PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y
ACCIDENTES DE TRABAJO
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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION
DE INCIDENTES Y ACCIDENTES
CM & M SOLUCIONES
ELECTROMECANICAS SAS.
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ACCIDENTES DE TRABAJO
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TABLA DE CONTENIDO
1. OBJETIVOS ........................................................................................................ 4
1.1. GENERAL ......................................................................................................... 4
1.2. ESPECÍFICOS ................................................................................................. 4
2. ALCANCE ........................................................................................................... 4
3. DEFINICIONES .................................................................................................... 4
4. RESPONSABLES ............................................................................................... 6
4.1. TRABAJADOR ................................................................................................. 6
4.2. JEFE INMEDIATO ............................................................................................ 6
4.4. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO ........................................................... 7
4.4.1. Procedimiento Reporte de Accidente o Incidente Laboral ............................. 7
4.5. CUANDO ENVIAR EL REPORTE A LA ARL ................................................... 10
4.6. METODOLOGIA INVESTIGACION ACCIDENTES E INCIDENTES LABORALES
4.7. RECOLECCIÓN DE DATOS O INFORMACIÓN ............................................ 12
4.7.1. Evidencia Física .......................................................................................... 12
4.7.2. Testigo Ocular ............................................................................................. 13
4.7.3. Entrevistas................................................................................................... 13
5. TIPOS DE ANALISIS/METODOLOGIAS.......................................................... 15
5.1. ESPINA DE PESCADO .................................................................................. 15
5.2. ÁRBOL DE CAUSAS...................................................................................... 17
6. PLANES DE ACCION ....................................................................................... 20
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7. MEDIDAS PREVENTIVAS................................................................................ 20
8. INFORME ESCRITO ......................................................................................... 21
9. COMUNICACION DE RESULTADOS .............................................................. 22
10. EQUIPO INVESTIGADOR .............................................................................. 22
11. COMUNICACION DE RESULTADOS ............................................................ 22
12. FLUJOGRAMA ............................................................................................... 24
DOCUMENTOS Y REGISTROS ............................................................................ 25
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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE
TRABAJO CM & M SOLUCIONES ELECTROMECANICAS SAS.
1. OBJETIVOS
1.1. GENERAL
Establecer un procedimiento para el reporte e investigación de incidentes y
accidentes de trabajo establecido para CM & M SOLUCIONES
ELECTROMECANICAS SAS.
1.2. ESPECÍFICOS
❖ Garantizar el reporte oportuno de la investigación de los accidentes e
incidentes laborales que ocurran durante el desarrollo de la actividad.
❖ Establecer los lineamientos necesarios para el reporte e investigación de
accidentes e incidentes laborales.
❖ Prevenir la ocurrencia de nuevos eventos, lo cual conlleva a mejorar la
calidad de vida de los trabajadores y la productividad de CM & M
SOLUCIONES ELECTROMECANICAS SAS
❖ Investigar y analizar las causas de los incidentes y accidentes laborales, con el
objeto de aplicar las medidas correctivas necesarias y de elaborar, analizar y
mantener actualizadas las estadísticas.
2. ALCANCE
El presente procedimiento se aplica a todos los trabajadores de CM & M
SOLUCIONES ELECTROMECANICAS SAS, que presenten un incidente o
accidente de trabajo.
3. DEFINICIONES
Accidente de Trabajo: Es accidente de trabajo todo suceso repentino que
sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador
una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la
muerte.
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Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de
órdenes del empleador o contratante; durante la ejecución de una labor bajo su
autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo.
Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el
traslado de los trabajadores o contratistas desde su residencia a los lugares de
trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.
También se considerará como accidente de trabajo el ocurrido durante el ejercicio
de la función sindical, aunque el trabajador se encuentre en permiso sindical
siempre que el accidente se produzca en cumplimiento de dicha función.
De igual forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por la
ejecución de actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando se actúe por
cuenta o en representación del empleador o de la empresa usuaria cuando se
trate de trabajadores de empresas de servicios temporales que se encuentren en
misión.
Accidente Grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier
segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio
y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado;
lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones
severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones
oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que
comprometan la capacidad auditiva.
Actos Inseguros: Son aquellos comportamientos arriesgados por parte de los
trabajadores en la empresa que constituyen violaciones manifiestas de los
procedimientos de trabajo seguros.
Condiciones Inseguras: Son las provocadas por defectos en la infraestructura de
los lugares, en las instalaciones o equipos, en las condiciones del puesto de
trabajo o en los métodos de trabajo.
Incidente: Acontecimiento no deseado que bajo circunstancias ligeramente
diferentes podría haber dado como resultado lesiones a la persona, daño a la
propiedad o al ambiente o pérdida en el proceso.
Investigación de Accidentes de Trabajo: Es una técnica preventiva orientada a
detectar y controlar las causas que originaron el accidente, con el fin de evitar la
repetición de uno igual o similar al ya ocurrido.
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Lección Aprendida: Documento público en el cual se determinan las causas de
un incidente o accidente, su descripción y recomendaciones para evitar un
próximo evento.
Formato de Reporte de Accidente de Trabajo: Formato de Informe de accidente
de trabajo del empleador o contratante.
Formato Interno de Investigación de Accidentes de Trabajo: Documento
interno establecido por la Empresa para el cumplimiento de la resolución 1401 de
2007 y contiene: Características específicas sobre tipo de lesión, parte del cuerpo
afectada, lesión aparente sufrida por el trabajador, mecanismo del accidente, sitio
de ocurrencia del accidente, descripción del accidente, análisis causal,
conclusiones, medidas de control e intervención que adoptará la empresa para
prevenir la ocurrencia de eventos similares en fuente medio y trabajador, los
responsables y las fechas de ejecución. Se encontrará firmada por el equipo
investigador y el representante legal.
Grupo Investigador: Debe estar integrado como mínimo por el jefe inmediato o
supervisor del trabajador accidentado, un representante del Comité Paritario de la
Seguridad y Salud en el Trabajo y el encargado del desarrollo del Sistema de
Gestión en Seguridad y Salud en el trabajo. Adicionalmente, si el accidente causa
la muerte del trabajador en la investigación deberá participar un profesional con
licencia en Seguridad y Salud en el Trabajo, propio o contratado, así como el
personal de la empresa encargado del diseño de normas, procesos y/o
mantenimiento.
4. RESPONSABLES
4.1. TRABAJADOR
Es responsabilidad del trabajador reportar inmediatamente a su jefe inmediato la
ocurrencia del accidente de trabajo.
4.2. JEFE INMEDIATO
Será la persona encargada de informar a la persona encargada de seguridad y
salud en el trabajo para que esta realice el reporte ante la línea de ARL y a la
persona encargada de seguridad y salud en el trabajo, quien a su vez es la
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responsable de realizar el reporte del evento a través de diligenciamiento del
FURAT ya sea a través de la página Web o en medio físico.
En el momento en que suceda el accidente laboral y la persona encargada de la
Seguridad y Salud en el Trabajo no se encuentre, el jefe inmediato será quien
realice el reporte ante la línea de ARL.
4.3. COPASST O VIGÍA DE SST
Organismo de promoción y vigilancia de las normas y reglamentos de la seguridad
y salud en el trabajo dentro de la empresa, quien tiene la responsabilidad según la
resolución 2013 de 1986 de participar en las investigaciones de los accidentes de
trabajo.
NOTA: Estas responsabilidades varían de acuerdo al número de trabajadores que
tenga la compañía.
4.4. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
4.4.1. Procedimiento Reporte de Accidente en Caso de Accidente/Incidente
Laboral
Actividades a Cargo de la Empresa
a) Proporcionar los primeros auxilios.
b) Informar de inmediato a la ARL POSITIVA, donde le proporcionan la
orientación y apoyo requerido para la atención de urgencias así:
❖ Orientación para determinar el origen de la contingencia.
❖ Asesoría en las actividades de primeros auxilios.
❖ Remisión al centro asistencial específico para la atención de la lesión de
acuerdo con la complejidad médica y ubicación geográfica.
c) Asegúrese que el trabajador porta su carné de afiliado a ARL su documento
de identificación y/o cédula de ciudadanía.
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d) Diligencie el reporte de accidente laboral y envíelo a ARL POSITIVA a la
IPS donde es atendido el trabajador lesionado y conserve la copia que le
corresponde como Empleador.
e) En caso de que el accidente laboral sea secundario a un accidente de
tránsito remita a ARL fotocopia de la póliza del SOAT, croquis o denuncia
del accidente de tránsito.
Actividades a Cargo del Trabajador
a) Reportar al Responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo la lesión
sufrida por causa del Accidente laboral.
b) Dirigirse con el Responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo o
Brigadista para la respectiva atención.
c) El Responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo será quien realiza el
respectivo reporte por la página.
d) Desplazarse al Centro asistencial referido por la ARL.
e) Presentarse en el Centro Asistencial remitido con el documento de
identidad o carné de afiliado a ARL.
f) Seguir las instrucciones impartidas por la ARL.
g) El administrador de casos quién le informará el lugar donde los puede
reclamar los medicamentos.
h) Asegurarse de entender perfectamente la formula médica, la administración
de los médicos y tratamientos ordenados de lo contrario solicite asesoría de
su ARL y/o al administrador de casos.
i) Cumplir estrictamente el tratamiento médico, de no ser así se prolongará su
recuperación y podrá perder derecho a la atención por parte de la ARL.
Actividades a Cargo de los Coordinadores de Área, Testigos del Accidente
y/o Accidentado
a) Informar inmediatamente al Responsable de Seguridad y Salud en el
Trabajo o Brigadista del área.
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b) Conservar toda la evidencia relacionada con el accidente, elementos de
protección afectados, elementos que causaron el accidente o incidente y
tomar fotografías.
c) Si el accidentado requiere de ayuda especializada comuníquese con la ARL
correspondiente y traslade al accidentado al centro médico que está le
indique.
d) Si se requiere trasladar al accidentado en ambulancia comuníquese con:
Servicio de ambulancias secretaria de Salud: Línea 123 o de las ARL.
e) Si debe trasladar el accidentado en taxi solicite con el responsable de
Seguridad y Salud en el Trabajo el dinero para casos especiales (con previa
autorización).
f) En caso de presentarse el accidente en la noche trasladar inmediatamente
al accidentado al responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo.
g) Tome nota de la empresa y número de ambulancia o taxi que presta el
servicio de traslado del paciente.
Actividades a Cargo del responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo
/Brigadista
Seguimiento a los reportes de accidentes laborales.
a) Informar al Copasst/Vigía de SST, para elaboración de informes.
b) Si la persona falleció en el lugar del accidente, se debe informar a
Seguridad y Salud en el Trabajo, acordonar el área y llamar a la línea de
emergencias 123.
c) Si el accidentado no requiere ser trasladado diligencie el formato de reporte
de Incidentes.
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4.5. CUANDO ENVIAR EL REPORTE A LA ARL
ENVIO DE
DEFINICIONES ORIENTACIÓN COMPLEMENTARIA INVESTIGACIÓN A
LA ARL
ACCIDENTE LABORAL Es importante que se adelante la investigación
MORTAL aun cuando se presente duda del origen del
accidente (no existe claridad si es común o de
Aquel que trae como trabajo)
consecuencia la muerte del SI
trabajador, la cual puede ocurrir *Se tiene un plazo de 15 días calendario posterior
al momento del accidente o a la ocurrencia para envió del informe. Sin
posterior a su ocurrencia, pero embargo, es preferible para efectos de la
como consecuencia de este. investigación en el menor tiempo posible.
Adicional a lo contemplado en la Resolución
1401, puede considerarse un accidente grave
cuando se presente:
ACCIDENTE GRAVE
❖ Incertidumbre sobre la severidad real del
Aquel que trae como
accidente, particularmente en el caso de
consecuencia amputación de
lesiones de columna y mano
cualquier segmento corporal;
Sospecha de afectación permanente de la
fractura de huesos largos
funcionalidad de la parte o partes del cuerpo
(fémur, tibia, peroné, húmero,
afectadas en el accidente
radio y cúbito); trauma
craneoencefálico; quemaduras
❖ Estancia en Unidad de cuidado intensivo
de segundo y tercer grado;
SI
lesiones severas de mano, tales
❖ Hospitalización superior a 20 días.
como aplastamiento o
quemaduras; lesiones severas
❖ Herida por arma de fuego o blanca en
de columna vertebral con
cráneo, tórax y abdomen y/o extremidades
compromiso de médula espinal;
Hecho violento con ocasión del trabajo, en
lesiones oculares que
cuyo caso es recomendable apoyarse en los
comprometan la agudeza o el
entes especializados en este tipo de eventos
campo visual o lesiones que
comprometan la capacidad
* Se tiene un plazo de 15 días calendario
auditiva.
posterior a la ocurrencia para envió del informe.
Sin embargo, es preferible para efectos de la
investigación en el menor tiempo posible.
ACCIDENTE DE TRABAJO
LEVE Es recomendable que la empresa internamente
NO
investigue los accidentes que tuvieron lesiones
Es el que genera menos de un leves, pero que potencialmente pudieron
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día de incapacidad. Entran en la convertirse en un accidente grave
estadística y forman parte de
eventos que tienen como
resultado un accidente o
incidente.
INCIDENTE LABORALES
Suceso acaecido en el curso del
trabajo o en relación con este,
Es recomendable que la empresa internamente
que tuvo el potencial de ser un
investigue los accidentes que tuvieron lesiones
accidente, en el que hubo
leves, pero que potencialmente pudieron NO
personas involucradas sin que
convertirse en un accidente grave
sufrieran lesiones o se
presentaran daños a la
propiedad y/o pérdida en los
procesos.
CONDICIONES GENERALES
❖ CM & M SOLUCIONES ELECTROMECANICAS SAS, establece que se
cuentan con 48 horas (2 días) hábiles después de ocurrido el accidente
para reportar el accidente ante la ARL.
❖ Realizar la investigación del Accidente e Incidente tan pronto el trabajador
retome sus labores cotidianas si hay uso de incapacidad, o en los
siguientes 15 días siguientes a la ocurrencia del evento; dependiendo de la
gravedad de este.
4.6. METODOLOGÍA INVESTIGACIÓN ACCIDENTES E INCIDENTES
LABORALES
Se debe perder el menor tiempo posible entre el momento de un accidente o
incidente y el inicio de una investigación. De esta forma, se está en mejor
posibilidad de observar las condiciones que se dieron o se generaron en el
momento, evitar alteraciones a la evidencia, e identificar a los testigos.
El proceso de investigación incluye:
❖ Identificar las causas
❖ Informar de los hallazgos
❖ Desarrollar un plan para acción correctiva o de mejora
❖ Implementar el plan para realizar seguimiento a las medidas de intervención
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❖ evaluar la efectividad de las acciones correctivas
❖ Realizar cambios para mejoras continuas
Las herramientas que los miembros del equipo o grupo investigador pueden
necesitar (lápiz, papel, cámaras, cinta de medir, etc.) deben estar disponibles
inmediatamente para que no se pierda tiempo o no se retrase el proceso de
investigación.
4.7. RECOLECCIÓN DE DATOS O INFORMACIÓN
4.7.1. Evidencia Física
Antes de intentar recoger información, examine el sitio para tener una perspectiva
rápida, tome o adopte las medidas necesarias para preservar o conservar la
evidencia e identificar a todos los testigos. La evidencia física es probablemente la
información no controversial más disponible. Está también sujeta a cambios
rápidos o a destrucción. Por lo que debe ser lo primero en registrarse.
Estos son los puntos que se podrán verificar en el momento de presentarse un
accidente
❖ Posición de los trabajadores lesionados
❖ Equipo que se estaba utilizando
❖ Materiales que se estaban utilizando
❖ Dispositivos de seguridad en uso
❖ Posición de los protectores de máquinas apropiados
❖ Posición de los controles de la maquinaria
❖ Daño al equipo
❖ Condiciones de limpieza del área
❖ Condiciones del tiempo
❖ Niveles de iluminación
❖ Niveles de ruido
Lo ideal o más aconsejable es tomar fotografías antes de que se muevan las
cosas, tanto del área general como de cosas específicas; ya que a través o a raíz
de un estudio cuidadoso de éstas se pueden revelar o identificar condiciones u
observaciones que no se vieron o contemplaron anteriormente.
Diagramas de la escena del accidente basados en las mediciones tomadas, estas
pueden también ayudar o servir como herramienta en el análisis posterior se verán
reflejados en cualquier informe escrito, equipos quebrados, deshechos y muestras
de materiales involucradas pueden ser removidos para análisis posterior por parte
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de expertos adecuados, incluso si se toman fotografías, se deben preparar las
notas escritas sobre la ubicación de estos puntos en la escena del accidente.
4.7.2. Testigo Ocular
En algunas situaciones los testigos pueden ser una fuente primaria de información
porque puede ser llevado a investigar un accidente sin haber podido examinar la
escena inmediatamente después del suceso, ya que estos tienen una versión
diferente del suceso.
Aunque dado que los testigos pueden estar bajo severa tensión emocional o
temerosos de ser completamente abiertos por miedo a recriminación, entrevistar a
los testigos es probablemente la tarea más difícil que tiene un investigador.
4.7.3. Entrevistas
La entrevista es un arte al que no se le da justicia en un documento resumen
como tal, pero algunos hechos y no hechos pueden mencionarse. El objetivo de la
entrevista es establecer un entendimiento con el testigo y obtener una descripción
del evento en sus propias palabras:
QUE HACER
❖ Haga o trate de que el testigo, que estará probablemente incómodo, se sienta
cómodo generándole confianza y tranquilidad
❖ Enfatice la verdadera razón de la investigación explique que se realiza con el
fin de determinar que pasó y por qué
❖ Permita que el testigo hable, escuche
❖ Confirme que tiene una declaración correcta
❖ Trate de determinar cualquier sentimiento subyacente del testigo
❖ Tome notas cortas sólo durante la entrevista
QUE NO HACER
❖ Intimide al testigo
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❖ Interrumpa
❖ Presione
❖ Haga preguntas que sugieran la respuesta adecuada
❖ Muestre sus propias emociones
❖ Tome notas largas cuando el testigo está hablando
Haga preguntas abiertas que no puedan ser contestadas con un simple "si" o "no".
Las preguntas reales que se le haga al testigo variarán naturalmente con cada
accidente, pero existen algunas preguntas generales que deben hacerse siempre:
❖ ¿Dónde estaba usted al momento del accidente?
❖ ¿Qué estaba haciendo? ¿Qué actividad desarrollaba en ese momento?
❖ ¿Qué vio usted, qué escuchó? ¿Usted vio algo o escucho algo?
❖ ¿Cuáles eran las condiciones ambientales (clima, luz, ruido, etc.) en el
momento?
❖ ¿Qué estaba haciendo el trabajador lesionado en ese momento? ¿Qué
actividad estaba realizando?
❖ En su opinión, ¿qué provocó el accidente?
❖ ¿Cómo cree que se podrían prevenir accidentes similares en el fututo?
Respuestas a unas primeras preguntas generalmente mostrarán que el testigo
también pudo observar verdaderamente lo que sucedió.
Otra técnica utilizada a veces para determinar la secuencia de eventos es
reproducirla como pasó. Obviamente, se debe tener mucho cuidado para que no
ocurran lesiones o daños posteriores. A un testigo (usualmente el trabajador
lesionado) se le puede solicitar re-actuar en cámara lenta las acciones que se
dieron antes del accidente.
Información de Respaldo
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Una tercera y a menudo olvidada fuente de información, es la que se puede
encontrar en documentos tales como hojas de datos técnicos, reportes de
mantenimiento, reportes de accidentes anteriores, procedimientos de trabajo y
seguridad formalizados y reportes de capacitación. Toda información pertinente
debe ser estudiada para ver qué pudo haber pasado y qué cambios pueden
recomendarse para evitar la repetición de accidentes similares.
5. TIPOS DE ANÁLISIS/METODOLOGÍAS
Análisis de causas
5.1. ESPINA DE PESCADO
Es un método de análisis de causas utilizado habitualmente para problemas
complejos en el área de calidad. El método puede también ser utilizado para el
análisis de accidentes e incidentes. Sobre todo, en casos de accidentes graves o
incidentes de alto potencial, en los que el análisis además puede presentar
complejidad y no se sabe a priori cuáles pueden ser las causas principales.
Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los cuatro aspectos que
influyen en el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo, como son:
Para la representación del diagrama, se parte a la derecha de la hoja del suceso
que ha ocasionado la pérdida y desde la izquierda se traza una flecha que divide
la hoja en la que lo estamos representando por la mitad. Hacia esta línea central
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se dirigen cuatro flechas que agrupan cada una a los aspectos indicados (método,
persona, material, equipo).
Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en
torno a cada flecha siguiendo el mismo sistema. Para completar dichas causas se
puede utilizar el sistema de los cinco porqués. Cada antecedente encontrado al
preguntar por qué, se sitúa en una flecha que según el nivel de por qué se va
situando de forma paralela a la central que va a parar a la flecha principal del
aspecto. Así, el siguiente antecedente estará en una flecha paralela a la del
aspecto y que termina en el anterior horizontal. Y así hasta llegar a las causas raíz
en cada rama.
El aspecto que toma el diagrama es el de una espina de pescado, por eso también
se denomina Diagrama de espina de pescado.
Determinación y Clasificación de las Causas
CAUSA EFECTO
Persona Máquina Entorno
Problema
Material Método Medida
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El análisis de las condiciones de trabajo en relación con el accidente, así como el
análisis de los últimos hechos vinculados al mismo, como son: el peligro, la
situación de peligro y el suceso desencadenador, ayudado por el diagrama de
espina de pescado, nos conducen a la determinación de las causas del accidente.
Así como en el momento de la toma de datos el técnico no debe aceptar
suposiciones, ni interpretaciones, sino hechos probados, en esta fase de la
investigación sí cabe la posibilidad de realizar hipótesis, ya que un mismo hecho
probado ha podido ser producido por diferentes caminos y/o circunstancias.
En el proceso secuencial de las causas que desencadenan el accidente nos
encontramos con tres niveles en función de su proximidad al mismo. Esta
proximidad suele ser inversamente proporcional a la mayor generalidad de las
causas, de forma que las causas más lejanas al accidente suelen estar
relacionadas con aspectos básicos del Sistema de Gestión de la Prevención de
Riesgos Laborales (S.G.P.R.L), mientras que las más próximas suelen estar más
ligadas a las condiciones materiales del puesto de trabajo y a las acciones del
trabajador.
Entre estos dos niveles, se encuentra una serie de causas que han propiciado la
aparición de las más inmediatas y que suelen ser de carácter personal y de
organización del trabajo.
5.2. ÁRBOL DE CAUSAS
El método árbol de causas persigue evidenciar las relaciones entre los
hechos que han contribuido en la producción del accidente.
La pregunta clave es "¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se
produjera?". Se persigue reconstruir las circunstancias que había en el momento
inmediatamente anterior al accidente y que permitieron o posibilitaron la
materialización de este.
Ello exige recabar todos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar,
condiciones del agente material, condiciones materiales del puesto de trabajo,
formación y experiencia del accidentado, métodos de trabajo, organización de la
empresa... y todos aquellos datos complementarios que se juzguen de interés
para describir cómo se desencadenó el accidente.
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La construcción del árbol es un proceso lógico que consta de dos fases
diferenciadas:
Toma de datos: Lo primero que hay que saber es qué ha ocurrido. Para ello
deberemos tomar información de primera mano. Esta información se encuentra en
el lugar del accidente, en la declaración de los testigos, en la reconstrucción del
accidente, en las aportaciones del mando intermedio.
Investigación del Accidente: La investigación propiamente consiste en
establecer relaciones entre las diferentes informaciones. Se construye un "árbol"
partiendo del suceso último: daño o lesión. A partir del suceso último se delimitan
sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformación del árbol
remontando sistemáticamente de hecho en hecho, respondiendo a la
pregunta "¿qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?".
Se busca así no quedarse sólo en las causas inmediatas que desencadenaron el
último suceso, sino identificar problemas de fondo que originaron las
condiciones en las que sucedió el accidente. Las medidas que se adopten, por
ejemplo, respecto a la mejora de la acción preventiva, servirán para la mejora
global y así para evitar otros accidentes.
Las conclusiones deben traducirse en un Plan de Trabajo, con fechas, acciones
concretas, objetivos, responsables, debe ser además objeto de un seguimiento en
cuanto a su cumplimiento y a su eficacia. El contenido, las medidas correctoras,
deben incorporarse al plan de prevención de la empresa.
Ejemplo Árbol de Causas:
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Causas Inmediatas
Las causas más próximas al accidente, que son las que lo materializan, las
denominamos Causas Inmediatas.
Son las relacionadas con las condiciones materiales y ambientales del puesto de
trabajo (condiciones inseguras) y las relacionadas con las acciones personales del
o de los trabajadores que han intervenido en el accidente (actos inseguros).
Se trata de las causas que se encuentran en el proceso secuencial próximas al
suceso que desencadena el accidente. Lo fundamental es descubrir en esta etapa
las causas inmediatas, de manera que una vez eliminadas, el accidente no se
puede materializar o es muy difícil que se materialice. Las causas inmediatas se
clasifican en dos grupos, de las que hay que señalar una o más de una de cada
grupo.
Causas Básicas
Las causas del nivel intermedio, que se corresponden fundamentalmente con
fallos en la aplicación del sistema de prevención, pueden ser de carácter personal
(Factores personales) y de organización del trabajo (Factores del trabajo) y las
denominamos Causas Básicas.
Las causas básicas son las que subyacen a los síntomas; son las razones que
dan explicación a que existan los actos y condiciones inseguras y son las que
permiten un control más profundo, más extenso y más exhaustivo de las
condiciones de trabajo que pueden dar lugar a accidentes de trabajo.
Se les suele denominar causas orígenes, causas reales, causas indirectas, causas
subyacentes o causas contribuyentes. Esto se debe a que las causas inmediatas
aparecen generalmente como bastante evidentes, pero para llegar a las causas
básicas y ser capaces de controlarlas, se requiere llevar la investigación a un nivel
más profundo de las condiciones de trabajo y de todos los factores que intervienen
en el mismo.
Las causas básicas ayudan a explicar por qué las personas realizan actos
inseguros. Un trabajador no podrá ejecutar un procedimiento adecuado de trabajo
si no se le ha enseñado ese procedimiento. La formación e información están en el
fondo de la manera de realizar nuestros actos.
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De forma similar, un trabajador que maneje un equipo de trabajo que requiere un
manejo preciso y especializado no podrá hacer uso de este con eficiencia y con
seguridad, si no ha sido debidamente adiestrado en su manejo. El adiestramiento
y las prácticas periódicas están en el fondo del modo de realizar nuestros actos.
También influyen nuestras condiciones personales de carácter fisiológico y mental.
De manera que cada trabajo tiene unas exigencias para las que el trabajador que
lo desempeñe debe ser apto. La aptitud es un factor que se encuentra en el fondo
de nuestros actos.
Por otra parte, las causas básicas ayudan a explicar por qué existen condiciones
inseguras. Si no hay instrucciones adecuadas acerca de las exigencias que deben
reunir los equipos, los materiales, las instalaciones, se van a adquirir equipos de
trabajo, o se va a permitir poner en marcha instalaciones o se van a adquirir
sustancias que constituirán peligros en sí mismas por no haber sido adquiridos o
contratados de forma adecuada. De forma similar, un mantenimiento inadecuado
de los equipos va a facilitar la existencia de condiciones inseguras.
En el formato de investigación se debe colocar el código correspondiente para las
causas básicas (factores personales o factores del trabajo), o causas inmediatas
(actos o condiciones subestandar) según la Norma Técnica Colombiana NTC
3701.
6. PLANES DE ACCIÓN
El paso final pero el más importante es el de tener un conjunto de
recomendaciones bien diseñadas para evitar repeticiones de accidentes similares.
Resista a la tentación de hacer únicamente recomendaciones generales para
ahorrar tiempo y esfuerzo.
Nunca haga recomendaciones sobre disciplinar a una persona que haya sido
encontrada culpable o en falta. Esto no debe contar para el objetivo real de la
investigación, pero puede poner en riesgo las oportunidades de un flujo libre de
información en futuras investigaciones de accidentes.
7. MEDIDAS PREVENTIVAS
Cuando se produce un accidente laboral, en realidad lo que ha sucedido es que
uno o varios riesgos existentes en el lugar del accidente se han materializado. El
accidente laboral pone de manifiesto una deficiencia en la evaluación de los
riesgos, en concreto en lo referente a la identificación de los peligros, en la falta de
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ACCIDENTES DE TRABAJO
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determinación del o de los factores de riesgo que podían materializarlos, la no
aplicación de las medidas preventivas establecidas en la evaluación de riesgos o
la ausencia o insuficiencia de estas.
Por todo ello, en la investigación del accidente, después del análisis de las causas
que ha intervenido en la secuencia que ha llevado a su materialización, esto es, la
determinación de los factores de riesgos encadenados, lo más importante es
determinar las medidas preventivas con cuya aplicación se consiga minimizar lo
más posible los riesgos, mediante la reducción del riesgo y por el control periódico
de las condiciones de trabajo, tratando así, en lo posible, de evitar la repetición.
Cuando se pone de manifiesto la existencia de uno o varios riesgos, se deben
tener en cuenta dos tipos de medidas preventivas: las tendentes a eliminar o a
reducir el riesgo y las medidas de control. En este sentido conviene recordar que
hay determinadas medidas preventivas cuya eficacia depende de que cumplan a
lo largo del tiempo la función para la que fueron diseñadas por lo que no basta con
adoptar medidas preventivas eficaces, sino que es preciso que se controlen todos
aquellos aspectos que vengan exigidos por la naturaleza de estas.
8. INFORME ESCRITO
Con anterioridad se preparó un borrador de la secuencia de los eventos que ahora
puede utilizar para describir lo que pasó. Recuerde que los lectores del informe no
tienen el conocimiento íntimo del accidente así que incluya todos los detalles
pertinentes. Fotografías y diagramas pueden ahorrar muchas palabras de
descripción. Identifique claramente en donde se basa la evidencia de ciertos
hechos, declaraciones de los testigos oculares, o sus supuestos.
Las razones para las conclusiones deben ser establecidas y seguidas por las
recomendaciones. Elimine material adicional que no se requiere para una
comprensión completa del accidente y sus causas como por ejemplo fotografías
que no son relevantes y partes de la investigación que no le lleven a ningún lado.
Se deben especificar las medidas que se realizarán en la fuente del riesgo, en el
medio ambiente de trabajo y en los trabajadores.
Las recomendaciones deben ser prácticas y tener una relación lógica con la causa
básica identificada.
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CM & M SOLUCIONES ELECTROMECANICAS SAS, implementará las acciones
recomendadas, llevará o contara los registros de Cumplimiento, se verificarán la
efectividad de las acciones adelantadas y realizará los
Ajustes que considere necesarios.
9. COMUNICACION DE RESULTADOS
Los resultados de las investigaciones y las medidas de prevención tomadas
deberán ser notificados a todos los trabajadores y se retroalimenta al accidentado.
En el caso de accidentes graves se realiza una simulación del accidente en los
lugares de posible ocurrencia del mismo tipo de evento, incluyendo aquél donde
ocurrió el accidente objeto de la investigación. Realizar la simulación con la
presencia de los trabajadores de la empresa u otro personal expuestos a que se
repita el accidente.
10. EQUIPO INVESTIGADOR
El equipo investigador está integrado por:
a) El jefe inmediato del trabajador accidentado.
b) El Comité Paritario o Vigía de Seguridad y Salud en el Trabajo.
c) Responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo.
d) Persona implicada en el Accidente de Trabajo.
e) Testigos del Accidente de Trabajo (Si los hay).
En caso de que el Accidente de Trabajo sea determinado como grave o mortal,
se debe incluir al equipo investigador un profesional con licencia en Seguridad y
Salud en el Trabajo.
11. COMUNICACION DE RESULTADOS
Los resultados de las investigaciones y las medidas de prevención tomadas
deberán ser notificados a todos los trabajadores y se retroalimenta al accidentado.
En el caso de accidentes graves se realiza una simulación del accidente en los
lugares de posible ocurrencia del mismo tipo de evento, incluyendo aquél donde
ocurrió el accidente objeto de la investigación. Realizar la simulación con la
presencia de los trabajadores de la empresa u otro personal expuestos a que se
repita el accidente.
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Establecer y calcular indicadores de control y seguimiento del impacto de las
Acciones tomadas.
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12. FLUJOGRAMA
3107354823
EL AREA SST HACE
EL REPORTE
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DOCUMENTOS Y REGISTROS
❖ Formato de Reporte de Accidentes/Incidentes Laborales ARL (FURAT)
❖ Formato de Investigación a Accidente de Trabajo por parte de la Empresa
❖ Formato de Versión del Trabajador y de los Testigos.
ATPR 12 Rev. 07/19
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CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN ELABORÓ APROBÓ
DEL CAMBIO
01 28/06/2023 Generación del Asesor externo Representante Legal
documento SG-SST
