VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE: Yomaira Herrera De Arrieta EDAD: 62 años SEXO: Femenino
LUGAR DONDE RECIBE LA ATENCIÓN: C.A.M.I.N.O
DIAGNOSTICO MEDICO: Celulitis
Murillo
Paciente femenina de 62 años, quien se encuentra en sala de observación de Adultos, por presentar ampollas y secreción seropurulenta en la cara
anterior del miembro inferior derecho, con 8 días de evolución, refiere ´´ A mí me empezó a doler la pierna y de pronto se me abrió una herida y
ahora me palpita y me bota materia, y también me ha dado fiebre y por eso me vine para urgencias´´. Manifiesta´´ yo me caliento porque hago
fritos, hay mucha humedad y que siente que después de eso empezó a sentirse mal con la pierna, me da miedo porque yo soy hipertensa y
diabética´´.
Al el examen físico se observa ampollas, edema, eritema en zona tibial derecha, en cara antero lateral con dolor, rubor que se extiende a la región
proximal, calor a la palpación, con bordes irregulares, tumefacta, con cambios de coloración en piel, supurativa y con signos de descamación. Se
observa poca higiene en la paciente.
Signos vitales Antecedentes Personales:
TA: 150/100 mmHg
Patológicos: Diabetes, Obesidad, Hipertensión arterial
FC: 98 x/min
FR: 20 r/min Quirúrgicos: Desbridamientos En Piel
Peso: 125 Kg
Talla: 1.75 cm Toxicológicos: Ex Tabaquista Hace 10 Años
IMC: 36.4 Alérgicos: Tramadol
Exámenes complementarios: Hospitalizaciones: Hiperglicemia Hace 3 Meses
Hemograma Antecedentes familiares: Diabetes, Hipertensión arterial
FECHA DE
RESPONSABLE (S) Johanna Salguedo Eguis 31/10/2024
REALIZACIÓN
DOCENCIA
INSTRUCTIVO DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADO
Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
DATOS RECOLECTADOS
A. DATOS SUBJETIVOS ETIQUETAS DIAGNOSTICAS
Refiere ´´ A mí me empezó a doler la pierna y de pronto se me abrió una herida y Real:
ahora me palpita y me bota materia, y también me ha dado fiebre y por eso me vine (0046) deterioro de la integridad cutánea
para urgencias´´. Manifiesta´´ yo me caliento porque hago fritos, hay mucha humedad [00044] Deterioro de la integridad tisular
y que siente que después de eso empezó a sentirse mal con la pierna, me da miedo
[00168] Estilo de vida sedentario
porque yo soy hipertensa y diabética´´.
[00232] Obesidad
B. DATOS OBJETIVOS
Riesgo:
[00086] Riesgo de disfunción neurovascular periférica
Al el examen físico se observa ampollas, edema, eritema en zona tibial derecha, en
[00228] Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz
cara antero lateral con dolor, rubor que se extiende a la región proximal, calor a la
palpación, con bordes irregulares, tumefacta, con cambios de coloración en piel,
supurativa y con signos de descamación. Se observa poca higiene en la paciente.
Temperatura: 36.5 °C Promoción:
TA: 150/100 mmHg
FC: 98 x/min [00293] Disposición para mejorar la autogestión de la salud
FR: 20 r/min
Peso: 125 Kg
Talla: 1.75 cm
IMC: 36.4
C. DATOS DOCUMENTALES
Temperatura: 36.5 °C
TA: 150/100 mmHg
FC: 98 x/min
FR: 19 r/min
Peso: 125 Kg
Talla: 1.75 cm
IMC: 36.4
Cuadro Hemático Completo
Recuento De Leucocitos 14.10 X10^3/Mm3 5 A 10
Recuento De Eritrocitos 3.74 X10^6/Mm3 3.8 A 4.2
Hemoglobina 11.00 Gr/Dl 12 A 14.5
DOCENCIA
INSTRUCTIVO DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADO
Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
Hematocrito 34.5 % 36 A 42
Volumen Corpuscular Medio 92.2 Fl 80 A 100
Hemoglobina Corpuscular Media 29.5 Pg 26.5 A 32
Concentración De Hemoglobina
Corpuscular Media
32.0 Gr/Dl 32 A 36
Indice De Distribución Eritrocitaria 14.60 % 11.5 A 15
Recuento De Plaquetas 430 ×10^3/Mm3 150 A 450
Volumen Plaquetario Medio 8.75 Fl 6.5 A 11
Diferencial Neutrofilos (%) 72.50 % 45 A 70
Diferencial Linfocitos (%) 17.60 % 25 A 45
Diferencial Monocitos (%) 6.89 % 3 A 12
Diferencial Eosinofilos (%) 1.93 % 0.5 A 5
Diferencial Basofilos (%) 0.39 % 0 A 1
DIAGNOSTICO ENFERMERO REAL
11: seguridad y
DOMINIO: CLASE: 2: lesión física RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
protección
ESCALA DE NIVEL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (prioritario) RESULTADOS(NOC) INDICADOR
MEDICIÓN DESEABLE
DOCENCIA
INSTRUCTIVO DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADO
Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
ETIQUETA (PROBLEMA):
(0046) deterioro de la integridad cutánea
(1101) Integridad [110115] 1. Grave 3. Moderado
Lesiones 2. Sustancial
FACTORES RELACIONADOS (Etiología, Causa): R/C tisular, piel, membranas
cutáneas 3. Moderado
y mucosas 4. Leve
Humedad excesiva 5. Ninguno
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (signos y
síntomas):E/P
Superficie alterada de la piel
Dolor
Alteración en el color de la piel
Área localizada caliente al tacto
Descamación
*R/C: relacionado con ** E/P: Evidenciado por
INTERVENCIONES PARA DIAGNOSTICO ENFERMERO
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
DOCENCIA
INSTRUCTIVO DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADO
Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
INTERVENCIÓN: Cuidados de la herida (3660)
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO
1. Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario. 1. El deterioro de la integridad cutánea puede requerir que el paciente
realice cuidados especiales para la piel, para promover la curación
adecuada y prevenir la infección
2. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la 2. Observar las características que presenta la piel para determinar si se
herida. encuentra dentro de las características “normales” que debe presentar o
si puede estar presentando una infección.
3. Monitorizar las características de la herida incluyendo drenaje, color, 3. Evaluar la cicatrización de la piel afectada por el deterioro de la
tamaño y olor integridad cutánea y se le realicen cuidados especiales para
mejoramiento
4. Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda. 4. La terapia tópica puede favorecer y promover condiciones locales
ideales para viabilizar el proceso fisiológico de la cicatrización, remover
cuerpos extraños, proteger la herida, disminuir la intensidad del dolor,
induciendo el cierre de la herida.
5. Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la 5. Educar al paciente sobre los procedimientos del cuidado de la herida es
herida. muy importante ya que previene las posibles infecciones de la misma, evitando
así las posibles hospitalizaciones.
EVALUACIÓN
DIAGNOSTICO ENFERMERO DE RIESGO
DOMINIO: 4Actividad/Reposo CLASE: 4 Respuestas RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
DOCENCIA
INSTRUCTIVO DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADO
Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
cardiovasculares/pulmonare
s
ESCALA DE NIVEL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (prioritario) RESULTADOS(NOC) INDICADOR
MEDICIÓN DESEABLE
ETIQUETA (PROBLEMA): 1. Ningún
[183709] Uso conocimiento
[1837] Conocimiento: correcto de la 2.
[00228] Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz control de la medicación Conocimiento 3. A veces
hipertensión prescrita escaso demostrado
3.
Conocimiento
moderado
4.
Conocimiento
sustancial
5.
FACTORES RELACIONADOS (Etiología, Causa): R/C Conocimiento
extenso
Ingesta excesiva de sodio
Conocimiento inadecuado sobre el proceso de la enfermedad
Conocimiento inadecuado sobre los factores modificables
Estilo de vida sedentario
Tabaquismo
Diabetes mellitus
*R/C: relacionado con ** E/P: Evidenciado por
DOCENCIA
INSTRUCTIVO DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADO
Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
INTERVENCIONES PARA DIAGNOSTICO ENFERMERO
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIÓN: [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos
ACTIVIDADES: FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada de cada Educar al paciente acerca de la administración adecuada de los medicamentos
medicamento. no solo mejora la efectividad del tratamiento, sino que también contribuye a su
seguridad, bienestar general y adherencia al tratamiento, lo que finalmente
resulta en mejores resultados de salud.
Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicación escrito. Un horario de medicación escrito no solo ayuda a los pacientes a tomar sus
medicamentos de manera correcta, sino que también les proporciona claridad,
estructura y apoyo para cumplir con su tratamiento de manera efectiva. Esto
resulta en una mejor adherencia, menos errores, y una gestión más eficiente de
la salud.
Enseñar al paciente a almacenar correctamente los medicamentos. Los medicamentos pueden perder su potencia si no se almacenan
correctamente. Factores como la temperatura, humedad y luz pueden afectar la
estabilidad de los fármacos. Algunos medicamentos deben almacenarse en
lugares frescos, secos y oscuros para evitar que se descompongan o pierdan
efectividad. Un mal almacenamiento puede reducir su capacidad para tratar la
condición para la cual fueron recetados.
Advertir al paciente contra la administración de medicamentos prescritos a Advertir al paciente contra la administración de medicamentos prescritos a
otras personas. otras personas es esencial para garantizar la seguridad, efectividad y legalidad
del tratamiento. Cada medicamento está diseñado para tratar una condición
específica de una persona particular, y compartirlo con otra persona sin la
orientación adecuada puede poner en riesgo la salud de ambos individuos.
Además, fomenta una correcta adherencia al tratamiento y ayuda a prevenir
complicaciones derivadas del uso inapropiado de fármacos.
EVALUACIÓN:
DOCENCIA
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Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
DIAGNOSTICO ENFERMERO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
1 Promoción de 2 Gestión de la
DOMINIO: CLASE: RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
la salud salud
ESCALA DE NIVEL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (prioritario) RESULTADOS(NOC) INDICADOR
MEDICIÓN DESEABLE
ETIQUETA (PROBLEMA):
[3100] Autocontrol: [310001]
[00293] Disposición para mejorar la autogestión de la salud enfermedad aguda Controla signos y 1.Nunca 3. A veces
síntomas de la demostrado demostrado
enfermedad 2.Raramente
demostrado
3.A veces
demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre
demostrado
DOCENCIA
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Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (signos y
síntomas):E/P
Expresa deseos de mejorar el reconocimiento de los
signos de la enfermedad.
Expresa deseos de mejorar el reconocimiento de los
síntomas de la enfermedad
DOCENCIA
INSTRUCTIVO DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADO
Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
INTERVENCIONES PARA DIAGNOSTICO ENFERMERO
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIÓN: [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad
ACTIVIDADES: FUNDAMENTO CIENTÍFICO
1. Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección 1. Un mejor entendimiento de la enfermedad por parte del paciente favorece
su participación activa y compromiso en su propio cuidado. El paciente
podrá tomar decisiones informadas sobre su salud.
2. Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según 2. Mantener informado al paciente sobre los síntomas comunes de su
corresponda. padecimiento empodera al paciente, mejora el seguimiento y facilita reportar
a tiempo cualquier cambio relevante en su condición.
3. Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar los síntomas, 3. Si el paciente conoce la sintomatología característica, es menos probable
según corresponda. que confunda manifestaciones normales de la enfermedad con efectos
adversos de los medicamentos.
4. Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe 4. Al saber qué esperar, el paciente puede detectar signos de alarma
notificar al profesional sanitario, según corresponda. importantes y buscar atención médica cuando sea necesario.
EVALUACIÓN
DOCENCIA
INSTRUCTIVO DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADO
Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
