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CNGO-P21025-FOR-SSO-026 Declaración Jurada de Fatiga y Somnolencia

El documento es una declaración jurada que evalúa la fatiga y somnolencia de conductores u operadores. Incluye preguntas sobre el descanso, estado físico y consumo de sustancias que pueden afectar la conducción, así como una escala para medir el nivel de fatiga. Los resultados deben ser analizados por un supervisor para determinar la capacidad del trabajador para conducir de manera segura.

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El documento es una declaración jurada que evalúa la fatiga y somnolencia de conductores u operadores. Incluye preguntas sobre el descanso, estado físico y consumo de sustancias que pueden afectar la conducción, así como una escala para medir el nivel de fatiga. Los resultados deben ser analizados por un supervisor para determinar la capacidad del trabajador para conducir de manera segura.

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Código:

DECLARACIÓN JURADA DE FATIGA Y Versión: 01


Fecha de aprobación:
SOMNOLENCIA Pág. 01

CONDUCTOR / OPERADOR
IDENTIFICACIÓN DEL ENCUESTADO
Nombre: Edad:

Fecha: Fecha:

Lugar de Trabajo: Empresa:

FASE I
Preguntas Si No Observaciones
¿He dormido al menos de 7 hr? durante las últimas
1
24 hr?
Me encuentro en condiciones físicas y
2
psicológicas para conducir y/o operar hoy?
¿He ingerido algún tipo de fármaco o
medicamento que pueda provocar
3
disminución en los reflejos como, por
ejemplo, antialérgicos,
relajantes musculares, antidepresivos etc.?
Durante mi último día de descanso ingerí
4 bebidas alcohólicas en exceso y no han
pasado
más de 15 horas de esto?
Evaluación de la Encuesta
Si alguna de las respuestas presenta algún tipo de observación, el supervisor deberá analizar si el trabajador se
encuentra en condiciones de realizar la conducción.
FASE II
Para las siguientes ocho preguntas determine qué nivel se adapta mejor a su estado actual utilizando la
siguiente escala ( 0 = En absoluto; 1 = Ligeramente; 2 = Moderadamente, 3 = Muchas Veces; 4 =
Extremadamente)

Pregunt Puntuación
as
1 Me falta energía
2 Movimientos más lentos
3 Me siento débil en algunas partes del cuerpo
4 Tengo mis piernas y brazos pesados
5 Me siento cansado sin razón
6 Quisiera descansar más
7 Me resulta difícil concentrarme
8 Me siento cansado, pesado y rígido
Suma

Evaluación de la Encuesta
Si la suma de las preguntas es mayor a 9 se sospecha que el trabajador está con fatiga y se debe informar a
supervisión.
Código:
DECLARACIÓN JURADA DE FATIGA Y Versión: 01
Fecha de aprobación:
SOMNOLENCIA Pág. 01

FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA

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