E – 40-165-A

Generalidades sobre las hernias

incisionales o eventraciones
de la línea media
Y. Renard, P. Ortega-Deballon

Resumen: La incidencia de eventraciones después de una laparotomía media es alta.

Por lo tanto, es una patología a la que el cirujano se enfrenta con frecuencia. La evolución
natural hacia un aumento de tamaño y la aparición de síntomas, además del riesgo de
complicaciones (en particular la oclusión por estrangulamiento), hacen que la indicación
quirúrgica se mantenga con frecuencia. Un estudio de imagen (tomografía computari-
zada [TC]) puede ser útil para caracterizar el defecto o defectos y determinar la estrategia
terapéutica. El tratamiento quirúrgico de las eventraciones de la pared abdominal tiene
como objetivo reconstruir una pared anatómica y funcional. La estrategia quirúrgica
debe tener en cuenta las características de la eventración y del paciente, y adaptarse a
la situación específica. El tratamiento de referencia actual es la reparación anatómica
con refuerzo de la reparación con material protésico. Las técnicas de reparación sin pró-
tesis (sutura quirúrgica) tienen un riesgo inaceptable de recidiva. Existen distintos tipos
de refuerzos que pueden adaptarse a diversas situaciones. El refuerzo parietal puede
colocarse en posiciones variadas; la extraperitoneal (retromuscular o preperitoneal) es la
que se considera como referencia en la actualidad. Si no es posible colocar la prótesis en
posición extraperitoneal, la posición intraperitoneal es la alternativa que hay que consi-
derar. Hay muchas variantes y vías de acceso (abiertas o mínimamente invasivas) para
las reparaciones parietales, pero los datos científicos no permiten seleccionar una como
la ideal.
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Palabras clave: Eventración; Prótesis; Refuerzo de la pared

Plan ■ Técnicas laparoscópicas de reparación de eventración 8

Con prótesis intraperitoneal (malla supraaponeurótica
■ Introducción 1 intraperitoneal [IPOM]) laparoscópica 8
Definición 1 Con prótesis extraperitoneal 10
Variantes de técnicas abiertas mínimamente invasivas 10
■ Frecuencia, causas e impacto de las eventraciones 2
■ Control postoperatorio 10
■ Clasificación 2
■ Complicaciones 11
■ Diagnóstico de la eventración 3
■ Seroma y hematoma 11
■ Indicación quirúrgica 4
■ Necrosis y dehiscencia de la piel 11
■ Preparación preoperatoria 4
■ Infección del sitio quirúrgico 11
■ Estrategia quirúrgica 4
Objetivos y principios de la reparación de una eventración 4
■ Refuerzo de la pared 4
Prótesis sintéticas
Prótesis biológicas
5
5
 Introducción
Prótesis sintéticas de reabsorción lenta Definición
(denominadas «biosintéticas») 5
■ Posición de la prótesis 5 El término eventración suele ser impreciso, ya que se
utiliza tanto para la hernia primaria de la línea alba como
■ Medios de fijación 5
para la hernia incisional o traumática. La eventración de
■ Técnica para reparación de eventración con prótesis la que se habla en este artículo es la eventración postope-
retromuscular 6 ratoria, es decir, la que se produce después de una incisión

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 38 > n◦ 1 > febrero 2022
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(21)46014-9
E – 40-165-A  Generalidades sobre las hernias incisionales o eventraciones de la línea media

quirúrgica (hernia incisional) o, más raramente, después número, localización), los aspectos relacionados con
de un traumatismo con destrucción parietal. el paciente (comorbilidades, antecedentes parietales), la
Una eventración es, por tanto, una dehiscencia parie- contaminación del sitio quirúrgico y el posible carácter
tal adquirida del plano musculoaponeurótico abdominal urgente de la cirugía. Para poder estandarizar situacio-
por la que se exterioriza un saco herniario con contenido nes muy variadas en las publicaciones y enfocar con una
intraabdominal (visceral o adiposo). Por lo tanto, como mirada científica el tratamiento de las eventraciones, es
recuerda la European Hernia Society (EHS), se trata de imprescindible clasificarlas.
cualquier orificio en la pared abdominal, con o sin pro- En cuanto a la localización y el tamaño de la eventra-
trusión, situado en una cicatriz quirúrgica. ción, la EHS publicó una clasificación en 2009 que fue
posteriormente validada por trabajos independientes [7, 8] .
Se refiere a la localización de la eventración, su tamaño y
 Frecuencia, causas su recidiva (Cuadro 2) (Fig. 1). En cuanto al tamaño, se
considera el diámetro transversal del defecto. En el caso
e impacto de las eventraciones de defectos múltiples, la anchura total se mide a partir de
los bordes más laterales de los dos defectos más distantes
Tras una laparotomía media, la incidencia de la eventra- (Fig. 2). La altura de la eventración también se tiene en
ción varía entre el 10-30%, dependiendo del plazo elegido cuenta y debe consignarse de la misma manera. La super-
y de los medios desplegados para detectarla [1] . Esta ele- ficie de la eventración (medida en centímetros cuadrados),
vada frecuencia explica por qué la eventración es una aunque se señala en las publicaciones, no da por sí misma
patología que preocupa a todos los cirujanos. Además, la una indicación de las dificultades de la reparación.
recidiva es frecuente tras la reparación de una eventración El riesgo de infección es un elemento clave en la elec-
(al menos del 28% a los 2 años, y llega a más del 50% a los ción de la estrategia una vez que se entiende que el uso
12 años), lo que la convierte en un verdadero problema de un refuerzo protésico es la referencia en términos de
de salud pública [2, 3] . reparación de la eventración. En la actualidad existen dos
Se han identificado varios factores de riesgo para expli- sistemas de clasificación: el basado en el grado de conta-
car la aparición de una eventración (Cuadro 1). Éstos minación del lugar de la cirugía según Altemeier (limpia,
pueden estar relacionados con la elección de la inci- limpia-contaminada, contaminada o sucia, retomado por
sión, una técnica de cierre de laparotomía inadecuada [4] , las clases de contaminación en clases 1, 2, 3 y 4, respec-
factores o circunstancias perioperatorias y factores relacio- tivamente), que no es específico para la cirugía parietal,
nados con el paciente [5, 6] . y el resultante de los trabajos del Ventral Hernia Working
Group (VHWG) (Fig. 3). Este último es específico de las
eventraciones. De forma global, deben considerarse tres
 Clasificación situaciones desde el punto de vista del riesgo infeccioso:

La estrategia terapéutica para una eventración debe Cuadro 2.

tener en cuenta sus aspectos morfológicos (tamaño, Clasificaciones de las eventraciones de la European Hernia
Society (EHS) [1] .
Cuadro 1.
Factores de riesgo para la aparición de una eventración. Medial Xifoidea M1
Epigástrica M2
Factores de riesgo
Umbilical M3
Relacionados con el paciente Obesidad, antecedentes de
Infraumbilical M4
hernia, arteriopatía,
tabaquismo, anomalía del Suprapúbica M5
colágeno Lateral Subcostal L1
Relacionados con el contexto Cirugía contaminada, Flanco L2
perioperatorio infección del sitio quirúrgico, Ilíaca L3
transfusión, cirugía de
Lumbar L4
urgencia, esfuerzo abdominal
postoperatorio Recidiva Sí/no
Relacionados con las Elección de la incisión, técnica Anchura (cm) Altura (cm)
elecciones del cirujano de cierre Anchura (cm) W1 <4 cm W2 ≥4-10 cm W3 >10 cm

subxifoidea M1 3 cm

epigástrica M2
L1

umbilical M3 3 cm L4 L2 3 cm
3 cm 3 cm
infraumbilical M4 L3

suprapúbica M5 3 cm
A B
Figura 1. Clasificación de las eventraciones de la línea media (A) y laterales (B) según la European Hernia Society (EHS).

2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Generalidades sobre las hernias incisionales o eventraciones de la línea media  E – 40-165-A

• la ausencia de cualquier riesgo particular de infección bra de esfuerzo. En cualquier caso, es fundamental medir
para el paciente y la intervención quirúrgica en un este defecto (anchura y longitud) para clasificar la eventra-
entorno no contaminado, donde el uso de una prótesis ción, palpar sus límites y explorar toda la cicatriz y la línea
sintética definitiva no está en duda; media en busca de otros defectos. Del mismo modo, debe
• pacientes con comorbilidades que aumentan el riesgo buscarse la existencia de una diastasis de los rectos abdo-
de infección del sitio quirúrgico (ISQ), pero con una minales en la exploración dinámica, ya que su presencia
intervención en un entorno no contaminado; puede alterar la estrategia quirúrgica y la información
• contaminación de cualquier grado en el sitio quirúr- dada al paciente. También debe observarse el estado cutá-
gico, donde el debate sobre el uso de una prótesis neo en la zona de la eventración y la reducibilidad de la
sintética está lejos de haber terminado. bolsa.
En las eventraciones secundarias a una lumbotomía o a
una incisión lateral al músculo rectoabdominal, los bordes
 Diagnóstico del defecto suelen ser más difíciles de palpar. Esto se debe
a las características anatómicas de la región, a la posibili-
de la eventración dad de dehiscencia de una capa muscular y no de toda la

La mayoría de las veces, el diagnóstico de la eventración

se hace de inmediato en la inspección ante la presencia
de una protuberancia o de una masa que sobresale con el
esfuerzo abdominal sobre una cicatriz quirúrgica o, más
raramente, un sitio de traumatismo parietal. Es funda-
mental precisar las manifestaciones clínicas del paciente
porque de ellas puede depender la indicación: el mal-
estar mecánico, la repercusión diaria en sus actividades,
el posible dolor (permanente o episódico), los síntomas
digestivos, el antecedente de episodios de atascamiento 1 a
herniario y la repercusión estética.
A veces el diagnóstico es menos evidente en la ins-
pección debido a la morfología del paciente (obesidad, 2 A b B
cicatrices antiestéticas con áreas de fibrosis o asimetrías de
tejidos blandos) y la palpación revelará un defecto parietal Figura 2. Cómo medir el tamaño del defecto cuando es único
a través del cual sobresale una bolsa durante la manio- o múltiple.

B C
o clase CDC

A II III D
Altemeier

Contaminada
contaminada

I IV
Limpia-

Limpia Sucia

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Riesgo bajo Comorbilidades Potencialmente Infectada
contaminada
VHWG

• Sin • Tabaquismo • ISQ previa • Prótesis infectada

comorbilidades • Obesidad • Presencia de ostomía • Dehiscencia de
con riesgo de • Diabetes • Abertura digestiva origen infeccioso
ISQ • Inmunosupresión
• EPOC

Grado 1 Grado 2 Grado 3

Riesgo bajo Comorbilidades contaminada
modificado
VHWG

• Sin • Tabaquismo • A. Limpia-contaminada

comorbilidades • Obesidad • B. Contaminada
con riesgo de • Diabetes • C. Sucia
ISQ • Inmunosupresión
• EPOC
• ISQ previa

Figura 3. Esquema sinóptico de las tres clasificaciones utilizadas en las publicaciones para la estimación del riesgo infeccioso. En función
de estos elementos, se puede elegir el tipo de refuerzo protésico, aunque no hay consenso en determinadas situaciones. Hay que tener en
cuenta que la clasificación de Altemeier (también conocida como clases de contaminación [CDC]) es general para cualquier procedimiento
quirúrgico y sólo considera el grado de contaminación del sitio quirúrgico (y no las características del paciente). VHWG: Ventral Hernia
Working Group (2010); mVHWG: Ventral Hernia Working Group, versión modificada (2012); EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva
crónica; ISQ: infección del sitio quirúrgico.

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 3

E – 40-165-A  Generalidades sobre las hernias incisionales o eventraciones de la línea media

pared, y a la posible desnervación parietal y la amiotrofia lar cuando ya existe una ruptura de la barrera epitelial.
inducida por estas incisiones, lo que a veces puede llevar a Es importante que el paciente comprenda la importancia
un diagnóstico erróneo de eventración cuando la protube- de controlar estos factores de riesgo antes de la inter-
rancia es consecuencia de un debilitamiento muscular no vención. Es imprescindible la abstención total de fumar
reparable de forma quirúrgica. No es infrecuente que estas durante 1 mes antes y después de la cirugía. En el caso
eventraciones laterales tengan un verdadero defecto aso- de una eventración grande, en particular en presencia de
ciado a algún grado de amiotrofia. El estudio por imagen comorbilidad pulmonar, la kinesiterapia respiratoria preo-
es muy útil para aclarar esto. peratoria puede reducir las consecuencias del síndrome
Salvo en el caso de las pequeñas eventraciones en las restrictivo inducido por el aumento de la presión intraab-
que el cirujano no tiene dudas sobre su carácter único, dominal después de la reparación. En el caso particular de
son útiles las técnicas de imagen abdominal (ecografía o la obesidad grave, el tratamiento bariátrico debe discutirse
tomografía computarizada [TC], a elección del cirujano). antes de la reparación parietal.
Éste fue el caso del 55% de las eventraciones en el informe Además, en el caso particular de las eventraciones
de la Association Française de Chirurgie (AFC) de 2019 [2] . gigantes, es necesario establecer estrategias específicas
Esto permite caracterizar con precisión el defecto y detec- para permitir el cierre de la pared y asegurar el mejor segui-
tar otros defectos en la cicatriz. Para las eventraciones de miento posible del paciente en el marco de un programa
tamaño moderado, la repercusión en la estrategia qui- de prehabilitación (cf artículo específico sobre este tema).
rúrgica es ciertamente escasa (7% de cambio de actitud
en el informe de la AFC 2019), pero para las eventracio-
nes de gran tamaño, es esencial disponer de una TC para
establecer la estrategia terapéutica (inyecciones de toxina
 Estrategia quirúrgica
botulínica, volumetría y estrategias de control de la posi- Objetivos y principios de la reparación
ble «pérdida de derecho a domicilio» del contenido de
la bolsa, prehabilitación quirúrgica) [2, 9–11] . El estudio por de una eventración
imagen también es esencial para las eventraciones late-
El tratamiento de las hernias incisionales tiene dos obje-
rales; la TC es el método preferido, ya que permite al
tivos principales:
cirujano comprobar por sí mismo la morfología con una
• reintegrar las vísceras exteriorizadas al abdomen resta-
visión global del abdomen que la ecografía no permite.
bleciendo de forma duradera la integridad de la pared
abdominal. Se trata de reinsertar en la línea media los
músculos retraídos para restablecer la tensión fisioló-
 Indicación quirúrgica gica normal de la pared abdominal [14–16] ;
• restablecer la función de la pared abdominal de forma
La indicación se basa en los síntomas del paciente, la satisfactoria. En efecto, las hernias incisionales provo-
evolución, la historia natural previsible, el contexto y las can una alteración restrictiva de la función respiratoria
características de la eventración. No todas las eventra- que se corrige con el tratamiento de la eventra-
ciones imponen una intervención quirúrgica y hay que ción [17, 18] .
recordar que la morbilidad de una reparación de eventra- Otros objetivos incluyen la prevención de riesgos pos-
ción no es nula, y la recidiva al año es al menos del 18% [2] . toperatorios específicos, tanto a corto como a largo plazo,
En el paciente verdaderamente sintomático (dolor, epi- entre ellos:
sodios de atascamiento o molestias de tipo mecánico), • la ISQ [14, 19] ;
la indicación no es dudosa y sólo debe matizarse por la • el dolor postoperatorio;
morbilidad postoperatoria. • la aparición de adherencias postoperatorias, responsa-
Datos recientes indican que el riesgo de estran- bles de oclusiones y de un aumento de la morbilidad
gulamiento o de complicaciones derivadas de las postoperatoria, en particular tras la colocación de una
eventraciones es bajo. Por lo tanto, el miedo a las com- prótesis intraperitoneal [20] ;
plicaciones no debe ser un argumento para mantener la • por último, el control de los costes asociados a la inter-
indicación en un paciente asintomático [12, 13] . Se debe vención y a la estancia en el hospital [3] .
tener especial cuidado en los pacientes cuya única queja Sea cual sea el tipo de reparación parietal y la locali-
es estética. zación de la eventración, existen unos tiempos iniciales
Si se confirma la indicación quirúrgica, la informa- comunes a todas las técnicas:
ción que se dé al paciente debe especificar los motivos • se recomienda la escisión de la cicatriz, ya que es una
de la indicación, la posible preparación preoperatoria, las fuente de infección y de trastornos tróficos;
modalidades de la intervención (vía de acceso, uso de pró- • la exploración de la cavidad abdominal es necesaria
tesis), el postoperatorio previsible (tratamiento del dolor, para buscar otros defectos y no pasar por alto una reci-
protocolo de rehabilitación mejorada, presencia de drena- diva de la patología inicial;
jes, duración de la hospitalización, tiempo de baja laboral, • a menudo es necesaria la adhesiólisis. Puede limitarse
período durante el cual se evita cargar peso), las posibles a liberar la zona del defecto para obtener un margen
complicaciones (nunca se recomendará lo suficiente ser suficiente para la prótesis y su fijación. Algunos equi-
exhaustivo y realista en este punto) y sus consecuencias pos efectúan por principio una adhesiólisis ampliada
(control de las complicaciones, posibles reintervencio- para asegurarse de que cualquier íleo postoperatorio
nes o secuelas previsibles). Es aconsejable proporcionar está relacionado con el procedimiento de reparación y
al paciente un documento escrito del tipo propuesto por no con una brida cicatricial inadvertida, a pesar de un
diversas sociedades científicas. mayor riesgo de lesión digestiva;
• hasta la fecha, el uso de una prótesis para reforzar la
pared abdominal durante una reparación de eventra-
 Preparación preoperatoria ción es un pilar del tratamiento que reduce a la mitad
el riesgo de recidiva [15, 16, 21] .
Los factores de riesgo de complicaciones sobre los que
se puede actuar en el preoperatorio son esencialmente
el control glucémico (en los diabéticos), el sobrepeso, el  Refuerzo de la pared
tabaquismo, la desnutrición, el tratamiento de una carga
estafilocócica conocida, la insuficiencia respiratoria y la El refuerzo «ideal» de la pared debe presentar muchas
mejora de los trastornos tróficos de la piel, en particu- cualidades: debe ser biocompatible, fuerte, resistente a las

4 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Generalidades sobre las hernias incisionales o eventraciones de la línea media  E – 40-165-A

1 2

3 4 5 6
Figura 4. Diferentes posiciones de la prótesis de refuerzo parietal en un corte axial de la pared abdominal anterior [30] . Se distinguen de
forma esquemática cuatro posibles posiciones. Superficial (subcutánea o anterior al músculo recto) (1), también denominada supraapo-
neurótica (onlay). Se fija a los bordes del defecto, lo que permite una técnica de puente en los casos en los que el cierre muscular no ha sido
posible (2) (también denominada posición intercalada [inlay]). Retromuscular/retrorrectal (4) o preperitoneal (3), sublay. Intraperitoneal
(5), con un lado de la malla contra el peritoneo parietal y el lado antiadherente contra las vísceras; a veces se denomina underlay o malla
supraaponeurótica intraperitoneal (IPOM).

tensiones mecánicas, inextensible, flexible, no inmunó- tienen un período de reabsorción más largo, pero su inte-
geno y químicamente inerte para no provocar reacciones rés está por demostrar [27, 30] . En la actualidad no hay datos
alérgicas o inflamatorias excesivas y, al mismo tiempo, ser sólidos que demuestren el interés de un grupo de prótesis
resistente a las infecciones [22] . Desde luego, no existe un (sintéticas, biosintéticas, biológicas) sobre otro.
material que reúna todas estas cualidades, como atestigua
el gran número de prótesis disponibles [22–24] .
 Posición de la prótesis
Prótesis sintéticas De forma esquemática, el refuerzo protésico parietal
Éstas son las prótesis de referencia en la actualidad. puede colocarse en cuatro posiciones distintas (Fig. 4). A
Están hechas de polipropileno (PP), poliéster (PE) o veces es difícil identificar con precisión el plano de inser-
fluoruro de polivinilideno (PVDF) [2, 22] . El politetrafluo- ción de la prótesis porque no todos los equipos utilizan
roetileno (PTFE) está prácticamente abandonado. Se han la misma nomenclatura. Un consenso internacional ha
creado las llamadas prótesis «de doble cara» para permitir definido hace poco esta terminología [31] .
su colocación en contacto con las vísceras. Estas prótesis Las ventajas y los inconvenientes de los planos más
están hechas de PP o PE, la mayoría de las veces macro- usuales se resumen en el Cuadro 3. La posición intercalada
porosas, y tienen una interfaz teóricamente antiadhesiva, (inlay) debería abandonarse debido a tasas de recidiva ina-
aunque en la práctica todas las prótesis inducen adheren- ceptables, pero es cierto que a menudo refleja un error del
cias [24] . cirujano en el cierre del plano muscular más que una deci-
sión deliberada de colocar la prótesis en esta situación [32] .
Es comúnmente aceptado que la posición supraaponeuró-
Prótesis biológicas tica (onlay) es tiene más complicaciones por la infección
parietal y el seroma [33] , pero tiene algunos defensores [34] .
Se trata de matrices de colágeno de origen porcino,
Sigue siendo para los autores de este artículo una posición
bovino o humano (estas últimas no existen en Europa),
a la que recurrir, al igual que la posición intraperitoneal,
obtenidas de la dermis, la submucosa intestinal o el peri-
que parece estar cayendo en desuso debido a las compli-
cardio. El proceso de preparación elimina las células y
caciones adherenciales de las prótesis de doble cara, a los
las moléculas antigénicas. Algunas prótesis se reticulan
dolores más frecuentes al año y a una posible mayor tasa
al final de la preparación para resistir aún más los proce-
de recidiva. En la actualidad, la elección de la posición
sos de degradación enzimática bacteriana [25] . En animales
de la prótesis depende a menudo de cada equipo, aun-
de experimentación, una vez implantada la matriz, la
que los datos se inclinan por una posición retromuscular
pared se «regenera» tras la colonización fibroblástica y la
o preperitoneal por ser menos probable que se produzcan
neovascularización [26] . Sin embargo, no está claro si este
recidivas y complicaciones graves [35] .
comportamiento en los animales de experimentación se
corresponde con el proceso en los seres humanos. Estas
prótesis biológicas suscitaron grandes esperanzas a partir
de la década de 2010 para el tratamiento de las eventra-  Medios de fijación
ciones en zonas infectadas, a pesar de su coste a menudo
muy elevado. Han mostrado resultados por debajo de las En la posición retromuscular, la prótesis puede pegarse
expectativas y no se han comparado con otras alternati- o colocarse sin fijación [36] , ya que está fisiológicamente
vas terapéuticas [25, 25–29] . Por lo tanto, su beneficio está por comprimida por la presión abdominal. En la posición
demostrar. intraperitoneal, la fijación es estrictamente necesaria
durante el período de integración protésica para evitar la
migración y el paso de vísceras entre la prótesis y la pared.
Prótesis sintéticas de reabsorción lenta Clásicamente, las suturas penetrantes transmusculares o
(denominadas «biosintéticas») los puntos de sutura unidos a las estructuras aponeuróti-
cas adyacentes se efectúan con hilos de reabsorción lenta
Estas prótesis reabsorbibles de nueva generación han o no reabsorbibles.
salido al mercado en los últimos años para el trata- Las tachuelas metálicas en forma de espiral se usan a
miento de las hernias con riesgo de infección, y se menudo para la fijación intraperitoneal. Desde hace varios
han convertido en competidoras de las biológicas. Están años, se utilizan grapas reabsorbibles. Los peligros de estos
hechas de polímeros tejidos de origen sintético (ácido dispositivos (isquemia muscular, perforación digestiva y
poliglicólico, carbonato de trimetileno) o biológico (poli- adherencias) y su responsabilidad en el desarrollo del
4-hidroxi-butirato), pero nunca se obtienen de un animal dolor crónico se han destacado en varias ocasiones [37, 38] .
(a diferencia de las prótesis biológicas). Su tiempo de reab- También se dispone de adhesivos biológicos o sintéticos
sorción varía entre 6-18 meses. Los resultados de algunas para fijar la prótesis [36] , así como de hilos autobloquean-
series prospectivas multicéntricas son favorables a las que tes que evitan la necesidad de hacer nudos, lo que resulta

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 5

E – 40-165-A  Generalidades sobre las hernias incisionales o eventraciones de la línea media

Cuadro 3.
Ventajas e inconvenientes de los diferentes sitios de inserción de las prótesis.
Ventajas Inconvenientes
Posición retromuscular/retrorrectal Disección bastante fácil Límites laterales (línea alba externa) que
Sin contacto visceral reducen el tamaño de la prótesis
Bajo coste de la prótesis Riesgo de hematomas y seromas (>5%),
así como de lesiones en los pedículos
vasculonerviosos
No se puede utilizar para los defectos
laterales
Drenaje necesario del espacio de
despegamiento
Posición preperitoneal Disección con poca hemorragia Disección a veces larga
Sin contacto visceral Plano no siempre disponible
Bajo coste de la prótesis Difícil para grandes eventraciones
Conversión a otra técnica en caso de no Drenaje necesario del espacio de
poder abrir el plano despegamiento
Posición intraperitoneal Plano siempre disponible Adhesiólisis extensa con riesgo de lesión
Amplio espacio de inserción de la visceral
prótesis Necesidad de prótesis de doble cara
Intervención de menor duración (mayor coste de la prótesis)
No es necesario el drenaje Adherencias entre la prótesis y las
vísceras: riesgo de complicaciones
digestivas
Posición premuscular o subcutánea Plano siempre disponible Infección de prótesis más frecuente
(onlay) Intervención de menor duración Más recidivas
Sin contacto visceral
Bajo coste de la prótesis

Figura 5. Escisión de la cicatriz previa, en particular cuando es Figura 6. La bolsa se ha liberado por completo y, en este caso,
antiestética y no hay preocupación por el cierre de la piel al final se ha extirpado. Esto es deseable cuando el tamaño de la even-
de la intervención. Hay que tener en cuenta que la piel puede tración no da lugar a la preocupación por las dificultades en el
ser muy fina y que existe el peligro de abrir la bolsa de forma cierre. Se observa el epiplón desplegado delante del paquete
involuntaria y lesionar su contenido. visceral.

particularmente práctico en laparoscopia. También se han A continuación, las fibras musculares se liberan de
desarrollado prótesis autoadhesivas [39] . Todos estos méto- forma progresiva de la vaina posterior mediante movi-
dos, que compiten con la sutura penetrante, tienen como mientos de despegamiento de la vaina hacia el músculo.
objetivo minimizar el dolor postoperatorio. Este tiempo quirúrgico suele llevarse a cabo por disec-
ción roma, con ayuda de una torunda sostenida por una
pinza (Fig. 8). Este plano está constituido de forma dis-
 Técnica para reparación tinta en la parte superior e inferior del abdomen: en la
parte superior, el plano de separación está limitado por
de eventración con prótesis detrás por la hoja posterior de la vaina del recto, a la que
retromuscular se adhiere estrechamente el peritoneo. Por debajo del arco
de Douglas, el plano de separación es el espacio preperi-
Tras la escisión de la cicatriz (Fig. 5), la exploración toneal. Esta liberación se efectúa en la línea alba externa.
abdominal y la adhesiólisis, se identifican los músculos Aquí, los pedículos nerviosos que se aproximan a este
rectos en los bordes del defecto (Fig. 6). Si hay varios defec- plano desde la región lateral (entre los músculos oblicuos
tos cercanos entre sí en la línea media, deben unirse en interno y transverso) suelen estar expuestos y deben res-
uno solo. Se extirpa la bolsa de eventración. Si existe la petarse para evitar el dolor postoperatorio. Esta técnica
preocupación de que el cierre de la vaina posterior sea difí- tiene, por tanto, la ventaja de identificar estos pedícu-
cil debido a un defecto grande, la bolsa debe conservarse los, pero también las ramas de los vasos epigástricos, que
inicialmente. A continuación, se abre la vaina muscular también se preservan (Fig. 9). Se requiere una hemostasia
con el bisturí eléctrico o con una tijera, desde su parte cuidadosa, ya que las fibras musculares sangran fácil-
medial, en toda la altura de los bordes de la eventración mente durante la disección. Dependiendo de la ubicación
(Fig. 7). del extremo inferior de la eventración, es útil liberar los

6 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Generalidades sobre las hernias incisionales o eventraciones de la línea media  E – 40-165-A

Figura 7. Abertura de la hoja posterior de la vaina de los mús-

culos rectos.
Figura 10. En el caso de una eventración que alcance la región
suprapúbica, la prótesis se fija por abajo a los ligamentos pectí-
neos (de Cooper).

Figura 8. Liberación del plano retromuscular, en contacto con

la aponeurosis posterior. Esta disección puede efectuarse con
torunda, tijera o bisturí eléctrico. Los vasos epigástricos se res-
guardan con los músculos rectos. Figura 11. Cierre del plano posterior, formado por las hojas
posteriores de los músculos rectos. En este caso, el cierre requirió
un suplemento protésico reabsorbible.

del transverso del abdomen [TAR, transversus abdominis

release]) (véase el parágrafo correspondiente). Es posible
usar la bolsa de eventración o un parche protésico reabsor-
bible para cerrar y aislar la prótesis de las vísceras (Fig. 11);
de forma excepcional, se puede usar el epiplón. Algunos
equipos utilizan una técnica «sándwich» en este caso par-
ticular, que consiste en suturar una prótesis de doble cara a
los bordes de la vaina posterior de los músculos rectos que
no se pueden cerrar (por tanto, a modo de puente sobre
este plano) para aislar el plano retromuscular extraperito-
neal deseado en esta técnica. A continuación, se toman
las medidas para la prótesis.
Se selecciona una prótesis de tamaño suficiente para
permitir al menos 5 cm de rebasamiento en todos los ejes
desde el defecto.
El método de fijación depende de la elección del ciru-
Figura 9. Se localizan y preservan los pedículos nerviosos, así jano, teniendo en cuenta que en esta posición algunos
como las ramas de los vasos epigástricos. equipos no fijan la prótesis, otros usan un pegamento bio-
lógico o sintético, o puntos de estabilización con un hilo
ligamentos pectíneos (de Cooper) para fijar la prótesis por de reabsorción lenta en la vaina posterior.
debajo (Fig. 10). En el caso de las eventraciones epigás- Así se evita el desplazamiento de la próte-
tricas, este plano debe liberarse por detrás de la apófisis sis en caso de hematoma y se evitan las suturas
xifoides. Debido a la inserción de los músculos rectos por transaponeuróticas-musculares (que parten del plano
delante de las costillas, este triángulo es frágil y sólo se subcutáneo ampliamente despegado) o transparietales
hace sólido con la interposición de la prótesis. (que requieren contraincisiones y cruzan toda la pared
El plano retromuscular debe cerrarse en la línea media. abdominal dos veces con un nudo alojado en el plano
Este cierre se efectúa en pequeños pasos y con puntos subcutáneo). Si es necesario, se pueden colocar hilos de
de sutura 2/0 de reabsorción lenta. La sutura continua fijación en las últimas costillas. El uso de la aguja de
incluye la vaina, la fascia transversal y el peritoneo. Si Reverdin es útil si se desean puntos transparietales para
el cierre es difícil, lo ideal es la separación de los com- estabilizar la prótesis, en particular cuando se busca cierta
ponentes posteriores (también conocida como liberación tensión. Los hilos se fijan a los bordes de la prótesis cada

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 7

E – 40-165-A  Generalidades sobre las hernias incisionales o eventraciones de la línea media

A B
Figura 12.
A, B. Aguja de Reverdin para fijar la prótesis mediante puntos transparietales y nudos bajo la piel efectuados a través de contraincisiones
cutáneas.

Se suele preparar un plano subcutáneo con hilo reabsor-

bible para acolchar y evitar los espacios muertos. En caso
de despegamientos grandes, puede aplicarse un sellador
de fibrina para reducir el riesgo de seroma. La piel se sutura
con puntos separados, sutura continua o grapas (Fig. 16).
La técnica preperitoneal es estrictamente idéntica a la
técnica retromuscular en la región por debajo de la línea
arqueada de Douglas. Por encima, la prótesis se coloca
entre el peritoneo por detrás y la hoja posterior de la vaina
de los músculos rectos por delante.
La reparación de la eventración por vía abierta busca
restaurar un plano aponeurótico posterior (vaina poste-
rior de los rectos o peritoneo por debajo del arco de
Douglas), un plano aponeurótico anterior (vaina ante-
rior de los rectos), colocando un refuerzo protésico entre
ambos. Esto implica una amplia disección de los planos
Figura 13. Drenaje del plano protésico. de la pared abdominal anterolateral.

2-4 cm, se pasan a través de los músculos con la aguja,

evitando los pedículos, y luego se anudan bajo tensión  Técnicas laparoscópicas
en el despegamiento subcutáneo o con contraincisiones
cutáneas en reloj (Fig. 12).
de reparación de eventración
Un dispositivo de sutura Endoclose puede sustituir a
la aguja de Reverdin. En todos los casos, la prótesis debe
Con prótesis intraperitoneal (malla
estar bien extendida, a ser posible sin pliegues, para faci- supraaponeurótica intraperitoneal
litar su integración tisular. El uso de drenajes es frecuente [IPOM]) laparoscópica
en el caso de grandes despegamientos, pero no es una
obligación: no reducen claramente el riesgo de seroma ni La técnica clásica para la reparación laparoscópica de
aumentan el riesgo de infección (Fig. 13). Si el espacio de una eventración utiliza una prótesis intraperitoneal de
despegamiento es limitado, algunos equipos prescinden doble cara. Se trata de una prótesis de gran tamaño que
del drenaje. debe extenderse mucho más allá del defecto, a veces a
Se libera la hoja anterior de la vaina de los rectos, si no costa de una importante adhesiólisis [40, 41] . Esta técnica
se hizo previamente, y se cierra con una sutura continua o se generalizó en las décadas de 2000 y 2010 y algunos
dos hemisuturas continuas con hilo de reabsorción lenta la siguen practicando. Puede provocar lesiones digesti-
2/0 (0 cuando hay más tensión), según la técnica «small vas durante la disección y complicaciones adherenciales
bites» [4] . a medio y largo plazo debido al contacto entre las vísce-
Este cierre muscular debe cubrir la prótesis por com- ras y el refuerzo parietal [40] . Por estas razones, los autores
pleto para aislarla de un posible absceso subcutáneo. no favorecen esta técnica, excepto para los defectos de la
El deseo de algunos de conseguir una sutura musculoa- línea media de tamaño moderado en pacientes obesos que
poneurótica sin tensión puede llevar a utilizar métodos conservan el epiplón. En efecto, en este caso, las adheren-
de relajación muscular, como las incisiones de relajación cias a la prótesis son más epiploicas que viscerales y, por
según Clotteau-Prémont (Fig. 14) o, a veces, incluso una lo tanto, sin consecuencias clínicas para el paciente.
técnica de separación anterior de los componentes (cono- A menudo se considera que no es razonable proponer
cida como «de Ramírez») para los defectos muy grandes (cf un acceso laparoscópico para eventraciones de más de
artículo 40-165-C). En estos casos, debe efectuarse un des- 10 cm debido a las dificultades para desplegar una pró-
pegamiento subcutáneo mayor, tratando de preservar los tesis muy grande. Sin embargo, las recomendaciones no
pedículos vasculares más importantes, y luego se requiere consideran este tamaño como una contraindicación [42] .
el drenaje de este plano (Fig. 15). Para defectos menores de 3 cm, es preferible la vía abierta.

8 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Generalidades sobre las hernias incisionales o eventraciones de la línea media  E – 40-165-A

Figura 14. Incisiones de descarga

según Clotteau-Prémont.
A. Incisiones longitudinales múltiples
de la aponeurosis anterior del recto del
abdomen.
B. Horizontalización de las incisiones
después de suturar los bordes mediales.

Figura 15. Drenaje del despegamiento subcutáneo.

La colocación del paciente es esencial para trabajar con

seguridad en la cavidad peritoneal. Habitualmente se trata
de un decúbito supino, con los brazos a los lados del
cuerpo sobre soportes de silicona con botas y correas para
permitir angulaciones seguras de la mesa. Se coloca un
cojín bajo el flanco en el lado del cirujano para facili-
tar la sujeción y el movimiento de los instrumentos. La
columna se coloca delante del cirujano a la altura de los Figura 16. Resultados al final de la intervención. Cierre de la
ojos y depende del lugar de la eventración: por ejem- piel con grapas.
plo, la columna se coloca a la altura del pie derecho del
paciente, con el cirujano a la izquierda, para una eventra- La pared abdominal anterior se libera con cuidado. El
ción infraumbilical, y se prefiere a la altura del hombro contenido de la eventración se reduce y parece razonable
derecho del paciente para una eventración epigástrica, liberar los bordes de ésta a lo largo de al menos 10 cm
con el cirujano entre las piernas. Los bordes de la eventra- para asegurar un rebasamiento suficiente de la prótesis.
ción se marcan con un lápiz para determinar el tamaño Se usa una tijera fría y, llegado el caso, la pinza bipolar. El
de la prótesis. Esta medición también puede efectuarse uso de las diferentes energías eléctricas debe ser prudente.
durante la intervención cuando la eventración protruye Este tiempo quirúrgico es el más delicado por el riesgo de
hacia delante debido al neumoperitoneo o por dentro con lesión visceral [43–45] .
un doble decímetro flexible estéril. Se recomienda la escisión del saco herniario. Su con-
La creación del neumoperitoneo se inicia lo más lejos servación aumentaría la tasa de recidiva y el riesgo de
posible del defecto, por ejemplo, en el flanco para seroma. El saco se reseca paso a paso con un instrumento
una eventración medial. Los autores recomiendan la monopolar, comenzando por el lado del cirujano, tirando
laparoscopia abierta para el tratamiento de las hernias de él desde su parte externa con una pinza de prensión.
incisionales debido a las adherencias postoperatorias, con Hay que tener cuidado de no lesionar ni desvascularizar
la colocación de un trocar de 10 mm (se utiliza para intro- la piel, aunque ello suponga dejar un fragmento de saco
ducir la prótesis). Se usa una óptica de 30◦ para optimizar en el cénit del defecto. El saco resecado puede extraerse a
la visión hacia arriba (la parte anterior del paciente). Tras través del trocar óptico o colocarse en una bolsa de extrac-
una exploración inicial de la cavidad, se suelen colocar ción. Dependiendo de su implantación, es aconsejable
dos trocares de 5 mm bajo control visual, lo más lateral- disecar el ligamento redondo para aumentar la superfi-
mente posible al defecto para optimizar la ergonomía de cie de contacto entre la prótesis y la pared. El ligamento
los movimientos del cirujano durante los distintos tiem- puede graparse a la prótesis después de la fijación.
pos quirúrgicos. A veces es útil colocar un tercer trocar en El cierre del defecto, llamado «IPOM-plus» o repara-
el lado opuesto para la fijación homolateral de la prótesis. ción de aumento, es apropiado porque evita la colocación

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 9

E – 40-165-A  Generalidades sobre las hernias incisionales o eventraciones de la línea media

de la prótesis a modo de puente, ya que provoca un lar debe cerrarse por delante con una sutura continua
abultamiento que aumenta el riesgo de seroma, infec- (véase el artículo sobre robótica) o mediante puntos de
ción y recidiva [46] . El cierre se efectúa con suturas no sutura transmusculares separados con el dispositivo de
reabsorbibles o de absorción lenta. Se puede hacer una sutura endoscópica Endoclose. En el plano retromuscular
sutura continua intracorpórea, así como puntos separados se coloca una prótesis, la mayoría de las veces autoadhe-
con un dispositivo de sutura Endoclose a través de con- siva. La fijación no siempre es útil, sobre todo si se asocia
traincisiones en el vértice cutáneo del defecto. Durante una TAR a esta técnica, como recomiendan varios equipos
este cierre, la presión de insuflación debe reducirse a 8- para asegurar un solapamiento bien amplio y facilitar la
12 mmHg para reducir la tensión del hilo. Algunos autores sutura musculoaponeurótica medial. A continuación, se
hacen una incisión en la piel del tamaño del defecto cierra el plano peritoneal y aponeurótico del acceso inicial
y aprovechan la cicatriz existente para cerrarlo a cielo mediante sutura continua.
abierto (técnica denominada «combinada» o «híbrida»). Por lo tanto, estas técnicas requieren al menos dos,
La prótesis de doble cara se inserta enrollada a través a veces tres, suturas continuas. En particular, la última
del trocar óptico. Debe extenderse mucho más allá del sutura continua para cerrar la hoja posterior de la vaina
defecto en todos sus lados, al menos 5 cm. Algunos autores del músculo recto, muy cerca del trocar óptico, es difícil de
privilegian la superficie; en este caso, la relación entre la hacer. Por estas razones, los métodos laparoscópicos extra-
superficie de la prótesis y la superficie del defecto debe ser peritoneales se adaptan perfectamente a la cirugía asistida
superior a 16 [47] . Hay que tener cuidado de que esté bien por robot. La técnica preperitoneal se denomina transab-
orientada y que el lado antiadherente esté en contacto dominal preperitoneal asistida por robot (r-TAPP), y la
con las vísceras. Para centrarla correctamente y asegu- inserción en posición retroperitoneal se denomina repa-
rarse de que sobrepase por todos los lados, es útil tener ración protésica umbilical retromuscular transabdominal
una marca en la prótesis o disponer de hilos guía que asistida por robot (r-TARUP).
puedan extraerse a través de la pared con un dispositivo La reparación de eventración mínimamente invasiva
Endoclose. Si el epiplón está disponible, debe extenderse con prótesis retromuscular o preperitoneal combina la
cubriendo el paquete visceral. El neumoperitoneo debe mejor posición de la prótesis con las ventajas del acceso
reducirse (6-7 mmHg) para que la prótesis esté en una posi- mínimamente invasivo. Sin embargo, es técnicamente
ción más cercana a la fisiológica. El método de fijación compleja, necesita un cirujano muy capacitado y, proba-
consiste en puntos penetrantes con hilo no reabsorbi- blemente, un robot.
ble, en ocasiones combinados con grapas reabsorbibles.
Durante estas fijaciones, hay que prestar atención a los
vasos epigástricos, la vejiga, los uréteres y los nervios. Variantes de técnicas abiertas
Por lo general, no se deja ningún drenaje. El cierre de la mínimamente invasivas
laparoscopia abierta sigue los principios recomendados.
La reparación laparoscópica de una eventración con La técnica de reparación subaponeurótica mini/menos
una prótesis intraperitoneal de doble cara es una técnica abierta (MILOS) es un método de reparación retromuscu-
sencilla que implica prestar especial atención a las lesiones lar por vía abierta asistido por una óptica e instrumentos
viscerales durante el tiempo de adhesiólisis. El cierre del laparoscópicos. Se practica una incisión en la piel cerca
defecto es imperativo. La prótesis debe extenderse mucho de los bordes (5 cm en promedio, incluso en el caso
más allá de los límites del defecto parietal. de grandes eventraciones) y se accede al espacio retro-
muscular. Este espacio se diseca de forma amplia con
instrumentos laparoscópicos. Una vez que se ha creado un
espacio suficientemente grande (al menos 8 cm), se coloca
Con prótesis extraperitoneal una prótesis [48] . El lugar de este procedimiento abierto
La prótesis puede colocarse en posición retromuscular mínimamente invasivo en el arsenal de técnicas para el
o preperitoneal con un acceso mínimamente invasivo. tratamiento de las eventraciones aún está por establecer.
Esto permite combinar esta posición que parece ideal para
la prótesis con las ventajas de la cirugía mínimamente
invasiva. Por ello, esta técnica se está extendiendo en la  Control postoperatorio
actualidad. Sin embargo, requiere la creación de varias
suturas continuas y angulaciones para la disección de los Dependiendo de las características del paciente y de la
planos que hacen que el robot sea casi indispensable. eventración, la cirugía puede ser ambulatoria. De forma
La colocación de la prótesis en posición preperitoneal alternativa, como parte de los protocolos de rehabilita-
requiere la movilización de la hoja peritoneal parietal sola, ción mejorada después de la cirugía, los pacientes pueden
que se incide y luego se libera. Esta técnica es adecuada levantarse esa misma noche y volver a alimentarse. Para
sobre todo para las formas epigástricas o suprapúbicas en ello, hay que retirar la perfusión y el catéter urina-
las que el peritoneo es más grueso. Como el peritoneo se rio, si se ha colocado uno (lo que se recomienda en el
interpone entre las vísceras y la prótesis, se usa una pró- caso de las eventraciones que descienden hasta la zona
tesis sintética convencional, sin superficie antiadherente. infraumbilical). Un protocolo eficaz de control del dolor
El peritoneo se cierra detrás del refuerzo con suturas con- es esencial para facilitar la recuperación del paciente, evi-
tinuas de hilo reabsorbible (obsérvese aquí el interés del tar las complicaciones respiratorias relacionadas con la
hilo dentado) o incluso con grapas reabsorbibles. Las agu- hipoventilación y prevenir las complicaciones del decú-
jas introducidas a través de la pared para marcar el defecto bito. La tromboprofilaxis medicamentosa, además de las
y medir el tamaño de la prótesis son muy útiles. medias de compresión, está indicada según los protocolos
La colocación de la prótesis en posición retromuscular, actuales. No está indicado continuar con los antibióticos
denominada reparación protésica umbilical retromus- en el postoperatorio.
cular transabdominal (TARUP), implica una incisión Aunque el uso de cinturones de compresión abdominal
aponeurótica en el borde externo de la vaina de los rectos es común en el postoperatorio, no hay pruebas científicas
en el lado de los trocares, y luego se continúa en sentido que sugieran que estos dispositivos tengan algún benefi-
vertical para extenderse 5 cm por encima y por debajo cio. Algunos pacientes (y cirujanos) se sienten tranquilos
del defecto. El despegamiento retromuscular se continúa y aliviados por su presencia, pero otros consideran que
hacia dentro hasta la bolsa de eventración, que se libera el dolor aumenta. En la actualidad no es posible hacer
y se preserva. La disección se continúa en el otro lado ninguna recomendación a su favor [49] .
liberando la vaina del músculo recto contralateral hasta La vigilancia postoperatoria de la proteína C-
la línea alba externa. A continuación, el defecto muscu- reactiva (CRP) permite detectar de forma precoz las

10 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Generalidades sobre las hernias incisionales o eventraciones de la línea media  E – 40-165-A

complicaciones importantes tras una reparación de even- Cuando una parte de la piel aparece isquémica en el
tración [50] . Esto permite al cirujano tener una actitud postoperatorio, debe vigilarse a diario. En caso de evolu-
proactiva ante el menor signo de infección para aplicar ción hacia la necrosis, es necesaria la exéresis cutánea. En
un tratamiento eficaz con el objetivo de evitar daños en estas situaciones, la terapia de presión negativa tiene una
la prótesis, que es una situación compleja. Cabe destacar excelente indicación [2] . En todas las situaciones en las que
que el pico de CRP aparece con mayor frecuencia en el se prevén complicaciones de la herida, el uso profiláctico
2.◦ día postoperatorio y que los valores disminuyen de de un apósito de presión negativa ha demostrado su efica-
forma progresiva a partir de entonces. cia y está recomendado por la Organización Mundial de
Los drenajes, si los hay, se retiran en cuanto su flujo es la Salud (OMS) [51] .
inferior a 20 ml/día. Cuando se ha aplicado un apósito
de presión negativa de forma profiláctica en un paciente
con alto riesgo de ISQ, se retira al final de la primera
semana [4, 51] . En todos los casos, hay que tener cuidado  Infección del sitio
de que no haya zonas de necrosis cutánea en la cicatriz. quirúrgico
En el caso específico de la eventración, la infección es
 Complicaciones un factor de riesgo de recidiva. Pero, sobre todo, se con-
vierte en una complicación potencialmente grave cuando
Debido a la adhesiólisis que suele requerir, la reparación
de una eventración debe considerarse como una verda-
dera cirugía digestiva. Como tal, es fuente de las mismas
complicaciones generales que la cirugía abdominal: íleo
postoperatorio, fístula digestiva, enfermedad tromboem-
“ Puntos esenciales
bólica venosa, etc. Hay que destacar sobre todo el riesgo • La hernia incisional (eventración) se produce en
de lesión digestiva durante la adhesiólisis, que oscila entre
aproximadamente el 20% de las laparotomías y el
el 2,5-10% según las series, con lesiones que a veces pasan
desapercibidas o se retrasan (típicamente lesiones eléc-
5% de las laparoscopias.
tricas relacionadas con los dispositivos de hemostasia) y
• Aunque el diagnóstico puede ser clínico, es
ponen en peligro la vida [40, 41, 43, 44] . A continuación, se aconsejable, sobre todo en el caso de las even-
comentan las complicaciones más específicas de las repa- traciones de gran tamaño o sobre una cicatriz
raciones parietales. grande, efectuar un estudio por imagen comple-
mentario.
• Una eventración poco o nada sintomática en
 Seroma y hematoma un paciente frágil no requiere necesariamente una
reparación quirúrgica.
Los seromas y los hematomas son las complicacio- • La reparación de una eventración impone el uso
nes más frecuentes tras una reparación de eventración.
de un refuerzo protésico.
Su incidencia se presenta de forma conjunta en las
• Los factores de riesgo de infección del sitio qui-
publicaciones (alrededor del 15%), aunque su fisiopa-
tología es diferente [2] . Los seromas y los hematomas rúrgico (tabaquismo, obesidad, diabetes) deben
tienden a reabsorberse de forma natural, pero, en situa- controlarse antes de la cirugía.
ciones particulares, necesitan un tratamiento específico • Las eventraciones pueden repararse por vía
que comprende el drenaje o incluso la reintervención abierta o mínimamente invasiva, con un espectro
quirúrgica cuando se acaba formando un neoseroma de técnicas que incluyen vías abiertas minimiza-
(Morel-Lavallée) que los cronifica. das.
El peligro de estas colecciones parietales inicialmente • Cualquier reparación de una eventración
estériles es su contaminación secundaria (a través de la implica la liberación del saco herniario y
herida o, más a menudo, por un procedimiento de pun-
la reintegración del contenido visceral en el
ción). Por ello, su aparición es más preocupante cuando se
localizan en el plano que contiene una prótesis sintética.
abdomen.
• En la actualidad, la posición considerada ideal
para el refuerzo parietal es la retromuscular o la
 Necrosis y dehiscencia preperitoneal.
• Una prótesis intraperitoneal produce adheren-
de la piel cias viscerales, más dolor y probablemente más
recidivas.
La liberación y escisión del saco herniario durante la
• El cierre de la línea media es esencial para una
reparación de una eventración se efectúa a veces en con-
tacto con la piel. Si esta zona de contacto es grande, existe buena reparación. Las prótesis a modo de puente
el riesgo de necrosis cutánea por desvascularización. Éste o intercalada (inlay) sobre un defecto no cerrado
es también el caso de las eventraciones voluminosas que suelen provocar recidivas.
implican una disección extensa del plano subcutáneo, a • La vigilancia clínica y de laboratorio (CRP)
fortiori en pacientes con factores de riesgo vascular, obe- permite detectar de manera precoz las complica-
sos o en presencia de cicatrices previas que marcan zonas ciones postoperatorias.
con una vascularización subóptima. • Las colecciones parietales postoperatorias
Durante la intervención, es aconsejable extirpar la piel (seroma/hematoma) son frecuentes y a menudo
cuya vascularización parezca dudosa o que haya cambiado poco relevantes.
de color durante la cirugía. En cambio, una gran exéresis • La infección del sitio quirúrgico debe tratarse de
cutánea puede provocar a veces dificultades en el cierre,
por lo que una sutura en tensión es también un factor de
forma agresiva para evitar la contaminación de la
riesgo de necrosis cutánea y dehiscencia. En el caso de los prótesis.
trastornos cutáneos observados en el preoperatorio y de • La infección de la prótesis es una complicación
las dificultades previsibles en el cierre de la piel, es útil grave que a menudo requiere su retirada.
contar con la asistencia de un cirujano plástico.

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 11

E – 40-165-A  Generalidades sobre las hernias incisionales o eventraciones de la línea media

se produce en presencia de una prótesis sintética defini- [15] Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, de Lange DC,
tiva. En efecto, la infección de la prótesis parietal es una Braaksma MM, IJzermans JN, et al. A comparison of suture
complicación difícil de tratar. repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med
La reparación de una eventración sin procedimiento 2000;343:392–8.
digestivo asociado es una cirugía limpia. Por lo tanto, [16] Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC, Halm JA, Verdaasdonk
el riesgo de infección es bajo (menos del 2%). Aumenta EG, Jeekel J. Long-term follow-up of a randomized controlled
trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg
de forma considerable en caso de procedimiento diges-
2004;240:578–83, discussion 583-585.
tivo asociado (hasta un 10%). De ahí la reticencia a usar [17] Jensen KK, Backer V, Jorgensen LN. Abdominal wall recons-
material protésico definitivo en presencia de la menor truction for large incisional hernia restores expiratory lung
contaminación de la zona quirúrgica, lo que abrió la function. Surgery 2017;161:517–24.
puerta a las prótesis biológicas y, luego, a las de reabsor- [18] Renard Y, Lardière-Deguelte S, de Mestier L, Appere F, Colo-
ción lenta (incluidas las biosintéticas) [52, 53] . sio A, Kianmanesh R, et al. Management of large incisional
En el postoperatorio, el aumento de la CRP suele pre- hernias with loss of domain: A prospective series of patients pre-
ceder a las manifestaciones clínicas. Ante el menor signo pared by progressive preoperative pneumoperitoneum. Surgery
de alerta, está justificado el diagnóstico por imagen (eco- 2016;160:426–35.
grafía o TC), así como el inicio de una antibioticoterapia [19] Pereira JA, López-Cano M, Hernández-Granados P, Feliu X. en
probabilista, que luego se adapta. Los autores de este artí- representación del grupo EVEREG. Initial results of the Natio-
culo suelen recurrir a un dispositivo de terapia de presión nal Registry of Incisional Hernia. Cir Esp 2016;94:595–602.
[20] Suárez-Grau JM, Rubio Chaves C, Morales-Conde S, Men-
negativa en estas situaciones. El objetivo es controlar de
dez García C, Docobo Durantez F, Padillo Ruiz FJ. Could we
forma rápida la infección y evitar su extensión al plano reduce adhesions to the intra-abdominal mesh in the first week?
donde se encuentra la prótesis. Experimental study with different methods of fixation. Hernia
Cuando una infección alcanza una prótesis sintética, 2020;24:1245–51.
es inevitable que se produzca una supuración crónica y a [21] Mathes T, Walgenbach M, Siegel R. Suture Versus Mesh Repair
menudo se hace necesaria la extracción (parcial o total) in Primary and Incisional Ventral Hernias: A Systematic Review
de la prótesis, aunque a veces se comunican casos de res- and Meta-Analysis. World J Surg 2016;40:826–35.
cate con terapia de presión negativa. El asesoramiento de [22] Cobb WS. A Current Review of Synthetic Meshes in Abdominal
especialistas es útil en estas situaciones complejas [54, 55] . Wall Reconstruction. Plast Reconstr Surg 2018;142, 64S-71S.
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Y. Renard, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.

Service de chirurgie digestive et cancérologique, CHU de Reims, rue Cognacq-Jay, 51150 Reims, France.
P. Ortega-Deballon, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux ([email protected]).
Service de chirurgie générale, digestive et cancérologique, CHU du Bocage, 14, rue Paul-Gaffarel, 21079 Dijon cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Renard Y, Ortega-Deballon P. Generalidades sobre las hernias
incisionales o eventraciones de la línea media. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2022;38(1):1-13 [Artículo E – 40-165-A].

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