PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de las taquiarritmias
supraventriculares
J.M. Rubio Campala,*, P. Sánchez-Borquea, L. Bravo Caleroa, A. Miracle Blancoa, A. Porta Sánchezb y
J.A. Cabrera Rodríguezb
a
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España. Servicio de Cardiología.
Hospital Universitario Quirónsalud Madrid. Universidad Europea de Madrid. Pozuelo de Alarcón. Madrid. España.
Palabras Clave: Resumen
- Tromboembolismo pulmonar Las taquicardias supraventriculares engloban a aquellas que se originan en estructuras situadas por en-
- Dímero D cima de la bifurcación del haz de His. Pueden ser en general auriculares, de la unión AV o mediadas por
una vía accesoria. La mayor parte de ellas se deben a mecanismos de reentrada, desde focal, a local o a
- Fibrinólisis
macroreentradas auriculares. Para su correcto diagnóstico es fundamental primero un buen registro grá-
- Anticoagulación fico mediante ECG de 12 derivaciones, aunque a veces una tira de ritmo o un Holter pueden proporcionar
el diagnóstico correcto. Una vez obtenido, en segundo lugar, se debe analizar siguiendo una serie de pa-
sos que incluyan el comprobar cómo es y qué frecuencia tiene la actividad auricular, así como la relación
que hay entre las aurículas y los ventrículos (P/QRS). La infusión de adenosina o las maniobras vagales
pueden ayudar a establecer el diagnóstico final.
Keywords: Abstract
- Supraventricular
Diagnostic protocol for supraventricular tachycardias
tachycardias
- Arrhythmias
Supraventricular tachycardias encompass tachycardias that originate in structures located above the
- Atria bundle of His bifurcation. In general, supraventricular tachycardias can be atrial, of the AV node, or
mediated by an accessory pathway. Most of them are due to reentry mechanisms, from focal to local to
macro atrial reentries. For their proper diagnosis, first, a good graphical recording using a 12-lead ECG is
fundamental, although sometimes a rhythm strip or a Holter can lead to a correct diagnosis. Second, once
the recording has been obtained, it should be analyzed following a series of steps that includes verifying
what it is like and the rate of the atrial activity as well as the relationship between the atria and the
ventricles (P/QRS). An adenosine infusion or vagal maneuvers can help establish the final diagnosis.
Introducción la tabla 1. Los tres grandes grupos en los que se dividen son:
auriculares, de la unión auriculoventricular (AV) y las reen-
trantes AV, estas últimas mediadas por la presencia de una vía
Bajo el término global de «taquiarritmias supraventriculares»
accesoria que comunica la aurícula con el ventrículo, además
(TSV) se incluyen todas aquellas con una frecuencia mayor de
del sistema de conducción normal nodo AV-His.
100 lpm y que se originan en estructuras situadas por encima
Aunque la mayor parte de ellas tienen un QRS estrecho
de la bifurcación del haz de His. En ellas se excluye la fibrila-
(definido con la presencia de una anchura del complejo QRS
ción auricular (FA), por considerarse una arritmia con unas
igual o menor a 120 ms), si se tiene un bloqueo de rama ba-
características propias. Todas las posibles TSV se incluyen en
salmente o se desarrolla durante la taquicardia, algunas pue-
den tener QRS ancho (más de 120 ms).
Para su diagnóstico diferencial tenemos que establecer
*Correspondencia una serie de preguntas que ayuden a conocer su origen y/o
Correo electrónico: [email protected] mecanismo.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (XI)
TABLA 1
Tipos de taquiarritmias supraventriculares Si la relación A:V es 1:1, ¿dónde
Taquicardias auriculares
está la actividad auricular (onda P)
Taquicardia sinusal entre los complejos QRS?
Taquicardia sinusal fisiológica
Taquicardia sinusal inapropiada Si hay una onda P por cada QRS, la relación entre ambos es
Taquicardia por reentrada sinoatrial de gran ayuda para conocer el diagnóstico y, en general, pue-
Taquicardia auricular focal den ser de RP corto o RP largo. En las TSV con RP corto la
Taquicardia auricular multifocal actividad auricular se encuentra antes de la mitad del tiempo
Taquicardia auricular por macrorreentrada entre dos RR consecutivos, y es típico de las taquicardias por
Flutter auricular ICT dependiente (común/no común/otros) reentrada intranodal común, de las taquicardias mediadas
Flutter auricular no ICT dependiente (derecho, izquierdo) por una vía accesoria o de algunas TA que desarrollan PR
Taquicardias de la unión auriculoventricular largo durante la misma. Las de mecanismo intranodal co-
Taquicardia por reentrada intranodal común mún suelen tener la onda P muy cerca o dentro del QRS,
Taquicardia por reentrada intranodal no común dando lugar a una pseudo S en derivaciones inferiores, así
Taquicardia de la unión no reentrante como una pseudo onda r en aVR y en V1. Una distancia
Taquicardia juncional focal igual o mayor a 20 ms de la onda P con respecto al complejo
Taquicardias reentrantes auriculoventriculares QRS es más sugestiva de la presencia de una vía accesoria.
Taquicardia por vía accesoria ortodrómica Las TSV con RP largo suelen corresponder generalmente a
Taquicardia por vía accesoria antidrómica una TA focal, aunque hay que hacer un diagnóstico diferen-
ICT: istmo cavotricuspídeo. cial con las taquicardias por reentrada intranodal no común
o las mediadas por una vía accesoria con tiempos largos de
conducción VA.
¿Cómo es el electrocardiograma
sin taquicardia? ¿Cómo es la actividad auricular?
Un ECG basal con preexcitación es altamente sugestivo de
La presencia de ondas P idénticas a la sinusal sugiere taqui-
una taquicardia mediada por una vía accesoria, aunque ex-
cardia sinusal (fisiológica, inapropiada o por reentrada sinoa-
cepcionalmente pueda tener otros tipos de TSV. Una onda
trial). Si el origen de la TA no está cerca del nodo sinusal, la
P anormal puede sugerir un mecanismo auricular.
onda P tendrá diferente forma y/o polaridad. En la multifo-
cal veremos al menos tres ondas P diferentes entre sí. El flut-
¿Cuál es su forma de origen ter auricular se caracteriza por la presencia de ondas F regu-
y terminación? lares, anchas, con la misma morfología. En el flutter auricular
istmo cavotricuspídeo (ICT) dependiente con secuencia an-
Un comienzo y un fin súbito es sugestivo de taquicardias por tihoraria en la aurícula derecha (común), las ondas F suelen
reentrada. La presencia de una extrasístole auricular con adoptar forma de «dientes de sierra» en cara inferior y posi-
prolongación del intervalo PR al comienzo de la taquicardia tivas en V1. El flutter auricular ICT dependiente con se-
sugiere una taquicardia por reentrada intranodal. Las taqui- cuencia horaria en la aurícula derecha (no común) suele te-
cardias auriculares (TA) focales suelen tener comienzo y fin ner ondas F positivas en cara inferior y con forma de W en
gradual (fenómenos de warm-up y cooling-down), y a veces V1. Los flutter derechos no ICT dependientes o los que se
pueden ser incesantes, con breves espacios en ritmo sinusal. originan en la aurícula izquierda muestran diferentes morfo-
El comienzo tras una extrasístole ventricular puede ocurrir logías de la onda F.
de manera frecuente en una taquicardia mediada por una vía
accesoria, de manera rara en una taquicardia intranodal y
muy excepcionalmente en una TA. ¿Cómo es la respuesta a las
maniobras vagales/adenosina?
Regularidad y relación numérica La respuesta a una maniobra vagal (por ejemplo, el masaje
que hay entre la actividad auricular del seno carotideo) o la infusión de adenosina son de gran
y la ventricular ayuda en el diagnóstico diferencial de las TSV (fig. 1). La
terminación de una TSV con una onda P tras el QRS es muy
Las taquicardias intranodales o las mediadas por una vía ac- poco probable en una TA, y es mucho más común en las de
cesoria son típicamente regulares, así como muchas TA. Las reentrada intranodal o las mediadas por una vía accesoria. La
TA multifocales, las focales o el flutter auricular pueden pre- terminación con un QRS sugiere más probablemente ser una
sentar irregularidad en la conducción AV. Puede haber no TA o una intranodal no común. La adenosina no interrumpe
obstante TA o flutter auricular con conducción regular a los las TA por una macrorreentrada, pero puede terminar algu-
ventrículos (generalmente 2:1, aunque depende de la capaci- nas TA focales (sensibles a la adenosina). En la figura 2 se
dad de conducción del nodo AV). reflejan las diferentes respuestas de las TSV a la adenosina.
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
Taquicardia QRS estrecho (≤ 120 ms)
Regular
Sí No
No ¿Onda P TA focal o flutter con
visible? conducción AV variable
TA multifocal
Sí
¿Frecuencia auricular No
mayor que ventricular?
Sí
Flutter auricular ¿Frecuencia ventricular
TA focal mayor que auricular?
Sí
No
TV estrecha septal
T. juncional
Analizar relación RP
T. intranodal (muy raro)
Nodo ventricular (muy raro)
Corto (RP < PR) Corto (RP < PR) Largo (RP > PR)
RP ≤ 90 ms RP > 90 ms RP ≤ 90 ms
T. intranodal común
T. VA TA focal
TA focal
T. intranodal atípica T. VA
T. juncional ectópica
TA focal T. intranodal atípica
T. VA (raro)
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico general para las taquiarritmias supraventriculares.
T: taquicardia; TA: taquicardia auricular; VA: vía accesoria.
Responsabilidades éticas Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pa-
cientes.
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Conflicto de intereses
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (XI)
Adenosina en taquicardia regular QRS estrecho
Respuesta Diagnóstico
Dosis inadecuada
No efecto
TV septales estrechas altas
T. sinusal
Enlentecimiento gradual
TA focal automática
y reaceleración
T. juncional ectópica
T. reentrada intranodal
T. mediada vía accesoria
Terminación súbita
T. reentrada sinoatrial
TA focal
Persistencia con desarrollo Flutter auricular
de bloqueo AV TA macro reentrantes
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.Respuesta de las diferentes taquicardias supraventriculares con QRS estrecho
al tratamiento con adenosina.
T: taquicardia.
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