Ficha de Atencion SCTR MAPFRE
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Yeicob rodriguezFicha de Atencion SCTR MAPFRE
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Yeicob rodriguezOFICINA PRINCIPAL
Av. 28 de Julio 873, Miraflores, Lima, Perú
t (511) 213 7373, f (511) 243 3131
www.mapfreperu.com
solicitud de atención médica
por accidente de trabajo CoNtINUACIóN DE tRATAMIENto
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PARA
(CoNtRoL) pRIMERA
PRESTACIONES DE SALUD ATENCIóN (ACCIDENtE)
DAtos DE LA ENtIDAD EMpLEADoRA
RAZóN soCIAL
R.U.C CoNtRATo
. Nº
DIRECCI tELÉFoN
óN o
DAtos DEL tRABAJADoR
ACCIDENtADo
ApELLID NoMbR
os Es
DoMICILIo
DNI FECHA DE / /
Nº NACIMIENto
CARGo o áREA DE
pUEsto tRAbAJo
DAtos DEL
ACCIDENtE
FECH / / HoR LUGA
A A R
DEsCRIbA bREvEMENtE CoMo y poRQUÉ oCURRIó EL ACCIDENtE
DECLARACIóN JURADA
Declaramos que la información dada anteriormente está de acuerdo con la verdad y que no se ha omitido ni ocultado ningún dato. Asimismo,
certificamos
que el trabajador para el cual se solicita la atención médica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a los beneficios del Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo para Prestaciones de Salud, que hemos contratado con MAPFRE PERÚ EPS.
FECHA FIRMA AUtoRIzADA DE LA EMPRESA y SELLo
Importante Este formulario no equivale ni sustituye a la Denuncia de Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional.
SECCIóN QUE DEBE SER LLENADA PoR EL MÉDICo tRATANtE
CENtRo ASISTENCIAL FECHA DE AtENCIóN / /
NoMBRE DEL MÉDICo tRATANtE C.M.P. tELÉFoNo
DESCRIPCIóN DEL DIAGNóSTICo
CóDIGo CIE 10
CóDIGo CIE 10
CóDIGo CIE 10
INDICACIóN MÉDICA y/o PRoCEDIMIENto REALIzADo
¿LAS LESIoNES SUFRIDAS PoR EL ExAMINADo PUEDEN ATRIBUIRSE AL ACCIDENTE DE TRABAJo INDICADo EN ÉSTA SoLICITUD? SI
No
¿QUÉ CoNSECUENCIAS TIENE o PUEDE TENER? MUERTE INvALIDEz PERMANENTE INvALIDEz
TEMPoRAL NINGUNA
SI ES INvALIDEz TEMPoRAL ¿PoR CUáNTo TIEMPo?
¿NECESITA S N ¿CUáNToS
HoSPITALIzACIóN? I o DÍAS?
¿NECESITA TRATAMIENTo S N ¿QUE TIPo DE
QUIRÚRGICo? I o CIRUGÍA?
¿NECESITA S N ¿PoR CUáNTo
REHABILITACIóN? I o TIEMPo?
TIPo DE Nº DE
TERAPIA SESIoNES
¿NECESITA APARAToS oRToPÉDICoS U S N ESPECIFIQUE (TIEMPo y
oRTÉSICoS? I o TIPo)
¿NECESITA SER TRASLADADo A oTRo ESTABLECIMIENTo DE SALUD? SI No
INDIQUE A CUAL
¿NECESITA CoNTRoL S N ESPECIFIQUE (TIEMPo y
AMBULAToRIo? I o TIPo)
oBSERVACIoNES GENERALES
Certifico que los datos detallados y consignados en esta sección son verídicos.
FECHA FIRMA y SELLo DEL MÉDICo TRATANTE
MAPFRE PERÚ EPS R.U.C. 20517182673
