PIE DIABÉTICO
➢ 1° causa de internación por diabetes.
➢ 1 de cada 5 diabéticos sufre amputaciones.
➢ Menos del 65% de los amputados vuelve a caminar.
➢ 1 de cada 3 pacientes corre riego de perder el otro miembro inferior.
Etiopatogenia
Factores desencadenantes de las úlceras del pie:
- Falta de vitalidad de la piel → Extremar sus cuidados con adecuada hidratación.
- Disminución de la cantidad y calidad de la almohadilla plantar → Usar plantillas supletorias o medias protectoras.
- Rigidez del pie → Ejercicio para evitar atrofia muscular.
- Traumatismos externos.
Factores de riesgo:
- Edad y duración de diabetes.
- Sexo masculino.
- Bajo estado socioeconómico.
- Vivir solo y escasa vida de relación.
- Mal control glucémico.
- Comorbilidades (nefropatía, retinopatía).
- Factores de riesgo para ateroesclerosis (tabaquismo, hipertensión, sedentarismo, dislipemia).
- Alcoholismo.
- Disminución de visión.
Categorización del riesgo:
• Riesgo bajo: DBT; se controlan los factores de riesgo con atención periódica del podólogo, instruir sobre cuidados y consulta precoz
ante mínima lesión.
• Riesgo moderado: DBT + alteraciones del apoyo; indicar medidas correctoras del apoyo.
• Riesgo alto: DBT + alteraciones del apoyo + vasculopatía y/o neuropatía periférica; extremar cuidado, evitar traumatismos
externos o internos, tratar complicaciones y evitar su progresión.
• Riesgo muy alto: Antecedentes de úlcera o amputación o indicios de preúlcera (hiperqueratosis, cambio de color de la piel, ampollas,
descamación, edema, piel atrófica reluciente, micosis). Examinar con frecuencia el paciente hasta que mejor la vitalidad de la piel y luego
examinar el pie cada mes.
Enfoque diagnóstico
Anamnesis
• Antecedentes de úlceras o amputaciones, interrogar sobre cuidado de pies y si camina descalzo. Interrogar sobre que zapatos
utiliza.
• Polineuropatía diabética → ¿Se le duermen, le arden o le dan puntadas en los pies, sobretodo en la tarde, noche o en reposo?
(búsqueda de PND dolorosa).
• Enfermedad arterial periférica (EAP) → Búsqueda de claudicación intermitente ¿Cuál es la distancia que alcanza a caminar sin
sentir dolor en la piernas y pies?
• Pesquisa de autocuidado y educación terapéutica adecuada → ¿Usa aguatero o bolsa de agua caliente para aliviar los síntomas?
¿Se examina o alguien le examina los pies y entre los dedos diariamente? ¿Quién le corta las uñas y los callos, si los tiene? ¿Cómo
escoge sus zapatos: por apariencia o porque el equipo de salud le señaló el modelo adecuado? ¿Camina descalzo?
Examen físico
Inspección
• Examen de la piel: Color, temperatura, edema; alteración del crecimiento, espesor o micosis de uñas; callos, ampollas, hematomas,
sequedad, maceración interdigital.
• Evaluación de los zapatos, calcetines. Verificar que sean adecuados (zapatos en punta de tacón o diferente talla), buscar sitios de apoyo
y puntos de presión inadecuados, revisar sobre la presencia de cuerpos extraños en el zapato.
• Examen del pie: Para verificar los signos de PND y encontrar
deformidades como dedos en garra, prominencia metatarsal, hallus
valgus y pie de Charcot.
o Hallux valgo: Desviación en valgo (hacia lateral) del hallux con una
desviación en varo (hacia medial) del primer metatarsiano. Suele ser
progresivo y por la presión, afectar secundariamente los demás dedos y
la planta del pie, ocasionando dedos en garra, dolor, sinovitis y
neuropatías.
o Dedos en garra: Hiperextensión de la articulación metatarso-falángica y flexión de la articulación
interfalángica proximal y distal. Puede ser flexible (movimiento pasivo) o rígida. Pueden producir
dolor, inflamación y callos, y llevar a otra deformación que es la clinodactilia o dedos acabalgados
o Onicomicosis: Infección micótica de la lámina ungueal o lecho ungueal. Tiene tres patrones:
- Subungueal distal: uña engrosada, amarillenta, con queratina y piel muerta (detritos) por debajo de
la uña, separada del lecho ungueal.
- Subungueal proximal: comienza en la región proximal, indica inmunosupresión.
- Superficial blanca: descamación blanca con textura de tiza diseminada en toda la superficie de la
uña.
o Onicocriptosis (uña encarnada): Onicopatía mecánica dada por la penetración de los bordes laterales y el extremo distal de
la lámina ungueal en el tejido blando periungueal, cursa con dolor y/o inflamación, puede asociarse a perionixis. Tiene 4
estadios: 1) Edema, inflamación y dolor; 2) Sobreinfección y supuración; 3) Inflamación granulomatosa e hipertrofia laminar; y
4) Deformidad grave y crónica de la uña, rodetes periungueales y rodete distal.
o Pie de Charcot: La artropatía de Charcot es un síndrome asociado con PND (pérdida de propiocepción por afectación de todo,
tanto SNP como SNA), que se caracteriza por la fragmentación y destrucción ósea y articular. Es una artropatía crónica,
progresiva y destructiva.
La pérdida de propiocepción causa aumento de la laxitud ligamentosa, del
rango de movimiento articular e inestabilidad, todo lo cual lleva a cambios
arquitecturales del pie: colapso del arco longitudinal y aparición de
prominencias óseas. Puede ocasionar severas deformidades e incluso
terminar en amputación.
Sumado a ello, la reducción del flujo vascular óseo propicia las fracturas
patológicas y la atrofia cutánea lo cual lleva a la formación de ulceras.
El paciente se presenta con dolor, calor, eritema y edema del pie o tobillo,
que aparecen de forma súbita, junto a un antecedente de trauma menor.
Se debe tener en cuenta siempre en un paciente con diabetes que presenta edema con o sin dolor + hiperemia + trauma.
- Estadio 1 → Desarrollo y fragmentación: Hiperemia, destrucción, fragmentación ósea, tumefacción y
aumento de la temperatura cutánea y aumento de la temperatura cutánea. Se puede confundir con
proceso infeccioso o celulitis.
* Rx: Puede ser normal o haber comenzado ya una etapa de
fragmentación, fracturas peri-articulares y luxaciones.
* Dura 3-4 meses.
- Estadio 2 → Coalescencia: Se caracteriza por inicio de proceso de reparación. Clínicamente se ve
rubor y disminuye el edema y calor.
* Rx: Neoformación ósea y reacción perióstica, con
coalescencia y fusión, aparecen puentes entre los fragmentos
óseos y las articulaciones destruidas, esclerosis óseas. Ya no
hay destrucción ósea y predomina el proceso reparador.
* Duran de 8 meses – 1 años.
- Estadio 3 → Consolidación: Hay consolidación y curación del pie, generalmente con deformidad
residual del pie. Clínicamente aparece calor (signo que me permite seguir la evolución).
* Rx: Maduración del callo de fractura, remodelación ósea con redondeo de los extremos óseos y
puede disminuir la esclerosis. El pie queda muchas veces
ensanchado con prominencias óseas en el sector plantar y en los
bordes internos y externos del pie.
Evaluación de la neuropatía periférica
Complicación frecuente de la diabetes. La presentación es distal, sensitivo-motora, simétrica, predomina la alteración sensorial
(polineuropatía). Los síntomas son disestesias, parestesias, calambres, dolores, que se agravan en la noche; lo más común es
pérdida de sensibilidad en calcetín como “caminar sobre algodón”.
Etapas de la neuropatía:
- Sin neuropatía clínica.
- Con neuropatía clínica: Síntomas o score sensitivo entre 3 y 9. Puede ver alteraciones motoras o autonómicas.
- Con neuropatía grave: Úlceras neuropáticas, pie de Charcot, score >9, atrofia muscular importante con grados de fuerza muscular >3.
➢ Evaluación sensitiva
Se debe realizar un score cuantitativo
sensitivo con las siguientes maniobras:
(Se evalúan distintos umbrales y se usa el siguiente score,
sumando puntos si el paciente no presenta sensibilidad).
Para la evaluación se toman determinados puntos del pie en el cual se aplican los distintos estímulos. Los más utilizados son tres
y corresponden a las cabezas de los metatarsianos 1, 2 y 3 en la cara plantar.
• Sensibilidad al dolor: Debe evaluarse aplicando una presión uniforme, lo ideal es utilizar un instrumento llamado “neuropen”, en la
práctica se utiliza un alfiler o lanceta descartable (no suele evaluarse por la posibilidad de causarle lesiones al paciente).
• Discriminación frio/calor: Para evaluarlo pueden usarse tubos de ensayo que contengan líquido a diferentes temperaturas o con
un lápiz y un objeto metálico con diferente sensación.
• Sensación vibratoria: Se explora con un diapasón de 128 Hz. Se debe incrementar la intensidad hasta que el paciente dice que
siente la vibración, lo que se corrobora en dos o tres oportunidades. Umbral de sensibilidad aumenta con la edad.
- Normal: < 15 mV.
- Dudoso: 15 - 25 mV.
- Patológico: > 25 mV.
• Sensibilidad táctil: Debe evaluarse aplicando una presión uniforme, para lo cual se usa el monofilamento de Semmes-Weinstein,
un instrumento de nylon con el cual se presiona en cada punto del pie hasta que se doble y se pregunta al paciente si lo percibe.
- Si lo evaluamos en tres puntos del pie, la prueba solo será negativa (es decir, la sensibilidad estará conservada) si puede
percibirlo en todos ellos.
- Si no hubiera un monofilamento disponible se puede realizar la prueba de Ipswich, que son los mismos pasos, pero usando
un algodón.
El monofilamento de 10g debe ser testeado en 4
puntos plantares: 1era, 2da, 3era cabezas de
metatarsianos y en la región plantar distal del hallux
de cada pie.
• Reflejo aquiliano: Lo podemos evaluar de 3 formas:
- Paciente sentado al borde de la camilla, levantar el pie con una mano y con la otra percutir el tendón de Aquiles.
- Paciente de rodillas con los pies fuera del borde de la camilla, llevar levemente hacia adelante la planta del pie y percutir el
tendón.
- Paciente en decúbito dorsal se coloca la pierna a evaluar con la rodilla flexionada sobre la otra pierna que está extendida, se
hace una ligera flexión dorsal del pie y se percute.
Reflejo conservado: flexión plantar del pie por contracción del gastrocnemio y el sóleo.
➢ Evaluación motora
Deben observarse los músculos y medir circunferencia de la pierna en caso de duda y para seguir la evolución de los pacientes.
• Maniobra del abanico: Se utiliza para evaluar los músculos interóseos y lumbricales. La maniobra implica separar los dedos de los
pies, si no puede realizarla y existe atrofia de los espacios interóseos, indica el compromiso de estos músculos. También puede
observarse los dedos en garra o en martillo.
• Maniobra del empuje: Se realiza en caso de presentar dedos en garra o en martillo. Hay que presionar la cabeza de los
metatarsianos o de las falanges para ve si esto corrige la deformación (garra flácida) o no (garra rígida).
Se evalúa la fuerza muscular de dedos, los pies y las piernas, valorando la movilidad de las articulaciones en dirección dorsal y plantar.
(Grado 0: puede mover contra gravedad y resistencia).
➢ Evaluación autonómica
Cuando existe alteración autonómica hay sequedad de la piel por falta de la secreción sudorípara y sebácea. Hay dilatación venosa
y aumento de la temperatura en parches y puede llegar, en caso de pie de Charcot, a temperaturas superiores a 33,5°C (normal es
de 28° a 31°C).
La temperatura se mide con termocupla, scanner de temperatura o gold standard. Se pinta la pierda con lugol y se coloca almidón, aplicando calor e
inyección de acetilcolina. Si hay inervación, hay traspiración y por ende cambio de color del almidón.
Evaluación de la vasculopatía -Enfermedad Arterial Periférica (EAP)-
El paciente puede referir claudicación intermitente o dolor de reposo, pero muchos tienen vasculopatía periférica asintomática. El
dolor de claudicación aparece con la caminata y desaparece inmediatamente al detenerse → Importante a averiguar distancia de
claudicación (a más corta, peor pronóstico) y zona del dolor (a más distal, peor pronóstico).
- Si duelen el muslo y nalga están afectadas aorta y/o ilíacas.
- Si duele pantorrilla es la femoral superficial.
- Si duelen tobillo o pie es territorio tibioperoneo.
Dolor de reposo isquémico no se alivia con el frío, con pisar el piso o caminar; sólo alivio transitorio al dormir sentado.
Anamnesis: Interrogar la presencia de dolor → Claudicación intermitente.
Examen físico:
Inspección: La piel es atrófica, reluciente, con ausencia de pelos, palidez en los miembros en especial al elevar la pierna, y
eritrocianosis en posición vertical. Las uñas están espesadas con cambios en coloración, disminución de crecimiento y micosis;
temperatura disminuida unilateral.
Pulsos: Se debe evaluar el radial y los periféricos (pedio, tibial posterior, poplíteo, femoral), desde distal a proximal. Bilateral. Se
escriben presente, disminuido o ausente. La ausencia de uno de los pulsos indica riesgo y debe ser tomado el índice
tobillo/brazo.
- Índice tobillo/brazo o Índice isquémico: Es un parámetro que muestra la relación existente entre la presión arterial sistólica (PAS)
de extremidades superiores (arteria braquial) y la parte distal de las extremidades inferiores (arterias tibial anterior y posterior).
La medición se realiza con el paciente en reposo, en decúbito dorsal utilizando un esfigmomanómetro de tamaño adecuado que se
coloca por encima del tobillo y un monitor Doppler portátil de 5-10MHZ; se registra la presión arterial sistólica (PAS) en las arterias
tibial anterior y posterior en ambos miembros inferiores, luego se mide la PAS en la arteria braquial en cada brazo seleccionando la
más alta.
Luego se realiza el siguiente cociente:
Valores:
- Valores normales entre 1 y 1,4 en px asintomáticos.
- Valores <0,9 se considera EAP.
- Valores >1,4 se asocia a un aumento de la rigidez
vascular por calcificación de la pared arterial media.
Soplos: Se auscultan las arterias aorta, ilíacas, femorales o poplíteas.
Relleno venoso: Se visualiza y marca una vena con una lapicera. Se la vacía bien elevando el miembro y luego se hace sentar
al px y se mide el tiempo que la vena tarda en rellenarse por completo:
- Normal <10s.
- Patológico >20s.
Relleno capilar: Se comprime el pulpejo del dedo hasta desaparecer el color rosado dado por la sangre. Luego se mide cuánto
tiempo tarda en volver al color normal después de la descompresión:
- Normal <2s.
- Patológico >4s.
Evaluación de apoyo
Cuando se sospechan;
- Alteraciones de la marcha (no puede caminar en puntas de pie ni con talones).
- Hay deformaciones de los zapatos.
- Lesiones anatómicas (dedos en garra, en martillo, dedos superpuestos, halluz valgus, escoliosis, genu valgum o varum).
Se debe examinar;
• Almohadilla plantar → Cantidad (1cm en los talones), calidad (adecuada lubricación y elasticidad) y extensión (que
cubra la cabeza de los metatarsianos).
• Movilidad del pie → Hay más riesgo de ulcera en un pie rígido. Se evalúa;
o Movilidad del hallux → Con goniómetro, superior a 30º.
o Movilidad del pie → Flexión plantar 45º - Flexión dorsal >15º.
o Movilidad tibioastragalina → Flexión dorsal 20º - Flexión plantar 50º.
o Movilidad subastragalina → Valgo 10º - Varo 40º. M
o Maniobra del signo del rezo → El px debe apoyar los antebrazos en la mesa y junta ambas muñecas
y dedos:
- Grado 1: No junta ambos meñiques.
- Grado 2: No junta varios dedos.
- Grado 3: No junta las muñecas.
- Grado 4: Cuando hay otras articulaciones rígidas (hombro, columna).
El signo del rezo patológica indica compromiso osteoarticular.
El examen físico se complementa con Rx de ambos pies en las posiciones;
- De frente con foco en metatarsofalángicas.
- De perfil con apoyo monopódico.
- De tres cuartos oblicua.
Se debe evaluar:
o Alineación → Cómo están las líneas de fuerza. Determinar grados de hallux valgus, ver conformación de antepié
(normal, cuadrado, egipcio o griego), y evaluar el ángulo de Costa Bartani (pie normal, plano o cavo). En perfil se ve dedos
en garra o martillo.
o Huesos → Osteopenia, osteoartropatía, osteomielitis.
o Articulaciones → Luxaciones, pinzamientos, osteófitos.
o Tejidos blandos → Si hay cuerpos extraños, inflamación, gas, calcificaciones.
Diagnóstico de infección
Se detecta si la piel es caliente, tumefacta, con dolor si no hay neuropatía, supuración y mal olor.
Las infecciones se pueden dividir en;
- No amenazantes para la pierna y la vida → Involucrado el tejido subcutáneo superficial. No hay
toxicidad sistémica ni isquemia. Escasa secreción o absceso limitado.
- Amenazantes → Afecta tejidos profundos, hay gangrena, fascitis necrosante o absceso. Afecta el
hueso y articulaciones, con compromiso sistémico.
Úlcera
Una herida que penetra la piel en cualquier región por debajo del tobillo, en personas con diabetes. Incluye además la gangrena y
necrosis.
La finalidad del manejo de las ulceras en el pie diabético es prevenir la amputación y mantener
una buena calidad de vida del paciente. La existencia de isquemia, infección y la profundidad
de la úlcera influyen significativamente en la evolución de esta, ya sea hacia la curación o
bien a la amputación.
Etiología:
- Polineuropatía diabética.
- Isquémica.
- Neuroisquémicas.
➢ Estadificación del pie diabético según Wagner
La Clasificación de Wagner del pie diabético es la clasificación más empleada para la cuantificación de las lesiones tróficas en caso
de pie diabético, por ser simple y práctica.
Estadificación del pie diabético según Wagner
Grado Lesión Características4
- Callos gruesos.
Sin lesión Cabezas metatarsianas prominentes.
0 (pie de riesgo)
-
- Dedos en garra.
- Deformidad ósea.
- Destrucción del espesor de la piel, pero no
1 Úlcera superficial
tejidos subyacentes.
- Penetra la piel, grasa, ligamentos y músculos.
2 Úlcera profunda - No compromete el hueso.
- Infectada (no forma abscesos).
- Extensa y profunda, con osteomielitis.
Úlcera profunda y
3 absceso
- Presenta celulitis y formación de abscesos.
- Secreción y mal olor.
Gangrena
4 limitada/localizada
- Necrosis de una parte del dedo, talón o planta.
- Compromete todo el pie.
5 Gangrena extensa
- Síntomas sistémicos.
Clasificación de lesiones según la Universidad de Texas
Estudie la lesión en base a la profundidad (grados) y si existe infección y/o isquemia (estadios).
0 1 2 3
Lesión pre o pos ulcerosa, Herida superficial que no
A cicatrizada (completamente afecta a tendón, cápsula o
Herida que penetra tendón o Herida que penetra hueso o
(Sin infección ni isquemia) cápsula. articulación.
epitalizada). hueso.
Herida superficial que no
B Lesión pre o pos ulcerosa,
afecta a tendón, cápsula o
Herida que penetra tendón o Herida que penetra hueso o
(Infección) cicatrizada con infección. cápsula con infección. articulación con infección.
hueso con infección.
Herida superficial que no
C Lesión pre o pos ulcerosa,
afecta a tendón, cápsula o
Herida que penetra tendón o Herida que penetra hueso o
(Isquemia) cicatrizada con isquemia. cápsula con isquemia. articulación con isquemia.
hueso con isquemia.
Herida superficial que no
Lesión pre o pos ulcerosa, Herida que penetra tendón o Herida que penetra hueso o
D cicatrizada con infección e
afecta a tendón, cápsula o
cápsula con infección e articulación con infección e
(Con infección e isquemia) hueso con infección e
isquemia. isquemia. isquemia.
isquemia.
Categoría del pie diabético e indicaciones de control médico
Categoría Riesgo Características Frecuencia de consulta
0 Muy bajo Sin neuropatía ni enfermedad vascular periférica. Una vez al año.
1 Bajo Con neuropatía y enfermedad vascular periférica. Cada 6 – 12 meses.
Neuropatía y enfermedad vascular periférica y/o
2 Moderado
deformidades en los pies.
Cada 3 – 6 meses.
Neuropatía y enfermedad vascular periférica con
3 Alto antecedentes de ulceras, antecedentes de amputación o Cada 1 – 3 meses.
insuficiencia renal.