RECONSTRUCCIÓN POSENDODÓNTICA

Utilización de postes prestandarizados.

Dr. Lorenzo Pablo Novero*

Actualmente la reconstrucción posendodóntica a través de los biomateriales le

brinda a la práctica diaria variadas técnicas simplificadas, prescindiendo del laboratorio
de prótesis prácticamente en todas las situaciones.
Con la utilización de los mecanismos adhesivos se observa una simplificación de
técnicas, con una mayor orientación biológica y una marcada tendencia hacia la
eliminación del uso de metales.

Hasta hace algunos años se remarcaban conceptos que señalaban la necesidad de

realizar invariablemente prácticas más invasivas con desgaste y pérdida de tejido:
 Un diente tratado endodónticamente se debilita.
 Un T.C. produce deshidratación de la dentina.
 Un D.T.E. es más frágil, como las ramas de un árbol seco.
 Todo diente con T.C. debe llevar un perno de refuerzo.

Esto se fue revirtiendo de acuerdo a constantes investigaciones y desarrollos de

técnicas adhesivas versátiles con posibilidades de biointegración para la
recuperación de tejidos debilitados. Así, en el análisis de la literatura vemos:

 El contenido acuoso de la dentina puede ser libre o ligado molecularmente

por lo que es de difícil eliminación durante el T.C. -Gutmann JL.
 La preservación de la dentina mejora el pronóstico a largo plazo. -Assif D.,
Milot P., Morgano S., Perel M. Sorensen J.
 Debe existir integridad de la restauración desde la porción radicular hasta la
coronaria para impedir microinfiltración entre la guta y las paredes
radiculares en los 4mm de sellado apical.

La composición dentinaria es de un 18% orgánica; de ésta, el 90% es colágeno,

estas fibras depositadas y polimerizadas confieren las propiedades de resistencia.

El diente arquitectónicamente funciona como una cúpula baja reforzada, por sus
características es una estructura hueca, laminada y pretensada.
- Hueca: porque presenta una cavidad, la cámara pulpar.
- Laminada: las cargas fluyen sin necesidad de nervios concentradores.
- Pretensada: con capacidad de deformación tridimensional recuperando su forma.

• Refuerzos estructurales naturales directos:

- El mayor refuerzo dentario es la dentina natural de la pieza.
- Techo de la cámara pulpar.
- Rebordes marginales.

Pérdida de techo de cámara pulpar, rebordes y espesor dentinario.

  Refuerzos estructurales indirectos
Salud peridodontal y altura de la canastilla ósea
Extensión longitudinal en la preparación del conducto
Materiales adhesivos seleccionados para la reconstrucción.

Ante un TC, siempre, por lo menos se pierde un refuerzo estructural fundamental

que es el techo de la cámara pulpar, luego, según el grado de destrucción faltarán otros
refuerzos hasta la falta total de la corona.

• Factores biomecánicos de resistencia del D.T.E.

Factor estructural:
Las preparaciones cavitarias destruyen el estado “laminado pretensado”
liberando las tensiones. Un diente sano ante cargas tiene una deformación de 1µ, si tiene
una cavidad MOD esto aumenta a 5µ.

Factor histoquímico:
- El metabolismo se deprime pues solo se conserva a nivel óseo y periodontal.
- La pérdida de humedad es de solo el 9%.
- No se encontraron cambios significativos en la dureza dentinaria entre DTE y
vitales.
- Con el tiempo, un DTE pierde flexibilidad por esclerosis de los túbulos
dentinarios y degradación del colágeno.
-
Factor sensibilidad deprimida:
- Randow describió un mecanismo mecanoreceptor en la pulpa que evidencia un
mecanismo pulpar protector frente a fuerzas oclusales. Con la pérdida de la
pulpa el umbral de propiocepción es un 57% mayor en dientes con T.C. cuando
se los compara con dientes vitales.

Factor secuelas:
- En las maniobras de preparación endodónticas y restauradoras pueden originarse
microfracturas que debilitan la dentina.
- Efecto cuña en la condensación lateral con posibilidad de fractura.
- Presión hidráulica en el cementado pueden originarse microfracturas.
- Provocar exceso de calor en las maniobras endodónticas y preparación para
postes.

Durante décadas, la restauración de dientes tratados endodónticamente fue realizada

con la instalación de pernos colados y restauraciones coronarias.
Esto evolucionó a través de técnicas adhesivas, con materiales sucedáneos de dentina,
dejando de esta manera el anclaje intraradicular para algunos casos donde la destrucción
de la pieza así lo indica.

También evolucionaron los tipos de anclajes intraradiculares existentes, que

como fue planteado, comenzó con pernos colados, para los cuales el material ideal era la
utilización de metales nobles lo que por una cuestión de costos fue desvirtuándose
confluyendo a utilizar en muchas casos metales como cromo níquel o latones con los
consiguientes inconvenientes de excesiva rigidez en un caso o corrosión en el segundo.
Las opciones para utilizar pernos colados fueron restringiéndose a través del
tiempo, quedando en la actualidad acotadas a algunos casos de pérdida total de la
estructura coronaria.

Poste colado para restauración de una pieza con pérdida total de la corona con restauración de porcelana

Desde la década del sesenta la industria dental comenzó a desarrollar anclajes

estandarizados. Actualmente hay muchas alternativas para seleccionar el tipo de
reconstrucción de acuerdo a la destrucción y uso que se le dará a la pieza tratada:

Terminología:
Es muy común denominar a los anclajes intradiculares como -pernos- Esto a
variado ya que esta denominación indica la fijación de dos piezas incluyendo la
posibilidad de movimiento (ej. pernos de pistón)
Perno.
(Del cat. pern, y este del lat. perna, pierna).
1. m. Pieza de hierro u otro metal, larga, cilíndrica, con cabeza redonda por un extremo
y asegurada con una chaveta, una tuerca o un remache por el otro, que se usa para
afirmar piezas de gran volumen.
Actualmente está generalizada el uso correcto de la denominación –poste-
Poste.
(Del lat. postis).
1. m. Madero, piedra o columna colocada verticalmente para servir de apoyo o de señal.

POSIBILIDADES DE RESTAURACIÓN:
o Restauraciones de inserción plástica.
o Restauraciones de inserción rígida.
o Reconstrucción de pilares con materiales plásticos.
o Reconstrucción de pilares con postes estéticos y cementos adhesivos.
o Reconstrucción con postes colados.
De esta forma se abre un amplio abanico para seleccionar diferentes posibilidades de
reconstrucción al estudiar el plan de tratamiento:

CONSIDERACIONES PREVIAS PAR REALIZAR EL PLAN DE TRATAMIENTO

o Evaluación de las pérdidas estructurales de la pieza a tratar.
o Evaluación del requerimiento funcional.
o Evaluación de las necesidades mecánicas.
o Selección de las técnicas de reconstrucción disponibles.
POSTES ESTÉTICOS:
Desde la aparición de postes estandarizados, como se dijo, en la década del sesenta,
fueron evolucionando en su composición, su morfología y su mecanismo retentivo.

Los primeros fueron de acero inoxidable, luego de titanio y actualmente con la

tendencia de eliminar metales por su rigidez y características no estéticas, hay postes
cerámicos y de zirconio —en desuso por su rigidez y costo— de fibra de carbono y de
fibra de vidrio, que son los más utilizados en la actualidad.

Postes mostrando su evolución desde la década del sesenta al dos mil.

• Variantes que intervienen en la retención de los postes:

- largo del poste.
- tipo de poste (activo-pasivo-mixto).
- configuración.
- textura.
- cemento utilizado.

Tipos de postes
• ACTIVOS
Retención: Alta
Stress: Alto

Postes roscados con concentración de tensiones

• PASIVOS
Stress: Bajo
Retención: Baja
Los postes activos (roscados) generan mayores tensiones en las espiras de rosca y
las tensiones son mayores con la carga oclusal, las tensiones aumentan al ajustar el
poste. Por esto están en desuso.

 La extensión radicular, en relación a las proporciones dentarias debe ser igual o

mayor a la corona clínica, preferentemente ocupando 2/3 del conducto.
 Debe preservarse un sellado apical adecuado.
  La absorción de stress debe hacerse a través del ligamento periodontal a la
canastilla ósea.
 Con el tallado se debe generar un suncho protector ajustando la corona en
terminación dentaria circunferencialmente.

Postes preservando el sellado apical, ocupando 2/3 del largo del conducto y tallado para efecto suncho.

Postes estandarizados no metálicos

Cerámicos.
Fibra de vidrio
Fibra de carbono
Los postes preformados son más rápidos, más fáciles, más económicos y menos
invasivos con el diente que los pernos colados.
Los postes de fibra de vidrio con muñón de resina tienen una forma que distribuye las
fuerzas funcionales para no afectar la dentina.

Postes de fibra de vidrio

Poste ideal:
Duret y colaboradores describieron en 1990 las características ideales de los postes
intrarradiculares:

 Deben tener la forma del volumen dentinario perdido.

 Exigir un mínimo desgaste de la estructura dental remanente.
 Ser resistentes para soportar la carga de masticación.
 Presentar un módulo de elasticidad similar al de la dentina.
 Estética: Elimina sombras en encía y restauración
 Adhesión: Poste adhesivo con unión química
 Salud: Restauración no metálica elimina riesgos de corrosión.
 Riesgos: Traumatismos en deportes de contacto. Se reduce el riesgo de
fractura al tener elasticidad similar a la dentina.
 Desgaste: Pacientes con bruxismo. Deben tener adecuada resistencia.

Composición
 Resina 25%
 Fibra de Vidrio 75%
(Flexibilidad y resistencia)
Módulo flexural similar a la dentina natural, (26gpa )

Prof. Lüthy/O. Löffel, Universidad de Zurich/Suiza

CEMENTACIÓN ADHESIVA:
Uno de los pasos fundamentales es el cementado persiguiendo el objetivo de realizar
una reconstrucción en forma de bloque adhesivo, tratando de lograr una sola unidad
funcional, adhiriendo todos los elementos integrantes del proceso reconstructivo a los
tejidos remanentes de la pieza dentaria.

Siguiendo este concepto, los cementos adhesivos con los cuales se puede lograr este
objetivo son:

 Ionómeros vítreos
 Cementos resinosos

Son materiales de diferente naturaleza, con distintos mecanismos de acción en el proceso
adhesivo y además los dos tipos de cementos tienen variantes en la composición y presentación.
Así, los ionómeros vítreos para cementado se presentan como:

o ionómeros vítreos convencionales.

o ionómeros vítreos resinosos.

Del análisis de sus características surge como aceptado que la utilización de IV

convencionales es la más adecuada los cuales hacen el proceso adhesivo a través de una
reacción química de quelación con la parte mineral de la dentina.

I.V. convencional

En general los autores aceptan el uso de estos materiales como una posibilidad, pero en
general es más recomendado el cementado con cementos resinosos.
También este tipo de cementos tienen comercialmente distintos tipos de presentación y
composición, distinguiéndose en:

o Cementos resinosos autoacondicionantes.

o Cementos resinosos asociados a sistemas adhesivos.
Los cementos resinosos autoacondicionantes son materiales que traen incorporados los
elementos necesarios para realizar su enlace con la dentina sin procedimientos de
acondicionamiento previos.

Descripción de la secuencia operatoria para el:

 o Cementado resinoso autoacondicionante:

Cemento resinoso autoacondicionante.

En este caso se deben analizar los procesos de adecuación de los elementos que
intervienen en la integración adhesiva para la reconstrucción del muñón:

 Preparación del diente

En este caso se debe diferenciar la preparación del conducto, el cual recibirá el cemento
autoacondicionante para su integración con el poste, y el acondicionamiento adhesivo
del remanente dentario que recibirá un composite convencional par su reconstrucción.
 Preparación del conducto
Se debe realizar la desobturación de la guta y estandariazación del conducto de acuerdo
al calibre del poste seleccionado.
Para acondicionar para el cementado se debe realizar solamente una profusa limpieza,
procedimiento bastante complejo, en el cual se debe emplear mucho tiempo, utilizando
limpiadores dentinarios, para remover todos los restos de guta, selladores endodónticos
y barro dentinario, asegurando de este modo una posibilidad cierta de adhesión del
cemento con la dentina.
Luego de la correcta limpieza del conducto no se deben realizar otras maniobras.

El calibre del poste no debe exigir perdida de tejido innecesaria

 Acondicionamiento adhesivo del remanente dentario

Esta parte del diente que luego de tallada estará constituida solamente por tejido
dentinario, recibirá una reconstrucción convencional con composite, luego de haber sido
cementado el poste en el conducto.
Para esto debe ser acondicionado con sistemas adhesivos, preferentemente
autoacondicionantes.
Estos adhesivos deben ser aplicados según el protocolo adhesivo explicitado por el
fabricante y luego fotopolimerizados.

Luego de esta preparación se completa el procedimiento mediante:

• Aplicación del cemento autoacondicionante en el conducto.
• Cementado del poste.
 • Reconstrucción del muñón con composite.

 Preparación del poste:

Es muy amplio el análisis que se hace en cuanto a este punto. Así, en las distintas
investigaciones, aparece como más adecuado cementar los postes solo con la
preparación de microrrugosidades con que se presentan comercialmente; en otros, se
indica realizar la aplicación de ácido fosfórico o agua oxigenada; en otros salinizarlos,
etc.
Analizando la constitución de un poste, se presentan como una estructura de un 75% de
fibras de vidrio en hilos paralelos amalgamados y recubiertos por resina.
Es así que como único tratamiento se recomienda no contaminarlos en los
procedimientos de adaptación al conducto, eventualmente tratarlos superficialmente con
elementos desengrasantes. Además, hay consenso mayoritario que lo que incrementa la
posibilidad de una mayor traba micromecánica con el cemento es someterlo a un
acondicionamiento con un chorro de óxido de aluminio a presión, con lo que se logra un
efecto limpiador y, además, se incorporan a la superficie microrrugosidades retentivas.

 Reconstrucción del pilar:

Como se mencionó, el remanente dentario se trata con un sistema adhesivo para su
acondicionamiento.
Luego del cementado adhesivo del poste, se reconstruye con composites microhíbridos
o nanorrellenos de alta carga.
De esta manera el pilar estará conformado por dentina remanente, la parte coronaria del
poste y composite de alta carga.

Conformación del pilar integrando dentina acondicionada

con sistema adhesivo, poste y composite.

 Cementado con cementos resinosos asociados a sistemas adhesivos:

Por las características químicas de estos cementos se cumplirá con toda la secuencia
operatoria analizada para los cementos resinosos autoacondicionantes, agregando el
acondicionamiento del conducto con sistemas adhesivos.

Cementado del poste y corona con cemento resinoso integrado con sistemas adhesivos.

De esta forma utilizando cementos adhesivos se logra una integración en un solo bloque
del:
• Poste
• Cemento
• Diente
• Composite
  Postes accesorios:
En casos en los cuales la destrucción es acentuada y se presentan conductos en
forma de embudo y un poste único al ser prestandarizado no tiene posibilidades de
un correcto ajuste, la industria dental provee postes o pines accesorios para
completar con estructura de refuerzo la zona de desajuste.
Se debe utilizar un poste central convencional y luego se realiza el relleno con los
pines accesorios; el cementado se realiza en un solo paso integrando todo el
conjunto.

Postes accesorios Reforpin de Angelus (esquemas aportados por Angelus)

Continuando con este concepto de restauración en un bloque adhesivo también la

cobertura coronaria será adherida con alguno de los cementos ya descriptos, según sea
la indicación de acuerdo al material con el que se haga la corona.

Así tenemos la posibilidad de realizar coronas libres de metal de cerámicas o resina con
la posibilidad de grabar la porcelana y silanizarla.

Existe también la opción de realizar coronas ceramo-metálicas o metálicas las cuales

también pueden ser adheridas mediante la utilización de cementos de I.V. o resinosos
para adhesión de metales.

Dr. Lorenzo Pablo Novero

*Doctor en Odontología
Prof. Titular Cat. Clínica de Operatoria Dental II, IUNIR-COR