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Ficha Epidemiologica de Violencia - Minsa Modelo B

El documento es una ficha epidemiológica utilizada por la Policía Nacional del Perú para registrar casos de violencia familiar. Incluye secciones para recopilar información sobre la víctima, el agresor, detalles de la agresión y las medidas tomadas. Su objetivo es facilitar el seguimiento y la atención de los casos de violencia familiar en el país.

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El documento es una ficha epidemiológica utilizada por la Policía Nacional del Perú para registrar casos de violencia familiar. Incluye secciones para recopilar información sobre la víctima, el agresor, detalles de la agresión y las medidas tomadas. Su objetivo es facilitar el seguimiento y la atención de los casos de violencia familiar en el país.

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Policía Nacional del Perú

Consultorios Médicos Municipales


DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA DEMUNAS

VIOLENCIA FAMILIAR
FICHA EPIDEMIOLOGICA Código
Fecha de Registro:
dia mes año MINSA Hospital Centro de Salud
PNP
DEMUNAS Nombre del Establecimiento
CMM
Otros Departamento Provincia Distrito
¿Qué otras instituciones?
1 Datos del(a) Agredido (a)
Documento de Identidad Departamento de Residencia en el último año
Edad años Sexo Hombre Mujer En caso de Ser mujer:
Se encuentra Gestando? SI NO
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Conviviente Separado(a) Divorciado(a) Viudo(a)
Grado de Instrucción
Iletrada Primaria Secundaria Superior Completa Incompleta
Ocupación
Tiene Empleo remunerado? SI NO Cuál es su ocupación
Dirección

Departamento Provincia Distrito Localidad


2 Datos del(a) Agresor (a)
Edad años Sexo Hombre Mujer
Vínculo con la Victima
Esposo(a) Conviviente Hijo(a) Padre Madre Otro especifique
Grado de Instrucción
Iletrada Primaria Secundaria Superior Completa Incompleta
Ocupación
Tiene Empleo remunerado? SI NO Cuál es su ocupación
3 Datos sobre la Agresión
Estado del Agresor Ecuanime Efecto de Drogas Efecto de Alcohol Ambas
Tipo de Violencia Fisica Psicologica Relaciones Sexuales Forzadas Abandono
Medio Utilizado Propio Cuerpo Arma blanca Arma de Fuego Objeto contundente

Motivo Expresado Familiares Celos Económicos Laborales Sin Motivo


Otros
Frecuencia Primera vez que es agredido(a) SI NO
Durante la semana cuantas veces fue agredido(a) 1 2 3 4 5 6 7
Durante el último mes cuantas veces fue agredid(a) 1 2a3 4a5 6a7 7a8 9 10

Lugar de Agresión Calle Casa Centro de Trabajo Otros


Especifique
4 Medidas Tomadas
Atención Médica Atención Psicológica Denuncia Judicial
Asistencia Social Denuncia Policial Otros
Especifique

5 Seguimiento
Fue Derivado SI NO
Donde? Ministerio de Salud Policia ONG Otros
Ministerio Público Médico Legal DEMUNA Especifique

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