PRACTICA No.
PERFIL HEPATICO
(TGO, TGP, Y FOSFATASA ALCALINA)
OBJETIVOS(S):
El alumno conocerá y comprenderá algunos marcadores bioquímicos de daño hepático.
INTRODUCCION:
El perfil hepático es un conjunto de exámenes de sangre que indican si el hígado esta
funcionando adecuadamente. El hígado se encuentra en el abdomen y esta ubicado al
lado del estomago. El hígado tiene como función remover medicamentos, drogas y otros
químicos de su cuerpo. Otra función importante del hígado es la descomposición y el
almacenamiento de sustancias como la azúcar las grasas y las vitaminas.
Los exámenes incluidos n el perfiles hepáticos varían de acuerdo a los laboratorios. El
perfil hepático puede incluir: Bilirrubina total, Bilirrubina directa y Bilirrubina indirecta,
TGO, TGP, GGT, Tiempo de Protombina, Proteínas Totales, Albumina, etc.
La fosfatasa alcalina esta presente principalmente en el hueso, hígado riñones, intestino,
placenta y pulmones. Los valores de la fosfatasa alcalina pueden verse elevados en el
suero cuando el metabolismo óseo esta aumentado como en los adolecentes y durante la
recuperación de una fractura. También se ve afectado en las enfermedades del hígado
como la cirrosis o en procesos inflamatorio del hígado como golpes externos. Cuando
existe un infarto o falla renal, los niveles de la fosfatasa alcalina pueden estar también
elevados.
La AST o TGP presenta una elevada actividad en el hígado, musculo esquelético, corazón y
riñón.
La ALT sérica aumenta rápidamente en la necrosis celular hepática, la cirrosis hepática, los
tumores hepáticos, la ictericia obstructiva, el traumatismo generalizado de musculo
esquelético y en algunos problemas cardiacos.
La AST o TGO presenta una elevada actividad en el corazón, musculo esquelético e hígado.
Se observa un incremento en el suero de esta enzima después de un infarto del miocardio,
embolia pulmonar, traumatismo de musculo esquelético, cirrosis alcohólica, hepatitis viral
y en hepatitis provocada por fármacos.
PROCEDIMIENTO:
• Al paciente, le será tomada una muestra sanguínea de 3 a 5 ml.
• Vacié la sangre en el tubo de ensayo (en caso de ser necesario), y en el otro tubo,
deposite un volumen igual de agua al tomado de sangre. NOTA: si los volúmenes
nos son iguales, los tubos se romperán en la centrifuga.
• Espere a que la muestra sanguínea se coagule por completo ( lo cual se podrá
notar cuando al invertir el tubo, el paquete sanguíneo permanezca estático)
• Centrifugue su muestra a 2500 rpm por 10 minutos
• Con una pipeta, extraiga cuidadosamente el suero (sobrenadante) se su muestra,
teniendo especial cuidado en no tomar nada de los eritrocitos y deposítela en un
tubo eppendorf (de microcentrifuga).
• Siguiendo las indicaciones pertinentes, mida la TGO, la TGP y la Fosfatasa Alcalina
usando el sistema VITROS en sus muestras sanguíneas.
Valores de Referencia
Fosfatasa Alcalina : 38- 126 U/L
ALT: 13 - 69 U/L
AST: 15 - 46 U/G
INVESTIGACION
Las pruebas de función hepática comúnmente disponibles incluyen la determinación de
las transaminasas: transaminasa glutámico oxalacética (TGO) y transaminasa glutámico
pirúvica (TGP), fosfatasa alcalina (FAL), gammaglutamil transferasa (GAMMAGT),
bilirrubina sérica, tiempo de protrombina (TP) o el índice normatizado internacional y la
albúmina sérica. Los valores considerados normales son: TGP 0-45 UI/l, TGO 0-35 UI/l, FAL
30-120 UI/l, GGT 0-30 UI/l, bilirrubina 2-17 µmol/l, TP 10.9-12.5 seg y albúmina 40-60 g/l.
Reflejan las diferentes funciones del hígado: excreción de aniones (bilirrubina), integridad
hepatocelular (transaminasas), formación y flujo libre de bilis (bilirrubina y FAL) y síntesis
proteica (albúmina). Otras pruebas más especializadas efectuadas para establecer la
posible etiología de la anormalidad incluyen serología para virus de hepatitis, estudios del
hierro y del cobre, niveles de ALFA-1 antitripsina y autoanticuerpos. La interpretación de
las alteraciones en la función hepática es un problema frecuente que enfrentan los
médicos clínicos. Cuando el paciente está asintomático es imperativo establecer si existe
una anormalidad y si ésta es estadísticamente significativa (el valor normal es la media de
un grupo de individuos sanos ± 2 desvíos estándar); luego las pruebas deben repetirse y,
de confirmarse la alteración, deben seguirse los pasos apropiados. En esta reseña, los
autores analizan las diferentes pruebas bioquímicas, su fisiopatología y la estrategia para
su interpretación.
Evaluación clínica
Debe efectuarse una detallada historia clínica y un examen físico completo, con especial
énfasis en el consumo de alcohol, factores de riesgo para hepatitis viral (abuso de drogas
intravenosas, promiscuidad sexual, relaciones homosexuales, tatuajes, colocación no
estéril de aros o piercing, transfusiones de sangre o hemoderivados, residencia en países
en vías de desarrollo), medicaciones actuales y pasadas, terapias alternativas o herbales y
exposición ocupacional a toxinas. Pueden ser significativos otros factores tales como
diabetes, obesidad e hiperlipidemia en esteatosis hepática no alcohólica y antecedentes
familiares de enfermedad de Wilson, hemocromatosis y patologías autoinmunes.
Bilirrubina
La bilirrubina se produce como resultado de la lisis de los glóbulos rojos (componente
hemo) dentro del sistema reticuloendotelial. La bilirrubina no conjugada o indirecta es
transportada al hígado ligada escasamente a la albúmina, es insoluble en agua y por ello
no se excreta en orina. En el hígado se conjuga con glucurónido (bilirrubina directa o
conjugada) y posteriormente se segrega a la bilis y el intestino. La flora intestinal la
transforma en urobilinógeno, parte del cual se reabsorbe y excreta por vía renal en la
orina o por vía hepática dentro del tracto intestinal, mientras que el resto se elimina en la
materia fecal como estercobilinógeno. La bilirrubina sérica se encuentra normalmente en
la forma no conjugada, lo que refleja un equilibrio entre la producción y la excreción
hepatobiliar. La hiperbilirrubinemia no conjugada (bilirrubina indirecta > 85% de la
bilirrubina total) aparece cuando hay aumento en la producción de bilirrubina (hemólisis,
eritropoyesis inefectiva, transfusiones de sangre, reabsorción de hematomas y raramente
en las lesiones musculares); disminuciones en la captación hepática (síndrome de Gilbert o
drogas como rifampicina); en la conjugación (síndromes de Gilbert y de Criggler-Najjar e
ictericia fisiológica del recién nacido). El síndrome de Gilbert es un trastorno benigno y
común caracterizado por hiperbilirrubinemia no conjugada exacerbada por el ayuno, que
no requiere tratamiento específico.
La hiperbilirrubinemia conjugada (bilirrubina directa > 50% de la bilirrubina total ocurre en
los defectos hereditarios o adquiridos de la excreción hepática, como los síndromes de
Dubin-Johnson o de Rotor. Su incremento tiene significado pronóstico en la hepatitis
alcohólica, cirrosis biliar primaria e insuficiencia hepática aguda. Sin embargo, su aumento
desproporcionado tiene un limitado valor diagnóstico.
Transaminasas
Las transaminasas constituyen un excelente marcador de lesión hepatocelular. Participan
en la gluconeogénesis al catalizar la transferencia de grupos amino del ácido aspártico o
alanina del ácido cetoglutárico para producir ácido oxalacético y pirúvico,
respectivamente. La TGO está presente en las isoenzimas citosólicas y mitocondriales del
hígado, músculos esquelético y cardíaco, riñón, cerebro, páncreas, pulmones, leucocitos y
glóbulos rojos. Es menos específica y sensible para el hígado. La TGP es una enzima
citosólica que se encuentra en altas concentraciones en el hígado, por lo cual es más
específica de este órgano. La lesión hepatocelular y no necesariamente la muerte celular
desencadenan la liberación de estas enzimas en la circulación. Cuando se está frente a
esta anormalidad, el primer paso es establecer su grado; si es leve, deben repetirse las
pruebas, y si se confirma la alteración es necesario realizar estudios ulteriores. Entre las
causas de aumento de las transaminasas se encuentran: alcohol, medicamentos
(antiinflamatorios no esteroides, sobredosis de paracetamol, antibióticos, estatinas,
antiepilépticos, agentes antituberculosos, terapias herbales o alternativas y abuso de
drogas ilícitas), esteatosis hepática no alcohólica, hepatitis virales, enfermedades
autoinmunes, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, insuficiencia cardíaca congestiva y
hepatitis isquémica, deficiencia de ALFA-1 antitripsina, enfermedad celíaca, patología
endocrinológica (hipotiroidismo, enfermedad de Addison), enfermedad del músculo
estriado y enfermedades del almacenamiento del glucógeno.
La infiltración hepática metastática o por carcinoma hepatocelular, tuberculosis,
sarcoidosis y amiloidosis produce un incremento moderado (de hasta 3 veces) en las
transaminasas y de hasta 20 veces en la FAL de acuerdo con la extensión del compromiso.
Con respecto a la enfermedad hepática alcohólica, el dato relevante es la relación
TGO/TGP de 2:1, lo que refleja el bajo nivel de actividad de TGP. La GAMMAGT no es
específica del abuso de alcohol, pero su elevación al doble en asociación con una relación
TGO/TGP de 2:1 es muy sugestiva. Se observan valores muy altos de transaminasas en la
lesión hepática isquémica y en la secundaria a drogas y en la hepatitis viral aguda. La
hepatitis autoinmune, cuya causa es desconocida, se caracteriza por la presencia de
hepatitis en el examen histológico, hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos
(anticuerpos antinucleares, antimúsculo liso, microsomales anti-hígado-riñón y anti-
antígeno soluble hepático). La esteatosis hepática no alcohólica debe sospecharse en
individuos con alteraciones en las pruebas bioquímicas de función hepática (en general,
leve aumento de transaminasas en menos de 4 veces del valor normal, con una relación
TGO/TGP de 1:1), incremento en el índice de masa corporal, diabetes mellitus tipo 2 o
hiperlipidemia.
La hemocromatosis es un trastorno autosómico recesivo asociado con el aumento de la
absorción intestinal de hierro y el consiguiente depósito en hígado, páncreas y otros
órganos. El diagnóstico se basa en la combinación de datos clínicos (entre los más
frecuentes, hiperpigmentación cutánea, diabetes mellitus y enfermedad crónica hepática
que incluye desde la presencia de alteraciones en las pruebas de función hepática hasta la
aparición de cirrosis y carcinoma hepatocelular), de laboratorio y anatomopatológicos. El
aumento en los valores de ferritina sérica es sospechoso de hemocromatosis, pero la
prueba más útil es el índice de saturación de transferrina obtenido mediante la
determinación del hierro sérico total y la capacidad total de unión del hierro. La
sobrecarga de hierro puede confirmarse por medio de la biopsia hepática. Actualmente
están disponibles pruebas genéticas, cuya utilidad principal es la detección de la
enfermedad en familiares del caso índice. La enfermedad de Wilson (trastorno genético
de la excreción biliar de cobre) debe ser considerada en las personas menores de 40 años.
La ceruloplasmina sérica constituye la prueba de detección habitual y está reducida en el
85% de los casos. La excreción de más de 100 µg de cobre urinario en 24 horas sugiere la
patología. La biopsia hepática confirma el diagnóstico si las concentraciones de cobre
hepático son mayores de 250 µg/g de peso seco del hígado.
Los autores sugieren el siguiente algoritmo diagnóstico en el caso de elevación de las
transaminasas. El aumento de las transaminasas en 1.5 veces lo normal o en pacientes
sintomáticos o con alteraciones en bilirrubina/TP/albúmina debe llevar a la investigación
de enfermedad hepática, para lo cual debe realizarse serología para hepatitis (IgM
antihepatitis A, antígeno de superficie de hepatitis B [HbsAg], IgM anti-HBc [anti core viral]
y anticuerpos para hepatitis C), autoanticuerpos e inmunoglobulinas, estudios sobre el
hierro, niveles de ceruloplasmina en menores de 40 años y ecografía abdominal. En
aquellos individuos con valores de transaminasas < 1.5 veces lo normal, se deben repetir
las pruebas en 3 meses y, si persisten elevados, buscar enfermedad hepática. Por último,
si a pesar de esta estrategia no aparece la causa, debe evaluarse la realización de una
biopsia hepática.
Fosfatasa alcalina
La FAL proviene principalmente de dos fuentes: el hígado y el hueso. También puede estar
presente en otros tejidos como intestino, riñón, placenta y leucocitos. Su incremento
puede ser fisiológico o patológico. El mecanismo fisiológico no está aclarado, pero parece
ser que la producción de FAL aumenta en los tejidos bajo estimulación metabólica. Se
observan elevaciones fisiológicas en el primer trimestre del embarazo debido al flujo de
FAL placentaria y en los adolescentes (2 veces más que en los adultos) debido a la FAL
ósea que ingresa en la circulación por el crecimiento. Entre las causas patológicas se
encuentran: obstrucción de conductos biliares, cirrosis biliar primaria, colangitis
esclerosante primaria, colestasis provocada por drogas como esteroides anabólicos,
ductopenia biliar del adulto, enfermedad hepática metastática y patología ósea. También
puede estar elevada en neoplasias sin compromiso hepático u óseo (se denomina
isoenzima Regan) como el cáncer pulmonar. La FAL hepática está presente tanto en la
parte canalicular como luminal del epitelio de los conductos biliares y debido a que el
aumento en sus niveles es consecuencia de su mayor síntesis y consiguiente liberación en
la circulación, pueden no observarse hasta uno o dos días después de la obstrucción biliar.
Además, la enzima tiene una vida media de 1 semana, por lo tanto, puede tardar varios
días en normalizarse luego de la resolución de la obstrucción biliar. Frente a un
incremento en la FAL, el primer paso es determinar su origen. Para esto, el método más
sensible y específico es la separación electroforética, pero no está disponible
masivamente. Otra opción es medir la 5'nucleotidasa o la GAMMAGT que aumentan en la
enfermedad hepática pero no en la ósea.
GAMMAglutamil transferasa
La GAMMAGT se encuentra en los hepatocitos y células epiteliales biliares. Su utilidad es
limitada debido a su falta de especificidad. En presencia de otras alteraciones enzimáticas,
el incremento de la GAMMAGT apoya el origen hepatobiliar. Entre las causas de su
aumento se mencionan patología hepatobiliar, enfermedad pancreática, alcoholismo,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal, diabetes, infarto de
miocardio y drogas como carbamazepina, fenitoína y barbitúricos. Una posible estrategia
para los pacientes con elevaciones aisladas de esta enzima es el seguimiento periódico. Si
se produce un mayor incremento o se alteran otras enzimas, es necesario realizar
ecografía abdominal o tomografía computada para excluir una masa ocupante y debe
considerarse la biopsia hepática.
Albúmina
La síntesis de albúmina es una función importante del hígado. A medida que avanza la
enfermedad hepática, los niveles de albúmina caen como reflejo de la menor síntesis y sus
concentraciones se correlacionan con el pronóstico. Los valores de albúmina dependen de
otros numerosos factores como estado nutricional, catabolismo, factores hormonales y
pérdidas urinarias o gastrointestinales, que deben tenerse en cuenta cuando se
interpretan los resultados.
Tiempo de protrombina
La síntesis de los factores de la coagulación (excepto el factor VIII) es una función
importante del hígado. El TP mide la tasa de conversión de protrombina en trombina
(requiere los factores II, V, VII y X) y refleja por lo tanto la capacidad de síntesis hepática.
La vitamina K es necesaria para la gammacarboxilación de los factores mencionados. El TP
puede estar prolongado en el déficit de vitamina K, terapia con warfarina, enfermedad
hepática y coagulopatía de consumo. Es fundamental distinguir si la prolongación del TP
se debe a enfermedad hepatocelular o a colestasis crónica con malabsorción de grasas. La
manera más útil es mediante la administración de vitamina K, la cual mejorará el TP si la
causa es la malabsorción grasa.
