajo es la adecuada a su estatura, la silla y la labor que realiza?
¿Tiene espacio suficiente para variar la posición de las piernas y rodillas?
¿La silla es cómoda y permite ajustarlo a su medida?
¿En general dispone de espacio suficiente para realizar el trabajo con holgura?
¿Su trabajo le exige mantenerse frente a la pantalla del computador más del 50% de la jornada?
¿El trabajo que desempeña le permite aplicar sus habilidades y conocimientos?
¿Su jefe le pide opinión sobre asuntos relacionados con su trabajo?
¿Realiza pausas activas durante la jornada laboral?
¿La empresa realiza examenes medicos laborales periodicos?
¿El trabajo que desempeña le permite aplicar sus habilidades y conocimientos?
RECOMENDACIONES EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES
INGRESO
PERIODICOS
EGRESO
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012, el Decreto Reglamentario 1377 de 2013, el Decreto 886 de 2014 y demás normas que complementen, modifiquen o
deroguen dichas disposiciones, declaro de manera libre, expresa, inequívoca e informada, que AUTORIZO a THE BOY ENTERPRISES S.A.S. para la recolección,
almacenamiento y uso de los mismos, con la finalidad de que la empresa realice la gestión adecuada del talento humano, de cumplimiento a las finalidades previstas en el Decreto
1072 de 2015 en relación con el Sistema de Gestiónd e Seguridad y Salud en el Trabajo, atienda requerimientos de entidades públicas o privadas, quienes en cumplimiento de
mandatos legales o contractuales estén autorizados para solicitar o acceder a los mismos, y en general, las demás finalidades previstas en la Política de Tratamiento de Datos
Personales de la empresa, la cual se encuentra publicada y socializada, la cual declara conocer y aceptar. La información suministrada es exacta, completa, actualizada.
OBSERVACIONES DEPARTAMENTO RECURSOS HUMANOS Y/O SG-SST
FIRMA TRABAJADOR: DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN: FECHA ENCUESTA:
Verificado por Responsable SST: Aprobado por:
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ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y DE CONDICIONES DE SALUD CÓDIGO: FO-SST-25
VERSIÓN: FECHA:
01 15/09/2022
DATOS DEL TRABAJADOR
Primer apellido: Segundo apellido: Nombres:
Tipo de identificación No. de identificación Edad Sexo
C.C. C.E. PA. PEP. F M
Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Estado Civil
D M A CAS SOL VIU. U.L. SEP.
Dirección de domicilio Barrio Municipio Departamento Estrato
Tipo de vivienda Teléfono fijo Celular Correo electrónico
Propia Arrendada Familiar
No. hijos Personas en el hogar
Otras personas a cargo Nivel escolaridad Profesión u oficio Tipo de sangre
Entidad prestadora de salud (EPS) Administradoras Fondo de Pensiones (AFP) Fondo de Cesantías
COL. POR. PRO. O.M. FNA
Contacto de emergencia Teléfono fijo/celular Parentesco
COMPOSICIÓN GRUPO FAMILIAR
1. Datos de identificación del cónyuge o compañero permanente
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
Tipo de identificación No. de identificación Edad Sexo
C.C. C.E. PA. PEP. F M
Fecha nacimiento Dirección de domicilio Municipio Departamento Teléfono fijo Celular
2. Datos de identificación del grupo familiar
Primer apellido Segundo apellido Nombres Tipo doc. No. Sexo Fecha nacimiento Parentesto
M F
M F
M F
M F
M F
ASPECTOS LABORALES
Cargo Área Centro de trabajo Tipo de vinculación
Antigüedad en la empresa: Antigüedad en el cargo actual:
CONDICIONES DE SALUD
USO DE TIEMPO LIBRE OTRO TRABAJO LABORES DOMÉSTICAS RECREACIÓN/DEPORTE ESTUDIO NA
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD COMÚN O LABORAL SI NO ¿CUÁL?
FUMA SI NO CIGARRILLOS POR DÍA ¿CUANTOS?
CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS SI NO CON QUÉ FRECUENCIA SEMANAL QUINCENAL MENSUAL OCASIONAL
TOMA MEDICAMENTOS DE CONTROL (Cuales) SI NO CON QUÉ FRECUENCIA DIARIO SEMANAL MENSUAL OCASIONAL
PRACTICA DEPORTES SI NO ¿CUÁL? DIARIO SEMANAL MENSUAL OCASIONAL
ESTADO NUTRICIONAL
TALLA PESO IMC
INDIQUE CUALES DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS HA EXPERIMENTADO CON FRECUENCIA EN LOS ÙLTIMOS SEIS (6) MESES.
Dolor de cabeza Dificultad respiratoria Nerviosismo
Dolor de cuello, espalda y cintura Gastritis o ulcera Cansancio mental
Dolores musculares Otras alteraciones del sistema digestivo Dolor en pecho
Dificultad para realizar algún movimiento. Alteraciones del sueño (insomnio, somnolencia) Cansancio, fatiga o disconfort visual
Dolor en miembros superiores. Dificultad para concentrarse Pitos, ruidos continuos o intermitentes en oídos
Dolor de miembros inferiores. Malgenio Dificultad para oír
Alteraciones en la piel Sensación permanente de cansancio Otras alteraciones no anotadas
¿Sufre usted de alguna enfermedad que requiera control médico? Si o No ¿Cuál?
¿Sufre usted de alguna alteración visual? Mencione el tipo de padecimiento y si tiene tratamiento.
¿HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD VACUNACIÓN SALUD ORAL EXAMENES OCUPAC.
SI NO ¿CUÁL?
REALIZADAS POR LA EMPRESA? EX. VISUALES OTRO
PÁGINA 1 DE 1
ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y DE CONDICIONES DE SALUD CÓDIGO: F-SST-25
VERSIÓN: FECHA:
01 15/09/2022
NIVEL OPERATIVO
EN EL DESARROLLO DE SU LABOR ENCUENTRA LAS
(cargos asociados a la cocina y barra, steward, SI NO ¿POR QUÉ? ¿CUÁL? OBSERVACIONES
SIGUIENTES CONDICIONES:
auxiliares operativos)
¿Conoce los riesgos a los que está expuesto en su lugar de trabajo?
¿Ha recibido capacitación sobre el manejo de los riesgos a los que está expuesto?
¿Considera que la iluminación de su puesto de trabajo es adecuada?
¿La temperatura de su sitio de trabajo le ocasiona molestias?
¿En el sitio de trabajo manipula o está en contacto con productos químicos?
¿Manipula productos o desechos de origen animal o vegetal?
¿Existe en su sitio de trabajo riesgos de incendio o explosión?
¿Su labor genera riesgos mecánicos (proyección de partículas, atropamiento, manejo de elementos contaminantes,
punzantes, calientes abrasivas?
¿Permanece en una misma posición (sentado o de pie) durante más del 60% de la jornada de trabajo?
¿Las tareas que desarrolla le exigen realizar movimientos repetitivos?
¿El trabajo que desempeña le permite aplicar sus habilidades y conocimientos?
¿En su puesto de trabajo necesita utilizar elementos de protección personal? Cuáles?
¿Realiza pausas activas dentro del horario laboral?
¿Su jefe inmediato le pide opinión sobre asuntos relacionados con su trabajo?
¿La empresa realiza examenes medicos laborales periodicos?
¿Existe buen manejo de basuras y desechos?
RECOMENDACIONES EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES
INGRESO
PERIODICOS
EGRESO
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012, el Decreto Reglamentario 1377 de 2013, el Decreto 886 de 2014 y demás normas que complementen, modifiquen o
deroguen dichas disposiciones, declaro de manera libre, expresa, inequívoca e informada, que AUTORIZO a THE BOY ENTERPRISES S.A.S. para la recolección, almacenamiento
y uso de los mismos, con la finalidad de que la empresa realice la gestión adecuada del talento humano, de cumplimiento a las finalidades previstas en el Decreto 1072 de 2015 en
relación con el Sistema de Gestiónd e Seguridad y Salud en el Trabajo, atienda requerimientos de entidades públicas o privadas, quienes en cumplimiento de mandatos legales o
contractuales estén autorizados para solicitar o acceder a los mismos, y en general, las demás finalidades previstas en la Política de Tratamiento de Datos Personales de la empresa,
la cual se encuentra publicada y socializada, la cual declara conocer y aceptar. La información suministrada es exacta, completa, actualizada.
OBSERVACIONES DEPARTAMENTO RECURSOS HUMANOS Y/O SG-SST
FECHA
FIRMA TRABAJADOR: DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN:
ENCUESTA:
Verificado por Responsable SST: Aprobado por:
