HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO.
“Año del Buen Servicio al Ciudadano”
“Cusco, Capital Arqueológica de América”
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Cusco:
MEMORANDO N° - 2017 HRC.UGRH
A : JEFE DE
DE : JEFE DE LA UNIDAD DE GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS
Abog. Julio Cesar DELGADO MORA.
ASUNTO : ACTUALIZACIÓN DE DATOS EN LEGAJOS
REFERENCIA: R.M. 615 – 2017/MINSA
Por el presente hago de su conocimiento, que en el Ministerio de Salud mediante Resolución Ministerial N°
615-2017/MINSA comunica que aprobó la “Directiva Administrativa N° 236- MINSA/2017/OGGRH para la
administración de Legajos personales de los trabajadores del Ministerio de Salud- MINSA”, por lo que bajo
responsabilidad y en el término de 15 días a partir de la recepción tenga la amabilidad de hacernos llegar los
datos solicitados del personal que se encuentra bajo su Jefatura, la misma que servirá para iniciar el proceso
de actualización de legajos de acuerdo a la información mencionada,
Por otro lado, dicha información es estrictamente confidencial, por lo que su Despacho deberá guardar la
estricta reserva sobre los datos indicados por el personal a su cargo.
Para tal efecto, adjunto al presente el formato correspondiente, la misma que deberán llenar con letra
legible, asimismo debe ser firmada y con huella digital en los recuadros donde se indica.
En el formato deberá ir la fotografía tamaño pasaporte en fondo blanco.
Dicho formato tiene calidad de DECLARACIÓN JURADA por lo que los datos que se consigne deben ser llenados
con seriedad y responsabilidad.
Se adjunta ___ formatos.
Atentamente;
c.c. Archv.Legajos
d.c. Archv. ugrh
JDM/mrozf.
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Hoja 1.
OFICINA GENERAL DE GESTIÓN DE
RECURSOS HUMANOS
ÁREA DE REGISTRO Y ESCALAFÓN
FICHA DE DATOS PERSONALES, EDUCATIVOS, FAMILIARES Y LABORALES.
_________________
Fotografía actual
APELLIDOS Y NOMBRES:
PATERNO: _________________________________
MATERNO: _________________________________
NOMBRES: _________________________________
DNI__________________ LIBRETA MILITAR _____________ RUC ____________________
FECHA DE NACIMIENTO Y LUGAR DE NACIMIENTO:
DIA MES AÑO DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO PAÍS
SEXO: FEMENINO ______ MASCULINO _______
GRUPO SANGUÍNEO ____________ R H: __________
ESTADO CIVIL:
SOLTERO CASADO VIUDO CONVIVIENTE DIVORCIADO
NUMERO DE HIJOS _________
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Hoja 2.-
DOMICILIO ACTUAL:
Psje., calle, jir, lote, DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
manz. Urb
REFERENCIA DOMICILIO_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
CONDICIÓN LABORAL ACTUAL: D. LEY
DESIGNADO NOMBRADO DESTACADO CONTRATADO 276 1057
FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL N° DE RESOLUCIÓN
CÓDIGO Y/O NUMERO DE PLAZA _______________
UNIDAD DE SERVICIO:
OFICINA SERVICIO DEPARTAMENTO ÁREA ACTUAL DONDE LABORA USTED
RÉGIMEN PENSIONARIO
20530 19990 AFP AFP NOMBRE DE LA AFP FECHA DE AFILIACIÓN
N° DE AUTOGENERADO ESALUD ____________________________________________
N° DE CUENTA DE AHORROS DEL BANCO DE LA NACIÓN ________________________
LLENAR LOS RECUADROS SOLO EN CASO DE SER PERSONAL QUE FUE REASIGNADA,
N° DE RESOLUCIÓN CON EL NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EN EL FECHA DE RESOLUCIÓN
QUE SE REASIGNO AL QUE LABORO ANTES DE REASIGNARSE
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Hoja 3.-
SOLO PARA DESTACADOS
N° RESOLUCIÓN NOMBRE DE SU SEDE DE MOTIVO DEL DESTAQUE
DE DESTAQUE ORIGEN
FECHA DE TIEMPO POR EL QUE ES CARGO QUE OCUPA ACTUALMENTE
DESTAQUE DESTACO
ACTUALMENTE:
TELÉFONO FIJO DE CASA: ___________________
TELÉFONO CELULAR PERSONAL: ___________________
CORREO ELECTRÓNICO ______________________________________________
CASILLA POSTAL _______________________________________________
DATOS EDUCATIVOS:
NIVEL EDUCATIVO ALCANZADA:
PRIMARIA:
CENTRO DE ESTUDIOS AÑO DE AÑO DE GRADO
INICIO TERMINO
SECUNDARIOS:
CENTRO DE ESTUDIOS AÑO DE AÑO DE GRADO
INICIO TERMINO
SUPERIOR
UNIVERSIDAD / INSTITUTO AÑO DE AÑO GRADO PROFESIÓN Y N° DE
INICIO TÉRMINO ACADÉMICO TÍTULOS COLEGIATURA
ALCANZADOS.
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Hoja 4.-
ESPECIALIDADES, MAESTRÍAS, DOCTORADOS, PIS DI,
UNIVERSIDAD AÑO DE AÑO GRADO TÍTULOS N° DE
INICIO TÉRMINO ACADÉMICO OBTENIDOS REGISTRO.
SECIGRA – SALUD (D.L.N° 19646, D.S.N° 090-75-SA) Y SERUMS (LEY 23330, D.S.N° 005-97-SA)
N° DE R. D DE SECIGRA O DE FECHA DE FECHA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD
SERUMS INICIO TERMINO
EN LOS ÚLTIMOS 7 AÑOS :
CURSOS , DIPLOMADOS– SEMINARIOS – CONFERENCIAS Y OTROS ESTUDIOS:
CENTRO DE FECHA DE FECHA DE CURSO HORAS FINANCIA
ESTUDIOS INICIO TÉRMINO LECTIVAS MIENTO
DATOS FAMILIARES:
NOMBRES DE FAMILIARES DIRECTOS:
NOMBRE DEL PADRE:
APELLIDOS PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES VIVO FALLECIDO
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Hoja 5.
NOMBRE DE LA MADRE:
APELLIDOS PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES VIVO FALLECIDO
NOMBRE DEL (LA) CÓNYUGE:
APELLIDOS PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CASADO CONVIVIENTE
N° DE DNI. ENTIDAD DONDE TELÉFONO DEPARTAMENTO DISTRITO
LABORA
NOMBRE DE LOS HIJOS:
APELLIDO APELLIDO NOMBRES EDAD FECHA DE LUGAR DE NACIMIENTO VAR.
PATERNO MATERNO NACIMIEN
TO MUJ.
DATOS SOBRE VIVIENDA: (MARCAR CON UNA CRUZ)
TENENCIA: PROPIA ( ) ALQUILER ( ) OTRAS ( )
SERVICIOS BÁSICO AGUA ( ) DESAGÜE ( ) LUZ ( )
ESTADO CONSTRUIDO ( ) EN PROCESO DE CONSTRUCCIÓN ( )
OTROS INTERNET ( ) CABLE ( ) (TELÉFONO ( )
NUMERO DE
VIVIENDAS.
NOTA:
Especificar: nombres, dirección y teléfono de personas o familias, con las que podríamos
comunicarnos en caso de EMERGENCIA:
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN ( CON DATOS PARA N° DE N° DE
UBICARLO) TELÉFONO TELÉFONO
FIJO CELULAR
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Hoja 6.
DECLARACIÓN JURADA:
Declaro bajo juramento que los datos consignados son verdaderos, y me
comprometo a regularizar los documentos que no se hallen en mi legajo de
conformidad al Artículo 33° (numeral 33.1, 33.2 y 33.3) y Articulo 49°
(numeral 49.1) del texto Único Ordenado de la Ley 27444 “ Ley del
Procedimiento Administrativo General”, en fe de lo cual firmo la presente.
FECHA: _____________________
____________________________ HUELLA DIGITAL: ______________
FIRMA
CÓDIGO DE TRABAJADOR: ________________
DNI_____________
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