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97

97 Abordajes transorales de las neoplasias malignas de

la orofaringe
Eric J. Moore, Kathryn M. Van Abel

PUNTOS CLAVE
• Los cuatro subsitios primarios de la orofaringe son la • La cirugía transoral permite la extirpación completa del tumor
amígdala palatina, la base de la lengua, el paladar blando y en neoplasias adecuadamente seleccionadas. Se ha demostrado
la pared faríngea posterior. que esta estrategia, con un intervalo de cicatrización adecuado,
• La microcirugía láser transoral utiliza un laringoscopio ofrece ventajas funcionales al paciente en comparación con los
bivalvo o una mordaza bucal, un microscopio quirúrgico y un abordajes abiertos tradicionales e incluso con el tratamiento no
láser de dióxido de carbono montado o manual para permitir quirúrgico de las neoplasias malignas OP.
la resección quirúrgica de tumores orofaríngeos distales (OP) • La disección del cuello en el momento de la cirugía OP
y de la base de la lengua mediante resección multibloque con transoral ofrece una única hospitalización/anestesia,
excelentes resultados oncológicos y funcionales. información importante sobre la estadificación, un bajo riesgo
• La cirugía robótica transoral ofrece a los cirujanos una mejor de fístula faringocutánea y ningún retraso en el tratamiento
visualización, la posibilidad de realizar movimientos adyuvante; también ofrece al cirujano la posibilidad de
quirúrgicos abiertos por vía endoscópica, 540 grados de identificar y ligar las arterias facial, lingual, tiroidea superior o
instrumentación con la muñeca, reducción de temblores y la incluso la carótida externa, si corren riesgo de hemorragia
capacidad de acceder a tumores distales del OP y de la base intrafaríngea durante o después de la extirpación transoral del
de la lengua. tumor.
• Las limitaciones de la candidatura transoral pueden dividirse en • El método más común de cierre de heridas tras la
extirpación transoral de tumores consiste en dejar que el
limitaciones fisiológicas, anatómicas y oncológicas.
lecho de la herida cicatrice por segunda intención.
• El candidato transoral ideal tiene un índice de masa corporal
• Los pacientes que toman esteroides y los que tienen
bajo y comorbilidades cardiorrespiratorias mínimas o
antecedentes de radiación en cabeza y cuello, exposición
inexistentes, puede abrir ampliamente la boca, tiene
ósea o una gran comunicación orocervical, diabetes o mal
incisivos maxilares pequeños o ausentes, presenta una
estado nutricional probablemente se beneficiarían del cierre
puntuación Mallampati baja, un tumor exofítico móvil y se
con tejido vascularizado.
somete a una resección quirúrgica primaria.
• Un margen positivo se define como un carcinoma invasivo
• De los incendios quirúrgicos que se producen durante la
en el borde marginal, no a un número concreto de milímetros
cirugía de cabeza y cuello, el 25% se producen durante
del borde de resección.
procedimientos quirúrgicos, ya que la clásica "tríada del fuego"
está fácilmente suministrada por el electrocauterio o la energía • Tanto los cirujanos como los alumnos deben seguir sintiéndose
láser (la fuente de ignición); altas concentraciones de oxígeno cómodos con los procedimientos abiertos y deben estar
y óxido nitroso (el oxidante); y tubos endotraqueales u otros dispuestos y ser capaces de pasar a ellos cuando la resección
materiales, como esponjas, tubos de succión, tejido quirúrgico, adecuada del tumor no sea posible o segura mediante un
carbón y material de sutura (el combustible). abordaje transoral.
• Los tres abordajes transorales de la orofaringe son la
resección transoral directa, la microcirugía transoral con
láser y la cirugía robótica transoral.

ANATOMÍA Amígdalas palatinas

Antes de considerar los abordajes transorales de las neoplasias Las amígdalas palatinas están situadas lateralmente dentro de la
orofaríngeas (OP), es importante comprender qué constituye esta orofaringe, delimitadas por los pilares amigdalinos anterior y
localización anatómica (Tabla 97.1). posterior, que consisten en el músculo palatogloso cubierto de
mucosa y el músculo palatofaríngeo, respectivamente.2 El surco
La orofaringe es la parte posterior de la cavidad oral y está glosotonsilar marca la extensión inferior de la amígdala palatina, y
delimitada por la nasofaringe, la hipofaringe y la laringe.1 la confluencia del paladar blando y los pilares amigdalinos marca su
El tejido linfoide predominante de la amígdala lingual y palatina en extensión superior. La amígdala palatina está compuesta por tejido
esta región constituye gran parte del anillo de Waldeyer. linfoide cubierto medialmente por epitelio escamoso estratificado y
Su límite superior es el paladar duro y su límite inferior la vallécula delimitado lateralmente por una densa cápsula fascial.3 La superficie
y el hueso hioides. epitelial es única en el sentido de que está perforada por múltiples
La extensión anterior de la orofaringe está descrita por las papilas hendiduras o criptas, que se extienden dentro de la amígdala hacia
circunvaladas y los músculos palatoglosos. Posteriormente, se los folículos linfáticos.3 La superficie lateral, o profunda, de la fosa
compone de la pared faríngea posterior (PPW). La orofaringe se amigdalina palatina comprende el músculo constrictor faríngeo
divide en cuatro subsitios distintos que incluyen la amígdala superior. Un plano areolar laxo separa esta capa muscular de la
palatina, la base de la lengua, el paladar blando y la PPW, y cada fascia bucofaríngea, que representa el último límite entre la amígdala
uno tiene puntos de referencia anatómicos únicos, y el espacio parafaríngeo. Inferior y profundo a la amígdala palatina
neurovasculatura asociada y vías de drenaje linfático (Tabla propiamente dicha se encuentran los músculos estilofaríngeo y
97.2).1 estilogloso y el ligamento estilohioideo, que
1423
1424 PARTE VI Cirugía de cabeza y cuello y oncología

Resumen Palabras clave

97
Las amígdalas palatinas y la amígdala lingual de la orofaringe son cirugía transoral
lugares clave de desarrollo del carcinoma orofaríngeo de células cirugía robótica transoral (TORS)
escamosas. Un número creciente de estos cánceres están mediados cáncer de amígdalas
por el virus del papiloma humano de alto riesgo, se producen en cáncer de base de lengua
adultos jóvenes y son tratables mediante cirugía transoral con o sin cáncer de orofaringe
radioterapia adyuvante y/o quimioterapia. En este capítulo se analiza microcirugía transoral con láser
la anatomía orofaríngea desde la perspectiva transoral "de dentro a virus del papiloma humano
fuera", la cirugía transoral mediante diferentes modalidades y la
estrategia de cirugía seguida de dosis reducidas de radioterapia para
maximizar la función tras el tratamiento del cáncer orofaríngeo.
 CAPÍTULO 97 Abordajes transorales de las neoplasias malignas de la orofaringe1423.e1

TABLA 97.1 Límites anatómicos de la orofaringe y sus subsitios

Anterior Posterior Superior Inferior Lateral
Orofaringe Papilas Músculos constrictores de la Nasofaringe Laringe Hipofaringe Constrictores faríngeos
circunvalad faringe superior y media Paladar duro Hueso hioides superiores
as Suelo de la vallécula
Pilar amigdalar Surco glosotonsilar
Amígdalas anterior Pilar amigdalar posterior Confluencia de Cápsula amigdalina
Pilar amigdalar pilares y Faringe superior
anterior paladar Hueso hioides Músculo constrictor
Base de la lengua - blando Suelo de la Surcos glosotonsilares
Papilas - vallécula
circunvalad Músculos intrínsecos profundos de
Paladar as Músculo palatofaríngeo Úvula la lengua Confluencia de los pilares Músculos constrictores
Constrictores faríngeos superior y Nasofaringe amigdalares faríngeos superiores
blando Paladar duro medio Pilares amigdalares
Fascia prevertebral Nasofaringe Hueso hioides posteriores Extensión
- Paladar Suelo de la vallécula lateral de la
Posterior
blando senos piriformes
pared faríngea

TABLA 97.2 Epitelio, neurovasculatura y drenaje linfático de cada subsitio orofaríngeo

Epitelio Abastecimiento arterial Drenaje venoso Inervación Drenaje linfático
Amígdalas Estratificado Rama amigdalina de la arteria Plexo venoso amigdalino Sensorial: Niveles II, III y IV Nivel V
epitelio faríngea ascendente Plexo venoso faríngeo Ramas palatinas menores (V) posible Ganglios
escamoso Ramas de la arteria palatina Ramas amigdalinas del nervio retrofaríngeos
descendente glosofaríngeo (IX)
Rama amigdalina de la
arteria facial
Arteria lingual dorsal
Arteria palatina
ascendente Arteria lingual
y su
Base de Estratificado Vena lingual Vena Aferente: Niveles II, III y IV Nivel II
ramas (arteria
lengua epitelio retromandibular Vena yugular Rama lingual del nervio bilateral común Nivel V
suprahioidea, arteria
escamoso interna glosofaríngeo (IX) raro
lingual dorsal, arteria
Eferente:
sublingual y arteria
Nervio hipogloso (XII)
profunda lingual)
Arteria palatina menor
Paladar blando Estratificado Faringea ascendente Plexo venoso palatino Plexo Aferente: Tercio medial de la
epitelio arteria venoso faríngeo Plexo venoso Nervio palatino menor (V2 , VII, cadena yugular
escamoso Ramas amigdalares de la pterigoideo Venas palatinas fibras nerviosas espinales) Ganglios linfáticos
arteria lingual dorsal Vena yugular interna Plexo Motor: retrofaríngeos
Arteria palatina Nervio mandibular (V3 ) Anteriormente a través
ascendente Faringea venoso faríngeo Nervio vago (X) del paladar duro
Posterior Estratificado ascendente Aferente: hasta el nivel I
pared epitelio Arteria Nervio glosofaríngeo (IX) Niveles II y III Linfa
faríngea escamoso amigdalina Nervio vago (X) Fibras retrofaríngea
simpáticas nodos
Eferente:
Nervio vago (X)

entran en la faringe entre los constrictores faríngeos superior y base sin ramificación. Su localización exacta varía en función de la
medio. edad, situándose aproximadamente a 1,4 cm de la fosa amigdalina en
La irrigación arterial de la amígdala procede del sistema un niño de 1 año y a 2,5 cm de la fosa amigdalina en un adulto.4,5
carotídeo externo (Figs. 97.1 y 97.2). La rama amigdalina de la Sin embargo, se espera que entre el 10% y el 40% de la población
arteria faríngea ascendente y las ramas descendentes de la arteria presente variaciones, de las cuales entre el 5% y el 6% incluyen
palatina la irrigan superiormente. Sin embargo, la principal irrigación curvatura, acodamiento y enrollamiento, que pueden suponer un
arterial es la rama amigdalina de la arteria facial, que perfora el mayor riesgo para la ACI durante la cirugía amigdalar y faríngea.6,7
constrictor faríngeo superior para entrar en la cara inferolateral de la Por lo tanto, es necesario obtener imágenes preoperatorias para
amígdala.2 La arteria facial puede discurrir muy cerca del músculo evaluar la relación entre la ACI, el tumor y la zona quirúrgica
constrictor faríngeo superior, lateral a la fosa amigdalar, antes de prevista.
serpentear alrededor del borde lateral de la mandíbula.2 Además, la Un plexo entretejido alrededor de la cápsula amigdalar y un
arteria lingual dorsal y la arteria palatina ascendente también irrigan plexo faríngeo de venas que drenan a la vena yugular interna (VYI)
el polo amigdalar inferior. suministran el flujo venoso de salida. Además, las venas linguales y
Junto a la amígdala se encuentra la arteria carótida interna (ACI), faciales proporcionan flujo venoso al sistema yugular. Los nervios
descrita clásicamente como situada justo posterolateral a la pared trigémino y glosofaríngeo, a través de las ramas palatina menor y
faríngea lateral, separada de la faringe por el constrictor faríngeo tonsilar, respectivamente, proporcionan inervación sensorial
superior y la fascia bucofaríngea. En la mayoría de los pacientes, la aferente. El nervio glosofaríngeo desciende desde el agujero yugular
ACI sigue un curso recto hasta el cráneo. y pasa entre la VYI y la ACI antes de descender por delante de la
ACI. A continuación, se curva alrededor del músculo estilofaríngeo
a medida que
 CAPÍTULO 97 Abordajes transorales de las neoplasias malignas de la orofaringe 1425

97
Constrictor superior m. Apófisis
estilohioides
Rama palatina ascendente
de la a facial.
Palatino descendente a.
Faringe ascendente a. Estilohioideo
Palatogloso m. m.
Estilogloso m. Digástrico m.
Rama amigdalina del a. facial. a.
Aa lingual dorsal. facial.
Palatofaríngeo m.
Ligamento estilohioideo
Estilofaríngeo m.
Lingual a.
Tiroides superior a.
Laringe superior a.

M. constrictor superior
Styloglossus m.
Dorsal lingual aa.
Rama amigdalar
Hyoglossus m. de la a facial.
Medio constrictor m. Facial a.
Lingual a. Estilofaríngeo m.
Hueso
hioides

Fig. 97.1 Suministro de sangre a la orofaringe desde el sistema de la arteria carótida externa. (Cortesía de la
Fundación Mayo para la Educación e Investigación Médica).

pasa entre el músculo constrictor superior y medio en su camino incluye los pliegues faringoepiglóticos y glosoepiglóticos. El tejido
para inervar la lengua, poniéndolo en riesgo cuando se opera cerca linfoide (amígdala lingual) está contiguo a las amígdalas palatinas en
del polo amigdalino inferior.2 el surco glosoamigdalino y, de forma similar a la amígdala palatina,
No hay vasos linfáticos en los centros germinales de las está cubierto por epitelio escamoso estratificado en su superficie. De
amígdalas palatinas; sin embargo, la cápsula amigdalina está nuevo, las perforaciones de este epitelio comunican con los folículos
penetrada por una red de linfáticos subepiteliales que incluye vasos linfáticos a través de hendiduras. Justo en la profundidad del tejido
septales, interfoliculares y subreticulares.8 Estos linfáticos drenan a los amigdalar lingual se encuentra la musculatura intrínseca de la
ganglios yugulares superiores con predilección por los ganglios lengua en tres planos tangenciales: (1) músculo longitudinal superior,
yugulodigástricos.9 La diseminación metastásica a los niveles II, III y (2) músculos transversus y verticalis, y (3) músculo longitudinal
IV es común,10 y la diseminación al nivel V también es posible.11 Los inferior.2 Los músculos extrínsecos se encuentran en la profundidad
ganglios linfáticos retrofaríngeos (RP) también corren riesgo de de la musculatura intrínseca e incluyen los músculos geniogloso,
diseminación por carcinoma amigdalino de células escamosas (CCE), hiogloso, estilogloso y palatogloso.
sobre todo cuando los tumores invaden el paladar blando en sentido La irrigación arterial del BOT procede principalmente del sistema
superior.3 Los ganglios linfáticos RP se encuentran en la almohadilla carotídeo externo a través de la arteria lingual (véanse las Figs. 97.1
de grasa entre la pared posterior de la faringe y la fascia prevertebral a 97.3). Se ramifica desde la arteria carótida externa (ECA) a nivel
y se dividen en grupos mediales y laterales (ganglios de del hueso hioides y discurre lateral al músculo constrictor medio de la
Rouvière).12,13 Este grupo de ganglios linfáticos se atrofia con la faringe antes de ser atravesada por el músculo hiogloso. En este
edad y es menos consistente que el que se observa en la parte lateral punto se sumerge profundamente en el músculo hiogloso y discurre
del cuello.14 En un estudio diseñado para examinar minuciosamente a lo largo de la superficie superior del hueso hioides (Fig. 97.4). Las
la tasa de diseminación maligna a estos ganglios en pacientes con ramas de la arteria lingual incluyen la rama suprahioidea, la arteria
CCE orofaríngeo (OPSCC), se encontró una media total de 1,4 lingual dorsal, la arteria sublingual y la arteria profunda lingual. La
ganglios RP por paciente.15 Los ganglios de Rouvière presentan el arteria profunda lingual pasa entre el geniogloso y la musculatura
mayor riesgo de metástasis de OPSCC, y hasta el 14,5% de los intrínseca inferior (ver Fig. 97.3).16 El flujo venoso desemboca en la
pacientes con OPSCC tonsilar presentan metástasis ganglionares VYI directamente o a través de las venas linguales o
confirmadas patológicamente.15 retromandibulares. La rama lingual del nervio glosofaríngeo
suministra inervación aferente sensorial y visceral al BOT. La
Base de la lengua inervación eferente motora es suministrada por el nervio hipogloso, que
corre el mayor riesgo durante la cirugía del BOT, ya que pasa por
Los límites de la zona de la base de la lengua (BOT) incluyen las encima del músculo hiogloso y discurre a lo largo del borde superior
papilas circunvaladas anteriormente, los surcos glosotonsilares del hueso hioides profundamente a los músculos digástrico y
lateralmente y el hueso hioides o el suelo de la vallécula milohioideo (ver Fig. 97.2).3
inferiormente. El BOT
1426 PARTE VI Cirugía de cabeza y cuello y oncología

Genioglossus m.

Glándula sublingual

Lingual n.
Glándula submandibular
Mylohyoid m.
Facial a.
Ligamento Geniohyoid m.
Hyoglossus m.
estilohioideo
Stylohyoid m.
Rama amigdalar Digástrico m.
de la a facial. Estilofaríngeo m.
Rama palatina
ascendente de la a
facial. Hipogloso n.
Medio constrictor m.

Lingual a.

A Dorsal lingual a.

Ligamento estilohioideo

Pliegue faringoepiglótico
Rama Ant.
de laringe superior a.

Laringe superior a.
Post. rama
de laringe superior a.

Lámina del cartílago tiroides

Post.
cricoaritenoideo
Laringe inferior a.
Tiroides inferior a.

B
Fig. 97.2 (A) La anatomía de las arterias facial y lingual y sus relaciones con el nervio hipogloso y la musculatura
orofaríngea. (B) La anatomía de la arteria laríngea superior y su relación con la epiglotis y la base de la lengua.
(Cortesía de la Fundación Mayo para la Educación e Investigación Médica).

Al igual que en la amígdala palatina, no se encuentran vasos músculos constrictores faríngeos superiores. El paladar blando
linfáticos dentro de los centros germinales de la amígdala lingual.8 ayuda a formar el esfínter velofaríngeo y, por lo tanto, separa
Sin embargo, densos linfáticos septales, interfoliculares y parcialmente la nasofaringe de la orofaringe. Los componentes
subreticulares drenan el BOT a través de canales que discurren a lo musculares del paladar blando incluyen los músculos constrictor
largo de las venas linguales mientras atraviesan la pared faríngea para superior de la faringe, palatofaríngeo, palatogloso, elevador del velo
drenar en los ganglios yugulares superiores.8 Cada lado del BOT está del paladar, tensor del velo del paladar y uvular.1 El paladar blando
conectado a través de vasos precolectores que cruzan la línea media también contiene glándulas salivales menores y papilas gustativas.14
para drenar al lado contralateral.8,11 Según Lindberg, los niveles II, La irrigación arterial de esta región procede del sistema maxilar
III y IV de11 se ven afectados con mayor frecuencia en los tumores interno en forma de arteria palatina descendente, que se ramifica en
del BOT, siendo frecuentes las metástasis bilaterales en el nivel II y las arterias palatinas mayor y menor (véanse las figuras 97.1 y
rara la afectación del nivel V. 97.3).1 La arteria palatina menor proporciona el riego sanguíneo
primario al paladar blando, que se anastomosa con pequeñas ramas
aportadas por el sistema carotídeo externo, que incluye ramas de la
Paladar blando arteria faríngea ascendente y ramas amigdalinas muy pequeñas
El paladar blando está delimitado anteriormente por el paladar duro, aportadas por la arteria lingual dorsal.14 Además, la arteria
posteriormente por el músculo palatofaríngeo y la úvula, y
lateralmente por el
 CAPÍTULO 97 Abordajes transorales de las neoplasias malignas de la orofaringe 1427

97

Hipogloso n.

Dorsal lingual a.
Lingual a.
Lingual a.
Facial a.
Carótida Lingual n.
externa a.
Faringe Facial a.
ascendente a.
Palatino Constrictor
ascendente a. faríngeo
superior m.
Rama amigdalina Palatoglossus m. Dorsal lingual a.
B
Palatopharyngeus m. Lingual n.
Carótida interna a. Arco palatofaríngeo
Arco palatogloso
A Palatino descendente a.
Fig. 97.3 (A) Suministro sanguíneo arterial, inervación y musculatura subyacente de la orofaringe desde una
perspectiva transoral. (B) La anatomía de un tumor en la base de la lengua después de la resección, destacando
dos clips colocados en el lado del paciente de la arteria lingual dorsal. (Cortesía de la Fundación Mayo para la
Educación e Investigación Médica).

0,1 cm
0,9 cm
1 cm

1,7 cm

0,4 cm 0,1 cm

2,4 cm

A B
Fig. 97.4 (A) Suministro sanguíneo arterial, inervación y musculatura subyacente de la base de la lengua. (B)
Relación de la arteria lingual y sus ramas con puntos de referencia linguales identificables. (Cortesía de la
Fundación Mayo para la Educación e Investigación Médica).

La arteria palatina, una rama de la arteria facial, se curva hacia El nervio palatino desciende del ganglio esfenopalatino y pasa a
dentro en el borde superior del músculo constrictor superior para través del agujero palatino menor en el borde posterior del paladar
dirigirse a lo largo del levator veli palatini hacia el paladar blando.17 Un duro, llevando fibras sensoriales a través del ganglio esfeno-
pequeño plexo venoso desemboca en los plexos faríngeo y palatino. Las fibras derivan del nervio facial (VII) a través del
pterigoideo mayores, que finalmente drenan en el sistema yugular. nervio petroso superficial mayor; del nervio mandibular (V2 ), que
La vena palatina externa drena el paladar blando a través de un proporciona la mayor parte de la inervación sensorial; y de los
recorrido anterior a la fosa amigdalina antes de penetrar en el nervios craneales posteriores o espinales superiores.14 La inervación
constrictor faríngeo superior y desembocar en las venas de mayor eferente motora del tensor veli palatini procede de una rama del
calibre de la zona (facial, lingual, faríngea, etc.).14 La inervación nervio mandibular (V3 ) a través del ganglio ótico. El resto de la
aferente sensorial y visceral del paladar blando procede de ramas del musculatura del paladar blando recibe inervación motora eferente de
ganglio esfenopalatino. La menor los nervios craneales
1428 PARTE VI Cirugía de cabeza y cuello y oncología

Porción del undécimo nervio, distribuido a través del vago (nervio A los tumores pequeños de amígdala, paladar y PPW se puede
craneal X) al plexo faríngeo. acceder por vía transoral con relativa facilidad utilizando bloques de
Los linfáticos del paladar blando tienen tres sistemas distintos mordida o mordazas bucales y una linterna frontal, pero los tumores
que drenan medialmente al tercio medio de la cadena yugular, grandes con extensión distal o posterior, especialmente cuando surgen
lateralmente a los linfáticos RP, anteriormente al paladar duro y de la BOT o la afectan, pueden ser engañosamente difíciles de
posteriormente a los grupos ganglionares submentoniano y alcanzar. Por este motivo, la mayoría de las resecciones quirúrgicas
submandibular.1 Los linfáticos de la úvula drenan principalmente en la oncológicas de estos tumores se han realizado históricamente
cadena yugular superior, mientras que los vasos que drenan las mediante técnicas quirúrgicas abiertas, como la faringotomía
superficies superior y posterior del paladar blando drenan suprahioidea (transhioidea), la mandibulotomía con fisura labial
lateralmente a través de los linfáticos faríngeos para terminar en los (giro mandibular) o las técnicas pull-through que utilizan una
ganglios RP.14 Lindberg descubrió que la incidencia de metástasis incisión en visera, seguidas de radioterapia adyuvante (RT). Estos
bilaterales en el CCE del paladar blando era elevada, probablemente abordajes proporcionan un acceso quirúrgico sin precedentes; sin
debido a su localización anatómica en la línea media, siendo los embargo, cuando se combinan con irradiación postoperatoria,
ganglios yugulares los más frecuentemente afectados.18 pueden dar lugar a una morbilidad significativa para el paciente.
Aunque en este capítulo no se tratan patologías específicas, para
comprender los avances en la cirugía transoral de la OP es
Pared faríngea posterior importante conocer la historia de la resección transoral del CCE, que
El PPW está definido por la superficie superior del hueso hioides (o ha sido el principal motor de la innovación en este subsitio. A medida
suelo de la vallécula), el paladar blando, los pilares amigdalares que se fue disponiendo de datos que indicaban que el tratamiento
posteriores y la extensión lateral de los senos piriformes. El epitelio primario con quimiorradioterapia minimizaba las complicaciones
escamoso estratificado forma la superficie de la mucosa, que cubre el funcionales sin sacrificar los resultados oncológicos, la tendencia en
músculo constrictor superior de la faringe y la porción superior del el tratamiento oncológico se alejó de la resección quirúrgica a
constrictor medio de la faringe. Entre la mucosa y los constrictores, finales del siglo XX.21,22 Sin embargo, el tratamiento primario con
especialmente en sentido superior, se encuentra la fascia quimiorradioterapia no estaba exento de complicaciones significativas
faringobasilar , que ancla firmemente el constrictor superior a la y secuelas funcionales tempranas y/o tardías, lo que ha impulsado a
base del cráneo. La fascia bucofaríngea envuelve la cara externa de los médicos a seguir buscando una técnica de acceso mínimo que
los constrictores. Fuera de la fascia bucofaríngea, de nuevo a este redujera el impacto global del tratamiento, concretamente
nivel, se encuentra el RP, "espacio de peligro", un espacio potencial descartando los abordajes abiertos en favor del acceso quirúrgico
que puede estar implicado en la rápida propagación de una infección transoral "ojo de cerradura".
o enfermedad al mediastino posterior. Más allá de este espacio se En Francia, Pierre-Charles Huet empezó a recomendar la
encuentra la fascia prevertebral, limitada lateralmente por las resección transoral del cáncer de amígdala seleccionado en 1951, con
apófisis transversas de la columna vertebral. Los tumores PPW se buenos resultados.23 Las investigaciones posteriores sobre este
consideran tumores de la línea media y, aunque la extensión lateral abordaje realizadas por Laccourreye y Holsinger y sus colegas
es infrecuente, con frecuencia invaden el RP y la fascia demostraron resultados oncológicos comparables en una serie de 191
prevertebral.11,19 pacientes sin la morbilidad asociada a los abordajes abiertos.24 Sin
El suministro arterial al PPW procede principalmente del embargo, en el caso de los tumores que se extienden o surgen del
arteria faríngea ascendente (ver Fig. 97.1). Este vaso se ramifica de TBC o de la orofaringe distal, el acceso transoral seguía siendo
la ACI y discurre superiormente entre la ACI y la ACI. Luego gira limitado. Los tumores laríngeos presentaban dificultades similares y,
para dirigirse posteromedialmente a lo largo de la pared faríngea en 1972, Jako y Strong presentaron el primer trabajo de éxito que
antes de continuar hacia el agujero yugular.14 La extensión lateral describía la resección quirúrgica del cáncer de laringe mediante láser
del PPW también puede recibir irrigación sanguínea de las arterias de dióxido de carbono (CO2 ).25
amigdalinas descritas anteriormente. El plexo venoso faríngeo En 2003, Wolfgang Steiner, de Goettingen (Alemania), combinó
ofrece drenaje venoso a lo largo de la cara posterior de la pared estos avances con la introducción de la microcirugía transoral con láser
faríngea; esta red de venas está en comunicación directa con el plexo (TLM). Steiner y sus colegas publicaron una serie de 48 pacientes no
pterigoideo superiormente y con las venas tiroidea superior, lingual, tratados previamente a los que se practicó una resección transoral
facial o IJV inferiormente. El nervio glosofaríngeo proporciona la entre 1986 y 1997.26 Steiner utilizó un laringoscopio bivalvo
sensibilidad faríngea, y el nervio vago proporciona las eferencias distensible para exponer los tumores y un microscopio quirúrgico
motoras y la sensibilidad. Cuando el nervio glosofaríngeo desciende para visualizar el campo operatorio. De este modo, el cirujano podía
desde el agujero yugular para cruzar el músculo estilofaríngeo, emite utilizar las dos manos, una para movilizar y retraer el tumor, y la
una o más ramas faríngeas. Las ramas vagales faríngeas abandonan otra para manejar el micromanipulador láser acoplado al
el nervio cerca de la base del cráneo y discurren entre la ACE y la microscopio para el corte y la ablación. Si bien esta técnica ofrecía
ACI a lo largo de la superficie lateral de la faringe. Así, las ramas una mejor visualización y acceso a la BOT y a la orofaringe distal, la
faríngeas de cada nervio se unen a lo largo de la cara lateral de la operación se realizaba a través del cañón del laringoscopio, lo que
pared faríngea para formar el plexo faríngeo, y se les unen fibras ofrecía una visión limitada al resecar enfermedad voluminosa.
simpáticas procedentes del ganglio cervical superior.14 Además, las incisiones realizadas con el láser de CO2 se limitaban a
El drenaje linfático de la PPW comienza como un capilar denso cortes tangenciales al eje rectilíneo del láser, lo que limitaba aún
dentro de la mucosa faríngea. Ésta drena principalmente en los más la capacidad del cirujano para realizar cortes angulados
ganglios RP, descritos anteriormente, que a su vez drenan alrededor de tumores voluminosos.27 Estas limitaciones obligaron a
preferentemente en la cadena yugular superior y los ganglios los cirujanos a considerar la posibilidad de violar un principio de la
linfáticos subdigástricos, o niveles II y III.8,11 Ballantyne informó de cirugía oncológica establecido por Halsted a principios del siglo XX:
que hasta el 44% de los pacientes con CCE PPW tienen ganglios RP la extirpación de un espécimen tumoral no violado con un gran
positivos. Además de este curso a través de los ganglios RP, el manguito de tejido normal circundante, o resección en bloque. Para
drenaje también es directo desde el PPW a los ganglios linfáticos de lograr una resección quirúrgica completa mediante TLM, Steiner
los niveles II y III.8,20 abogó por la resección en bloque múltiple y márgenes más
estrechos. Pearson y Salassa explican que, mientras que el corte de
un tumor con una cuchilla podría teóricamente exponer un tumor
PERSPECTIVA HISTÓRICA viable, que podría ser transportado por la cuchilla a un lugar
El objetivo básico de la oncología quirúrgica es extirpar toda la adyacente y provocar la siembra del tumor, el uso de un rayo láser
enfermedad maligna minimizando el impacto sobre la forma y la como herramienta de corte elimina el objeto físico o vehículo.28 A
función. Esto es especialmente importante en el caso de la pesar de esta desviación significativa de la norma de oro para la
orofaringe, que desempeña un papel fundamental en el habla, la resección de tumores, Steiner y colaboradores informaron de una
deglución y la respiración. Aunque tasa de control local del 85% sin recidivas en los tumores T1 a T2 y
una tasa de recidiva del 20% en los tumores T3 a T4, lo que sugiere
que las partículas, de margen estrecho