Policitemia Vera
JAK2V617F (95% Exón 14, 4% en Exón 12) principal gen mutado en la mayoría de los
casos aumenta la proliferación de células progenitoras hematopoyéticas especialmente en
la serie eritroide con elevación persistente en hemoglobina y hematocrito
Fase Policitémica
Fase Mielofibrosis post PV (Fase Gastada)
● Precursores inmaduros mielocíticos y/o dacriocitos
● Disminución de Hb no relacionada al tratamiento
● LDH aumentada
● Trombocitopenia
● Aumento en número de leucocitos
● Esplenomegalia
Síntomas
Esplenomegalia
Prurito acuagénico (Después de una ducha)
Debilidad, Cefalea, disnea, alteraciones visuales debido a la hiperviscosidad
Eritromelalgia
Riesgo de sufrir trombosis
Diagnóstico
Esplenomegalia en la exploración física
Hemograma
Saturación del O2 Arterial (Mayor o igual al 92% descarta poliglobulia secundaria)
Niveles de EPO (si esta bajo es probable el diagnóstico de la PV, si es alto es poco
probable)
Estudio molecular (Buscar el JAK2V617F mutado)
Biopsia de Méd. Ósea (Descarta Policitemia enmascarada o Trombocitemia Esencial)
Aumento del Ácido Úrico
Aumento en la LDH (especialmente si progresa a Mielofibrosis)
Ferritina
Tratamiento
Flebotomía: Para disminuir el hematocrito (Hombres <45% y Mujeres <42%). 500ml de
sangre 2 veces por semana
Aspirina: Disminuir eventos microvasculares
Tratamiento Mielosupresor: Reducir la progresión a la mielofibrosis
Mielofibrosis primaria
Aparición progresiva de fibrosis en la médula ósea, debido a la aparición excesiva de
Megacariocitos que liberan factores de crecimientos fibroblásticos, esto lleva a una
hematopoyesis extramedular. Se debe a la mutación del JAK2V617F o CALR o MPL
Anemia progresiva que se destaca por la aparición de dacriocitos junto con una
Leucoeritroblastosis
Síntomas
● Fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso (Síntomas B?)
● Prurito
● Fatiga
● Dolor óseo
Hallazgos clínicos
Anemia
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Cluster Megacariociticos (CD41+ para GPIIb, CD42+ para GPIb, CD61+ para GPIIIa)
Alteraciones de laboratorio
Anemia
Leucoeritroblastos, Leucocitosis o Leucopenia
Trombocitosis o Trombocitopenia
Aumento de LDH
Aumento de CD34+ Circulantes
Hipercolesterolemia
(Hacer Biopsia de Médula)
Es de mal pronóstico (Se relaciona mucho con la Leucemia Mieloide aguda M7).
Los pacientes con monosomía en cariotipo, invCr.3, i(17q) ó presencia de blastos
circulantes >9%, leucocitos ≥40 x109 /L u otro cariotipo desfavorable tienen más de 80% de
mortalidad a 2 años por lo que se consideran pacientes de muy alto riesgo y podrían
beneficiarse de trasplante alogénico temprano.
Se trata con interferón pelgilado, ruxolitinib, fedratinib, pacritinib o momelotinib o Trasplante
alogénico de Médula Ósea
Trombocitemia Esencial
Aumento excesivo en el número de plaquetas con hiperplasia megacariocítica y una
tendencia hemorrágica o vasoespástica microvascular.
En el 50% de los casos se deben a la mutación del JAK2V617F, otros en CALR o MPL
Existe riesgo de sufrir accidente cerebrovascular (ACV) o infarto agudo al miocardio (IAM)
Tratamiento con aspirina, hidroxiurea, disminución de plaquetas con medicamentos
(Interferón pegilado), rara vez TPH
Leucemia Mieloide Crónica
Neoplasia hematológica indolente que se destaca por la proliferación de múltiples estadíos
de leucocitos en sangre periférica (no hay Hiato leucémico como en las mieloides agudas).
Su origen se debe a la mutación del BCR-ABL1 t(9:22) (Cromosoma Philadelphia) que
confiere un mal pronóstico, mutando la función de la Tirosin Quinasa que es de maduración
y regulación de la apoptosis, originando una proliferación de células inmaduras que por su
defecto deberían sufrir de apoptosis
Sospecha diagnóstica
● Leucocitosis, con desviación a izquierda y presencia de toda la gradiente madurativa
en sangre periférica
● Plaquetas pueden estar elevadas
● VHS baja, en ausencia de infección
● Médula ósea con gran hiperplasia granulocítica y megacariocítica y ausencia de
grasa
Confirmación diagnóstica
● RT-PCR en SP o Médula Ósea (se busca ARN del gen mutado)
● Citogenética por t(9:22)
● FISH
Fase Crónica: Suele ser asintomática, pero en ocasiones presentan fatiga, sudoración
nocturna, esplenomegalia.
● Leucocitosis neutrofílica con precursores mieloides. Blastos 1- 3%, eosinofilia,
basofilía.
● Plaquetas normales o aumentadas.
● Fosfatasa alcalina de los neutrófilos (FAL) ausente o disminuida.
● Médula ósea (MO): Hipercelular. Hiperplasia mieloide. Blastos + Promielocitos (PM)
< 10% de la celularidad total.
● Leve aumento de fibras de reticulina.
Fase Acelerada: Se definen ciertos criterios hematológicos, citogenéticos o provisorios de
respuesta al ITK
● Leucocitosis persistente o en ascenso (> 10.000/uL) que no responde a tratamiento.
● Esplenomegalia persistente que no responde al tratamiento
● Trombocitosis persistente (>100.000/uL) sin respuesta al tratamiento
● Trombocitopenia persistente (< 100x109/L) sin relación al tratamiento
● Basófilos ≥ 20% en SP
● Blastos 10-19% en SP y/o MO
● Evidencia citogenética de evolución clonal: El clon Ph positivo puede adquirir un
segundo cromosoma Phi, trisomía 8, isocromosoma 17q [i(17q)], trisomía 19,
cariotipo complejo y anormalidades 3q26.2
● Incapacidad de lograr respuesta hematológica completa al 1° ITK.
● Cualquier resistencia hematológica, citogenética o molecular indicadores de
resistencia aun 2° ITK
● Presencia de 2 o más mutaciones de BCR-ABL1 durante el tratamiento con ITK
Fase Blástica (mal pronóstico): Se generan síntomas similares a una Leucemia aguda
Blastos ≥ 20% en SP y/o MO
Proliferación blástica extramedular
Aparición de linfoblastos en SP
Tratamiento
Hidroxicarbamida: Primera elección mientras se realicen las pruebas confirmatorias
Inhibidores de Tirosin Quinasa: Recomendado cuando se confirma la mutación de BCR-
ABL1
TPH: Cuando no hay respuesta en el tratamiento con ITK
Pronóstico
Mal pronóstico si hay evolución clonal de vía mayor en clon Phi+: Trisomía 8, doble Phi,
i(17q), Trisomía 19.
Si hay resistencia a los ITK ya sea intrínseca (Primaria) o Adquirida (secundaria)
Síndrome Mielodisplásico
El síndrome mielodisplásico es un grupo de trastornos clonales de células madre
hematopoyéticas caracterizados por citopenia periférica, progenitores hematopoyéticos
displásicos, médula ósea hipercelular y alto riesgo de conversión a leucemia mieloide
aguda.
Diseritropoyesis
● Médula ósea: Alteraciones nucleares / multi nuclearidad / picnosis / puentes
internucleares / irregularidad del contorno nuclear / hiper lobulación nuclear.
Eritroblastos paratrabeculares. Islotes grandes o demasiados pequeños. PAS
positividad de eritroblastos
● Sideroblastos.
● Valorar 100 eritroblastos.
● Mayor o = 10% eritroblastos dismórficos: displasia eritroide OMS.
● Sangre periférica: anisocitosis; punteado basófilo; cuerpos Howell Jolly; anillos
Cabot
Disgranulocitopoyesis
● Maduración detenida.
● Emperipolesis aumentada
● Valorar 200 células en SP
● Mayor o = 10% granulocitos dismórficos: displasia granulocítica OMS
● Alteraciones nucleares: bisegmentación (pseudo PelgerHüet); hiposegmentación
nuclear; hipersegmentación nuclear; clumping cromatínico; apéndices nucleares.
● Alteraciones citoplasmáticas: hipogranulación; asincronismo madurativo; granulación
tóxica; granulación pseudo-Chediak; cuerpos de Döhle ; bastones de Auer
Dismegacariopoyesis
● Aumento de megacariocitos
● Megacariocitos pequeños
● Hipolobulados
● Núcleos hipercromáticos.
● Mayor o = 10% megacariocitos dismórficos: displasia megacariocítica OMS • Sangre
periférica: macroplaquetas (pseudo Bernard Soulier); plaquetas hipogranuladas
(plaquetas grises); plaquetas agranuladas ( plaquetas azules).
● Valorar 30 megacariocitos Médula ósea: megacariocitos monolobulados;
asincronismo madurativo; núcleos dispersos; micromegacariocitos mononucleados
(núcleo excéntrico y redondo
Tiene distintos subgrupos que fueron clasificados:
1) Anemia Refractaria (AR)
2) Anemia Refractaria con Sideroblastos en Anillo (ARSA)
3) Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB)
4) Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación (AREB-t)
5) Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC)
Clasificación 2008
Criterios de diagnóstico
Pre-requisitos esenciales ( 7 PALABRAS: E S E N C I A XD)
1. Al menos una citopenia persistente
● Hb <11 g/dL
● Neutrófilos <1,8 x 109/L o plaquetas <100 x 109/L
● Factores del paciente
2. Exclusión de otras enfermedades, hematológicas o no, como causa primaria.
Criterios Decisivos
Displasia en al menos 10% de las células en al menos una de las líneas celulares en
médula ósea: eritroide (o >15% de sideroblastos en anillo), granulocítica y/o megacariocítica
Porcentaje de blastos en el aspirado medular entre 5-19%.
Anomalías cromosómicas recurrentes
Co-Criterios
Inmunofenotipo Anormal
Evidencia de monoclonalidad
Anormalidades en histopatología en Méd. Ósea ( >10% de micromegacariocitos displásicos
detectados por inmunohistoquímica, localización anormal de progenitores, cluster de
CD34+)
Clasificación 2016
Pronóstico
Puede generar enfermedad mínima residual debido a la formación de clones persistentes,
esto confiere un mal pronóstico de la enfermedad.
Tratamiento
● Transfusiones de Glóbulos rojos + quelantes de hierro (para evitar la acumulación de
hierro)
● NOTA: En ese tipo de casos al detectar una anemia puede no responder bien al
tratamiento con hierro lo cual genera acumulación es por ello que se debe estudiar el
curso de la enfermedad del paciente
● Factores de crecimiento hematopoyético
● Inmunosupresores
● Drogas Inmuno-moduladoras
● Tratamiento citotóxico
● Trasplante de CPH
● En el peor de los casos cuando no hay respuesta a los tratamientos se le realizan
tratamientos experimentales
Leucemia Linfoide Crónica
Leucemia más frecuente en adultos, especialmente las de tipo B con trisomías frecuentes
que pueden presentarse.
Fatiga, Fiebre, Sudoración nocturna, pérdida de peso, esplenomegalia y se destacan
Adenopatías.
Puede evolucionar a un Linfoma No Hodgkin debido a la formación de adenopatías que
pueden comprometer otros órganos
Se destaca inmunosupresión debido a la poca efectividad a la hora de generar anticuerpos.
Diagnóstico
Hemograma: Se destaca leucocitosis y la formación de sombras de Gumprecht, también
genera anemia y trombocitopenia.
Leucocitos >5000 cel/ul mantenidos por 3 meses
Puede generar anemia hemolítica (Coombs Directo +)
Inmunofenotipo
Células B: CD79b+, CD19+, CD20+d, CD5+, CD23+, CD160+/-, CD200+, kappa+ o
lambda+
En casos dudosos, marcadores como CD43 +/ +/--, CD79b --, CD81+, CD200+, CD10
pueden ayudar a definir el diagnóstico
Biopsia: Solo si hay presencia de linfadenopatías, la ausencia de citopenias causadas por
un infiltrado medular clonal y un número de linfocitos B clonales en sangre periférica <
5.000/mm3.
Citogenética
Se deben realizar estudios genéticos utilizando FISH y se puede detectar lo siguiente
Deleción del brazo largo del cromosoma 13 del(13) (q14)
Trisomía del cromosoma 12
Deleciones del brazo largo del cromosoma 11 (del(11q)) relacionado gen ATM: pronóstico
adverso
Del brazo corto del cromosoma 17 (del(17p)) relacionado con la mutación del gen p53 mal
pronóstico
Si presentan cariotipo normal o del(13 q) como única alteración citogenética es un buen
pronóstico
Si hay 3 o 5 alteraciones cromosómicas es de mal pronóstico
t(11;14) o t(14;18) puede servir para diagnosticar otros síndromes linfoproliferativos como el
linfoma del manto o el linfoma folicular
Positividad al ZAP-70 se asocia a mal pronóstico
La positividad CD38 (>30%) se correlaciona con un pronóstico desfavorable
Etapificación RAI y BINET A(0), A(I), A(II); B(I), B(II); y C(III),C(IV)
Criterios diagnósticos
Pronósticos
Tratamiento: Esto puede variar según diversos factores del paciente y relacionado al
pronóstico de la enfermedad
1. Candidatos a tratamiento activo (go-go), > de 70 años sin o con leves comorbilidades
2. Pacientes con algunas comorbilidades y con una expectativa de vida aceptable en los
cuales
las decisiones serán individualizadas (slow-go)
3. Pacientes débiles con comorbilidades severas y una muy corta expectativa de vida (no
go)
a) Tratamiento paliativo pasivo (soporte)
b) Tratamiento paliativo activo (quimioterapia o inmunoterapia)
Tratamiento de Rescate
Evaluación de Respuesta: 2 meses de haber finalizado el mismo en el caso de
inmunoquimioterapia y en el caso de tratamiento continuado, se sugiere a los 2 meses de
haber alcanzado la respuesta máxima: clínica y analítica.
Síndrome de Richter (Mal Pronóstico)
Transformación de una leucemia linfocítica crónica (LLC-B) a un linfoma de alto grado.
Es frecuente que se convierta en un Linfoma difuso de células grandes B y menos frecuente
a un Linfoma Hodgkin Clásico.
Hay adenopatías, esplenomegalia y se empeoran los síntomas B (Fiebre, Sudoración
Nocturna, Pérdida de peso)
Tratamiento
Si no se relaciona con la LLC se puede utilizar la terapia CHOP-Rituximab
Si se relaciona es CHOP-Rituximab y el uso de nivolumab y pembrolizumab
Se puede tratar con Radioterapia, Esplenectomía o TPH
Utilizar corticosteroides con o sin alquilantes en caso de una Anemia Hemolítica autoinmune
o Trombocitopenia Autoinmune
Gammaglobulina en dosis altas, rituximab, ciclosporina y azatioprina
Monitorear si ocurre un Síndrome de Lisis Tumoral
Linfoma de Hodgkin
Proliferación maligna diseminada de células del sistema linforreticular, que compromete
fundamentalmente el tejido de los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado y la médula ósea.Se
debe a la transformación clonal de células originadas en los linfocitos B, lo que genera las
células binucleadas patognomónicas de Reed-Sternberg.
Clínica
Síntomas B (Fiebre, Sudoración Nocturna, Pérdida de peso inexplicable)
Linfoadenopatías indoloras (solo los ganglios se ven afectados), siguen su curso las
adenopatías según la anatomía del sistema linfático (Genera dolor si hay consumo de
alcohol)
Esplenomegalia
Prurito
Dolor óseo
Debilidad
Diagnóstico
Biopsia escisional para la búsqueda de Células de Reed Sternberg
Exámenes Radiológicos para la observación de adenopatías como la PET-CT junto con la
TAC para la etapificación del linfoma
Inmunofenotipo
CD30 Positivo
MUM1/IRF4 Positivo
CD15 Positivo 75%
PAX5 Positivo 100%
CD20 Positivo 20% de los casos
CD45 Negativo
Extraído de: https://www.medigraphic.com/pdfs/patrevlat/rlp-2009/rlp091g.pdf
LHC con Esclerosis Nodular
Presencia de fibrosis capsular y de tabiques ganglionares, que delimitan un patrón de
crecimiento nodular multifocal de la población linfoide atípica, con presencia de los distintos
tipos celulares tumorales.
Compuestos por linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y polimorfonucleares eosinófilos.
Pueden presentar necrosis y abundantes células tumorales en agregados
Puede ser un linfoma agresivo en el paciente
LHC Celularidad Mixta
Carente de fibrosis, se reconocen las células tumorales, acompañadas y en íntima relación
a una población mixta, que incluye principalmente, linfocitos, histiocitos, células plasmáticas
y polimorfonucleares eosinófilos.
El infiltrado atípico se dispone en un patrón difuso o interfolicular, con presencia de folículos
linfoides de tipo reactivo remanentes, es posible encontrar granulomas epitelioides.
LHC, Rico en Linfocitos
Se presentan células tumorales entremezcladas con linfocitos pequeños de aspecto
maduro, como también, encontrar células tumorales de tipo reactivo alrededor de los
folículos linfoides.
Es posible reconocer la expansión de redes de células foliculares dendríticas y presencia de
linfocitos T, con fenotipo folicular cooperador (T folicular-helper).
LHC, con Depleción Linfocitaria
El componente tumoral se vuelve más prominente, secundario a la marcada disminución del
número y la proporción del componente inflamatorio acompañante.
El componente estromal fibroso también se vuelve prominente, incluso simulando lesiones
de aspecto pseudosarcomatoso
Etapificación
Enfermedad Localizada (Un solo lado del diafragma sin compromiso extraganglionar)
● Masa voluminosa, “bulky”, de más de un tercio del diámetro del mediastino o una
masa tumoral de más de 10 cm de tamaño.
● Una velocidad de sedimentación elevada (VHS).
● Afectación de múltiples sitios ganglionares, compromiso extraganglionar.
● Edad ≥ 50 años
● Compromiso esplénico severo al momento del diagnóstico.
Enfermedad Avanzada (Afectación en ambos lados del diafragma y/o compromiso
extraganglionar)
● Edad ≥ 45 años.
● Presencia de enfermedad en estadio IV.
● Sexo masculino.
● Recuento de leucocitos ≥ 15.000/μl.
● Recuento de linfocitos < 600/μl.
● Albúmina < 4,0 g/dl.
● Hemoglobina < 10,5 g/dl (parámetros medidos al momento del diagnóstico).
Clasificación de Riesgo
Estadio I (Limitado)
Afectación de una única región ganglionar (I) o de una única localización extra linfática (I-E)
Estadio II (Limitado)
Afectación de dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma (II) o
afectación de una localización extra linfática y de una o más regiones ganglionares en el
mismo lado del diafragma (II-E)
Estadio III (Avanzado)
Afectación de regiones linfáticas a ambos lados del diafragma (III), que pueden estar
acompañadas por afectación extra linfática localizada (III-E) o esplénica (IIIs) o de ambas
(III-Es)
Estadio IV (Avanzado)
Afectación diseminada de uno o más órganos extra linfáticos, asociada o no a enfermedad
en los ganglios linfáticos
La subclasificación E indica compromiso de un solo sitio extraganglionar en el estadio I o
compromiso extraganglionar contiguo limitado en el estadio II. La afectación de sitios
extraganglionares no contiguos se considera estadio IV. Además, los estadios del linfoma
de Hodgkin pueden clasificarse en A para indicar la ausencia o B para señalar la presencia
de síntomas sistémicos (pérdida de peso, fiebre o sudoración nocturna). La enfermedad
voluminosa se define como una masa ganglionar única ≥ 10 cm de dimensión máxima
basada en la imagen de TC. La enfermedad voluminosa en el linfoma de Hodgkin en
estadio limitado a veces se define como ≥ 7 cm en comparación con el valor de corte
tradicional de 10 cm.
Linfoma No Hodgkin (LNH)
Grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la proliferación monoclonal maligna de
células linfoides en localizaciones linforreticulares, como ganglios linfáticos, médula ósea,
bazo, hígado y aparato digestivo. Por lo general, los síntomas de presentación son
linfadenopatías periféricas. Sin embargo, algunos pacientes no debutan con linfadenopatías,
sino con linfocitos anormales en la circulación.
Más frecuente en Adultos masculinos, es de mal pronóstico
Síntomas B (Fiebre, Sudoración Nocturna, Pérdida de peso inexplicable)
Linfoadenopatías que compromete otros órganos.
Extraído de: https://www.sochihem.cl/bases/arch1749.pdf
Linfoma Difuso de Células Grandes B
Linfoma No Hodgkin más frecuente, se destaca por presentar Linfocitos B de gran tamaño
produciendo inflamación de los ganglios linfáticos, algunas veces afectando otros órganos,
como la médula ósea, el bazo y el hígado.
Inmunofenotipo
Positivo: CD19, CD20, CD22, CD79a, PAX5, BCL6.
Negativo: CD3
Clave:CD20 y BCL6
Citogenética
Reordenamientos en BCL6 (3q27).
Algunos casos pueden presentar alteraciones en MYC y/o BCL2 (doble/triple hit linfomas).
Infección Asociada: Se puede asociar con el Virus de Epstein Barr
Linfoma de Células del Manto
Afectación de los Linfocitos B que se produce en una zona de los ganglios linfáticos
conocida como ‘’Manto’’, es de mal pronóstico debido a la agresividad de esta patología
Inmunofenotipo
Positivo: CD5, CD19, CD20, CD22, CD79a, PAX5.
Negativo: CD10, BCL6.
Clave: Ciclina D1
Citogenética
t(11;14)(q13;q32): Translocación que une Ciclina D1 al locus IGH.
Linfoma de MALT
El linfoma MALT es un tipo de linfoma que puede afectar a diversos órganos del cuerpo
humano, entre otros al estómago (linfoma MALT gástrico). El término "MALT" es el
acrónimo de "tejido linfoide asociado a mucosas"
Inmunofenotipo
Positivo: CD19, CD20, CD79a, PAX5, MUM1.
Negativo: CD10, CD5, CD23.
Clave: MUM1
Citogenética
t(11;18)(q21;q21): Asociada a resistencia a la erradicación de Helicobacter pylori.
t(14;18)(q32;q21): Implicación de MALT1.
Infección asociada: Helicobacter pylori
Linfoma Folicular
El segundo linfoma más frecuente es una neoplasia de los centros germinales de los
folículos linfoides compuesta por células B (centrocitos y centroblastos), que reproducen la
arquitectura folicular al menos parcialmente. Los centroblastos son células B que tras
exposición al antígeno proliferan fisiológicamente en el centro germinal. Son grandes, con
núcleo redondo u oval y varios nucleolos. Maduran a centrocitos, células medianas o
pequeñas con un núcleo irregular y a menudo hendido, que son las que predominan
cuantitativamente.
Inmunofenotipo
Positivo: CD19, CD20, CD10, BCL2, BCL6
Negativo: CD5, Ciclina D1
Clave: CD10 y BCL2
Citogenética
t(14;18)(q32;q21): Translocación que une BCL2 al locus IGH, promoviendo resistencia a la
apoptosis.
Linfoma de Burkitt
Linfoma no Hodgkin agresivo que se manifiestan en niños o en adultos, es endémico en el
continente africano y se relaciona con Virus de Epstein Barr e incluso por la Malaria
(Endémica), la variante Esporádica afecta principalmente a niños y adultos jóvenes y no
tiene una distribución geográfica definida, siendo la variante más frecuente en occidente,
otra variante es con relación al VIH. Se generan Adenopatías tipo Bulky con síntomas B y
lisis tumoral
Inmunofenotipo
Positivo: CD19, CD20, CD10, BCL6.
Negativo: BCL2 (a diferencia del linfoma folicular).
Clave: Ki-67
Citogenética
t(8;14)(q24;q32): Translocación característica, que une MYC al locus de inmunoglobulinas.
Variantes: t(2;8) o t(8;22), implicando también MYC con otras cadenas de
inmunoglobulinas.
Infección asociada: Virus de Epstein Barr, VIH, Malaria
Diagnóstico general para los LNH y clasificarlos según el tipo de Linfoma que es, se
adiciona la citogenética e inmunofenotipo para el diagnóstico definitivo
Tratamiento
Quimioterapia: Principal Tratamiento según el estadio de la enfermedad
Radioterapia: Uso de rayos de alta energía para células cancerígenas para el estadio
limitado o en ciertos casos estadio avanzados
Inmunoterapia: Uso de Anticuerpos monoclonales para los linfocitos B (Rituximab) y
Involucradores biespecíficos de células T (BiTEs) o usos de Células T-CAR
Leucemia de Células Velludas (Tricoleucemia)
Alteración maligna de las Células B que infiltran la médula ósea y el bazo, y también
podrían infiltrar el hígado y los ganglios linfáticos.
Se genera mayormente en Varones entre 50-60 años
En sangre periférica se destacan pequeñas proyecciones delgadas en la superficie del
citoplasma que parecen pelos y núcleo oval o doblado.
Sus síntomas son: Anemia (astenia, fatigabilidad, palidez), Fiebre, Esplenomegalia variable,
Infecciones a repetición y Diátesis hemorrágicas.
Laboratorio
Anemia normocítica normocrómica
Leucopenia, se observa linfocitosis en base a linfocitos con núcleo ovalado a veces
indentado, con 1 a 2 nucleolos poco visibles, citoplasma abundante azul grisáceo pálido,
con finas proyecciones citoplasmáticas (aspecto velludo)
Trombocitopenia
En el mielograma de estos pacientes, se observa infiltración por tricolinfocitos, asociado a
un grado variable de fibrosis medular, que es importante en los últimos estadios de la
enfermedad
Citoquímica: fosfatasas ácidas positivas ++/+++
Síndrome de Sézary (Micosis Fungoide)
Es un linfoma cutáneo de células T epidermotropo, caracterizado por una proliferación de
linfocitos T neoplásicos de pequeño o mediano tamaño con núcleo cerebriforme. Se
manifiesta inicialmente en la piel y suele permanecer en ella durante años o décadas, para
posteriormente, en fases avanzadas, afectar a ganglios linfáticos y órganos internos,
pudiendo ocasionar la muerte del paciente
Triada
● Eritrodermia
● Linfadenopatía
● Células Cerebriformes en piel, ganglios y frotis sanguíneo
Fase Premicósica o Eritematosa
Las lesiones cutáneas son muy variadas. El tipo más común es el de placas de tamaño
variable y formas generalmente redondeadas u ovales, eritematosas o eritematoescamosas,
a veces con cierto tinte parduzco, poco o nada infiltradas al tacto, estables y de límites bien
definidos o difusos e imprecisos. Se localizan con preferencia en tronco y raíz de miembros.
Puede durar varios años, e incluso décadas, la duración media desde el inicio de los
síntomas hasta el diagnóstico es de unos 6 años
Fase de placas infiltradas
Se instaura de forma paulatina con la aparición, sobre lesiones previas o en piel sana, de
placas infiltradas. La infiltración aparece a menudo sobre el borde de ciertas placas, que
incluso pueden llegar a formar figuras anulares o serpinginosas, con centro rosado,
deprimido, finamente escamoso y borde sobrelevado de color rojo vivo. En otros casos la
infiltración es más homogénea, apreciándose una placa bien circunscrita, abollonada y con
borde en pendiente suave. La superficie puede ser lisa o ligeramente escamosa, aunque a
veces aparece erosionada y con costras.
Fase Tumoral
La fase tumoral se desarrolla gradualmente y con el tiempo, bien sea sobre piel sana o
sobre piel previamente afectada, aparecen tumores que pueden ser hemisféricos o mostrar
forma de hongo o seta, por constricción de la base. Son de consistencia elástica o
semiblanda. Su superficie es lisa y de coloración rojiza o purpúrea, aunque con frecuencia
se ulceran o necrosan, dando lugar a úlceras más o menos profundas.
Diagnóstico
Biopsia Cutánea
Frotis de sangre periférica y citometría de flujo para células T malignas circulantes (células
de Sézary)
Para la estadificación, biopsia de ganglio linfático y TC de tórax, abdomen y pelvis o
tomografía por emisión de positrones (PET).
En médula ósea hay escasa infiltración no se recomienda realizarlo
Tratamiento
Cremas
Fototerapia
Radioterapia
Quimioterapia
Trasplante de progenitores hematopoyéticos
Gammapatías Monoclonales
Conjunto de enfermedades que se caracterizan por la proliferación maligna exclusivamente
de Linfocitos B o plasmocitos que producen un único tipo de cadena liviana y/o pesada
generando especialmente inmunosupresión, este tipo de subunidad que genera se
denomina Componente Monoclonal (habitualmente cadena ɣ y con menor frecuencia,
cadenas α , μ , δ , ɛ) junto con una cadena ligera (κ o λ))
Afectan a Hombres, etapas de vejez, se ve en frecuencia en Nwords
Se diagnostica especialmente con Electroforesis de proteínas (CON SUERO)
Por lo general se destacan Síntomas CRAB que son: Hipercalcemia, Anemia, Daño Renal y
Dolor Óseo (Osteoporosis)
Presencia de proteínas en orina (por sedimento urinarios como hallar cilindros)
Gammapatía de significado incierto (GMSI)
Componente monoclonal <30 g/l.
Proliferación de células plasmáticas en médula ósea <10%.
Ausencia de evidencia clínica de mieloma, linfoma o amiloidosis
Mieloma Asintomático (Smoldering)
Componente monoclonal ≥30 g/l.
Proliferación de células plasmáticas en médula ósea ≥10%.
Sin evidencia de afectación de órganos o tejidos.
Ausencia de la típica tétrada de hipercalcemia, afectación renal, anemia y lesiones óseas.
(síntomas CRAB)
Mieloma Sintomático
Afectación de órganos o tejidos y que puede presentarse sin componente de secreción de
proteínas monoclonales.
Presencia de ≥60% de células plasmáticas en médula ósea.
Una ratio de cadenas ligeras libres en suero implicadas/no implicadas ≥100.
Existencia de más de una lesión focal por tomografía computarizada [TC], resonancia
magnética [RNM] o tomografía por emisión de positrones con fluordesoxiglucosa-18F [PET-
TC]).
Criterios diagnósticos según la afectación
GMSI: Puede ser clasificado como IgM o No IgM que pueden progresar a Mieloma Múltiple
(MM) o Plasmocitomas y finalmente a Amiloidosis
Factores Pronósticos de GMSI
Componente Monoclonal > 15 g/L
Tipo de Ig: IgA > IgM > IgG
Progresión del componente monoclonal (evolutivo)
Relación anormal de cadenas livianas libres
Proteinuria de Bence Jones
Porcentaje de células plasmáticas circulantes (citometría de flujo)
Inmunoparesia (Disminución de Inmunoglobulinas policlonales o la supresión de las
cadenas pesadas de inmunoglobulinas no involucradas)
Gammapatía Monoclonal de Significado Renal (GMSR)
Patología renal producida por una paraproteína (inmunoglobulina monoclonal) secretada por
un clon de linfocitos B maduros o células plasmáticas, que es pequeño, no cumple criterios
de ninguna neoplasia linfoide o de células plasmáticas.
Produce daño renal que puede ser irreversible.
Conlleva mayor riesgo de progresión a alguna neoplasia de células plasmáticas o neoplasia
de linfocitos B maduros.
Se diagnostica con las siguientes pruebas
● Biopsia renal que demuestre el depósito de inmunoglobulina monoclonal, para
cadenas livianas kappa y lambda.
● Electroforesis de proteínas (EFP) en sangre y orina.
● Inmunofijación (IF) en sangre y orina
● Cadenas livianas libres en suero (CLLs).
● El clon puede no evidenciarse, por ser demasiado pequeño en un 40%.
● Descartar el compromiso sistémico: cardíaco, sistema nervioso periférico y cutáneo.
● Realizar punción aspirativa y/o punción biopsia de médula ósea (MO).
● Ante la posible existencia de otra neoplasia subyacente, ésta debe ser descartada o
confirmada con TAC, PET/CT, biopsia de ganglio u otros procedimientos relativos al
tipo de sospecha.
Modelo de Riesgos de transformación de mieloma asintomático a un mieloma
sintomático
El Modelo de Mayo Clinic incluye proteína M ≥3 g/dL, infiltración por células plasmáticas
clonales ≥ 10%, y relación de cadenas ligeras libres ≥ 8 o < 0.125, donde los pacientes con
los 3 factores tienen un riesgo de progresión de 52% en 2 años.
El Grupo español, utiliza la presencia de plasmocitos clonales ≥95% por inmunofenotipo y la
presencia de inmunoparesia para identificar el riesgo de progresión de 50% a 2 años
Proteína M >2 g/dL,
Células plasmáticas clonales en médula por inmunofenotipo >20%
Relación de cadenas ligeras comprometidas vs no comprometidas >20 (2/20/20)
Posteriormente se agregaron citogenética
Criterios diagnóstico para las gammapatías
Criterios de mieloma no secretor y plasmocitoma solitario
Mieloma Múltiple
Crecimiento excesivo y alterado de plasmocitos en médula ósea caracterizado por anemia,
hipercalcemia, falla renal, lesiones óseas e inmunosupresión
Alteración de la función normal de la MO
Destrucción e invasión del hueso.
Producción de proteínas monoclonales (Proteínas M)
Reducción de la función inmune normal
Genera Pancitopenia llevando a producirse infecciones recurrentes
La Hipercalcemia puede generar Insuficiencia Renal Crónica
La proteína monoclonal genera lo siguiente:
● Hiperviscosidad con hematomas, visión borrosa, cefaleas, hemorragias, síntomas
neurológicos
● Síntomas B
● Lesiones Óseas como dolor óseo, fracturas patológicas, osteoporosis, lesiones
osteolíticas y compresiones medulares
● Lesiones en Sacabocados
Se puede diagnosticar con las siguientes pruebas
Electroforesis de proteínas en suero y orina
Cuantificación de las Inmunoglobulinas
Proteinuria de 24 horas
Punción de Médula ósea
Resonancia nuclear magnética para evaluar el daño en los huesos generados y buscar
plasmocitomas
PET/CT para buscar anomalías extramedulares
También se puede realizar los siguientes exámenes generales
Hemograma con VHS
Examen completo de orina
Creatinina y clearence de creatinina
Calcio total o iónico
Análisis de la PTH
Albúmina
Deshidrogenasa Láctica (LDH) como factor pronóstico
β2 microglobulina
Búsqueda de amiloidosis: Biopsia de médula ósea y/o amiloide en grasa subcutánea
(tinción de rojo Congo) u otro órgano si se sospecha
Cariograma convencional y FISH en muestra enriquecida de células plasmáticas de t(4;14),
del17p, t(14;16), ampC1, si se dispone.
Inmunofenotipo (citometría de flujo) para diferenciar plasmocitos normales y anómalos
Fenotipo eritrocitario: Realizar antes de la primera transfusión: Esencial si se usan
anticuerpos monoclonales (anti CD38) terapéuticos para detectar aloanticuerpos, causantes
de potenciales reacciones transfusionales hemolíticas
VIH, serología de hepatitis B y C
Se deben cumplir los criterios
30% de plasmocitos en médula ósea
Proteínas monoclonales en suero y orina
Evidencia de daño orgánico
Tratamientos
Gammapatía de significado Incierto (GMSI)
No requiere tratamiento
MGUS de Bajo riesgo: Proteína Monoclonal <1.5 g/dL, Isotipo IgG y Relación de Cadenas
Ligeras normales: Si está estable en 6 meses, control cada 2 a 3 años.
MGUS de riesgo intermedio/alto Seguimiento anual.
Gammapatía de significado Renal (GMSR)
Puede requerir trasplante de riñón pero es recomendado hacer seguimiento hematológico y
nefrológico
Si el clon es “IgM” se relaciona más con clones de linfocitos B maduros tratar con Rituximab
(Ac anti CD20).
Si el clon es “no-IgM” (IgA, IgG, IgD e IgE) se relaciona con clones de células plasmáticas,
por lo que el manejo debe ser con inhibidores de proteosoma o inmunomoduladores, similar
a un riñón de MM.
Mieloma Asintomático (Smoldering)
NO se recomienda tratar.
Bajo Riesgo: Seguimiento igual a GMSI anualmente
Riesgo Intermedio: Seguimiento cada 6 meses
Alto Riesgo: Se podrían beneficiar de un tratamiento precoz (28% del grupo).
Muy alto Riesgo: Tratamiento como MM sintomático.
Pueden requerir de quimioterapia
Tratamiento con CAR T Cells
Plasmocitomas
Tumores localizados por plasmocitos que proliferan dentro del hueso o fuera de él, si
aparecen múltiples plasmocitomas intra o extramedular se considera como un mieloma
múltiple
● Progresión a Mieloma Múltiple
● Niveles bajos de inmunoglobulinas
● Afectación del esqueleto axial
● Edad avanzada
● Tamaño del plasmocitoma mayor a 5 cm.
● Persistencia de proteína M después del tratamiento.
● Ratio anormal de cadenas ligeras libres al diagnóstico
Macroglobulinemia de Waldrestrom (MW) o Linfoma Linfoplasmocítico
Caracterizado por la proliferación monoclonal de linfocitos B, que infiltran la médula ósea,
los ganglios linfáticos y otros órganos linfoides, y que tienen la capacidad de sintetizar y
secretar una proteína anómala: Inmunoglobulina M (IgM).
Infiltración de la médula ósea por linfocitos pequeños, células plasmacitoides y células
plasmáticas, patrón difuso, intersticial o patrón nodular.
Expresión inmunofenotípica de: CD19 +, IgM +, IgD+, CD19+ y CD20+, usualmente CD5−,
CD10−, CD23−, pero en ocasiones CD5+, CD10+, CD23+ pueden ser expresados en
algunos casos de MW y no excluyen el diagnóstico
Amiloidosis
Desorden de etiología desconocida, que produce depósitos de material insoluble en
distintos tejidos, puede afectar a un solo órgano o puede ser sistémico.
La población clonal de células plasmáticas produce una cadena ligera monoclonal: tipo
kappa o lambda (3:1).
Las fibrillas pueden depositarse en cualquier órgano o tejido, excepto en el sistema nervioso
central, dando lugar a las manifestaciones clínicas y, en último término, producir la muerte
del paciente.
Si no se trata solo el paciente vive por 12 meses.
Criterios de Amiloidosis Primaria
1. Presencia de un síndrome sistémico secundario a depósito de amiloide (riñón, hígado,
corazón, tracto digestivo o nervio periférico)
2. Tinción rojo congo positiva en cualquier órgano (aspirado grasa, médula ósea, o biopsia
de órgano)
3. Evidencia que el amiloide es de cadenas ligeras (inmunohistoquímica)
4. Evidencia de un desorden clonal de células plasmáticas (componente M en suero u orina,
cociente FLC alterado y presencia de CP clonales en MO)
La amiloidosis sistémica tiene una supervivencia de 20 meses, siendo la causa principal de
muerte la insuficiencia renal y cardíaca.
La amiloidosis que debuta con Mieloma o que presenta inicialmente insuficiencia cardíaca
tiene una supervivencia promedio de 7 a 8 meses.
La que presenta inicialmente neuropatías o claudicación mandibular es de alrededor de 40
meses.
El 5% de los pacientes desarrollará leucemia aguda o síndromes mielodisplásicos.
Las complicaciones más frecuentes: insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal e insuficiencia
respiratoria; todas ellas pueden ser mortales
Tratamiento para Gammapatías
1. Inducción
Quimioterapia: Melfalan+Prednisona (MP), VAD
Trasplante autólogo o mini-alogénico
Radioterapia (RCT, lesional)
Nuevos tratamientos: Talidomida, Velcade®
2. Mantenimiento
INF alfa
Prednisona
Talidomida
3. Soporte
EPO
Bisfosfonatos
Antibióticos
Factores de crecimiento
Analgésicos
Correctores, corsé
Ejercicio 4. Manejo de la recaída o resistencia
6m-1ª: repetir
<6m o 2-3 veces un tto, buscar otro
Talidomida
Velcade
Bortezomib
Inhibidor específico del proteosoma S26, cuya función es la degradación de las proteínas,
algunas controlan y regulan el ciclo celular, al inhibir el proteosoma, las células
cancerígenas pueden autodestruirse, se puede prevenir la metástasis, superar la resistencia
al tratamiento e interferir en la interacción de las células afectadas con su microambiente
físico y químico.
Se contraindica si hay hipersensibilidad, insuficiencia hepática severa, embarazo y
lactancia. precaución en insuficiencia renal.
Talidomida
Tiene actividad inmunomoduladora, al inhibir la secreción del factor de necrosis tumoral alfa
y aumentar la proliferación de células T citotóxicas que retardan la progresión del mieloma,
con actividad antiangiogénica
El efecto antitumoral puede ser directo al estimular la apoptosis de las células mielomatosas
e inhibir la actividad de la ciclooxigenasa.
Reacción adversa al medicamento (RAM): sedación, el letargo, la constipación y la erupción
cutánea, que puede evolucionar a la necrolisis tóxica epidérmica y neuropatía periférica.
