“Cuando la mente se ensancha por dar cabida a una idea nueva nunca recupera su dimensión original”

Cómo citar este material:

Saturno PJ: Cómo definimos calidad. Opciones y características de los diversos enfoques y su importancia para los programas de gestión
de la calidad. Manual del Master en gestión de la calidad en los servicios de salud. 2ª Ed. Universidad de Murcia, 2008. ISBN: 978-84-
8371-752-3. Depósito Legal: MU-1653-2008.

Introducción: Marco de referencia y contexto para la formación en gestión de la calidad y seguridad del
paciente.

Vamos a empezar la casa por los cimientos. El objetivo central de la formación que aquí se inicia es adquirir los
conocimientos y habilidades metodológicas para llevar a la práctica el compromiso con la mejora de la calidad
que todos llevamos dentro; en esta tarea vamos a tener que ocuparnos de medir la calidad y entender las causas,
tanto las modificables como las no fácilmente modificables, que influyen en ella. Podríamos empezar por ahí pero
ello supondría que sabemos y estamos de acuerdo en las respuestas a las siguientes preguntas previas y básicas:
¿por qué preocuparnos por la calidad?; ¿qué entenderemos por calidad?; ¿es posible y necesario medirla?; ¿ qué
tiene que ver la medición de la calidad con la función de los centros sanitarios?; ¿y con su desarrollo futuro?. En
esta UT vamos a responder a estas preguntas, lo cual significa cimentar, dar validez y sentido a nuestros esfuerzos
para medir y mejorar la calidad y seguridad del paciente.

Comenzaremos por justificar el interés existente por la calidad, inicialmente entendido como ente abstracto, para
después definirla a tres niveles sucesivos de especificación, el último de los cuales conduce a su medición, y
consideraremos a continuación los principales conceptos y precauciones generales a tener en cuenta al medirla.
Finalmente, conectaremos el interés, la calidad, su medición y su mejora, con el quehacer actual y futuro de los
centros sanitarios. El concepto de calidad y el contexto de los centros sanitarios van a ser la base para las
actividades de gestión de la calidad.

¿Por qué preocuparse por la calidad? Es evidente que existe un interés creciente por la calidad en todos los
sectores y también en el sector salud, últimamente ligada a la preocupación por la seguridad del paciente. Un
interés que afecta, además, a todos los implicados: pacientes o población receptora de los servicios, gestores, y
profesionales de la salud. La población está cada vez mejor informada, exige más y reclama cada vez más sobre la
calidad de los servicios; en algunos lugares de Estados Unidos se tiene acceso incluso al historial académico y
profesional de los médicos. Los gestores, sobre la base de una preocupación por los costes en esta situación de
crisis permanente en la que parece que está el sistema de salud, llega un momento en que se preguntan: coste
¿de qué?, es decir, ¿en qué se gasta el dinero?, ¿servicios necesarios o innecesarios?, ¿útiles o inútiles?, ¿con
buena calidad o con mala calidad?; además muchos de ellos saben, o han oído decir, que hacer bien las cosas
cuesta menos que hacerlas mal. Finalmente, los profesionales de la salud siempre han estado interesados en la
calidad de forma al menos implícita, aunque sólo fuese por razones de ética, que se relacionan con tres cuestiones
fundamentales: (i) responder a la confianza que los pacientes depositan en ellos, (ii) para ser consecuentes con el
compromiso científico que va inherente a la práctica de las ciencias de la salud; y (iii) por la responsabilidad de
mantener la competencia profesional. Por todos estos motivos, los profesionales y los proveedores directos de
los servicios en general son y deben ser los primeros en enarbolar y defender la bandera de la calidad, para que,
entre otras cosas, no se vea afectada por recortes indiscriminados del gasto sanitario.

El interés por la calidad es compartido por usuarios, gestores y profesionales de la salud. En estos últimos la
ética profesional supone un compromiso implícito con la calidad.

1
 Cabe señalar que las primeras iniciativas formales de evaluación y mejora de la calidad tuvieron lugar en salud, y
las protagonizaron profesionales preocupados por los resultados de la atención que recibían sus pacientes.
Después ha sido en la industria en donde ha habido un desarrollo metodológico más intenso y fecundo, motivado
por la consecución de una mayor productividad, calidad y consiguientes beneficios para la empresa; pero los
nombres de Florence Nightingale, enfermera, y Ernest Codman, cirujano, preceden a la aparición del interés
formal por la calidad en la industria, y sus objetivos eran prioritariamente responder a los imperativos de la ética
profesional y conseguir el mayor beneficio posible en la salud de los pacientes.

¿Por qué y cómo definir la calidad? Definir lo que se entiende por calidad de la atención no es una disquisición
teórica irrelevante para la práctica, si lo que pretendemos es explicitar el marco de referencia para su evaluación
y mejora. Las más elementales reglas de validez exigen tener claro qué queremos decir con “calidad de la
atención”, cuando va a ser ese concepto el que vamos a cuantificar. Asimismo, la gran cantidad de definiciones y
matices existentes, convierte la conceptualización operativa de esta idea en una decisión consciente entre las
diversas alternativas. Las variables, los factores, los componentes o las dimensiones, que van a ser medibles para
caracterizar los niveles de calidad, y sobre las que enfocaremos nuestros esfuerzos de mejora son, asimismo, una
consecuencia directa de la definición que escojamos. En resumen, vamos a necesitar definir para medir y medir
para saber cómo podemos intervenir para mejorar aquello que previamente hemos definido.

Como punto de partida, la mejor definición de la calidad de la atención que podemos ofrecer sería una hoja
en blanco. Y no porque no existan definiciones, sino todo lo contrario, hay tantas y con una traducción práctica
tan diferente que es conveniente subrayar que cada centro, institución o sistema va a tener que crear de manera
indefectible la suya propia o decantarse por la adopción y/o adaptación de una determinada. Una definición
inicialmente en blanco sirve también para subrayar que se trata de un concepto en evolución, que ha ido
perfilándose y enriqueciéndose, y que, casi con seguridad, va a continuar evolucionando.

Necesitamos definir qué es calidad para, entre otras cosas, dar validez a su medición y mejora.

¿Cómo proceder para hacer explícita nuestra definición?. Para orientarnos en la concreción de lo que vamos a
entender por calidad es conveniente distinguir tres niveles, de más general a más específico.

Un concepto general de calidad sería aplicable a cualquier producto o servicio de cualquier actividad o empresa;
un segundo nivel de especificación sería una definición de calidad para un tipo determinado de productos o
servicios, a nivel agrupado, genérico, por ejemplo calidad de la atención sanitaria o servicios de salud en general;
un tercer nivel sería especificar qué es calidad en referencia a un producto o servicio concreto, como podrían ser
cada uno de los muchos servicios diferentes que ofrecen los diferentes centros sanitarios (atención al infarto
de miocardio, diabético, niño sano, vacunaciones, cita previa, programación de ingresos, etc.). Los dos primeros
niveles más generales son marcos de referencia necesarios, que orientan pero no sirven para medir, mientras
que el nivel más específico debe contener los elementos que nos pueden servir para medir hasta qué punto ese
servicio concreto es o no de calidad.

La calidad puede definirse a varios niveles. Vamos a identificar tres, pero es el tercero y más específico el que
mediremos.

1. CALIDAD DE UN SERVICIO PARA UN PROBLEMA DE SALUD CONCRETO

2. CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD
3. CALIDAD EN GENERAL

2
CALIDAD EN GENERAL. Como es lógico, los tres niveles de conceptualización han de ser consistentes entre sí.
Vamos a ver a qué se refieren cada uno de estos tres niveles de conceptualización, desarrollando y
ejemplificando a lo largo de otros módulos de este curso sobre todo el nivel más específico, que es el que vamos
a medir.

El concepto general de calidad. De una manera amplia, el concepto de calidad puede aplicarse a muy diversos
aspectos de una determinada actividad industrial o de servicios, desde niveles filosóficos globales, a calidad de los
procesos, la organización del personal, de los objetivos de la empresa, etc. Aquí nos vamos a referir de momento
a calidad del producto o servicio que se ofrece, objetivo o resultado último en el que confluyen las “calidades” de
todos los elementos de la actividad industrial o de servicios que estemos considerando. La pregunta a responder
sería: ¿Cómo sabremos si un producto o servicio es de calidad?. Veamos el ejemplo de las respuestas de algunos
de los más influyentes autores sobre la calidad de la industria: Juran, Deming e Ishikawa.

Nos centramos inicialmente en definir calidad del producto o servicio, no de la organización u otros aspectos del
sistema.

Juran define la calidad como “idoneidad o aptitud para el uso”. Un producto o servicio será de calidad si sirve para
lo que está previsto que sirva. La aplicación de este concepto a un servicio o producto concreto exige una
definición previa de qué necesidades y expectativas está previsto que sean satisfechas con el producto o servicio
a evaluar; las cuales serían diferentes para según qué producto o servicio y determinarán las características que
éste ha de tener para que sea de calidad.

Deming propone definir la Calidad “en función del sujeto que ha de juzgar el producto o servicio”. La idea básica
es la misma: quién compra o demanda el servicio lo hace en función de unas necesidades y expectativas que son
las que van a determinar si lo que recibe es o no de calidad.

Ishikawa utiliza la misma idea: la calidad del producto o servicio es la “satisfacción de los requisitos de los
consumidores de ese producto o servicio”. Hay que determinar, pues, cuáles son esos requisitos para poder saber
si el producto o servicio es de calidad.

Como puede apreciarse hay un esquema básico subyacente a estas definiciones, que nos puede servir para
describir y analizar la calidad de cualquier producto o servicio. Este esquema básico parte de tres componentes
que hay que identificar y caracterizar: proveedor, servicio o producto que se ofrece y receptor del servicio o
producto. Para que haya calidad, el que ofrece el servicio ha de tener en cuenta las necesidades y expectativas de
a quién va dirigido, y modelar el servicio o producto de manera que sintonicen perfectamente con estas últimas.
La falta de sintonización serán defectos de calidad.

Una consecuencia de este esquema, aparte de necesitar de más concreción para que sirva para medir, es que la
calidad va a depender de lo correcta que sea la interpretación que hagamos de las necesidades y expectativas de
los usuarios o clientes, y de cómo las incorporemos al diseño de los productos o servicios. Algo que explícita o
implícitamente hacen todas las empresas públicas o privadas, aunque con diferencias a veces muy grandes entre
ellas. En general, la definición de calidad de un producto o servicio ha de hacerse en función de las necesidades y
expectativas de quien lo recibe.

Pero la primera gran diferencia es, naturalmente, el tipo de producto que se ofrece: no es lo mismo ofrecer
automóviles que lavadoras, comida o servicios de salud. Es posible entonces, especificar un poco más la definición

3
de calidad en el sentido de hacer explícito lo que entendemos que ha de ser un producto o servicio de calidad de
nuestro tipo de “empresa” en concreto.

El concepto de calidad de la atención sanitaria. Hay múltiples definiciones de lo que se entiende por calidad de
los servicios de salud. Todas responden a diversas interpretaciones sobre qué significa atender las necesidades
de atención sanitaria de la población a la que se ofrecen los servicios cuya calidad queremos definir.

Revisando la variedad de definiciones existentes, se hace evidente una primera conclusión: no es posible elegir
una y darla por universalmente válida, porque este tipo de definición no existe. Observamos, en cambio, que hay
que tomar ciertas decisiones para perfilar el concepto de calidad que más se acomode a la misión y circunstancias
del entorno en que va a ser aplicado. Vamos a ver cuáles son estas decisiones que dan carácter a la definición a la
vez que analizamos la que se adoptó para el Programa Ibérico, basándose en la adaptación que hizo R.H. Palmer
de la definición propuesta por el Instituto de Medicina de Estados Unidos en 1974.

En la definición adoptada en el Programa Ibérico, calidad de la atención es “la provisión de servicios accesibles y
equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y
satisfacción del usuario”. Esta definición incluye componentes incuestionables, puesto que la mayoría de las
definiciones los contienen de forma explícita o implícita, como son el nivel profesional o calidad científico-técnica,
y la adhesión y satisfacción (aceptabilidad como término más global) del usuario. La inclusión de la accesibilidad,
la equidad y la limitación impuesta por los recursos existentes han de ser sin embargo, argumentados y definidos
por quienes adopten esta definición.

Con relación a la accesibilidad, tan importante para las instituciones y sistemas con vocación de cobertura
universal y enfocados a la atención de la comunidad, se cuestiona como componente del concepto de calidad de
la atención en definiciones como las de Donabedian y la que el Instituto de Medicina de EE.UU. (IOM) propuso en
1990. En éstos, como en otros casos, en los que no se considera la accesibilidad como parte del concepto de
calidad, lo que parece que se obvia, de alguna manera, es gran parte de la dimensión social de la atención sanitaria,
sesgando la conceptualización hacia la atención al individuo enfermo que “libremente” puede solicitar o no
atención médica. En definiciones como la de Palmer, tal como fue interpretada para el Programa Ibérico, y
aparece en las ultimas propuestas del IOM y la OMS, se subraya la responsabilidad social del sistema y de sus
profesionales. En nuestra opinión, con independencia de las decisiones individuales para solicitar o no asistencia,
una atención de calidad óptima a la que sólo tiene acceso una parte de la población que la necesita, no puede
considerarse de calidad desde un punto de vista social, comunitario. Incluso, en cuanto al usuario individual, el
hecho de que los cuidados que precisa recibir sean más o menos accesibles, la medida en que se contribuya a que
no existan obstáculos para restaurar, mantener o fomentar su salud, ha de formar parte de la calidad de la
atención que puede ofrecerle el sistema y sus profesionales.

La inclusión del componente de equidad responde, asimismo, a un acercamiento comunitario en la definición,

argumentable de forma parecida e íntimamente ligado a la accesibilidad. Se trata no sólo de que los cuidados
científicamente óptimos sean accesibles, sino también de que el sistema y sus profesionales estén en disposición
de ofrecer mayor atención a quién más la necesita, e igual atención a igual necesidad.

Sin embargo, en sistemas sin vocación de cobertura universal, o en entidades privadas sin responsabilidades de
atención a grupos poblacionales definidos, puede prescindirse perfectamente de la accesibilidad y de la equidad
como componentes de lo que es un servicio de salud de calidad, y ceñirse a los servicios que ofrece la institución
y que pueden obtener los clientes que pueden acceder a ellos.

4
 Un matiz importante en relación a los conceptos de accesibilidad y equidad, es referido no a la comunidad en su
conjunto, sino al paciente individual que solicita los servicios. En relación a este ámbito de aplicación, que
podríamos llamar Accesibilidad Interna del sistema, la más reciente definición del IOM (2001), los incluye en las
dimensiones que llama “Oportunidad” y “Equidad”.

Tener en cuenta los recursos de que se dispone al definir la calidad es aún más controvertido. De hecho, podríamos
muy probablemente separar todas las definiciones existentes en dos grandes grupos, según contengan o no esta
referencia. Su inclusión supone considerar la calidad como algo relativo, necesariamente peculiar de cada
entorno; supone aceptar que no es comparable, en términos absolutos, lo que puede exigirse a un centro de salud
canadiense de lo que a uno en Centroamérica, a uno español o a otro en cualquier país africano: existe el límite
que establecen los recursos que la sociedad y los individuos han decidido emplear en la provisión de servicios de
salud, como apostillaba la definición adoptada por el IOM en 1974. Uno de los argumentos es que el estándar de
calidad óptima está establecido por la sociedad y puede estar en conflicto con los estándares profesionales que
“rara vez se definen en términos económicos” y “obedecen a los principios de beneficio y autonomía más que al
principio de justicia distributiva”.

No hay un único concepto de calidad de los servicios de salud. Cada institución debe elegir conscientemente el
suyo. Aspectos como la accesibilidad, equidad y optimización de los recursos no son considerados en todas las
definiciones.

Los principales argumentos parecen estar claros; corresponde a cada profesional, institución y sistema asumir
unos u otros.

La definición que hemos analizado, como cualquier otra que decidamos adoptar como la más apropiada para
nuestra “empresa” de provisión de servicios de salud, explicita una serie de dimensiones que nos ponen sobre la
pista de hacia dónde mirar para valorar si hay o no calidad, utilidad, del servicio en general. Es lógico que, al existir
una gran variedad de definiciones, existan también un apreciable variedad de esquemas de dimensiones, factores,
componentes o atributos (que de todas estas formas se les llama).

*: Dimensiones mantenidas en publicaciones posteriores. Las dimensiones medibles. Para seleccionar aquellas
que nos parezcan más convincentes, conviene repasar los conceptos a que se refieren los principales dimensiones:
Calidad científico técnica, efectividad, eficiencia, accesibilidad, satisfacción, adecuación, continuidad y seguridad.

Competencia profesional, calidad científico-técnica de la atención, la dimensión central y menos discutible de la

calidad, hace referencia a la capacidad de los proveedores de utilizar el más avanzado nivel de conocimientos
existente para abordar los problemas de salud, es decir, para producir salud y satisfacción en los usuarios. En la
mayoría de las definiciones, incluye tanto los aspectos científico-técnicos, en sentido estricto, como los de trato
interpersonal. Sin lugar a dudas, es la dimensión que mejor se entiende y más frecuentemente medida como
representante de la calidad de los servicios de salud; significa atender de forma científica las necesidades
sanitarias.

Efectividad es la medida en que una determinada práctica o atención sanitaria mejora el estado de salud de la
población concreta que la recibe. Durante algún tiempo ha venido utilizándose de forma confusa o intercambiable
con el término eficacia, aunque en la actualidad, partiendo de las propuestas de White refrendadas con
posterioridad por la OTA (Office of Technology Assessment) estadounidense, se entiende por eficacia “la
probabilidad de beneficio de una determinada tecnología en condiciones ideales de uso”; mientras que

5
efectividad sería “la probabilidad de beneficio de una determinada tecnología en condiciones de uso normales”.
Lo más frecuente al definir calidad es la referencia a la efectividad de la atención.

Eficiencia se define en términos de la relación entre coste y producto es decir, un máximo de efectividad o
unidades de producto, dado un determinado coste, o un mínimo coste dadas unas determinadas exigencias de
efectividad o unidades de producto. Por supuesto se asume que una mayor eficiencia proporciona una mayor
calidad. La accesibilidad puede definirse como la facilidad con que la atención sanitaria puede obtenerse en
relación con los aspectos (barreras) organizacionales, económicos, culturales y emocionales. Ya hemos
mencionado que esta dimensión no se incluye en todas las definiciones de calidad. También es cierto que aquellas
que la incluyen introducen matices, a veces, muy diferentes en su conceptualización operativa, medible. Palmer
incluye en ella el concepto de equidad (accesibilidad es “la medida en que los cuidados apropiados son recibidos
por la población de forma equitativa” o “la distribución equitativa y oportuna, a tiempo, de la atención sanitaria
apropiada, para aquéllos con necesidades equivalentes”); En todo caso, lo que subyace es la necesidad de
cuantificar si la atención sanitaria llega o no a quien la necesita y cuando la necesita. Uno de los criterios o
indicadores de calidad más directa y con frecuencia medidos en relación con la accesibilidad es la cobertura; por
ejemplo, en los programas de crónicos o en la evaluación de medidas preventivas (vacunación, screenings, etc.),
baja cobertura equivale a mala calidad por probable defecto en la accesibilidad.

Un matiz importante que podemos introducir es aplicar el concepto de accesibilidad no sólo a la obtención de
servicios iniciales o contacto “principal” con el sistema de salud, sino también a la existencia o no de barreras
organizativas, culturales o de otro tipo una vez que se ha accedido al sistema de salud; este segundo aspecto lo
podríamos llamar accesibilidad interna y englobaría toda la problemática de los tiempos de espera,
discoordinaciones entre profesionales y niveles asistenciales, etc., que impiden la fluidez normal que debería tener
un proceso asistencial visto en su totalidad. A este tipo de accesibilidad se refiere la dimensión “oportunidad” del
reciente esquema del IOM. La satisfacción puede definirse como la medida en que la atención sanitaria y el estado
de salud resultante cumplen con las expectativas del usuario. Según las distintas definiciones de calidad, esta
dimensión se incluye o se confunde con el concepto más amplio de aceptabilidad o el concepto más reciente de
“atención centrada en el paciente”. En todo caso, llámese satisfacción o aceptabilidad, de lo que se trata es de
tener en cuenta la manera en que la atención es percibida y protagonizada por el usuario y sus reacciones como
consecuencia de ello. Con algunas excepciones, la mayoría de las definiciones dan lugar prominente a esta
dimensión al medir la calidad, a la vez que discuten sus variables, subcomponentes y la gran variedad de ajustes
que hay que tener en cuenta para interpretar de forma correcta su medición.

La adecuación (appropriatness) es otra de las dimensiones mencionadas con frecuencia, pero de la que no existe
una definición operativa uniforme. En la lista de la JCAHO (Joint Commission on Acreditation of Healthcare
Organizations) estadounidense, la adecuación es la medida en que la atención se corresponde con las necesidades
del paciente, es decir, adecuado como sinónimo de correcto, conveniente o necesario para el problema concreto
que es atendido. Éste es un concepto que parece muy difícil de separar a la hora de ser medido, del concepto de
calidad científico-técnica o competencia profesional. Un matiz diferente se introduce en la definición de
dimensiones de OMS (2006) en la que la adecuación de competencia técnica y recursos para las necesidades de
salud, queda incluirlo en la dimensión de accesibilidad.

La continuidad es, con toda probabilidad, la dimensión de la calidad de la atención más compleja de
conceptualizar y medir. De entrada, ya resulta inquietante que sea la dimensión sobre la que existen más versiones
diferentes. La conceptualización más prevalente y atractiva, parece ser que es la que propuso Shortell: la medida

6
en que la atención necesaria se provee de una forma ininterrumpida y coordinada, en cierto modo equivalente a
lo que hemos llamado accesibilidad interna.

La seguridad es probablemente la última de las dimensiones que se ha hecho explícita en las definiciones de la
calidad en los servicios de salud. Su prominencia actual se basa en los datos que se hicieron públicos primero en
Estados Unidos y después en muchos otros países, demostrando en qué medida los servicios de salud pueden ser
la causa directa de daño evitable en el paciente. De ahí la definición inicial de la seguridad como la “ausencia de
lesiones a causa de la atención sanitaria que se supone puede ser beneficiosa” (IOM, 2001). Obviamente es una
dimensión íntimamente ligada a la calidad científico-técnica, y más aún en la definición más aceptada en la
actualidad según la cual la seguridad no es sólo la ausencia de lesiones sino la “ausencia de daño innecesario real
o potencial asociado a la atención sanitaria” (OMS, 2008). Es decir: incluye las situaciones de riesgo
innecesariamente aumentado de que se produzca daño, aunque este no llegue a producirse. El énfasis es, por
tanto, no en que la atención sanitaria sea más o menos efectiva, más o menos beneficiosa, sino en su potencialidad
para producir daño innecesario. Los datos e implicaciones metodológicas de la atención específica a esta
dimensión de la calidad son objeto de un Módulo completo en nuestro Programa. En la tabla 1 se incluyen
esquemas que contienen dimensiones, atributos o factores de la calidad diferentes a los comentados hasta aquí.
Revisar cada uno de ellos sería muy prolijo, máxime cuando pensamos que lo más lógico es intentar simplificar.
Destacamos, sin embargo, el más reciente del IOM, por la repercusión que está teniendo como esquema de base
para la búsqueda y clasificación de indicadores para monitorizar la calidad de los sistemas de salud. Un esquema
muy parecido es el que contiene la publicación de la OMS (2006) citada en la bibliografía, sólo que con referencia
explicita al nivel comunitario e incluyendo la dimensión accesibilidad conceptualizada incluyendo la oportunidad.

LAS SEIS DIMENSIONES CLAVE DE LA CALIDAD* (IOM, 2001)

• SEGURIDAD Ausencia de lesiones a causa de la atención sanitaria que se supone debe ser beneficiosa.
•EFECTIVIDAD Provisión de servicios, basados en el conocimiento científico, a todos los que pueden
beneficiarse de ellos, y evitar proveer servicios a aquellos que probablemente no se beneficiarán de ellos
(evitar sub y sobre utilización respectivamente).
• SERVICIO CENTRADO EN EL PACIENTE Provisión de atención sanitaria que es respetuosa con y que responde a
las preferencias individuales, necesidades y valores del paciente, asegurando que los valores del paciente
guían todas las decisiones clínicas.

• OPORTUNIDAD Reduciendo las esperas y, a veces perjudiciales, retrasos tanto para los que reciben como para
los que proveen la atención sanitaria.

• EFICIENCIA Evitando el desperdicio de equipamiento, insumos, ideas y energía.

• EQUIDAD Provisión de servicios que no varían en calidad según características personales tales como género,
etnia, localización geográfica y estatus socioeconómico. Adaptado de : Institute of Medicine: Crossing the Quality
Chasm. A New Health System for the 21 st Century. National Academy Press, Washington 2001 *: Referidas a la
atención sanitaria individual, no a las poblaciones o comunidades.

¿Se puede simplificar? Razones y argumentos de un esquema más sencillo: medir para actuar.

Un esquema reducido de dimensiones que podemos adoptar se reduce a tres: calidad científico-técnica o
competencia profesional, satisfacción y accesibilidad. ¿Por qué puede prescindirse de explicitar efectividad,
eficiencia, adecuación y continuidad, y de otras que figuran en la tabla 1 como dimensiones de medición directa
de la calidad? No es porque se considere que estas “dimensiones” no puedan estar directamente relacionadas

7
con la calidad de la atención. Las razones fundamentales tienen que ver con la práctica de las evaluaciones sobre
calidad de la atención, si se trata de evaluar la calidad para determinar qué hacer para mejorarla y de los
solapamientos que existen entre ellas.

Proponemos un esquema de tres dimensiones: Calidad científico-técnica, accesibilidad y satisfacción.

Tomemos, por ejemplo, la efectividad y la eficiencia. Desde luego que más efectividad y más eficiencia son más
calidad; pero, efectividad y eficiencia ¿de qué?, provocadas o decididas ¿por quién? La efectividad y la eficiencia
son atributos de las acciones diagnósticas y terapéuticas, en sentido amplio, que los proveedores de los servicios
han decidido utilizar o poner en marcha para a la resolución de un determinado problema de salud. Depende de
la competencia profesional del proveedor haber seleccionado y ejecutado las acciones más efectivas y eficientes
que convenían al problema afrontado, con las limitaciones de los recursos disponibles. Es decir, al medir
efectividad y eficiencia medimos la calidad científico-técnica o la competencia profesional para actuar de forma
adecuada.

En relación a otras dimensiones finalmente no incluidas en nuestra propuesta de sólo tres ya hemos argumentado
antes lo difícil que resulta considerar la adecuación de forma separada de la calidad científico-técnica. En relación
con la continuidad, de indiscutible relevancia a la hora de medirla para mejorar la calidad, vamos a vernos
obligados a pormenorizarla, pulverizarla casi, en sus diversos componentes o (sub)dimensiones. Componentes
identificables en su mayoría como cuestiones que miden, en realidad, accesibilidad, satisfacción o competencia
profesional, con mayor o menor importancia relativa, según el problema de salud que estemos evaluando y el
aspecto de la continuidad que valoremos.

La “Seguridad” merece mención aparte. Aunque los argumentos a utilizar son similares a los expuestos para la
“adecuación” y “continuidad”, en el sentido de que la “seguridad” depende de una mezcla de factores
relacionados con la calidad científico-técnica (de los diversos profesionales y niveles del sistema de salud) y la
accesibilidad, el auge que está teniendo en los últimos años la atención específica a este aspecto de la calidad
asistencial, podría quizás justificar su consideración particular a efectos de medición y mejora. Calidad de un
determinado proceso o servicios: el tercer nivel del concepto de calidad. A pesar de la claridad con que hayamos
entendido y asumido lo expuesto hasta aquí, hay que dar un paso más para hacer operativo el concepto de calidad.
El entender y adoptar conscientemente una definición de calidad de los servicios de salud, de la que podemos
deducir unas dimensiones que interpretan lo que pensamos que da satisfacción a las necesidades y expectativas
de la población atendida, nos confiere un importante marco de referencia, pero es aún insuficiente como
instrumento para la medición directa de la calidad. Son muchos los servicios diferentes que ofrece cualquier
establecimiento sanitario y es necesario traducir estas dimensiones generales a requisitos concretos para cada
servicio, problema de salud o tipo de paciente, de forma que podamos valorar si es o no de calidad. En cada tipo
de paciente la importancia relativa de cada dimensión puede ser diferente, así como los requisitos de calidad que
las caractericen; piénsese por ejemplo lo muy diferente que han de ser los requisitos de calidad científico-técnica
para las distintas enfermedades crónicas, que para procedimientos agudos, autolimitados, o para problemas de
tipo preventivo. Por eso, vamos a necesitar de la definición de estos requisitos específicos de cada servicio o tipo
de paciente para poder, finalmente, cuantificar la calidad.

La definición general de calidad de los servicios de salud es aún insuficiente para medir. Tenemos que especificar
cómo se traducen las dimensiones generales en requisitos de calidad de cada producto o servicio que se ofrece.

Este tercer nivel de especificación es el que resulta realmente operativo, y por lo tanto el que vamos a manejar
de manera preferente para su evaluación y mejora. La definición de calidad es diferente y peculiar para cada

8
servicio y se puede llegar a ella tratando de responder a las siguientes preguntas: para un servicio concreto, por
ejemplo atención al hipertenso, una determinada intervención quirúrgica, la resolución de una solicitud de cita
para consulta o disponer de la historia clínica en la consulta en el momento de la visita ¿qué quiere decir que sea
accesible?, ¿cómo me aseguro de que no tiene problemas de accesibilidad?, ¿qué quiere decir que se ofrece con
un nivel óptimo de calidad científico-técnica?, ¿qué características me indican este nivel?, ¿qué importancia tiene
la aceptabilidad y satisfacción de los usuarios?, ¿cómo puedo saber si están presentes?

Una respuesta exhaustiva a todas estas preguntas nos producirá un listado de características o requisitos que nos
definirían una atención de calidad para el problema que intentamos definir. Se trata como propone Ishikawa, de
la descripción de las características de la calidad (aquellas que satisfacen las necesidades de los usuarios) de los
servicios a evaluar, y que serían aquellas que se sabe conducen a la satisfacción de las necesidades y expectativas
a las que se dirige el servicio a definir y evaluar. Este razonamiento está pensado, sobre todo, para los productos
de la industria, pero la idea que subyace, también es relevante para los servicios de salud: definamos bien nuestro
producto, incluidas las características que creamos que ha de tener para que sea de calidad y después intentemos
medirlas de forma directa o indirecta. Tanto lo que es calidad como sus dimensiones medibles se convierten, de
esta manera, en conceptos flexibles, adaptables a cada producto o servicio, y dependientes de la creatividad,
responsabilidad y sentido de la función que debe desempeñar cada profesional, institución o sistema. En las
Unidades Temáticas centrales de este curso se utiliza esta definición específica de la calidad, de forma que
podamos medirla, evaluarla y mejorarla. 6. Los puntos de controversia. Antes de pasar a considerar este tercer
nivel, más específico y operativo, del concepto de calidad, conviene subrayar una serie de cuestiones
controvertidas que es frecuente que nos surjan, y que deben quedar claras y resueltas al nivel de concepto más
general de lo que entendemos por calidad en los servicios de salud.

(i) El conflicto entre calidad científico-técnica y satisfacción del usuario. Todos sabemos que los pacientes
pueden estar muy satisfechos aunque la atención que reciban no sea del todo adecuada desde el punto de vista
científico; también sabemos que pueden quedar descontentos aún haciendo lo que es científicamente correcto,
porque a veces ellos quieren o esperan algo que puede incluso ser perjudicial o como mínimo irrelevante o
innecesario. ¿Qué es lo más importante? ¿que debemos elegir?, en cuál de las dos situaciones hay más calidad,
¿satisfacción con errores científico-técnicos, o insatisfacción con una calidad científica impecable?. Si lo
planteamos de esta forma, está claro que no hemos entendido o que no hemos asumido el concepto de calidad
propuesto. Aunque en determinadas situaciones la calidad científico-técnica debería prevalecer (“primero no
dañar”), calidad no significa calidad científico-técnica o satisfacción, sino calidad científico-técnica y satisfacción;
no es conveniente considerarlas de forma contrapuesta sino a la vez: si falla alguna de las dos, la calidad es
mejorable; si Calidad científicotécnica y satisfacción no son dimensiones contrapuestas sino simultáneas y
complementarias al valorar la calidad. Para aumentar una de ellas provocamos una disminución de la otra, la
estrategia empleada no es probablemente completa y, desde luego, no la mejor.

(ii) Calidad aparente/real; calidad global/específica. Dos lugares comunes y equivocados que se encuentran
frecuentemente al hablar de calidad es valorar la calidad en base a las apariencias en vez de utilizando datos
objetivos, y juzgar o intentar juzgar la calidad general, global, de un determinado centro o establecimiento
sanitario, en vez de revisar cual es la calidad de los servicios concretos que ofrece. Un ejemplo de calidad
“aparente” es la impresión que nos puede causar una mayor o menor sofisticación o cantidad del equipamiento
con que cuenten los centros sanitarios y hacer esta impresión equivalente a la calidad de los mismos, cuando lo
importante es saber si en la provisión de servicios concretos este equipamiento se utiliza convenientemente, es
decir, la calidad real y objetiva; puede ocurrir que en centros con peor aspecto o con menos medios la calidad
real sea mejor. De igual forma, el mito de la calidad “global” es a veces difícil de superar, por lo atractivo que

9
resulta; sin embargo, es un hecho que cualquier establecimiento sanitario ofrece una gran variedad de servicios
y no hay ningún indicador que pueda resumir la calidad de todos; en cambio, lo correcto sería llevar la discusión
al nivel de la calidad especifica de cada uno de los servicios concretos que se ofrecen. La valoración de la calidad
ha de hacerse sobre los datos objetivos de los requisitos de calidad de servicios específicos.

(iii) La calidad como algo subjetivo. Una discusión clásica al definir calidad de la atención es la formulación
diferente sesgada, que puede producirse según cual sea el punto de vista -usuarios, proveedores directos,
administración- que predomine. En general, si se llevan estas diferencias a sus rasgos más gruesos, caricaturescos,
los profesionales aprecian, primero una atención científicamente correcta, dentro de las limitaciones de la
tecnología existente, y casi siempre sesgada a la producción de mejora del nivel de salud de cada paciente
individualizado, en cuyo interés actúan; encuentran difíciles de incorporar las dimensiones sociales y
poblacionales, y los criterios de eficiencia en las decisiones clínicas frente al paciente individual; por el contrario,
estas últimas dimensiones serían las que habrían de valorar los gestores, la administración en general, como
primordiales. Los usuarios, en cambio, tienden a coincidir con los profesionales en el rechazo a considerar las
limitaciones de recursos en la atención al paciente individual, y aprecian como determinantes el trato
interpersonal, la accesibilidad y los resultados concretos de mejora en salud y bienestar a corto La calidad deja de
ser subjetiva cuando la definimos.

Estos hechos evidentes, llevan muchas veces a concluir que la calidad es “subjetiva” y por tanto su medición va a
estar sesgada y su conceptualización es cuestionable. Como partida puede no estar mal este cuestionamiento;
pero una vez que especifiquemos en qué consiste la calidad, y definamos una serie de dimensiones y requisitos
que son los que nos van a decir si está o no presente, la calidad deja de ser algo subjetivo y pasa a ser, como
mínimo, objetivable. ¿Sesgadamente?; en cualquier caso una vez que explicitemos qué es calidad, es cuando
estaremos en condiciones de añadir o quitar requisitos o dimensiones para aunar todos los puntos de vista
posibles y necesarios. La calidad permanecerá como algo subjetivo e inmanejable en tanto que no sea definida y
medida; y será tanto más objetiva y mejorable cuanto más descendamos en el nivel de especificación del
concepto. La única calidad subjetiva es la que no se define.

¿Y la satisfacción del profesional?. Concepto de “Cliente interno”.

La satisfacción del profesional no ha sido mencionada en las definiciones de calidad revisadas, ni es frecuente
encontrarla de forma explícita en ninguna definición. ¿Por qué? La razón principal es que, si recordamos el
esquema básico (proveedor servicio receptor), (figura 2), el producto o servicio que hemos intentado definir
hasta ahora es aquél que recibe el usuario o cliente externo al proveedor, entendiendo por proveedor el individuo,
la organización o el sistema que ofrece el servicio. Adicionalmente, hemos aclarado que íbamos a hablar de calidad
del producto o servicio, y no de otras “calidades” como puede ser la de la organización, objetivos, personal, etc.
La satisfacción del profesional ha de ser contemplada dentro de la “calidad” de la organización, el componente
proveedor, pero no es un elemento de la calidad del servicio en sí, aunque puede influir en él, al igual que otros
muchos factores del sistema o de la organización. Vamos a detenernos un poco más en detallar estos dos aspectos:
(i) cómo influye la satisfacción del profesional en la calidad del servicio y (ii) su relevancia como un elemento
interno del sistema.

(i) La satisfacción del profesional y la calidad del servicio prestado. Aunque la justificación fundamental implícita
y subyacente para no incluir la satisfacción del profesional en la definición del servicio que se ofrece al usuario
externo, es el que sea un elemento del sistema y no del servicio ofrecido, hay autores que dan justificaciones
adicionales en relación con la influencia concreta que la satisfacción del profesional tiene sobre la calidad, se

10
apunta que la satisfacción del profesional puede considerarse como un criterio de la calidad de la organización o
institución, a modo de rasgo estructural que favorece el buen funcionamiento y la calidad del servicio.

La satisfacción del profesional forma parte de la calidad del sistema u organización, no del servicio que se ofrece,
aunque pueda influir en él.

La evidencia empírica sostiene de un forma imperfecta que, al igual que en la industria, la satisfacción del
profesional puede influir en un mejor trabajo, así como el que una percepción del trabajo bien hecho produce
satisfacción en los profesionales. Sin embargo, la relación satisfacción del profesional calidad para el cliente
externo no es siempre la misma, ni lineal, ni consistentemente importante. Lo que parece más claro es una
relación de la satisfacción con la productividad y la estabilidad o rotación en los puestos de trabajo.

(ii) La satisfacción del profesional como cliente interno. Los individuos y los departamentos o cualesquiera
unidades organizativas que integran un determinado centro asistencial son, a su vez, proveedores y “clientes”
unos de otros, aunque sus actividades deban estar interconectadas con el fin exclusivo de servir a los clientes
externos. Este concepto de “clientes internos” que reciben servicios para la provisión de un determinado producto
final, lleva a incluir la satisfacción de los profesionales como parte de la definición de calidad de los servicios
internos o, al menos, como uno de sus determinantes de importancia y, desde luego, como un factor relevante
para el funcionamiento del centro. Un “cliente interno” sería aquel que recibe servicios de otros elementos del
sistema (radiografías, análisis, servicios administrativos, etc.), y su satisfacción a la hora de definir la calidad de
ese servicio interno es tan importante como para la definición de la calidad de los servicios externos.

Aparte de eso, aunque pueda argumentarse que la satisfacción de los profesionales influya en la calidad de su
trabajo para el cliente externo y viceversa- es muy arriesgado decir que al medir la satisfacción del profesional
estamos midiendo calidad de la atención al cliente externo. Sí estaremos midiendo en cambio un aspecto de la
calidad de la organización y de sus servicios internos.

El concepto de Calidad Total.

El adjetivo “total” cualificando al concepto “Calidad” es algo de uso relativamente prevalente hoy en día en los
medios sanitarios. Sin embargo, conviene aclarar que el uso de estas dos palabras juntas como concepto en
castellano es fuente probablemente de una confusión, aunque, afortunadamente, no conduce, necesariamente a
una confusión también en la práctica, como vamos a ver a continuación. En la literatura anglosajona, en dónde se
ha originado el término, el adjetivo “total” unido a ”calidad” se empezó a utilizar en los años cincuenta y se sigue
utilizando para adjetivar no siempre a la palabra “calidad” sino también a una tercera palabra, que es en realidad
la que se conceptualiza de una forma particular el añadirle los dos términos “total” y “calidad”. Así encontramos
“Total Quality Control”, “Total Quality System” y “Total Quality Management”, términos que pueden ser
traducidos como “Control Total de la Calidad”, “Sistema Total de Calidad” y “Gestión Total de la Calidad”
respectivamente. ¿Qué se quiere significar al añadir la palabra “Total”?. Si vamos a las fuentes originales de los
inventores del concepto queda claro que lo que introduce es un importantísimo matiz de ámbito de actuación al
control de calidad, al sistema de calidad y a la gestión de calidad: que el ámbito en el que actúen sea “total” quiere
decir que ha de incluir todos los procesos y actividades que puedan influir en la calidad del producto o servicio
de que se trate; es decir se presta atención a la calidad de las materias primas, del personal, de la organización,
servicio post venta, etc., y no sólo los procesos directamente relacionados con la manufactura básica del producto
o la prestación del servicio de que se trate.

El objetivo “total” puede cualificar a la calidad o a la gestión de la calidad.

11
Como ejemplo más destacado de esta conceptualización cabe citar la explicación que da Feigenbaum, el primero
que introdujo el concepto de “total” en 1951 en un libro clásico que ha tenido una edición 40 aniversario.
Feigenbaum, acuñó los términos “Total Quality Control” y “Total Quality System” para referirse al control de la
calidad en todos los aspectos del ciclo industrial (marketing, diseño/ingeniería, compras, manufactura, inspección
del producto, distribución, instalación y servicio post-venta) y a un sistema establecido en toda la empresa para
guiar las acciones coordinadas de todos sus elementos en la consecución de la satisfacción del cliente de una
forma eficiente. El mismo autor define “Total Quality Management” como aquella que abarca al ciclo completo
del producto o servicio, desde su concepción hasta la atención al cliente que adquirió el producto o servicio,
pasando por su producción.

No ser “Total “ significa un ámbito de actuación o atención explicita parcial (por ejemplo sólo a los procesos de
producción) tanto si hablamos de control, como de gestión o de sistema.

Calidad total implica una referencia a la calidad del producto o servicio y también a la calidad de la organización
y sus relaciones con otras organizaciones.

Si trasladamos las explicaciones de Feigenbaum al concepto de calidad que vimos al principio de esta UT, cuando
empleamos el adjetivo “total” debemos estar incluyendo una atención no sólo a la calidad del producto o servicio
en sí, sino también a la calidad de la organización en un sentido amplio, incluyendo relaciones con proveedores y
otras organizaciones, así como las relaciones, clima organizacional y satisfacción interna del personal de la propia
empresa.

¿Qué ocurre si utilizamos la palabra “Total “como adjetivo de “calidad” en vez de como adjetivo de la función
(control, gestión, etc.), como de hecho se hace en muchas ocasiones?: pues que al igual que si la aplicamos a
“gestión”, “control”, o “sistema” nos debe quedar claro que lo que estamos indicando es calidad a todos los
niveles y de todos los componentes, procesos y relaciones de nuestro “negocio”, institución, centro o sistema de
salud en el que trabajamos. Lo que debemos evitar es utilizar “total” para significar diferencias de métodos de
medición, enfoque, o matices prioritarios, en vez de diferencias en el ámbito de actuación.

Así por ejemplo a veces encontramos quien dice que las actividades son de “calidad total” porque se emplean
métodos tomados de la industria, o porque se da mucha importancia a la satisfacción del cliente, o porque se
tiene en cuenta el componente de costes, etc.; todas estas circunstancias pueden darse perfectamente dentro de
un enfoque “parcial” de la calidad o de su gestión.

Tanto Gestión de la Calidad Total como Gestión Total de la Calidad deben significar que nuestra atención y
actividades para mejorar se dirigen a todos los ámbitos y niveles, internos y externos, y a todos los servicios o
productos, para clientes y de proveedores internos y externos, de nuestra institución.

Lo lógico es que cuando hablemos tanto de Gestión Total de la Calidad como de Gestión de la Calidad Total, lo
hagamos para significar que nuestra atención y actividades para mejorar se van a dirigir a todos los ámbitos y
niveles, internos y externos, y a todos los servicios o productos, para clientes y de proveedores internos y externos,
de nuestra institución.

Una revisión rápida a la literatura sobre calidad nos informaría sin contradicciones sobre las ventajas de llevar a
la práctica con iniciativas organizativas y actividades concretas el compromiso con la calidad; sin embargo,
también veríamos que los acercamientos teóricos y prácticos a las actividades de evaluación y mejora de la calidad
son frecuentemente parciales en cuanto a temas, protagonistas y/o niveles organizativos, y sin una conexión
explícita con otras actividades y estructuras con las que, sin embargo, comparten el fin último de lograr un nivel

12
de calidad cada vez mayor. Con esta realidad de fondo, esta UT ofrece una visión práctica e integradora de las
diversas estructuras, protagonistas, objetivos y actividades tendentes al progreso en la calidad del servicio de
salud. Vamos a llamar Programa de Gestión de la Calidad a este conjunto de elementos estructurales y de
actividades que tienen como fin específico la mejora continua de la calidad; es éste un concepto equivalente en
general al de Sistema de Gestión de la Calidad utilizado en la industria.

El objetivo final de la mejora continua supone, cuando el programa funciona, avanzar en la efectividad, eficiencia
y satisfacción de todos los protagonistas de la asistencia; un progreso consciente y cuantificable hacia la
excelencia.

¿Qué es un programa de gestión de la calidad?

Vamos a llamar programa de GC al conjunto de elementos estructurales y de actividades que tienen como fin
específico la mejora continua de la calidad. Este concepto puede encontrarse con diferentes nombres en la
literatura sobre calidad, tanto en la industria como en los servicios de salud. La confusión terminológica se
acompaña con frecuencia de confusión conceptual; hay tres componentes en el concepto global de programa de
GC que no siempre son diferenciados, sino que podemos encontrarlos confusamente entrelazados o sustituidos
unos por otros; estos niveles conceptuales son:

(i) la filosofía de mejora continua que guía las actividades de GC; (ii) la estructura y organización para la práctica
de esta filosofía; y (iii) las actividades concretas conducentes a controlar y mejorar la calidad. El término
globalizador más frecuentemente empleado en la literatura de la industria es el de sistema de calidad.

Sin embargo, la terminología empleada en el sector sanitario es diferente y particular. El término globalizador más
frecuentemente empleado es el de "programa" y también, a veces, el de “plan”. En planificación sanitaria, la
acepción de "programa" probablemente con más predicamento es la propuesta por Pineault y Daveluy :"un
conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y de servicios, realizados simultánea o sucesivamente,
con los recursos necesarios, y con la finalidad de alcanzar los objetivos determinados, en relación con problemas
de salud precisos y ello para una población definida"; si sustituimos "problema de salud preciso" por "mejora
continua de la calidad" resulta una definición perfectamente compatible con la que proponemos; estos mismos
autores, aconsejan distinguir entre el plan del programa (plan de acción que contiene los elementos del programa)
y la puesta en marcha operativa del mismo, como dos componentes del programa, a la vez que advierten que la
distinción entre planificación y programación puede resultar artificial, otorgándole si acaso al término
"programación" un sentido más específico y operacional.

¿Qué terminología adoptar? Aquí se ha optado por respetar la tradición sanitaria, llamándole programa para
enfatizar su carácter finalista y operativo, pero incluyendo unos contenidos que incorporan ideas de la industria.
Lo que importa en definitiva, se le llame como se le llame, es que podamos identificar una serie de elementos
estructurales, organizativos y de actividades que se justifican con la existencia previa de una filosofía o política
explícita de mejorar continuamente la calidad.

Elementos de un programa de gestión de la calidad

La lista de componentes o elementos que da carácter a un programa de GC puede ser muy larga, según el nivel
de detalle a que queramos descender. Por otra parte, la forma concreta en que el compromiso con la calidad se
traduce en una estructura organizativa o y unas actividades concretas puede ser muy variada.

13
Igual que el concepto de lo que se entiende por calidad, el programa que la gestione para procurar su mejora
continua parece que ha de ser un "traje a medida" del centro, nivel asistencial o sistema de salud que acepte el
reto de ponerlo en marcha. Todos los programas van a tener en común, desde luego, el objetivo general de la
mejora de la calidad del servicio que se ofrece; sin embargo, la estructura concreta y las actividades priorizadas y
rutinarias en que se basan los programas pueden ser muy diferentes de unos centros a otros. En sus rasgos
organizativos más esenciales o elementales, a un programa de GC lo pueden caracterizar los siguientes tres
componentes:

i) Una estructura identificable, incluyendo una comisión o grupo visible que tiene como objetivo preocuparse por
y promover las actividades de gestión de la calidad. Aunque esta comisión no ha de ser necesariamente quienes
se encarguen de realizar las actividades de evaluación y mejora de la calidad, sí ha de promoverlas, apoyarlas y
coordinarlas.

(ii) Normas de funcionamiento, incluyendo reparto claro de responsabilidades, circuitos de información de los
datos sobre calidad, y mecanismos de elaboración de planes de mejora de la calidad.

(iii) Las actividades que se realizan para mejorar la calidad. Actividades identificables y clasificables no según su
metodología sino en razón del fin u objetivo parcial al que sirven, dentro del objetivo común de la mejora de la
calidad. Merece la pena detenernos en este punto y repasar una visión panorámica e integradora de las principales
actividades que pueden realizarse en un programa de GC.

Actividades de un programa de gestión de la calidad.

Dentro del objetivo general de la mejora continua de la calidad, las diversas actividades a realizar son agrupables
según sus tres principales puntos de partida en torno a los que puede funcionar el programa: (i) la identificación
de oportunidades de mejora, (ii) la elaboración de indicadores y su monitorización, y (iii) el diseño de nuevos
servicios o cambios substanciales en los existentes. Tres puntos de partida que se corresponden con tres áreas de
actividades diferenciables dentro del programa: ciclos de mejora, monitorización y diseño de la calidad que tienen
a su vez objetivos inmediatos diferentes.

Ciclos de mejora

La evaluación, el ciclo de mejora, ciclo evaluativo o ciclo de garantía de calidad de la literatura tradicional sobre
calidad en los servicios de salud, comienza con la identificación de una oportunidad de mejora en algún aspecto
de los servicios que se están ofreciendo (el "problema" de calidad en la terminología tradicional). Este problema
puede ser de tipo asistencial (calidad de los programas, diagnósticos, tratamientos, controles de salud, etc.),
organizativo (discordinaciones, tiempos de espera, circuitos anómalos, etc.) o de cualquier otro tipo (satisfacción,
comunicación, información, etc.). El objetivo de las actividades que se generan a partir de que el tema a estudio
("oportunidad de mejora" o "problema" de calidad) se ha identificado y definido, es elevar el nivel de calidad del
aspecto que se evalúa a los niveles máximos que permite el contexto en el que se prestan los servicios. Es decir:
"aprovechar" la oportunidad de mejora o "solucionar" el problema identificado. Para ello, el curso normal de
actividades es: (1) analizar el problema a la luz del conocimiento que se tenga sobre sus posibles causas; (2)
explicitar los criterios, requisitos o especificaciones que nos sirvan para medir el nivel de calidad; (3) diseñar y
realizar el estudio en sí, y, tras el análisis y discusión de los resultados, (4) diseñar e implantar la intervención
oportuna, cuyo efecto en la calidad ha de ser medido reevaluando de nuevo el tema en estudio. A veces, con el
solo análisis del problema y la consideración de los criterios o requisitos de calidad que queremos, resulta evidente
lo que hay que hacer para mejorar y se puede diseñar directamente la intervención oportuna. Otras veces, sobre

14
todo cuando el problema puede limitarse a un solo requisito de calidad (tiempos de espera elevados,
insatisfacción, fallos organizativos puntuales y repetidos, etc.) de difícil comprensión y sin relación sabida con
criterios de calidad concretos, lo oportuno es hacer un estudio de causas o comprobación de hipótesis que
expliquen el incumplimiento del criterio o requisito de calidad en estudio. Estas dos eventualidades como vías de
acción contingentes o alternativas y completan las actividades relacionables directamente con la evaluación de la
calidad, el clásico Ciclo Evaluativo o "Ciclo de garantía de calidad", en el que se evalúa la presencia o ausencia de
criterios o requisitos de calidad que ya se sabe de antemano que son importantes (por ejemplo todos los requisitos
de una actuación clínica adecuada a un tipo de paciente o problema de salud concreto). El ciclo de mejora es el
grupo de actividades central y crucial de cualquier programa de gestión de la calidad. Es también el que más
necesita de un enfoque interno, de autocompromiso. Pero no es suficiente si queremos tener un programa
completo, aunque podamos encontrar programas que se basen exclusivamente en ciclos de mejora.

Monitorización de la calidad

La monitorización, la entendemos como una medición periódica, planificada y rutinaria de una serie de aspectos-
resumen o indicadores de la calidad. Su objetivo es asegurarnos que nos mantenemos a unos niveles previamente
fijados como aceptables. En la práctica, para la monitorización se parte de una selección de aspectos o servicios
para los que se elaboran los correspondientes indicadores, que han de ir acompañados de su correspondiente
esquema de medición o plan de monitorización, en el que hay que especificar, entre otras muchas cosas, el
método y la periodicidad de las mediciones.

Estos indicadores pueden derivarse de Ciclos de Mejora realizados o ser de entrada construidos y seleccionados
para monitorizar aspectos que consideramos relevantes en los servicios que ofrece el centro. El resultado o fin
principal de la monitorización es identificar oportunidades de mejora, o problemas de calidad que merecen de
una atención adicional más profunda y detallada. La monitorización es igualmente útil en los programas o
enfoques interno y externo, como después veremos, no como los ciclos de mejora que tienen su máxima
aplicabilidad en los programas internos. A veces, junto con la acreditación que es otra forma de monitorizar si se
hace de forma periódica, la monitorización es la única actividad desarrollada en los programas externos (de
iniciativa externa al centro). Piénsese, por ejemplo, en los listados de indicadores o normas que se manejan para
evaluar desde los niveles centrales la atención que se presta en los diversos centros sanitarios El diseño de la
calidad

Si los ciclos de mejora "curan" problemas que ya existen, y la monitorización tiene como fin detectar situaciones
problemáticas o mejorables, diseñar la calidad es lo mismo que prevenir la aparición de problemas de calidad e
implica, en la terminología de la industria, diseñar sistemas y procesos de manera que la calidad sea inevitable. Es
decir: facilitar que las cosas tengan que hacerse siempre bien, de manera que el resultado sea el que precisamente
hemos fijado como esperado.

El diseño de la calidad es el área de actividades que ha aparecido más tarde en los programas de gestión de la
calidad, pero también a la que más importancia se le está dando y, desgraciadamente, la más compleja de
dominar. Su práctica parte de definir qué queremos conseguir, en términos de expectativas y necesidades a
satisfacer, resultados o parámetros del servicio a diseñar, y a partir de ello decidir qué hacer y cómo hacerlo para
lograr el resultado esperado cuando tengamos ocasión de ofrecer el servicio que hemos diseñado.

Lo más común como actividades de diseño de la calidad son los diseños de intervención subsiguientes al análisis
del problema o la discusión de los datos en un ciclo de mejora; el diseño de intervenciones es el punto en el que

15
se unen evaluación y diseño de la calidad. Por otra parte, En los servicios de salud hay una cierta tradición en
diseñar la calidad de la atención clínica: la construcción de protocolos o guías de práctica.

En la actualidad, el enfoque de diseño, con diversos nombres y acepciones (el más popular: reingeniería) es el que
se propone como fundamental para los programas de GC; incluso se llega a aconsejar empezar por ahí. Sin
embargo, diseño solo tampoco es suficiente. Por muy perfecto que pensemos que sea, siempre hay que
contrastarlo con la realidad, es decir, evaluar los criterios o indicadores que nos digan si funciona o no, y
monitorizar aquellos que importan para detectar si se produce o no un deterioro con el tiempo.

Otros esquemas y terminologías sobre las actividades que comprende un programa de gestión de la calidad (o
cualquiera de los diversos nombres que pueda recibir tales como garantía de calidad, gestión de la calidad total,
mejora continua de la calidad, etc.) se cuentan por decenas. Dentro de la nueva terminología o modelo conocido
como "gestión de la calidad total" (Total Quality Management), han surgido multitud de esquemas. La mayoría de
estos esquemas representan sólo uno de los tres grupos de actividades (normalmente los ciclos de mejora),
confunden innecesariamente los tres, o son adaptaciones de otros esquemas con gran predicamento en la
industria que se llegan incluso a desvirtuar. El ejemplo más paradigmático e ilustrativo de esto último son
probablemente las múltiples adaptaciones del ciclo de Shewart, que Deming popularizó en Japón y que
actualmente se conoce como PDCA (Plan-Do-Check-Act) o ciclo de Deming. El ciclo de Shewart fue mostrado por
Deming como un esquema para la mejora de la calidad con base fundamentalmente en el diseño de innovaciones
(Plan, planificar), que luego hay que ensayar a pequeña escala (Do, hacer) y medir sus efectos (Check, comprobar
o estudiar), para después incorporar los rasgos positivos a la producción rutinaria de ese producto o servicio (Act,
actuar); la inevitable interconexión entre los tres grupos de actividades, ha ido produciendo adaptaciones varias
que explicitan más pasos de las otras dos (monitorización y solución de problemas), en detrimento de la idea
inicial de ser un ciclo que se inicia como actividad de diseño (innovación). La figura 4 contiene para su comparación
el ciclo de Shewart tal como lo explica Deming, una primera adaptación de este autor en donde enfatiza el inicio
en base a diseño, y una de las muchas adaptaciones al sector salud, en donde se pueden apreciar diferentes
reinterpretaciones y añadidos para incluir las obviedades de los necesarios ciclos de mejora y la monitorización.

¿Para qué sirve un programa de gestión de la calidad?

La visión de lo que entendemos por un programa de GC no estaría completa sin una idea clara de lo que se puede
conseguir en la práctica; es decir, cuáles son sus resultados y justificación.

Podemos afirmar sin temor a equivocarnos que el compromiso explícito, estructurado y funcionante con la calidad
sirve para aumentar la efectividad, la eficiencia (a través sobre todo de una reducción drástica de los costes de la
calidad deficiente), la satisfacción de proveedores y usuarios, y además nos pone en el camino hacia la excelencia.
Es, si se juega bien, un juego sin perdedores: los gestores tienen ante sí una formidable herramienta para orientar
su gestión; los profesionales de la salud trabajan mejor y, respondiendo de forma reconocida y responsable a sus
necesidades éticas y científicas, se sienten más satisfechos; la población atendida solo puede esperar beneficios
en su salud y satisfacción al mejorar la calidad de la atención sanitaria que reciben. La evidencia empírica es
abundante tanto en la tradición de los programas de calidad en la industria como en los servicios de salud.

En el campo industrial, la representación más paradigmática de los beneficios que puede aportar la mejora de la
calidad es la llamada "reacción en cadena" de Deming: mejor calidad más productividad disminución de costes
disminución de precios aumento de cota de mercado crecimiento de la empresa y de los beneficios. El énfasis
se pone fundamentalmente, sin embargo, en los costes y los beneficios económicos, lo cual es comprensible
porque es el lenguaje que mejor entienden los gestores y parece que esta literatura va dirigida sobre todo a este

16
tipo de lectores. Pero hay más beneficios que los puramente económicos; por ejemplo, y continuando en el amplio
campo de la industria, un resumen de los beneficios de la GC medidos en 22 compañías finalistas del Baldrige
National Quality Award de Estados Unidos incluye, además de una mayor productividad y mayores beneficios de
mercado, mejor clima laboral y mayor satisfacción de sus clientes.

En el sector salud la situación es la misma. Las publicaciones que describen los resultados de las iniciativas de GC
documentan mejoras muy concretas, cuantificadas e importantes en la efectividad, eficiencia y satisfacción de
personal y usuarios.

Todo lo mencionado hasta aquí son efectos y beneficios que tenemos al alcance de la mano y que podemos ver
materializarse en el corto y medio plazo, pero hay también otros efectos más intangibles y que van cobrando
sentido a más largo plazo: los programas de GC son el camino hacia la excelencia, un objetivo final, cambiante, e
inalcanzable por los propios cambios a que está sujeta la visión de la excelencia, pero motor último del amor
propio. Fernando Savater lo ha resumido de forma, muy afortunada: "El anhelo de excelencia y perfección,
culminación del arte de vivir ético, es el producto más exquisito del amor propio adecuadamente considerado.
Quién no desea ser excelente ni perfecto, quién crea que no se merece tanto o no se atreve a proponerse tanto,
es que desde luego no se ama lo suficiente a sí mismo; o tiene una idea de la excelencia y perfección puramente
ajena, pervertida, esclavizadora, incompatible con las urgencias inaplazables de su yo". Los programas de GC nos
ayudan a ser excelentes, es decir, exquisitamente egoístas y a disfrutar con ello.

Responsabilidades y enfoques de los programas de gestión de la calidad. ¿Quién organiza los programas de gestión
de la calidad?

Como respuesta a esta pregunta, muy probablemente todos estaríamos de acuerdo en que la calidad en los
servicios de salud tiene tres grupos de protagonistas directos (personal de gestión, personal que provee
directamente los servicios, y población atendida), y que los tres tienen algo que decir y hacer para mejorar la
calidad. El problema no es, sin embargo identificar quienes son los protagonistas sino tener claro cómo ejercer
este protagonismo. Para ello hay que distinguir en primer lugar dos tipos de enfoques y programas
complementarios, externo e interno, y revisar después cuáles de ellos están alcance de cada uno, cuáles son sus
principales actividades, y cómo se justifica su realización para conseguir el objetivo final de la mejora continua de
la calidad.

Los enfoques externo e interno.

Las iniciativas de evaluación y mejora de la calidad pueden tener dos enfoques -interno y externo- según que
partan de los implicados directamente en aquello que se evalúa (autoevaluación, enfoque interno) o se pretenda
evaluar las actuaciones ajenas (enfoque externo). Es esta una distinción que se ha subrayado de forma particular
en el sector sanitario, mientras que en la literatura sobre calidad en la industria el énfasis casi exclusivo es en los
programas internos. Una posible explicación sería, además de que como luego veremos la calidad solo puede ser
mejorada consistentemente desde dentro, que las empresas son cada una de ellas un sistema en sí mismas,
mientras que los sistemas de salud incluyen multitud de centros, instituciones o microsistemas con una gran
autonomía de funcionamiento; en cada uno de estos "microsistemas" es posible definir un programa interno el
sentido de los que se describen en esta UT, mientras que a nadie escapa la conveniencia de tener otros programas
que afecten a todo el sistema, o a segmentos importantes del mismo (atención primaria, hospitalaria, salud
mental, etc.).

17
Algunos autores en el sector salud, distinguen una tercera categoría que podríamos llamar enfoque externo en
programas internos, en referencia a las evaluaciones que se pueden hacer de unos profesionales sobre otros
dentro de un centro de salud o en un hospital, siguiendo una línea jerárquica o de otro tipo (por ejemplo de
tutores sobre sus residentes, de gerentes sobre los servicios, de coordinadores sobre coordinados, etc.) estas
evaluaciones son internas en relación a la institución, pero no para el grupo que está siendo evaluado, por lo que
se asemejan más a programas externos. Pero, ¿cuáles son las características principales de cada enfoque?, ¿cuáles
sus ventajas e inconvenientes?, ¿cuál es más importante para lograr la mejora de la calidad? Intentaremos
responder en base a la experiencia acumulada hasta ahora.

En el enfoque interno, los que son evaluados quieren la evaluación, están implicados en el establecimiento de los
criterios e indicadores que van a ser utilizados, y participan, de forma activa o delegada en la totalidad de
actividades de los ciclos de mejora, monitorización y diseño. La utilidad de las iniciativas internas depende
directamente del compromiso de los propios evaluados en ser rigurosos con su evaluación y con la mejora de la
calidad. Una de sus principales ventajas es que reconoce el grado de responsabilidad y autonomía que
indudablemente tienen en la prestación de los servicios los profesionales de la salud, además de que es
internamente como mejor se entiende el contexto en que se da la asistencia y los medios disponibles para
mejorarla; como consecuencia, los programas internos se adaptan a las condiciones locales, y al grado de
sofisticación e interés de los profesionales; se enfatiza la profesionalidad y se canaliza el deseo de la mayoría de
hacer las cosas de la mejor manera posible; además, el ejercicio interno del compromiso con la calidad es lógico
que facilite la sinergia con las iniciativas externas para el mismo fin. Entre los inconvenientes, no es el menor al
principio el tener que buscar el tiempo y esfuerzo necesario para autoevaluarse y mejorar; una vez superado éste
pueden aparecer otros, como son determinados conflictos de autoridad, el desarrollo de métodos demasiado
idiosincrásicos, con poca base científica, la autocomplacencia por la falta de una referencia externa para
compararse, o la falta de intervenciones y seguimiento sobre determinados problemas internos que pueden
aparecer.

En el enfoque externo, aparte de la iniciativa en sí para evaluar, las normas de la evaluación o monitorización son
establecidas por personas distintas de los proveedores que van a ser juzgados. Su principal ventaja es que, al
menos en teoría, sirven para un propósito socialmente más amplio: el que corresponde a todo el sistema de salud
en cualquiera de sus niveles; adicionalmente, los programas externos permiten las comparaciones entre centros
semejantes, pueden llamar la atención sobre problemas que de otra forma pasarían inadvertidos, y hace mucho
más difícil la autocomplacencia o la ocultación de problemas. Sin embargo, uno de sus principales inconvenientes
es que revistan características de fiscalización o inspección, con el consiguiente rechazo de los inspeccionados, en
vez de ayudar a la evaluación interna, a la identificación de problemas y, en definitiva al proceso de mejora de la
calidad. Los programas externos precisan también de una considerable infraestructura organizativa y, sobre todo,
precisan utilizar normas, criterios e indicadores suficientemente fiables y válidos para su propósito; los programas
externos pueden utilizar estándares artificiales o irrelevantes, desconociendo o ignorado las circunstancias de la
asistencia diaria y, lo que es peor, los medios con los que se puede mejorar la asistencia en un centro concreto.

¿Cómo proceder entonces? Parece obvio que ambos enfoques se complementan, ambos son necesarios para un
acercamiento global, de sistema de salud, a la mejora de la calidad, y ninguno es por sí solo una respuesta
suficiente desde el punto de vista de la población en su conjunto. Sin embargo, aún insistiendo en la
complementariedad de los dos tipos de enfoques, lo que tenemos al alcance en cualquiera de los niveles que nos
encontremos en el sistema de salud son las actividades de evaluación y autocorrección desde la perspectiva
interna. Pero hay aún más razones para traer a primer término el enfoque interno. Ya hemos comentado cómo el
entender y practicar la gestión de la calidad como algo inherente al funcionamiento diario de los respectivos

18
centros y servicios, va a favorecer la superación de resistencias frente a propuestas de sistema que pueden ser
percibidas como "fiscalización" del exterior, y no como una necesidad de optimizar profesional y socialmente los
servicios de salud. Adicionalmente, los análisis realizados de los muchos años de experiencia con programas de
todo tipo en el multisistema de Estados Unidos, concluyen sobre lo imprescindible que resultan los programas
internos para lograr la mejora de la calidad, poniendo en primer término el interés y la responsabilidad de los
profesionales que la protagonizan. Como resume Palmer: desde fuera se puede medir, desde dentro se puede
medir y mejorar.

El papel de los gestores.

Una de las principales características de los más recientes enfoques de los programas de GC es el reconocimiento
de la máxima responsabilidad que tiene el personal gestor para que el programa exista y funcione. En los libros y
manuales sobre implementación de programas de GC con los métodos tomados de la industria, se afirma de forma
totalmente inequívoca que sin el compromiso activo de los directivos no hay programa posible. Sin embargo, el
sector salud tiene ciertas peculiaridades, relativamente fáciles de reconocer. Se ha visto, por ejemplo, que la
participación del personal sanitario es uno de los factores clave para el éxito del programa.

Los necesarios programas externos, tanto los de nivel de sistema como los de niveles intermedios, son una
responsabilidad ineludible del nivel gestor. La forma en que estén diseñados e implementados y la medida en que
contribuyan o no a la mejora de la calidad, va a depender ampliamente de la capacidad de gestión de sus
impulsores. El nivel gestor es también responsable de impulsar y mantener los programas internos de los centros
a su cargo; pero para ello, todos los autores subrayan la necesidad de tener en cuenta las peculiaridades de la
actividad y el personal que ha de llevar adelante en la práctica las actividades de GC y, en definitiva, la mejora de
la calidad.

El papel del personal de salud. El personal encargado de proveer directamente la asistencia sanitaria es la base
insustituible de los programas internos y de todo el sistema. Sin su compromiso y participación, la mejora de la
calidad no es posible, aunque exista oficialmente un programa de GC. En uno de los primeros libros sobre las
experiencias del enfoque industrial aplicado a la salud, editado entre otros por Donald Berwick, se reconoce
taxativamente

La participación del personal de salud en los programas internos de sus centros asistenciales, en su
autoevaluación, para asegurar y mejorar la calidad de la atención que ofrecen, puede justificarse por razones
eminentemente prácticas: no quedarse al margen de algo que se va imponiendo hasta hacerse inevitable; sin
embargo, su justificación más profunda es por razones de ética profesional; la evaluación y mejora de la calidad
es un deber que tienen consigo mismo y con sus pacientes. El rechazo de los programas de GC sólo sería justificable
si la alternativa de no participar se mostrase más beneficiosa para los intereses de los pacientes, de los que son
ineludiblemente responsables, y del propio personal de salud; lo cual no parece ser el caso a la vista de los
abundantes problemas de atención, muchos de ellos previamente inadvertidos, que afloran cada vez que se
evalúa la calidad de los servicios de salud.

Por otra parte, el grado de autonomía en las decisiones a la hora de la prestación de servicios que tiene el personal
de salud es probablemente de los más elevados que puedan encontrarse en cualquier empresa; en muchos de los
aspectos un solo médico, enfermera, fisioterapeuta, o un mínimo equipo son en gran parte gestores de si mismos,
de su tiempo y de sus acciones, y las decisiones que tomen tienen una gran trascendencia para la calidad del
servicio que ofrecen. Adquieren así a su nivel, las mismas responsabilidades que puedan ser atribuidas a los
gestores de niveles superiores de la organización sanitaria.

19
Adicionalmente, en el sector salud la influencia de los líderes profesionales puede ser mucho mayor que la de los
gestores a la hora de introducir actividades de GC; este hecho, comprobado empíricamente en más de una
ocasión, confiere una responsabilidad adicional a los buenos profesionales en la práctica pionera de las actividades
de GC.

El papel de los usuarios.

De una forma esquemática, podemos clasificar las principales formas en que el usuario puede contribuir a la GC
en dos grandes grupos metodológicos, según que sea activa (a iniciativa propia) o solicitada por el sistema de
salud. La distinción es importante metodológicamente pero, al igual que ocurre con los enfoques interno y
externo, ambas iniciativas no deben considerarse como excluyentes. Ambas son útiles, ambas son teóricamente
necesarias, y por tanto el grado de desarrollo de alguna de ellas no debería oscurecer a la otra, ni impedir que se
avance en el conocimiento de métodos y mecanismos de optimización de cada una de las formas de participación
posible. No puede decirse sin embargo que se haya demostrado un parecido nivel de utilidad en GC para todas
ellas, ni que la metodología de su puesta en marcha y aprovechamiento efectivo para la GC esté igualmente
desarrollada. En la actualidad, aún dentro de las muchas dificultades y puntos oscuros que todavía existen, parece
que se sabe mucho más de los métodos y aprovechamiento rutinario de la evaluación solicitada que de las diversas
formas de evaluación activa. Todas ellas, sin embargo, están siendo objeto de una atención creciente a la vez que
va despertando cada vez más interés la “atención centrada en el paciente” como dimensión de la calidad.

Pero, ¿cuáles son las formas concretas, activas o solicitadas, que pueden vehicular la contribución del usuario a la
GC? Vamos a revisarlas brevemente a continuación.

Participación activa del usuario o cliente externo en la gestión de la calidad.

Dejando al margen los cauces de participación política en general, el usuario puede activamente cambiar de
proveedor (médico, equipo, centro u hospital), formular quejas y reclamaciones, actuar a través de asociaciones
de usuarios y consumidores, participar a través de los Consejos de Salud y órganos similares en la política de
calidad de las instituciones concretas a las que se adscriban, y participar activamente en el desarrollo del proceso
asistencial en el que está implicado.

(i) El cambio de proveedor, considerado como resultado final de una evaluación global de la atención que se
recibe, está constantemente incorporado a las discusiones y reformas de los servicios de salud que intentan
aumentar la eficiencia y la calidad a través de la competencia. El usuario iría a quién o quienes le ofrecieran mejor
calidad o mejor relación calidad/coste, contribuyendo así a que las instituciones y profesionales se esfuercen en
no perder "clientes" aumentando su calidad y su eficiencia. A pesar de su lógica aparente, no parece haber, sin
embargo, estudios concluyentes sobre la efectividad real de esta manera de contribuir a la eficiencia y calidad de
los servicios de salud. Es aún una discusión abierta. Una iniciativa interesante, aunque controvertida, para que el
cliente potencial evalúe la calidad de los servicios y actúe en consecuencia es la de los informes de indicadores de
calidad (report cards) que algunas instituciones estadounidenses ponen a disposición del público. Sin embargo, la
influencia de las “report Cards” en la calidad no es, hasta ahora, ni mucho menos concluyente.

ii) Las "ventanillas", libros o puntos de recepción de quejas y reclamaciones existen desde hace mucho tiempo en
la práctica totalidad de instituciones sanitarias. Su utilidad más ampliamente reconocida para la GC es como
mecanismo de identificación de problemas u oportunidades de mejora. Sin embargo su utilización real y la forma
en que se estructura en general su presencia en la organización de las instituciones de salud, dista mucho de ser
positiva y homogénea. No parece infrecuente el que no se utilicen en absoluto. Lo más normal es probablemente

20
una franca infrautilización, acompañada de una consciente o inconsciente desincentivación al usuario para que
las practique.

(iii) Las asociaciones de consumidores, bien desarrolladas en algunos países y con un papel de exigencia creciente
en cuanto a los datos a contrastar para poder valorar la calidad asistencial de las instituciones, apenas han
intervenido en este sentido en la gran mayoría de los países. En teoría es un campo potencialmente muy rico y
que se debiera desarrollar más. Sin embargo, experiencias como la ocurrida en EstadosUnidos de hacer públicas
y juzgar la calidad de los hospitales por su tasa de mortalidad o de infecciones han sido tan justamente contestadas
que han de alertar sobre la sobresimplificación y serios problemas de validez que tiene la idea de la calidad global
y la consiguiente identificación y uso de indicadores supuestamente "representativos". Son demasiado numerosos
los servicios diferentes que ofrecen las instituciones sanitarias y los factores de confusión a tener en cuenta, como
para que sea simple y operativa la idea del indicador global. Lo cual no invalida, desde luego, el papel que pueden
jugar las asociaciones de usuarios utilizando otro tipo de enfoques más válidos. De la misma manera, podemos
incluir en este grupo otros tipos de asociaciones de la población en general (por ejemplo, Asociaciones de
Vecinos), de ex-pacientes, o de personal sanitario (Sociedades científicas, Colegios profesionales).

(iv) Los Consejos de Salud y órganos similares de participación de la comunidad en las instituciones sanitarias,
propugnados incluso por la normativa legal, como la Ley General de Sanidad en España, son en teoría el ámbito
ideal para la participación también en las actividades de GC, especialmente en su vertiente de enfoque interno,
comprometido. Desde los Consejos de Salud se podrían establecer prioridades en relación a los problemas y
oportunidades de mejora a abordar, ayudar en el diseño de los aspectos organizativos que afecten al trato y la
accesibilidad del usuario, y ayudar también en la priorización, diseño y puesta en marcha de nuevos servicios o
modificaciones de los existentes, optimizando los recursos disponibles. Completando el panorama de la utilidad
potencial de la participación comunitaria a través de los Consejos de Salud, hay autores que la consideran
imprescindible para poner en marcha y mejorar las actividades de promoción de la salud. Sin embargo, la realidad
parece ser otra. Son aún escasas, aunque las hay, las experiencias abiertamente positivas. Lo más común entre
los profesionales del sistema es una tendencia a considerar la articulación efectiva de este tipo de participación
como un reto metodológico sin resolver o, directamente, prescindible o falto de interés. No debería ser así cuando,
sobre todo en Atención Primaria, la participación de la Comunidad forma parte de su propia definición.

V) La participación activa en el proceso asistencial. La participación activa del paciente en su propio proceso
asistencial está tomando auge a la vez que se subraya la importancia de ofrecer servicios “centrados en paciente”

Uno de los primeros ejemplos en este sentido fue que el personal sanitario de algunos hospitales llevase un letrero
en la bata diciendo “pregúnteme si me he lavado las manos”, para favorecer esta práctica que evitaría la mayoría
de las infecciones hospitalarias. Esta filosofía es la que subyace en los documentos dirigidos a los pacientes que
ha venido produciendo la AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) de Estados Unidos, con títulos tan
explícitos como “Las preguntas son la respuesta. Participe más en su atención médica: ¿conoce usted cuales son
las preguntas correctas que debe hacer?”, “20 recomendaciones para ayudar a prevenir los errores médicos”, ó
“Mejorando la Calidad de la atención médica: Guía para los pacientes y las familias”.

En comparación, hay mucho más camino recorrido en relación a la participación solicitada, y es actualmente
incuestionable su importancia para los programas de GC. Más aún: se tiende a considerarla como imprescindible.
Por otra parte, la puesta en marcha y aprovechamiento rutinario de las formas de participación solicitadas al
usuario para mejorar la calidad del servicio, cae directamente en el ámbito de responsabilidad del sistema. Aunque
sólo sea por este conjunto de razones, merece la pena que nos detengamos un poco más en describir las
características de este tipo de participación.

21
La participación que solicita el sistema: tipos y características.

El sistema de salud, a cualquiera de sus niveles, puede incorporar a sus actividades de GC la evaluación que hace
el usuario de los servicios que se le ofrecen preguntándole. Esta es la idea simple y básica. Sin embargo su práctica
correcta y eficiente precisa de una serie de consideraciones metodológicas, relacionadas con las características
de lo que se pregunta y su utilización prevista para la GC.

Una primera distinción debe establecerse entre aquellas preguntas que exploran percepciones subjetivas y las
que buscan el aporte de datos objetivos sobre el servicio recibido. El representante genuino prácticamente único
de esta última modalidad son los llamados informes de los usuarios (Patients´ Reports). Entre las subjetivas se
encuentran las encuestas de satisfacción, y expectativas del usuario, y también en general las comparativamente
menos frecuentemente empleadas técnicas de investigación cualitativa, como los grupos focales, útiles tanto para
detectar déficits sentidos por el usuario cómo para averiguar sus expectativas del servicio que recibe e intentar
diseñar los servicios y las encuestas de satisfacción en torno al cumplimiento de estas expectativas.

La distinción entre indagar evaluación subjetiva u objetiva, tiene trascendencia tanto en el diseño del instrumento
en sí, como en la utilidad y tipo de intervención que puede generar en GC. En el informe se va buscando
información sobre si han ocurrido o no aspectos concretos de la atención. En las encuestas de opinión se busca la
valoración sobre lo que se ha hecho, según la percepción del usuario.

Expectativas, necesidades y satisfacción.

El estudio de las expectativas y necesidades de la población a "servir" va cobrando cada vez más fuerza como una
actividad necesaria en las actividades de GC. Este énfasis es un trasplante más al sector de salud de lo que es un
principio indiscutible en otras industrias de servicios. Para su introducción en los programas de GC, se dice incluso
que el conocimiento de las necesidades y expectativas de los usuarios es más importante que el de la satisfacción.
Sin embargo, una de las aplicaciones en las que se ha utilizado este enfoque es no tanto o únicamente para diseñar
los servicios a ofrecer según las necesidades y expectativas de la población a atender, sino para saber qué
preguntar en las encuestas de satisfacción como posibles causas que ya sabemos son valoradas por los usuarios.

La diferencia entre necesidades y expectativas no siempre está clara. En otros sectores pueden coincidir, al
considerarse ambas como algo subjetivo, sentido por el cliente. En el sector salud, en cambio, la necesidad de
atención sanitaria definida desde el punto de vista de los profesionales no siempre es sentida y dimensionada por
el usuario. En este caso, la definición “objetiva” de necesidad de salud quedaría como responsabilidad
mayormente de los profesionales sanitarios, mientras que habría que contar con el usuario para averiguar las
expectativas, y el componente de necesidad percibida, subjetiva, sobre problemas de salud. Las expectativas
pueden explorarse con técnicas cualitativas (por ejemplo Grupos Focales) y con cuestionarios específicos o unidos
a los de satisfacción.

Sin quitarle importancia alguna a las expectativas (de hecho se ha visto que pueden influir incluso en la sensación
de mejora tras intervenciones quirúrgicas) hay que advertir no obstante sobre un peligro muy cierto de
sobrevalorarlas, así como, por extensión, sobrevalorar también lo que se conoce como calidad percibida y sus
posibles causas. El peligro consiste en olvidar o no prestar suficiente atención a otras expectativas, no siempre
explicitadas por el usuario, y al componente de necesidad de salud no sentida. De los varios modelos que existen
para explicar los distintos tipos de expectativas y su relación con la satisfacción, uno de los más útiles y simples es
el de N. Kano, que distingue tres tipos de expectativas: de calidad expresada, de calidad esperada y de calidad
inesperada.

22
Si le preguntamos sobre lo que es un servicio de calidad, el usuario va a expresar una serie de expectativas y
características que responden a su visión más inmediata de la calidad. Es la calidad expresada o unidimensional
del modelo de N. KANO, equivalente a las causas más frecuentemente encontradas en las encuestas de
satisfacción (buen trato, poco tiempo de espera, etc.). La satisfacción será mayor o menor según que estas
expectativas se hayan cumplido más o menos.

Las expectativas de calidad esperada son todo lo que se da por supuesto, y que en los servicios de salud se refiere
casi exclusivamente a características científico-técnicas. Por ejemplo, el paciente espera que el médico sepa su
oficio y que por lo tanto los diagnósticos y tratamientos sean correctos y sin complicaciones; igual que uno espera
que el chófer de un autobús sepa conducir. La presencia de estas características se considera normal y su ausencia,
si se percibe, produce insatisfacción en una medida exponencialmente negativa. Efectivamente, en el sector salud,
la evidencia empírica señala que la calidad técnica de la atención sanitaria no es adecuadamente valorada por el
usuario y que su variabilidad objetiva no se traduce en una variabilidad del mismo sentido en cuanto a satisfacción,
mientras que los errores médicos percibidos producen una profunda insatisfacción. Sería en cambio irresponsable,
cegados por su normalmente poca o nula influencia en la satisfacción, dada la escasa capacidad de discriminación
de los pacientes en este sentido, no considerar la calidad científico-técnica al diseñar y evaluar la calidad de la
atención.

Finalmente, las expectativas de calidad inesperada, se refieren a sobreatenciones, detalles de trato,

consideración, rapidez, etc. que sorprenden al usuario porque no las considera normales (en la onda de la calidad
expresada), ni jamás va a dar por supuesta su existencia (en la onda de la calidad esperada). La calidad inesperada,
si aparece, maravilla al usuario, lo sobresatisface, en una medida exponencial.

La conclusión es que los tres tipos de expectativas deben de tenerse en cuenta, y que es fácil sesgar las
apreciaciones y las acciones hacia una de ellas (la expresada) en peligroso detrimento de la esperada, y que si lo
que preocupa de forma prioritaria es la calidad aparente y la satisfacción del usuario, merecería la pena investigar
o intentar incidir sobre la calidad inesperada, relacionada precisamente con expectativas inexistentes o raramente
expresadas por el usuario de forma espontánea. Sin embargo, una cuestión adicional a tener en cuenta es que las
expectativas, y por lo tanto los motivos de satisfacción/insatisfacción, evolucionan de forma dinámica. Lo que
serían expectativas de calidad inesperada pueden convertirse en calidad esperada y relacionarse de forma
diferente con la satisfacción. Por ello se necesita una exploración periódica de las expectativas y satisfacción de la
población que atendemos, una vez entramos de lleno en la dinámica de la mejora continua de la calidad.

Encuestas de satisfacción. Puntos clave para su utilidad e interpretación.

La satisfacción está en el origen y es un resultado de la “atención centrada en el paciente”, una de las dimensiones
que forma parte en la actualidad de la mayoría de las definiciones de calidad asistencial, y es además uno de los
resultados a considerar como fruto del propio proceso asistencial. Las encuestas de satisfacción parecen un
componente obvio de los programas de GC. Es difícil minimizar la importancia de poder medir la satisfacción, y
hacerlo bien. Sin embargo, la medición debe de servir para diseñar intervenciones que mejoren, si ello es posible,
la situación de partida. Estas dos condicionantes -la validez y la utilidad de la medición- no siempre se respetan
en los diseños y explotación de las encuestas de satisfacción, que pueden convertirse con facilidad en ejercicios,
inútiles y científicamente esperpénticos.

Para ser útil en GC, una encuesta de satisfacción debe indagar además del grado de satisfacción o insatisfacción
las causas con que se relaciona. De otro modo, no sabríamos qué hacer para mejorar si resultaran unos niveles de
satisfacción bajos. Para ser válida y poder ser interpretada sobre todo en comparaciones con otras mediciones,

23
hay que tener en cuenta en el diseño de la aplicación de la encuesta y/o en los propios apartados de la misma
para incluirlos en el análisis, los factores de confusión que ya se sabe que influyen en los niveles de satisfacción y
que en cambio no tienen nada que ver con que el servicio evaluado sea mejor o peor.

Los resultados de las encuestas de satisfacción hay que analizarlos como mínimo estratificándolos por estos
factores o variables que se sabe influyen por si solos en la satisfacción. Por ejemplo, puesto que se sabe que los
ancianos tienden a estar más satisfechos, es conveniente calcular la satisfacción por grupos de edad y no sólo la
global; la satisfacción global, sin estratificar por edad, puede ocultar niveles preocupantes de insatisfacción en
usuarios más jóvenes.

Las encuestas de satisfacción, razonablemente diseñadas y analizadas, tienen su máxima aplicabilidad en su uso
rutinario como parte de los programas de GC internos de los centros sanitarios, y como herramienta comparativa
(si están bien diseñadas y analizadas) en los programas externos.

Las primeras actividades para mejorar la calidad: ¿Diseñar, monitorizar o realizar ciclos de mejora?

Podemos identificar tres grandes grupos de actividades en los programas de GC, que responden a otros tantos
puntos de partida: diseño de la calidad, monitorización y ciclos de mejora. Todos ellos terminan estando
interrelacionados, pero en teoría es posible comenzar nuestras actividades por cualquiera de los tres. Sin
embargo, lo que vamos a proponer es la realización de un ciclo de mejora. ¿Por qué?. Hay tres razones: la primera
es que, dentro de su posible complejidad, es la actividad más fácil de realizar y comprender; la segunda es que
como actividad de aprendizaje es muy completa y básica, de modo que abona el terreno para comprender y
practicar mejor las otras dos; y la tercera es que posibilita la obtención de resultados a un relativo corto plazo, de
modo que motiva a continuar. Por otra parte, basar la introducción o reforma de un Sistema de Gestión de Calidad
en las actividades conducentes a mejorar un problema concreto, es una estrategia aconsejable sea cual sea el
nivel de intervención dentro del sistema de salud en que queramos actuar, tal como vimos en la UT4. La realización
de un Ciclo de Mejora en nuestro entorno específico de trabajo supone la aplicación a nivel micro de los principios
de esta estrategia general.

Schein, uno de los grandes nombres del desarrollo organizacional, resume en siete puntos sus recomendaciones
estratégicas para introducir cambios; los dos que se refieren a actividades concretas son: “comenzar como si fuese
un experimento” y “empezar con pasos poco ambiciosos y adoptar una estrategia de implantación progresiva”.
Aplicado a nuestro tema, comenzar por actividades de diseño, aunque es tremendamente atractivo e incluso hay
una tendencia actual a proponerlo como primer paso, no sería una buena opción al revestir en general mayor
complejidad que los otros dos. También es muy frecuente que se propugne comenzar por elaborar un listado de
indicadores y monitorizar. Sin embargo, optar por la realización de un ciclo de mejora es un comienzo más simple,
fácil de enfocar, y a la vez más enriquecedor y didáctico. Sin embargo, no es descartable ni excluyente comenzar
identificando problemas a través de la medición de indicadores bien seleccionados, o diseñando o rediseñando
un servicio especialmente importante. Todo depende del grado de madurez, compromiso y recursos iniciales para
la GC: han de ser mayores para comenzar con monitorización, y aún más para comenzar con diseño. En relación a
la monitorización, ha de quedar claro además que monitorizar no es evaluar para mejorar. Monitorizar es
asegurarse de que nos mantenemos a unos niveles de calidad aceptables y preestablecidos, o hacer despistaje de
existencia de problemas, mientras que evaluar en un ciclo de mejora es intentar buscar las causas y lograr la
solución de esos problemas. Los ciclos de mejora son la esencia imprescindible de cualquier programa de GC,

24
tienen sentido por sí mismos. La monitorización es necesariamente una actividad complementaria que aunque de
gran relevancia en los programas estables, es perfectamente prescindible al inicio de los mismos.

Una secuencia posible, e incluso deseable, en la implantación de actividades de GC es que una vez conocidos y
practicados los métodos y herramientas útiles para los ciclos de mejora, se sintiera la necesidad de conocer
también las de monitorización y diseño, y de liderar la implantación de la GC como actividad plenamente asumida
en el entorno de trabajo de cada uno.

Pasos de un Ciclo de Mejora.

El ciclo de mejora o ciclo evaluativo comienza con la identificación de una oportunidad de mejora o problema de
calidad, siendo el objetivo de las actividades que se generan a partir de ahí el solucionar el problema identificado
o, lo que es lo mismo, aprovechar la oportunidad para mejorar. Para ello podemos establecer una serie de pasos
o fases, para cuya realización nos vamos a ayudar de determinadas herramientas y métodos.

Paso 1: Identificación y priorización de la oportunidad de mejora. De los muchos métodos utilizables, se deben
conocer a fondo al menos unos pocos, de los que destacamos la lluvia de ideas, la Técnica de Grupo Nominal, y
las matrices decisionales, aparte de mencionar otros métodos muy atractivos como la monitorización de
indicadores, pero que precisan de datos y una determinada infraestructura para realizarlos. En este paso debemos
elegir cuál es el servicio o el aspecto del mismo que queremos mejorar.

Paso 2: Análisis del problema de calidad. Crucial para decidir qué hacer a continuación. Son de utilidad en el
análisis de problemas de calidad diversos métodos como el diagrama de causa y efecto, flujograma, histograma,
estratificación y diagrama de Pareto y gráfico de control, utilizables con y sin datos previos sobre el problema,
según el método. De este paso se derivan tres posibles cursos de acción: diseño de intervención, diseño de estudio
de nivel de calidad y diseño de estudio de causas hipotéticas. En cualquier caso se necesita previamente tener
claro cuáles son los criterios o indicadores que nos midan la existencia o no del problema.

Paso 3: Construcción de criterios para evaluar calidad. En este paso deben identificarse criterios válidos y fiables
para medir la calidad del servicio o aspecto del servicio en estudio. Junto a las indicaciones formales para valorar
la validez, hay que manejar un esquema para medir la fiabilidad, antes de utilizar los criterios o indicadores de
forma generalizada.

Paso 4: Diseño de estudio de nivel de calidad o de causas hipotéticas. En la realización de ciclos de mejora hay que
detallar los componentes para el estudio de nivel de calidad, y los de causas hipotéticas que puedan realizarse
incluso después de realizado un estudio de nivel de calidad. En este paso hay que utilizar unos conocimientos
básicos de estadística para beneficiarse de las ventajas de poder evaluar con muestras.

Paso 5: Análisis y presentación de los datos de la evaluación. Tras recoger los datos de acuerdo con el diseño
realizado, hay que buscar la forma más eficiente de presentarlos y analizarlos. Los datos estimados los daremos
con intervalos de confianza si hemos evaluado una muestra, y veremos la forma de realizar un análisis gráfico con
diagrama de Pareto y otras representaciones gráficas, de manera que nos resulte más evidente sobre qué incidir
para mejorar.

Paso 6: Diseño de intervenciones para mejorar. La discusión de los datos de la evaluación puede sugerir por sí sola
qué hacer para mejorar, sin embargo es conveniente conocer una serie de herramientas que pueden ser útiles
para decisiones grupales sobre diseño de planes de acción para la mejora. Entre estas herramientas está el análisis

25
de campos de fuerza, que hemos visto en la UT 4, y el diagrama de afinidades y votación múltiple, que deben ser
revisados para ayudar en la realización de este paso.

Paso 7: Implementación de la intervención diseñada. En esencia cumplimiento del plan de acción resultante del
Paso 6.

Paso 8: Reevaluación y documentación de la mejora conseguida. Es el paso que cierra el ciclo de mejora si hemos
tenido éxito con la intervención diseñada e implementada. Para documentar la mejora hemos de efectuar la
comprobación estadística de que la diferencia es significativa, si hemos utilizado muestreo, y una forma sencilla y
muy completa de visualizarlo gráficamente como es un diagrama de Pareto antes-después.

Tras la reevaluación podemos decidir monitorizar, reanalizar el problema si no hemos conseguido mejorar, o
emprender otros ciclos de mejora sobre un aspecto o servicio diferente

Estrategia de implantación.

Tanto si decidimos comenzar con un ciclo de mejora, como si nos proponemos objetivos más ambiciosos que
puedan llegar a incluir el diseño e implantación del programa completo de gestión de la calidad, conviene
reflexionar sobre la forma concreta en que vamos a realizar la gestión del cambio. Merece la pena sin embargo,
tener en cuenta de una forma más detallada lo que puede hacerse para gestionar más adecuadamente la
resistencia al cambio a nivel micro en el personal de los centros en los que pensamos implantar el programa
introducción de innovaciones.

Gestión de la resistencia al cambio.

Cambiar es hacer las cosas de forma diferente; y para que ello ocurra según nuestros deseos, la literatura sobre
gestión de recursos humanos y psicología de las organizaciones nos brinda múltiples modelos y consideraciones,
cuyo denominador común es la necesidad de tener una estrategia determinada y planificada y prestar atención
en todo el proceso al factor humano, que es en definitiva el que puede hacer progresar o fracasar la estrategia.

Entender y gestionar la resistencia al cambio es el término más común que recoge esta atención preferente que
hay que prestar a las personas.

De los muchos esquemas que ayudan a entender y gestionar la resistencia al cambio, la teoría de la “masa crítica”
(Adaptada de: Rogers, E. M. (2003). Diffusion of innovations ,5th ed.. New York: Free Press.) y entendimiento de
la “demografía” del cambio pueden ser de especial utilidad. Tienen además la virtud de tener sentido común, ser
lógicos y fáciles de entender y aplicar. Vamos a ver en qué consisten.

Se parte de un primer supuesto: frente a cualquier innovación, la resistencia a su implantación no se distribuye

de forma homogénea entre todos los componentes del grupo que queremos que cambie; hay una cierta
“tipología” de la resistencia al cambio que es conveniente conocer, porque son diferentes no sólo en cuanto a su
grado de resistencia, sino también en relación a los argumentos que cada tipo entiende y los mecanismos que hay
que emplear para vencer su resistencia. La figura contiene uno de los esquemas que representa esta teoría. En él
se distinguen cinco grupos que -de menor a mayor resistencia- se denominan “exploradores”, “pioneros”,
“colonizadores”, “rezagados” y “piedras” (estos últimos son llamados “urbanitas” en el esquema original, por las
razones que ahora veremos); esta tipología evoca la actitud de los americanos del este hacia la colonización del
“salvaje oeste”. Veamos por qué:

26
 El grupo de “exploradores” no opone ninguna resistencia, son aventureros que van a abrir caminos,
gente que le gusta el cambio por el cambio, la novedad por la novedad; son importantes porque abren brecha,
pero no fundamentales a medio plazo porque, entre otras cosas, la posibilidad de aventurarse con otro “cambio”
puede hacerles perder el interés por el anterior. De estos en general hay pocos en cualquier organización, pero
los hay.

El siguiente grupo son los “pioneros”, su resistencia es algo mayor, pero la vence la razón, el convencimiento de
que el cambio es prometedor, que cabe esperar cosas buenas de él. Son los que decidieron irse al lejano Oeste a
buscar tierra en donde establecerse con sus familias, convencidos de que era posible y bueno aunque nadie lo
había hecho antes. Este grupo, normalmente reducido, es de extraordinaria importancia para introducir el cambio;
una vez convencidos van a “experimentar” el cambio de forma consciente y para quedarse, sin que necesiten de
experiencias previas en su entorno inmediato, son innovadores conscientes y convencidos. ¿Por qué son tan
importantes?, porque sin ellos sería muy difícil vencer la resistencia del siguiente grupo, los “colonizadores”, que
además suelen ser mayoría.

Los “colonizadores” necesitan ver para creer, su resistencia al cambio sólo se vence si se les muestra que es posible
y bueno; necesitan de los ejemplos de los “pioneros” para decidir moverse a los nuevos asentamientos.

27
Naturalmente, no son un grupo uniforme y es muy probable encontrar diversos grados de resistencia según se
acerquen más al tipo “pionero” o al siguiente grupo. Pero lo fundamental es que este grupo necesita “hechos” no
argumentos para vencer su resistencia, sólo así van a imitar, e incluso puede que superar con sus experiencias lo
que ya saben que es positivo.

El extremo más resistente de los “colonizadores” son los “rezagados”. Este grupo precisa no sólo de hechos sino
también de garantías sobre la ausencia de riesgos que implica el cambio. Son los que no van a ir al oeste hasta
que las ciudades estén funcionando y los indios en las reservas. Van cuando ya queda hasta feo que se nieguen a
conocer los nuevos territorios.

El último grupo, el más resistente al cambio, son los “urbanitas”, aquellos para los cuales la civilización nunca va
a existir fuera de las cómodas ciudades de la Costa Este. A éstos no hay quien los mueva: ni nada ni nadie. Por eso
les viene bien el nombre de “piedras”. En teoría son pocos: sin embargo representan un grave problema si ocupan
puestos directivos o logran tener influencia de alguna manera sobre otros miembros de la organización.

Según este esquema, nuestros esfuerzos para convencer, a través de formación o por cualquier otra vía, deberían
centrarse prioritariamente en los pioneros. Éstos son también quienes mejor van a aprovechar este curso. Sin
embargo, el conocer el grado y tipo de resistencia al cambio no es suficiente. Otra variable de interés para el
diseño de nuestra estrategia es el grado de influencia que cada individuo tenga en el resto del grupo, es decir, su
capacidad de liderazgo. Combinando resistencia al cambio y capacidad de liderazgo podemos identificar una serie
de grupos; si por ejemplo, tal como se ha representado en la figura 3, identificamos tres categorías en las dos
variables (resistencia al cambio y capacidad de liderazgo), sería un total de nueve grupos, de los cuales los mejores
aliados para la innovación serían los del grupo 1 ( a favor del cambio y con un alto grado de influencia en los
demás), y los peores el grupo 9 (máxima resistencia al cambio y alto grado de influencia en los demás). Si somos
capaces de identificar cada grupo, nuestra estrategia debe incluir una búsqueda lógica de aliados (grupos 1 y 2)
para la implantación de las primeras experiencias: lo cual no quiere decir que haya que cerrarse a nadie, sino
que es conveniente saber y utilizar de forma priorizada nuestras energías.

28