2019

CASO CLÍNICO
Revista Mexicana de Nutrición Renal ene-abr 2019; 2(1): 13-19.

Manejo nutricional de la nefropatía diabética en prediálisis

Nutritional management of diabetic nephropathy in pre-dialysis
Diana Denni Dehesa-Gómez.*

* Consultora privada en Veracruz, Veracruz.

Resumen

Introducción: la nefropatía diabética es un aumento lento y progresivo de albuminuria seguido de la disminución en la tasa de filtra-
do glomerular (TFG) de 60 ml/min/1.73m2, que puede conducir a enfermedad renal crónica terminal (ERCT). El tratamiento integral,
a parte de las intervenciones farmacológicas, consiste en el control glucémico, la presión arterial y el manejo nutricional adecuado.
Presentación del caso: se trata de paciente masculino de 56 años de edad, con diagnóstico de nefropatía diabética estadio G4, re-
ferido por Medicina Interna y Nefrología para control nutricional conservador. Durante la primera consulta y evaluación nutricional,
el paciente refiere pérdida de apetito, fatiga, poliuria, cefalea, así como signos de edema de pies y síndrome urémico. En cuanto a la
exploración física, presentó cifras de tensión arterial (TA) de 140/90 mm de Hg, y respecto a las medidas antropométricas presentó una
depleción muscular de 12.31%. Para la determinación del diagnóstico nutricional, se usaron los criterios de la Sociedad Internacional
de Nutrición y Metabolismo Renal (ISRNM, por sus siglas en inglés) en el cual el paciente se encontró con el cumplimiento de tres
criterios. De acuerdo a los parámetros antropométricos, clínicos y bioquímicos, se decidió darle al paciente un plan de alimentación
personalizado y con opciones de menú diferente, basado principalmente en la educación nutricional, así como las técnicas culinarias
adecuadas para la eliminación el exceso de electrolitos. Conclusiones: la dieta y la nutrición son intervenciones fundamentales y parte
del tratamiento integral de los pacientes con nefropatía diabética. Aunque se encuentran recomendaciones para la ingesta de energía
y proteína, al parecer, no se ha llegado a la conclusión en las dosis específicas; sin embargo, se hace hincapié en el tipo de proteína ya
que presenta mayor beneficio.

Palabras clave: nefropatía diabética, síndrome urémico, educación nutricional, requerimiento proteico.

Abstract
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Introduction: Diabetic nephropathy is a slow and progressive increase in albuminuria followed by a decrease in the Glomerular
Filtration Rate (GFR) of 60 ml/min/1.73 m2, which can lead to Chronic Kidney Disease (CKD). The treatment, apart from pharmacological
interventions, consists of glycemic control, blood pressure and adequate nutritional management. Clinical case: We present the case of a
56-year-old male patient diagnosed with diabetic nephropathy stage G4, referred by Internal Medicine and Nephrology for conservative
nutritional control. During the first consultation and nutritional evaluation, the patient reported loss of appetite, fatigue, polyuria,
headache, as well as signs of foot edema and uremic syndrome. As for the physical examination, he presented figures of Arterial Blood
Pressure (BP) of 140/90 mmHg and with respect to the anthropometric measurements he presented a muscle depletion of 12.31%. For
the determination of the nutritional diagnosis, the criteria of the International Society of Nutrition and Renal Metabolism (ISRNM) in
which the patient was found with the fulfillment of 3 points of the criteria. According to the anthropometric, clinical and biochemical
parameters, it was decided to give the patient a personalized nutrition plan and with different menu options based mainly on nutritional
education as well as adequate culinary techniques for the elimination of excess electrolytes. Conclusion: Diet and nutrition are part
of the main interventions and treatment of patients with diabetic nephropathy. Although recommendations found for energy and
protein intake, it seems have not been concluded, however, the most beneficial type of protein is emphasized.

Key words: diabetic nephropathy, uremic syndrome, nutrition education, protein requirement.

Correspondencia: Diana Denni Dehesa Gómez. Américas # 429 Interior 7, Frac. Reforma, C.P. 91919. Municipio/Estado: Veracruz, Veracruz.
Correo electrónico: [email protected]

Recibido: octubre 8, 2018 Aceptado: diciembre 5, 2018

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INTRODUCCIÓN
¿Qué causa la mayoría de las muertes y discapacidades combinadas?
La diabetes mellitus (DM) es considerada una de las enfer- Enfermedades transmisibles, Enfermedades Lesiones
medades con mayores índices de morbilidad, mortalidad maternas, neonatales y de la nutrición no transmisibles

y con una gran carga en el costo de la atención médica a -30% -20% -10% 0 10% 20% 30% 40% 50%
nivel mundial.1 Entre 1980 al 2014, ha habido un aumento Diabetes 1
de 108 a 443 millones de personas con la enfermedad, en Cardiopatías isquémicas 2
la que, el 50% de los casos muestra signos de daño renal
Enfermedad renal crónica 3
y que es asociado a reducciones significativas en la calidad
Violencia interpersonal 4
de vida.2 De acuerdo con los datos de la Dirección General
de Información en Salud, se estima que para el año 2030 el Accidentes de tránsito 5

número de casos con diabetes será de 370 millones.3,4 Este Dolor de cuello y espalda baja 6

padecimiento causa diversas complicaciones macro y micro Trastornos de órganos

de los sentidos
7

vasculares (retinopatía, neuropatía, nefropatía) debidos al 8 Anomalías congénitas

progreso crónico de la enfermedad.5-7 (Figura 1). Enfermedades de la piel y 9
Figura 2. el tejido subcutáneo
Muerte y discapacidad combinadas en 2016 y porcentaje de cambio,
Migraña
2005-2016 en México. 10

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Diabetes mellitus

observa entre los hombres de 60-69 años (27.7%), mientras

Morbilidad Costo económico Mortalidad que las mujeres de este mismo rango de edad (32.7%) y de 70
a 79 años (29.8%).
Complicaciones De los adultos que reportaron un diagnóstico previo, se
encontró que:
• El 87.7% recibe tratamiento para controlar la diabetes,
Macrovascular Microvascular cifra que aumentó ligeramente del 85% en 2012.
• El uso de insulina aumentó de 6.5% en 2012 a 11.1%
Neuropatía en 2016, así como el uso de ésta y pastillas de 6.6%
Hiperfiltración
Retinopatía
glomerular
Nefropatía en 2012 a 8.8% en 2016.
• La medición de la hemoglobina glucosilada, se realizó
Figura 1. Nefropatía diabética: complicación micro vascular. en un 15.2% (12.1% hombres y 17.5% mujeres) en el
año previo.
Entre las complicaciones reportadas en adultos diabéticos
fueron: visión disminuida (54.5%), daño de la retina (11.2%),
pérdida de la vista (9.9%), úlceras (9.1%). También, es importante
mencionar que el 46.4% de los adultos con diabetes no realiza
alguna medida preventiva para retrasar o evitar complicaciones.
En México, la DM ocupa el primer lugar como causa de
defunción y discapacidad, mientras que la enfermedad renal Factores de riesgo
crónica (ERC) el tercero.8 (Figura 2). Entre los principales factores de riesgo están: duración del diag-
nóstico con diabetes, control de la glucemia, presión arterial y
Definición lípidos; obesidad y tabaquismo.12,13
La nefropatía diabética es un aumento lento y progresivo de La etapa más temprana de la nefropatía diabética es la
albuminuria seguido de la disminución en la tasa de filtrado hiperfiltración, donde la TFG es significativamente mayor de lo
glomerular (TFG) de 60 ml/min/1.73 m2 que puede conducir a normal. Sin embargo, la identificación de ésta no es clínicamente
enfermedad renal crónica terminal (ERCT).2,9,10 Si estas alteracio- útil, ya que es difícil de determinar y no se manifiesta en todas
nes son persistentes por más de tres meses, es lo que conduce las personas con nefropatía temprana. Una albuminuria persis-
al diagnóstico de la misma. tente es considerada un signo temprano de nefropatía diabética
(microalbuminuria).
Epidemiología La progresión entre la albuminuria y la enfermedad renal
La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2016 (ENSANUT),11 a consecuencia de la diabetes es relativamente lenta, pue-
reportó que la diabetes mellitus en México pasó de 9.2% en de tomar cinco años en manifestarse aproximadamente.14,15
2012 a 9.4% en 2016. Las mujeres reportan mayores valores Durante las primeras etapas de la nefropatía diabética, la
de diabetes (10.3%) que los hombres (8.4%), tanto en pobla- tasa de pérdida de la función renal es relativamente lenta
ciones rurales y urbanas. La mayor prevalencia de diabetes se (de 1 a 2 ml/min/1.73 m2/año) versus el de la población en
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general (0.5 a 1.0 ml/min/1.73 m2/año)16 pero es importante demostró una reducción en la progresión del daño renal en per-
destacar que el progreso en la disminución de la función sonas con diabetes cuando la hemoglobina glucosilada (HbAc1)
renal es particular para cada individuo, y en ocasiones los alcanzó niveles < 6.5% al igual que niveles < 6.0% en el ensayo
resultados bioquímicos no son certeros para conocer la ACCORD;25,26 sin embargo, ninguno de los estudios demostró
severidad de la misma.17 A pesar de la fuerte interacción disminución en el riesgo cardiovascular o mortalidad, lo que indica
entre la diabetes y la ERC, el abordaje de este tipo de que la HbAc1 puede diferir en estos. En cambio, la hipoglucemia
pacientes en estadio 3b o mayor (TFG < 45 ml/min) sigue es más frecuente en pacientes con enfermedad renal por lo que
siendo complicado.18 el objetivo para la nefroprotección son niveles < 7.0%.27,28

Fisiopatología
La DM por sí sola, favorece al aumento del tamaño de los
riñones aun cuando existen reducciones en la función renal.
El desarrollo de la nefropatía diabética inicia mientras el medio
diabético conduce a la generación y circulación de produc-
tos finales de glicación avanzada (AGEs, por sus siglas en
inglés), factores de crecimiento, cambios hemodinámicos y
hormonales favoreciendo a la liberación de especies reactivas
de oxígeno (ROS, por sus siglas en inglés) y mediadores in- Control
glucémico
flamatorios dando como resultado hiperfiltración glomerular,
hipertrofia renal y alteración en el glomérulo manifestándose
como albuminuria e hipertensión.19 (Figura 3)

Terapia Presión
nutricional arterial

Dislipidemia Factores
estrés oxidativo hemodinámicos
Fámacos
Hiperglucemia
Factores de
crecimiento,
AGEs hormonales,
bioquímicos e
inflamatorios
Daño
renal Hiperfiltración
Figura 4. Abordaje integral de la nefropatía diabética.

Células Túbulo
Podocito mesangiales Glomérulo proximal

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Presión arterial
Nefropatía diabética
El estudio UKPDS29 sugirió que una presión arterial (PA) obje-
tivo debería ser < 150/85 mm de Hg, y se asoció a una impor-
Figura 3. Fisiopatología de la nefropatía diabética. tante reducción en eventos microvasculares. Así también, la
prueba Syst-Eur encontró que la PA sistólica < 150 mm de Hg
está asociada a menor número de personas que desarrollan
proteinuria en personas diabéticas.30 Aunado a esto, el estudio
ABCD31 encontró que metas de PA sistólica < 130 mm de Hg
se asoció a menor desarrollo de microalbuminuria y los que
Tratamiento ya la manifestaban a progresar a macroalbuminuria.
Dentro de los objetivos principales para el tratamiento de la
nefropatía diabética, es detener el avance de la falla renal y Manejo nutricional de la nefropatía diabética
las complicaciones de la misma.20,21 Las piedras angulares La terapia nutricional es fundamental en el control de los
para llegar a estos objetivos, a parte de las intervenciones pacientes diabéticos con enfermedad renal; no obstante,
farmacológicas, se encuentran el control glucémico, la presión existen algunas controversias en algunas de sus recomen-
arterial y el manejo nutricional adecuado.22 (Figura 4) daciones como la cantidad y calidad de las proteínas o el
control glucémico especialmente en aquellos pacientes con
Glucemia estadios avanzados o que se encuentran en ERCT.32
El control glucémico es fundamental para la reducción en el riesgo En 2007, la National Kidney Foundation y las directrices
de desarrollo de nefropatía diabética.23 El estudio ADVANCE24 Kidney Disease Outcomes and Quality Initiative KDIGO33 se
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enfocaron en la restricción proteica (0.8 k/kg peso/día, el 10% no son evidentes ya sea el empeoramiento del control glucé-
del valor calórico total) en aquellos pacientes en estadios 1-4 mico y malnutrición.44 (Figura 5)
con una estrategia similar para aquellos pacientes en estadio 5
(TFG < 15 ml/min/1.73 m2). En 2012, KDIGO34 advierte que la
ingesta de proteína debería ser mantenida en las conclusiones PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
pasadas mientras no sobrepase niveles por arriba de los 1.3
g/kg de peso/día debido a que no existe evidencia suficiente Se trata de paciente masculino de 56 años de edad, con DM2
para la restricción; no obstante, otros expertos sugieren que (15 años de evolución), pie diabético, retinopatía e hipertensión
la restricción de 0.6-0.8 g/k de peso/día en donde se incluya arterial sistémica (13 años de evolución) y anemia; diagnostica-
entre el 25 al 50% fuentes de alto valor biológico, es una do con nefropatía diabética estadio G4, referido por Medicina
estrategia más efectiva.35-37 Interna y Nefrología para control nutricional conservador.
En 2014, en un consenso realizado entre la American Dia- Durante la primera consulta y evaluación nutricional, el
betes Association (ADA), la American Society of Nephrology paciente refiere pérdida de apetito, fatiga, poliuria, cefalea,
(ASN) y la National Kidney Foundation (NFK) se llevó a cabo así como signos de edema de pies y síndrome urémico. En
una actualización en la recomendación de macronutrimentos cuanto a la exploración física, presentó cifras de tensión
y entre el tema más controvertido recomendaron “el nivel arterial (TA) de 140/90 mm de Hg y respecto a las medidas
usual de ingesta proteica” (16-18% del valor calórico total).30 antropométricas, se observó talla de 1.69 m, peso de 60.1 kg,
con un peso habitual de 65 kg donde la pérdida se llevó a cabo
Dietas bajas en proteínas en los últimos seis meses y un índice de masa corporal (IMC)
Entre los pacientes con nefropatía www.imbiomed.com.mx
diabética, los beneficios de 21.3; las circunferencias media de brazo fue de 22.8 cm,
y riesgos de una dieta baja en proteínas (DBP) han sido pliegue cutáneo tricipital 10.5 mm y un porcentaje medio de
debatidos, hay estudios que demuestran un impacto positivo brazo de 87.69; es decir, presentó una depleción de 12.31%.
en la función renal.38-40 En especial, se ha sugerido que sean En cuanto a los parámetros bioquímicos, presentó alte-
restricciones con el uso de aminoácidos esenciales y/o cetoá- ración en los siguientes parámetros: biometría hemática:
cidos que dan como resultado la reducción en la proteinuria, hemoglobina 11.3 g/dL, eritrocitos 3.79 x 106 µL, hematocrito
uremia, complicaciones como la acidosis metabólica y estrés 33.2%, leucocitos 19.6%, neutrófilos 44% y eosinófilos 28.8%.
oxidativo; así como una mayor ingesta de fibra, favoreciendo Química sanguínea: glucosa 107.3 mg/dL, urea 78.4 mg/dL,
al inicio tardío del tratamiento con diálisis.30,37,40,41 Por otro lado, BUN 36.6 mg/dL, creatinina 2.33 mg/dL. Proteínas totales
otros trabajos han demostrado que este tipo de restricción 6.4 g/dL, albúmina 3.6 g/dl, relación albúmina/globulina 1.3.
puede que no tenga un impacto significativo en la TFG.42,43 Electrolitos séricos: calcio 8.5 mg/dL, sodio 133 mg/dL, potasio
Es importante destacar que existen variantes importantes 5.5 mg/dL. Examen general de orina: proteínas 500 mg/dL,
para llegar a estas conclusiones, como el tipo y tamaño de sedimento escaso.
población, duración de la intervención en la investigación con La evaluación dietética se llevó a cabo mediante un recor-
dietas restringidas en proteínas, así como la falta de estudios datorio de 24 horas, en donde había un consumo de energía
consistentes que evalúen la adherencia del paciente, es por de 1100 kcal (con un consumo aproximado de 18.39 kcal/kg
lo que este tipo de restricciones aún no queda esclarecida, peso), proteína de 60 g (0.99 g/kg), hidratos de carbono 150
puesto que sí se demuestran mejorías y los efectos adversos g y grasa de 35 g.

Proteínas Lípidos Energía Sodio Carbohidratos

0.8 g/kg peso/día Ácidos grasos Granos enteros,
poliinsaturados / fibra
o monoinsaturados 30-35 kcal/kg < 1.5-2.3 g/día Azúcares simples
peso/día < 10% del VCT
LPD* Ácidos grasos
0.6-0.8 g/kg peso/día trans y saturados

La cantidad de proteína en ¿Descontrol glucémico?

pacientes con nefropatía diabética
aún debe ser esclarecida ¿Malnutrición? - ¿PEW?**

*LPD (Low protein diets: Dietas bajas en proteína DBP).

**PEW (Protein Energy Wasting: Desgaste Energético Proteico DEP).

Figura 5. Abordaje nutricional en pacientes en nefropatía diabética.

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Para la determinación del diagnóstico nutricional, se usa- CONCLUSIONES

ron los criterios de la Sociedad Internacional de Nutrición y
Metabolismo Renal (ISRNM, por sus siglas en inglés)45 en La dieta y la nutrición son intervenciones fundamentales y parte
los cuales el paciente se encontró con el cumplimiento de del tratamiento integral de los pacientes con nefropatía diabética.
tres criterios: albúmina por debajo de la referencia, depleción Aunque se encuentran recomendaciones para la ingesta de
muscular mayor a 10% y una ingesta energética y proteica energía y proteína, al parecer, no se ha llegado a la conclusión
inadecuada. en las dosis específicas; sin embargo, se hace hincapié en el
Con base a lo anterior, se decidió darle al paciente un tipo de proteína que presenta mayor beneficio. También, las
plan de alimentación personalizado y con opciones de fuentes vegetales siguen siendo buenas recomendaciones para
menú diferentes con un ingesta de energía de 1800 kcal favorecer la ingesta de fibra y revertir los efectos que causa la
para ir modificando hasta llegar a 2000 kcal (30 kcal x disbiosis intestinal. Así como la disminución o exclusión por com-
peso ideal) y 50.79 g (0.75 g x peso ideal) de proteína, de pleto de la ingesta de azúcares simples que exacerban el daño
la cual, el 50% fue de alto valor biológico (AVB). También y progreso de la enfermedad. Cabe mencionar que las medidas
se hizo hincapié en la restricción de las fuentes elevadas terapéuticas oportunas en cuanto a lípidos deben considerarse
en potasio, y el consumo de carbohidratos y grasas reco- para la prevención de desenlaces cardiovasculares en sujetos
mendables, así como educación nutricional para conocer de estas características.
el tamaño de las porciones adecuadas y compensar con Es importante que el nutriólogo esté actualizado respecto al
algunas otras fuentes para elevar la ingesta energética. Así manejo integral de pacientes con daño renal debido a la impor-
como las técnicas culinarias adecuadas para la eliminación tancia y a las múltiples manifestaciones clínicas que representa
el exceso de electrolitos. la cronicidad de estar enfermedad.

DISCUSIÓN RESPONSABILIDADES ÉTICAS

Las elevaciones de toxinas urémicas y la disminución de albú- Derecho a la privacidad y consentimiento informado. La autora
mina están favoreciendo a la presencia de síndrome urémico y ha obtenido el consentimiento informado del paciente y/o sujeto
edema, respectivamente. Así como una falta de asesoría nutri- referido en el artículo. Este documento obra en poder del autor
cional muestra un notable desajuste en la ingesta de energía y de correspondencia.
proteínas, principalmente. La fatiga puede formar parte de todo
el cuadro, pero puede verse exacerbada por la presencia de
anemia propia de la enfermedad. El diagnóstico, intervención FINANCIACIÓN
y seguimiento nutricio son herramienta clave para la mejoría
del paciente. Ninguna.
Las recomendaciones generales de la nefropatía diabética
están basadas en los macronutrimentos, especialmente en
las proteínas que, si bien, aún no se ha establecido el reque- CONFLICTO DE INTERÉS
rimiento ideal, se ha estudiado que la fermentación de pro-
teínas en el colon da como resultado la producción de indoxil La autora declara no tener conflicto de interés.
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sulfato y p-cresol que son sustancias nefrotóxicas, favoreciendo
la expresión de sustancias pro inflamatorias y estrés oxidativo
empeorando el síndrome urémico, por lo que se ha sugerido la REFERENCIAS
disminución de la ingesta de las mismas, favoreciendo la de la
fibra, puede mejorar el funcionamiento intestinal, y revertir los 1. Lim KH. Diabetic nephropathy-complications and treatment.
efectos antes mencionados.46-49 Int J Nephrol Renovasc Disc 2014; 7: 361-81.
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