ENFOQUE DE TUMORES OSEOS

Presentan una gran morbilidad si no se atienden a tiempo o no se diagnostican de manera oportuna, ya que la
mayoría de estos tumores van a terminar en amputaciones de las extremidades.
Son mas comunes en pacientes jóvenes, menores de 15 años mas o menos. 3 casos por 100.000 personas.
Corresponden al 3% de todas las neoplasias que se presentan en menores de 15 años.
MUY IMPORTANTE: para el correcto enfoque de estos pacientes se necesita una adecuada historia clínica,
examen físico y sobre todo MANEJO INTERDISCIPLINARIO, es algo que tenemos que tener en cuenta
siempre.
TUMOR OSEO
Importante siempre hacer las cosas en orden:
1. HISTORIA CLINICA: completa, muy importante la edad, los antecedentes personales y familiares,
sobre todo el abtecedente de cancer. Examen físico completo, inspección, palpación y en algunos
casos la percusión.
2. IMAGENOLOGIA: pedir las imágenes que sean necesarias y teniendo en cuenta el lugar donde nos
encontremos, si estamos en urgencias o en consulta externa y el nivel de atención. ES UNO DE LOS
PRINCIPALES OBJETIVOS.
3. HISTOPATOLOGIA: seria ya como la parte final y confirmatoria, pero ya es manejo especialista que
son los que van a hacer la bipsia y el enfoque final de estos pacientes.
EVALUACION CLINICA
DOLOR
Estos pacientes consultan por dolor, y es muy importante diferenciar el tipo de dolor:
Es diferente el paciente que tiene dolor de características MECANICAS que es aquel que se presenta
después de haber hecho algún tipo de actividad, que generalmente mejora con el reposo, a diferencia del
DOLOR INFLAMATORIO que es de caractetistiicas nocturnas que no mejora con el reposo, hay que tenerle
mucho cuidado a este dolor.
El TIEMPO DE EVOLUCION es muy importante, saber que estos pacientes no presentan un dolor súbito, casi
siempre es progresivo en el tiempo, es insidioso.
SINTOMAS CONSTITUCIONALES
Pacientes que consultan además por fiebre, pérdida de peso, astenia, adinamia, cuando vengan con esto
tenemos además ponernos pilas con esto siempre, hacernos pensar en pacientes que posiblemente tengan
una patología posiblemente neoplásica.
Paciente que uno a simple vista podemos ver el efecto de
masa a grandes rasgos.
Podemos ver que hay depresión entonces que no hay
líquidos o inflamación evidente.
Con respecto a la circulación muy importante que
normalmente uno no ve mucha circulación colateral en una
persona que no sea deportista de alto rendimiento,
entonces que le haga pensar a uno que ahí puede haber
algo que este obstruyendo.
La idea es diagnosticar en estadios iniciales y no dejar llegar hasta estos puntos.
es un paciente con un osteosarcoma con lesiones osteoliticas, es
un paciente ya con lesiones avanzadas.
La posibilidad ya como de tratamiento o mas bien el manejo
paliativo sería una desarticulación de la cadera.

EDEMA – MASA
Estos pacientes presentan efecto de masa o sensación de esta, donde es muy importante diferenciar el
tiempo de aparición, hace cuanto, cual es la tasa de crecimiento, las que tienen un tiempo de crecimiento mas
rápido son las que generalmente son las malignas.
Las masas más profundas tienen a ser mas malignas a diferencia de las superficiales, pero no es como una
regla asi super estricta.
Si es móvil o no, también tenemos que evaluar.
Si hay cambios inflamatorios o no, tenemos que identificarlos y empezar a hacernos un esquema en nuestra
menta para ir haciendo diagnósticos diferenciales con estos pacientes.
FRACTURAS PATOLOGICAS – DEFORMIDADES OSEAS
Muchos pacientes, cualquier lesión anormal o fracturas anormales o masa que veamos especialmente en
pacientes mayores de 50 años nos tienen que hacer pensar en lesiones metastásicas y especialmente porque
entre el 30 y 40% de los pacientes que debutan con fracturas patológicas no tuvieron dolor ni molestias
previas ni nada que los hiciera alarmar.
Pacientes que tengan fracturas de baja energía o un mecanismo que no sean como determinantes que me
causen una fractura en un paciente normal.
Evaluar siempre el trazo de fracturas y lesiones de tejidos blandos.
Lo vio el medico general en urgencias, luego fue
evaluado por el ortopedista y decidió que debería ser
llevado a cirugía.
Es probable que sea un fx diafisiarias oblicua larga.
Nos deben llamar la atención que se ven imágenes
radio densas, laminares alrededor del hueso.
En la parte distal de la cortical lateral se ve una
reacción del periostio, él se levanta y genera una
nueva formación de hueso y hace una imagen que es
característica de algunos tumores óseos.

Cuando el paciente lo evaluaron no lograron ver la reacción perióstica que es muy importante entonces se
llevo a la osteosíntesis con un clavo endomedular.
 Este es el resultado post operatorio después de 9 meses y
miren en la parte distal vemos que no ha consolidado se ven
unas imágenes como raras.

Luego a los 14 meses el paciente claramente tiene

una masa de tejidos blandos asociada a la reacción
perióstica que ya habíamos visto y se le diagnostica
un SARCOMA DE EWING que es un tumor maligno.
Lo importante entonces es haber diagnosticado esto desde el inicio, para que el paciente no hubiese
terminado en esta prótesis que para un joven de 18 o 19 años no es buena o buen pronóstico.

PARACLINICOS
Después de haber hecho todo lo inicial que ya vimos tenemos que plantearnos si hay que realizar algún
examen de laboratorio.
Una de las cosas mas importantes es que NO EXISTE NINGUN EXAMEN DE LABORATORIO ESPECIFICO
O PATOGNOMÓNICO DE ALGUN TUMOR ÓSEO.
Cuando sospechamos infecciones es importante los reactantes de fase aguda.
 VSG – PCR: infección
 FOSFATASA ALCALINA: esta es importante porque muchos tumores óseos van a tener elevación de
esta, pero no nos habla de tumores específicos.
 En pacientes sobre todo mayor de 50 años que presenten lesiones metastásicas siempre es bueno
realizar sobre todo en los hombres ANTIGENO PROSTATICO para encontrar la lesión primaria.
SIEMPRE SIEMPRE cualquier paciente que se presente en consulta externa o en urgencias con una masa o
cualquier alteración en tejidos blandos se le deben ordenar RAYOS X SIMPLES de la extremidad donde se
presente.
Las ventajas que tienen los RX son:
 Tiene una excelente resolución
 Permite evaluar las características morfológicas
 Dar información diagnosticas vitales: como características agresivas vs no agresivas
Hay que pedir siempre IMÁGENES ORTOGONALES: AP Y LATERAL o ya en algunos casos oblicuas.
Siempre exigir los planos, siempre.
No nos podemos conformar con imágenes mal tomadas.
HALLAZGOS ANORMALES EN RX
Cuando se pide una rx nos vamos a encontrar con 5 escenarios
1. LESIONES TRAUMATICAS: fracturas- miositis osificante. Es un paciente que se ha presentado con
un trauma ya sea accidente automovilístico o golpes. O ya pacientes donde no se tengan ninguna
información y se encuentre miositis.
2. INFECCIONES: osteomielitis crónica
 3. ENFERMEDAD METABOLICA: hiperparatiroidismo - Paget
4. TRASTORNOS CIRCULATORIOS: necrosis avasculares, etc
5. PATOLOGIA SINOVIAL: mas común hemofilia.
ECOGRAFIA
La recomendación que se encuentra es que NO va a brindar ninguna información adicional, no hacerla al
inicio. La recomendación que se da es que NO PIERDAN TIEMPO PIDIENDO ECOGRAFIAS, no va a aportar
información, es muy operador dependiente y solo reportara si se ven quistes o no.
RNM SIMPLE Y CONSTRATADA
Este si se puede pedir, pero ya depende de cuándo. Si se tiene una alta sospecha de que se tiene un tumor
maligno, podríamos pedirla de entrada.
La recomendación es en TUMORES OSEOS SIEMRPRE ordenar RNM SIMPLE Y CONTRASTADA, siempre
con contraste ya que el gadolinio nos brinda información muy importante como el realce periférico que van a
tener las masas a las que nos estamos enfrentado y nos sirve además para diferenciar hematomas,
infecciones o la mama propiamente dicha.
GAMMAGRAFÍA ÓSEA
Es una herramienta que siempre debemos tener en cuenta cuando nos enfrentamos a tumores óseos. Nos va
a permitir identificar LOS OTROS SITIOS donde pueda estar, o sea identificar el sitio primario o lesiones
metastásicas.
Nos permite entonces saber si es una lesión:
MONOSTOTICA: si esta en un solo hueso
POLIOSTÓTICA: varios huesos.
SIEMPRE ABRIR LOS OJOS EN ESTO: TIPS PARA ENFOCAR AL PACIENTE CON TUMOR ÓSEO,
SOSPECHAR SI LA MASA ES BENIGNA O MALIGNA
Cuando tenemos una rx y nos encontramos algo anormal o sospechoso tenemos:
1. DENIFIR LA EDAD DEL PACIENTE: aquí podemos estrechar el diagnostico y pensar en tumores
específicos
2. CARACTETISTICAS MORFOLOGICAS PROPIAS DE LA LESION: que tenemos que ir a buscar
3. LOCALIZACION DE LA LESION EN EL HUESO: hay tumores que tienen predilección por epífisis,
metáfisis y diáfisis.
Además de todo esto tenemos que mirar también:

- NUMERO: si el paciente presenta una única lesión o si son multiples

- CUAL HUESO: los tumores tienen alguna predilección por el MS y otros por el MI, además hay que
tener en cuenta que es muy raro encontrar tumores en los huesos de las manos y de los pies.
Generalmente se presentan ALREDEDOR DE LA RODILLA, FEMUR DISTAL Y TIBIA PROXIMAL.
Las lesiones metastásicas son más comunes hacia la región pélvica y es menos frecuenta en la cintura
escapular.
- MORFOLOGIA: siempre tenemos que evaluar estas 4 cosas

Cual va ser la MARGEN Y ZONA DE TRANSICIÓN

REACCION PERIOSTICA
la MATRIZ: Si es osteoide, fibroide o condroide
COMPROMISO CORTICAL: si están adelgazadas o no
MASA DE TEJIDOS BLANDOS: si la tiene o no.
Entonces con respecto a la edad que tenga el paciente, vamos a dividir los tumores que se pueden presentar:

En los de 0-10: el diagnostico de

infección es uno de los mas importantes,
siempre tenemos que tenerlo presente ya
que estos pacientes al tener epífisis
abiertas son mas propensos a tener
ostemilisitis y por la misma contiguidad
presentar artritis séptica.
En tumores malignos mirar siempre
LEUCEMIA Y NEUROBLASTOMA,
siempre tenerlos en cuenta en estos
pacientes.
Es muy difícil aprendernos esta tabla,
pero si tenemos que saber que la EDAD es uno de los parámetros mas importantes a evaluar.

En los pacientes MAYORES DE 40

AÑOS: siempre tenemos que saber que
el tumor maligno más común que se
presenta en ortopedia va ser la
METASTASIS.

MARGEN Y ZONA DE TRANSICIÓN

Nos permite o nos ayuda a guiarnos a evaluar la
agresividad de la lesión.
Hay 3 principales patrones de destrucción ósea:

- INFILTRATIVO
- GEOGRAFICO
- APOLILLADO

Nos habla de: TASA DE CRECIMIENTO QUE TENGA EL

TUMOR MAS NO DE MALIGNIDAD: hay tumores que son
altamente agresivos, pero que no van a ser malignos, hay otros que son localmente agresivos como el tumor
de células gigantes y tiene una tasa de metástasis casi que nula a diferencia de los pacientes con
OSTEOSARCOMA que tiene una tasa de metastastasis mas alta y la malignidad es también mas grande.

TIPO I: DESTRUCCION TIPO GEOGRAFICO

Generalmente cuando se tiene este tipo de
lesiones, suelen ser benignas.
No tiene características de malignidad.
Pero es IMPORTANTISIMO identificar como va
ser el margen o el borde de esta lesión o tumor
óseo.

Entra más esclerótico tenga el borde, mas

benigno va ser, y a medida que tenga el borde
más mal definido, vamos a decir que va ser mas
maligno el tumor al que nos estamos enfrentando.

Este es un ejemplo, miren ese lipoma,

se pude ver todo muy bien definido,
usted toma el mouse o el dedo y lo
definen super fácil, es una forma
redondeada u ovalada, tiene
características escleróticas.
La idea no es que se aprendan todos
los tumores si no que sepan identificar
cuales pueden ser malignos y cuales
benignos.

Ya cuando tenemos bordes NO escleróticos, ya

se va aumentando el grado de malignidad y la
idea es que abramos los ojos y que hagamos que
este paciente sea evaluado por un ortopedista o
por uno oncólogo.
 vea como se ven este mieloma que a pesar de ser una
lesión bien definida, los bordes no van a ser
escleróticos y se van a ver un poco mas MAL definidos.
En estos casos ya empezamos a sospechar que la
lesión puede tener mas agresividad en comparación
con los casos anteriores.

No podemos distinguir con el mouse.

Son tumores ya mas malignos, no se ven claramente de donde a dónde va la lesión.

TIPO II: DESTRUCCION DE TIPO APOLILLADO
Es como si estuviera comido con polillas.
Amplia zona de transición, no se logra identificar muy
bien cual hueso es sano y cual es enfermo.
Usualmente son lesiones que son malignas.
 TIPO III: DESTRUCCION DE TIPO INFILTRATIVO
Es como agujeros de gusanos.
Son los que tienen mayor grado de
malignidad.

REACCIÓN PERIOSTICA
Este es el segundo ítem que tenemos que evaluar.
Nos habla de que se esta presentando un compromiso cortical que es secundario a:
 Propagación del tumor
 Vascularización
 Respuesta inflamatoria
 Puede ser normal secundario a una complicación como fractura o infección que se este
presentando en el hueso.
O sea que: cuando tengamos una reacción perióstica en el hueso NO SIEMPRE quiere decir que vamos a
tener un tumor, puede ser normal en el proceso de consolidación de una fractura o ya secundario a un
proceso de infeccioso.
La reacción perióstica REFLEJA EL POTENCIAL BIOLOGICO: es menos especifico que otros signos
radiológicos porque no es patognomónico.
SEGÚN LA MORFOLOGIA LO CLASIFICAMOS EN:

- Continuo o ininterrumpido
- Interrumpido
- Complejo

Entre mas compleja o entra mas interrumpida este la reacción perióstica va tener mayor agresividad o nos
hace sospechar de mayor reacción maligna.
1) ININTERRUMPIDA – UNILAMINAR
Es una reacción mineralizada continua en todo el hueso, es unilaminar y sólida, tiene
un proceso de crecimiento lento.

El primero es un osteoma, es benigno, miren como se la

reacción perióstica continua, bien linda.
2) ININTERRUMPIDA – MULTILAMINAR:
 Reacción en “Bulbo de cebolla” (porque parece una cebolla pelada con múltiples capas)
 Proceso más activo
 Reaccion de agresividad intermedia

 No es patognomonico de ningún tumor oseo en especifico (se ha pensado que al presentar una
reacción “bulbo de cebolla” es un osteosarcoma, pero eso es falso)
 Son pacientes que cursan con un tumor oseo maligno en proceso  remitir inmediatamente a
ortopedista u ortopedista oncologico

Los siguientes tumores pueden presentar esta reacción:

 Sarcoma de Ewing
 Procesos no neoplásicos:
- Granuloma eosinofilico
- Osteomielitis
- Fracturas en consolidación

 Muy importante conocer si el paciente

presento fractura u osteomielitis y ser muy
juiciosos con el examen físico

3) INTERRUMPIDO:
 Lesión rompe la cortical
 Crece en tejidos blandos
adyacentes
 Es llamada Espiculada o “pelo de punta”
 Perpendicular a la cortical

 Patrón en sol naciente

 Es de las
presentaciones
más agresiva
 Es sugestivo de malignidad (asociado a
sarcoma de Ewing y osteosarcoma)
remitir como cita prioritaria a ortopedia
4) TRIANGULO DE CODMAN:
 Elevación del periostio lejos
de la cortical
 Formando un
ángulo donde se unen el periostio
elevado y el hueso de la cortical rota.
 Usualmente asociado con osteosarcoma
 Pero cualquier proceso agresivo lo puede producir
 Incluso los abscesos o hematoma subperiosticos
pueden formarlo.
Otro de los items a definir en la lesión es:
PATRÓN DE MINERALIZACIÓN
 Permite diferenciar diferentes tipos
histologicos de tumores óseos primarios
 No se correlaciona con el potencial de malignidad
Tipo de patrón:
 Osteoide: que está formando hueso
 Cartilaginosa: condroide
 Fibrosa

Osteoide maduro:
 Patrón trabecular organizado (similar al
hueso)
 Se caracteriza por ser algodonoso o en
forma de nube (como un grupo de nubes
mal definidas)
 Densidades amorfas mal definida
(osteosarcoma)
Imagenes: se observa un patrón de mineralización
osteoide en forma de nubes dentro de lo que señala
las flechas.

Matriz cartilaginosa:
 Tiene una forma punteada (o anillo y
arcos)
 Van a estar formando lóbulo globulares de
cartílago dentro del tumor óseo
Matriz fibrosa:
 Aspecto de vidrio esmerilado
 Formada por trabéculas pequeñas de hueso inmaduro
 Organizadas de forma anormal
 Matriz densa madura uniforme o heterogénea (displasia fibrosa): es
como un patrón mixto entre el osteoide y el condroide.

LOCALIZACIÓN
 Es importante evaluar donde se encuentra el tumor óseo (Si se encuentra
en la epífisis, metafisis o diafisis)
 Adamantinoma (generalmente maligno): se
presenta en la cortical anterior de la tibia
 Osteoblastoma: generalmente se encuentra
en estructuras posteriores de la columna
 Desmoide periosteal: metafisis femoral distal
posterior

 Hay que saber que ciertos tumores tienen predilección por una localización
carácterística en el esqueleto y dentro del hueso largo:
 Fémur proximal: Encondroma, sarcoma de Ewing
 Rodilla: Osteosarcomas

 Longitudinal:
 Epífisis:
 < 20 años: Condroblastoma o infección
 > 20 años: Tumor de células gigantes
 Adultos: Geodas, qusites óseos
degenerativos.
 Metafisis: fibroma no osificante, quiste óseo
simple, Condroma fibromixoide, osteosarcoma,
condrosarcoma, encondroma e infecciones.
 Diáfisis: Sarcoma de Ewing, Quiste óseo
simple, Quiste óseo aneurismático,
encondroma, condrosarcoma, displasia fibrosa
y osteoblastoma.

 Transverso:
 Central
 Excéntrico
 Cortical
 Yuxtacortical
COMPROMISO CORTICAL
 La cortical sirve como una barrera fisiológica para la expansión de los
tumores (pero debido al acelerado crecimiento del tumor y la continua
replicación celular  la cortical va a fallar y va a ir adelgazandose  el
tumor entonces atraviesa la cortical y forma una masa de tejidos blandos
(la forma agresiva)
 Se puede afectar por lesiones medulares o yuxtacorticales

 Lesión medular de crecimiento lento:

- Erosión lobulada de la pared cortical (festoneado endostico)  imagen:
el tumor oseo comienza a fagocitar el endostio, la cortical hacia la región
interna (es muy importante hacer el hallazgo en la Rx)

 Crecimiento continuo de lesiones medulares:

 Expansión cortical
 Adelgazamiento cortical
 Abombamiento
- Hay tumores que van a comenzar a crecer, en vez de adelgazar la
cortical, la abomban. Usualmente cuando son tumores de
crecimiento más larvado, más insidioso y no tan agudo, van a
producir ese ambombamiento de las corticales.
 Usualmente en procesos benignos: Quiste óseo aneurismático (en
muchos casos van a terminar rompiendo la cortical que produce
mucho dolor o fracturas patológicas con trauma minimo)
 El crecimiento lento permite tener la cortical intacta

 Lesiones que producen una expansión y adelgazamiento cortical

grande:
 Fracturas patológicas
 Tumor de células gigantes (localmente agresivos, pero tienen
mejor pronóstico que los osteosarcomas, ya que estos no van a
producir metástasis o lo hacen con menor incidencia)
 Pueden llevar a discrepancia de longitud y gran destrucción de
superficies articulares y diferentes articulaciones

 Lesiones yuxtacorticales: pueden erodar a través

del margen externo de la cortical (saucerización)
 Osteosarcoma parosteal
 Condroma periostico
 Condrosarcoma yuxtacortical
Imagen condrosarcoma: tiene una masa de tejidos blandos
(señalada con flechas negras) asociado al tumor óseo en
fémur distal.
EXTENSIÓN TEJIDOS BLANDOS
 La presencia de una masa de tejidos blandos asociada a la
lesión ósea aumenta la probabilidad de malignidad
 Tumor de células gigantes: tumor benigno localmente
agresivo
 Linfoma – metástasis – sarcomas óseos primarios

TAMAÑO Y NÚMERO DE LESIONES

 Los tumores malignos van a ser más grandes que los tumores benignos:
 > 6 cm  tienen mayor probabilidad de malignidad
 Se deben considerar otras características: tasa de crecimiento y destrucción cortical
(seguimiento: ver si lleva creciendo hace un mes, o no ha crecido nada…)

 El tamaño puede ayudar a diferenciar ciertos tipos de lesiones:

 < 1.5 cm, lesiones geograficas con un borde esclerotico bien definido, redondeadas u
ovaladas  osteoma osteoide
 > 1.5 cm  osteoblastoma

 Los tumores óseos primarios son generalmente lesiones únicas (monostóticas)

 Lesiones poliostóticas en pacientes > 30 años deben hacer sospechar:
 Frecuentes: metástasis, mieloma múltiple, encondromas múltiples
 Las lesiones benignas tienden a tener una distribución simétrica
 Tasa de crecimiento: es importante tenerla en cuenta
 Lesiones benignas crecimiento lento o estable en el tiempo
 Lesiones malignas crecimiento rápido
 Osteoblastoma (crecimiento lento) < osteosarcoma (crecimiento rápido)

CONCLUSIONES
Esta imagen es muy importante para diferenciar las características de una lesión benigna Vs una
lesión maligna.
LESIÓN BENIGNA:
 Es toda lesión que está bien delimitada, tiene bordes escleroticos definidos
 No tiene ninguna masa de tejidos
 Tiene una reacción periostica solida (continua)
 Tiene un patrón de destrucción geográfica

LESIÓN MALIGNA:
 Tiene una reacción perisotica interrumpida (en
“sol naciente” o “bulbo de cebolla”
 Tiene un patrón apolillado o infiltrativo que no
logramos definir muy bien
 Tiene una lesión de tejidos blandos asociada
 Tiene una amplia zona de transición que no
logramos diferenciar muy bien

RECOMENDACIONES
  Siempre que tenga dudas con una imagen radiológica remita o pregunte:
 Ortopedia – Ortopedia oncológica
 Tener en cuenta los SIGNOS DE ALARMA:
 Masas con crecimiento acelerado
 Síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso, astenia o adinamia)
 Dolor (de caracteristica inflamatoria, nocturno, que ha venido aumentando
desproporcionadamente)
 Exija radiografias bien tomadas (estudio completo): AP, lateral, o si requiere oblicua
 Seguimiento estrecho: si no está seguro del diagnóstico:
 NO abandone al paciente  darle citas de control más frecuentes

PREGUNTAS
 ¿La mayoria de los tumores en los adultos son metástasicos? SI
 ¿Qué tipo de tumores son los que dan más metástasis a hueso? Hay 4 tumores que
producen más metástasis a hueso: CA de prostata, mama, tiroides y riñón (tenerlos en
cuenta)
 La metástasis o enfermedad metástasica ósea es el tumor maligno que con más frecuencia se
presenta en el hueso, especialmente en pacientes > 40 – 50 años; donde cualquier posible
lesión o tumor óseo  sospechar enfermedad metástasica
 ¿ Cómo es el enfoque diferencial con un paciente con tuberculosis ósea? Es uno de los
principales diagnósticos diferenciales: todo paciente con tuberculosis, no tiene que tener
compromiso pulmonar. Puede ser una gran simuladora de una lesión maligna:
 Identificar claramente las lesiones y tratar de identificar el origen (antecedentes
personales)
 Ver evolución, pueden ser pacientes con un proceso más larvado, con presentación
clínica mixta, lesiones mal definidas que no tienen bordes escleróticos
 Remitir a ortopedista u ortopedista oncológo con todos los estudios adecuados
(radiografias, hemograma, reactantes de fase aguda)  porque generalmente va a
requerir una biopsia, cultivos para poder hacer el diagnóstico definitivo (granulomas
tuberculosos)
 Los tumores pueden causar lesiones parecidas a las causadas por infecciones y viceversa.