Formato de Historia Clínica Única para Víctimas de Violencia Sexual 1

1. INFORMACIÓN GENERAL

IDENTIFICACIÓN DEL /A PACIENTE VÍCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL

Fecha y Hora de Consulta: Octubre 21 de 2020—11: 35 am
Nombre del (a) Paciente: Carlota Rojas Arango
Documento identidad T. I. □ C.C. X□ OTRO □ SD □ Cédula de extranjería □
Número: 1011510340
Sexo: Mujer X□ Hombre □ Otro □ Cuál?_________________________________________________________________
Edad: Años: 20 ___ Meses: _5__ Fecha y lugar de nacimiento: Mayo 05 de 2000- Municipio de Envigado
__________________________________________________
Etnia: Afrodescendiente □ Indígena □ Rom □ Palenquero/a □ Raizal □ Otra □
Ocupación: Estudiante de Derecho
Seguridad Social: Ninguna □ Vinculado □ Subsidiado X Contributivo □ Especial □
Nombre Aseguradora en Salud: EPS SURA
Acompañante durante la consulta: No □ Si X Quién? Cecilia Ramos Arteaga

Pertenencias grupales de la Víctima

Habitante en Zona Conflicto Armado □ Desplazada (o) por Conflicto Armado □ Migrante por Otras Causas □
Persona con Discapacidad Física □ Persona con Discapacidad o Alteración Gestante □
Mental □
LGBTI □ Cultura Juvenil Urbana □ Líder Campesino (a) □
Campesino (a) □ Miembro ONG □ Pandillas □
Religioso (a) □ Periodista □ Recicladores □
Maestro–educador (a) □ Líder Cívico □ Presunto (a) actor armado ilegal □
Misión Médica – Trabajador (a) Salud □ Políticos - dirigente político □ Actor armado legal □
Defensor (a) Derechos Humanos □ Persona bajo protección sanitaria □ Desmovilizado (a)/ reinsertado (a) □
Funcionario (a) Judicial □ Servidor (a) Público □ Reclusa (o) □
Trabajador (a) sexual □ Exconvicto (a) □
Asociación Gremial no Sindical □ Consumidor de drogas □ Indigente □
Sindicalista □ Otro □ Cual: _____________________ Sin Dato □
Procedencia y Residencia de la Víctima
Departamento Municipio Ciudad□ Localidad□ Barrio□ Vereda□

Antioquia
Natural de: Medellín Comuna 4- Aranjuez

Antioquia
Procedente de: Medellín Comuna 4- Aranjuez

Antioquia
Residente en: Medellín Comuna 4- Aranjuez

2. SOBRE EL EVENTO DE VIOLENCIA SEXUAL (VS)

1
Todo caso de violencia sexual es una urgencia médica SIEMPRE, independientemente del tiempo
transcurrido entre la agresión y la consulta o del tipo de agresión por el cual se consulta.
 El Incidente
“Mi nombre es Carlota Rojas Arango, tengo 25 años, y el pasado 21 de octubre de 2020, aproximadamente a las 9:00 de la
mañana, viví una situación profundamente traumática. Ese día, como era habitual, salí a trotar temprano y al terminar mis
actividades físicas, recibí un mensaje de Juan Miguel Restrepo Muñoz, quien es mi vecino y con quien había tenido una relación
sentimental en el pasado.

En el mensaje, Juan Miguel me pidió que fuéramos a conversar personalmente. Como residimos en la misma cuadra, y dado que
habíamos tenido una relación de cercanía y confianza, accedí a su solicitud y me dirigí a su apartamento. Yo vestía ropa
deportiva: un pantalón corto negro ajustado, camiseta morada de marca Nike y unos tenis blancos de la misma marca.

Al llegar, él me ofreció desayunar, a lo que accedí porque no había comido nada aún. Después del desayuno, me ofreció jugo de
naranja, y también lo acepté. Nos sentamos en el sofá, ubicado a la izquierda de la entrada principal, y empezamos a hablar. En
un momento, le dije que ya debía irme. Fue entonces cuando me dijo que me extrañaba. Le respondí que nuestra relación ya
había terminado y que, además, yo me encontraba en una relación con Sebastián.

Sin embargo, Juan Miguel intentó besarme. Yo me retiré de inmediato y le dije con firmeza: “NO LO HAGAS”. Él se apartó y fue
al balcón a fumar un cigarrillo. Pensé que allí quedaba todo, pero al volver, intentó besarme otra vez. De nuevo me opuse con
más firmeza, empujándolo y repitiéndole: “YA TE DIJE QUE NO”.

Fue entonces cuando se abalanzó sobre mí, me empujó en el sofá, quedando yo recostada y con los pies colgando. Usó su
fuerza para inmovilizarme, sujetándome ambas muñecas con una sola mano. Me bajó el pantalón y la ropa interior, y sin mi
consentimiento, me practicó sexo oral. Yo gritaba pidiendo ayuda, pero él me ordenó con tono imperativo: “NO GRITE”.

Luego, sin usar protección y en contra de mi voluntad, me penetró vaginalmente. Cuando terminó, se apartó, y yo aproveché
ese momento para salir rápidamente de su apartamento”

Naturaleza (forma de violencia sexual) Tipo de Agresor Vínculo con agresor

Asalto Sexual □ Familiar □ Desconocido □ Conocido X
Abuso Sexual x Cuál Cuál Conocido? Juan Miguel Restrepo_____
ESCNNA □ _________________
Otra Modalidad de VS □ Cuál No Familiar □ Conviven □ No conviven X
Cuál _Conocido Cercano Cuál Convivencia?
_______________________________________ _______________ ______________________
Modalidad?: ____________ ________________ Pertenencia del Agresor
a Grupos
Número de Agresores y Agresiones
Localización Temporal Agresión Sexual: FFMM □
Fecha de la Agresión Sexual:2020/10/21________ Policía □
Hora de la Agresión Sexual: _9:15 am ____ Guerrillas □ Un agresor X Múltiples agresores □
Sitio en donde ocurrió la agresión sexual: Paramilitares y BACRIM
Apartamento del Agresor ________ □
Localización del Sitio de Ocurrencia de la Agresión Narcotráfico □ Primera agresión en la vida:
Sexual: Pandillas □ Si X No □
Urbano X Rural □ Actores Armados No
Departamento: _Antioquia Especificados □
Ciudad/Localidad y Barrio: Aranjuez – Moravia Líder Cívico □
Vereda: ___________________________________ Líder Religioso □

Violencia Física Asociada a la VS Motivo de Descripción del tipo de agresión física y su

Si No
Consulta localización en el cuerpo de la víctima
Paliza, mordedura, haladura de cabello, arrastre, X 1. Lesión en genitales externos (clítoris):
cortadura, otras heridas, etc. Se evidencia herida contusa tipo
mordedura en el clítoris, con presencia
 de equimosis localizadas, bordes
irregulares y enrojecimiento (eritema),
compatible con trauma directo por
presión mecánica. No se observa
sangrado activo al momento del
examen, pero se reporta dolor intenso
a la palpación y signos de inflamación
leve.
2. Lesiones en extremidades superiores
(muñecas):
Se identifican equimosis bilaterales en
región dorsal y lateral de ambas
muñecas, de coloración violácea-
azulada, con bordes mal definidos,
características de hematomas
recientes, de aproximadamente 3 a 5
cm de diámetro. Estas lesiones son
compatibles con presión sostenida por
sujeción forzada, y la paciente refiere
dolor a la movilización activa y pasiva
de las articulaciones radiocarpianas.
3. Lesión en la cavidad oral (labios):
Se constata lesión contusa superficial
tipo mordedura en el labio inferior, con
edema leve y presencia de equimosis
submucosa, sin sangrado activo al
momento del examen. Se observan
impresiones dentales parciales en la
mucosa labial interna, con dolor a la
compresión moderada.

Uso de ataduras X
Uso de armas X
Efecto de drogas o alcohol involucrados con la
agresión X
No está Descripción (Oral, Vaginal,
Penetración Si No
segura/o Anal, Tipo de Otro Objeto)
Con pene X Vaginal

Con dedos X
Con otro objeto X
No está Localización (Oral, Vaginal,
Si No
segura/o Anal, Otro lugar)
Eyaculación del Agresor X Vaginal

Uso de Condón X

3. HISTORIA MÉDICA

Después del Incidente de VS Motivo de Consulta, la

Si No Si No
Víctima
¿Vomitó? X ¿Lavó su boca? X
¿Orinó? X ¿Cambió su ropa? X
¿Defecó? X ¿Se lavó o bañó? X
¿Lavó sus dientes? X ¿Usó un tampón o toalla higiénica? X
Uso actual de Anticonceptivos por la Víctima: NO X SI □
Píldoras: DIU: Esterilización:

Inyectables: Condón: Otro:

Historia Menstrual/Obstétrica: Menarquia No □ Si X Fecha Menarquia: Enero del 2014

Fecha última menstruación: Menstruación en el momento de la agresión sexual:
12 de Octubre del 2020 Si □ No X
Evidencia actual de embarazo: No X Si □ No. Semanas de Embarazo Actual:
Historia Obstétrica:

Historia de Relaciones Sexuales Consentidas (SOLAMENTE si se van a tomar muestras para análisis de DNA)
Última relación sexual consentida dentro de la última semana antes Fecha: Nombre Compañero/a(s):
de la agresión sexual: 8 de Octubre del 202o 8 de Octubre Sebastián Rojas Arbeláez
del 2020

Antecedentes Personales Médicos y Quirúrgicos, Antecedentes Familiares de Importancia:

La paciente refiere estado general de salud adecuado al momento de la valoración. Niega antecedentes de enfermedades
crónicas como hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma o enfermedades neurológicas. Niega también antecedentes
psiquiátricos formales.
Refiere cirugía ginecológica menor a los 19 años (legrado uterino por aborto espontáneo), sin complicaciones posteriores.
No reporta uso actual de medicamentos ni tratamientos médicos vigentes. Es alérgica a la penicilina (reacción cutánea
leve). Niega transfusiones previas y consumo de sustancias psicoactivas.
Ciclo menstrual regular, sin antecedentes de dismenorrea severa o patologías ginecológicas recientes conocidas. No se
encuentra bajo tratamiento anticonceptivo al momento del examen.

Antecedentes Familiares de Importancia:

Refiere antecedentes maternos de diabetes tipo 2 e hipotiroidismo en seguimiento clínico. Padre con antecedente de
hipertensión arterial controlada. No se reportan antecedentes familiares directos de enfermedades psiquiátricas,
neoplasias malignas, epilepsia u otras patologías hereditarias relevantes. Niega historia familiar de abuso sexual conocido.

Historia de Mutilación Genital Femenina: No X Si □ Tipo:

Alergias:
La paciente refiere alergia conocida a penicilina, manifestada por reacción cutánea tipo exantema maculopapular leve
posterior a la administración oral durante un tratamiento antibiótico en la infancia. Niega antecedentes de reacciones
anafilácticas, urticaria generalizada, disnea o compromiso hemodinámico. Niega alergias alimentarias, ambientales o a
otros medicamentos.

Medicamentos que toma actualmente:

La paciente no se encuentra en tratamiento farmacológico regular al momento de la valoración. Niega el uso de
anticonceptivos orales, psicofármacos, suplementos hormonales o cualquier otra medicación de uso continuo. Refiere
consumo ocasional de analgésicos de venta libre (ibuprofeno o acetaminofén) en casos de cefalea o molestias
menstruales.

Estado Vacunal Vacunado No Vacunado Desconocido Comentarios

Tétanos X
Hepatitis B X
Estado VIH/SIDA: N/A Conocido: Desconocido:
 4. EXÁMEN CLÍNICO GENERAL

Apariencia (Vestuario, peinado, discapacidades físicas o mentales obvias):

La paciente se presenta orientada en tiempo, espacio y persona, con actitud cooperativa y lenguaje fluido. Muestra signos
evidentes de afectación emocional, con llanto ocasional durante la anamnesis, pero sin alteraciones del juicio o del pensamiento.
No se observan signos de discapacidad mental evidente.
En cuanto a su presentación personal, viste ropa deportiva compuesta por camiseta de color morado oscuro y pantalón corto
ajustado de color negro, prendas referidas como las utilizadas al momento de los hechos. Calza tenis blancos marca NIKE con
cámara de aire. El vestuario se encuentra parcialmente desordenado y con presencia de arrugas y signos de manipulación física,
sin roturas visibles en el momento de la valoración.
El peinado es suelto y sin arreglos especiales, con cabello largo de color castaño oscuro, lacio y sin accesorios. No se evidencian
lesiones en cuero cabelludo ni alteraciones dermatológicas notorias.
No se observan discapacidades físicas aparentes. La marcha es autónoma, el tono muscular es conservado y no se evidencia
compromiso neuromotor.

Estado Mental Impresión inicial: Calmado □ Llorando X Ansioso X Deprimido □ Disociado □ Psicótico□ Cooperativo X No
Cooperativo □ Otro □ ¿Cuál otro? ___________________________

Hallazgos específicos al Examen Mental (Describa ahora sistemáticamente los signos clínicos mentales que encuentre en cada una
de las áreas mentales especificadas. Sea descriptivo, no interpretativo):

Actitud: Conciencia: Orientación:

Cooperativa Estado Normal Estado Normal

Pensamiento2: Afecto: Sueño:

Disperso, ansioso Difícil de determinar No determinado

Atención: Sensopercepción: Memoria:

Normal Normal Sin afectaciones

Inteligencia: Lenguaje: Conducta Motora:

Normal Claro y coherente Normal

Conducta Alimentaria: Conducta Sexual: Juicio de Realidad:

Normal Afectada Normal

Hallazgos al Examen Físico (Además de los hallazgos habitualmente documentados en una historia médica, describa
sistemáticamente, y dibuje en los pictogramas anexos, la localización exacta de todas las heridas, contusiones, petequias, marcas,
etc. Documente tipo, tamaño, color, forma y otras particularidades. (Sea descriptivo, no interpretativo) :
Signos Vitales: FC ________ FR _______ TA _________ Temperatura___________
Medidas Antropométricas: Peso ____________ Talla __________
Cabeza y Cara: Boca y Nariz:
Cráneo sin deformidades ni signos de trauma. Labios con evidencia de lesión contusa tipo mordedura en
Cuero cabelludo íntegro, sin alopecias ni equimosis visibles. labio inferior, con leve edema, equimosis submucosa y dolor a
Ojos normorrefléxicos, pupilas isocóricas y reactivas, sin signos la palpación.
de petequias conjuntivales.

2
Incluye ideas de muerte, suicidas, heteroagresivas.
 Mucosas orales húmedas, sin lesiones en paladar ni encías.
Ganglios cervicales no palpables, cuello sin rigidez ni signos
inflamatorios.

Ojos , Orejas, Tímpanos: Cuello:

Ojos normorrefléxicos, pupilas isocóricas y reactivas, sin signos Sin signos de trauma
de petequias conjuntivales

Tórax Anterior, Senos: Espalda:

Simétrico y sin lesiones visibles. Ruidos cardiopulmonares Piel íntegra, sin lesiones activas, laceraciones, excoriaciones ni
dentro de parámetros normales. Sin presencia de petequias, hematomas evidentes.
equimosis o excoriaciones. No se identifican equimosis ni huellas de presión en la región
escapular, lumbar o paravertebral.

Abdomen: Nalgas y Área Paragenital:

Plano, blando y depresible, sin masas ni dolor a la palpación. Piel íntegra, sin evidencia de laceraciones, excoriaciones,
Cicatriz umbilical normoevolutiva por cirugía antigua (legrado). hematomas ni equimosis visibles en ambas hemiglúteas.
No se identifican lesiones por presión, mordeduras, marcas
digitales ni signos de sujeción violenta directa en esta zona.
Leve hiperemia localizada en zona de contacto con superficie
dura (probablemente por la posición en el sofá referida por la
víctima durante la agresión).

Brazos y Manos: Piernas y Pies:

Presencia de equimosis bilaterales en región dorsal de ambas Sin alteraciones. Tono y fuerza conservados. No se evidencia
muñecas, de 3-5 cm de diámetro, con bordes irregulares y claudicación ni lesiones dérmicas.
coloración violácea. Hallazgos compatibles con sujeción forzada
reciente.No se observan fracturas, luxaciones ni alteración en
arcos de movilidad.

5. EXÁMEN CLÍNICO GENITAL Y ANAL

Vulva/Escroto: Introito/Himen: Ano:

Presencia de lesión contusa tipo mordedura en En la inspección visual del introito Se observa piel perianal íntegra, sin
el clítoris, con eritema, leve edema y dolor al vaginal se observa himen con evidencia de fisuras, desgarros, equimosis
contacto. La lesión presenta bordes irregulares desgarro leve en posición horaria ni laceraciones visibles.
y coloración violácea compatible con trauma 6, bordes irregulares, compatible No se aprecia hiperemia ni edema
reciente. con actividad sexual. alrededor del orificio anal.
Leve enrojecimiento en labios mayores, sin No se observa sangrado activo ni No se evidencia sangrado ni secreción
sangrado activo. laceraciones en el anillo himenal. anormal.
Sin secreción anormal observable. No se realiza Palpación digital externa sin signos de
tacto vaginal al encontrarse en primera fase de dolor ni resistencia involuntaria; no se
abordaje y priorizar la valoración psicológica y realizó tacto rectal dada la fase inicial del
consentimiento informado. proceso forense y por respeto a la
 integridad emocional de la pacient

Vagina/Pene: Cérvix Uterino: Examen Bimanual /Rectovaginal:

Se constata leve hiperemia en labios menores Visualización no realizada en esta
e introito vaginal, compatible con fricción o fase por ausencia de Realizado con consentimiento verbal
manipulación reciente. especuloscopía, dada la condición explícito de la paciente, previa
Presencia de flujo escaso, claro, sin olor fétido. emocional de la paciente, el nivel explicación del procedimiento.
No se observa sangrado vaginal activo. de angustia observado y el respeto Útero en anteversión, de tamaño y forma
La paciente refiere dolor a la palpación al consentimiento informado. normales, móvil, no doloroso a la
superficial en la entrada vaginal, especialmente Observaciones clínicas indirectas: movilización.
al nivel del vestíbulo. Se indica posponer exploración Anexos no palpables, sin masas ni dolor a
directa del cérvix hasta contar con la compresión lateral.
estabilidad emocional suficiente de Dolor leve en región vaginal anterior al
la paciente y en presencia de contacto, compatible con inflamación
acompañamiento terapéutico. postraumática reciente.
No se evidencia defensa muscular refleja
ni contractura pélvica

Posición del paciente durante el examen genital (supina, prona, lateral rodilla-pecho, sobre el regazo de la madre)
Para el examen genital: Para el examen anal:
posición supina, sobre camilla de exploración ginecológica, con posición supina, sobre camilla de exploración ginecológica, con
flexión moderada de ambas rodillas y separación controlada de flexión moderada de ambas rodillas y separación controlada de
las extremidades inferiores las extremidades inferiores

6. EVALUACIÓN RIESGO DE REVICTIMIZACIÓN

Riesgo Presente
Evaluación Riesgo Revictimización: Observaciones
Si No
¿La persona agresora es parte de la familia inmediata? X

¿La persona agresora convive en la misma casa con la X

víctima?
¿La persona agresora puede tener acceso fácilmente a la X
víctima, aunque no viva en la misma casa con ella?
¿La red familiar cree en lo narrado por la víctima de X
violencia sexual?
¿Hay riesgo de que la víctima de violencia sexual reciba X
maltrato psicológico debido a culpabilización, rechazo o
estigmatización por la violencia sexual sufrida?
¿Hay riesgo de que la víctima de violencia sexual sea X
revictimizada de algún modo por denunciar al agresor?

7. DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS
Diagnóstico Principal: ___________________________________________ Código ICD – 10:___________
Diagnósticos Relacionados:
Paciente femenina de 25 años de edad, remitida para valoración médico-legal tras denuncia de presunta agresión sexual ocurrida
el 21 de octubre de 2020, en el municipio de Medellín. Al momento del examen, la paciente se encuentra en estado consciente,
orientada en las tres esferas, emocionalmente afectada, con signos evidentes de angustia, llanto espontáneo e hipervigilancia.
Durante la anamnesis, se recoge relato coherente y detallado de los hechos, en el cual se describe un encuentro con un conocido
de confianza (expareja y vecino), quien tras un desayuno compartido y conversación informal, habría procedido a realizar actos
sexuales sin consentimiento, incluyendo contacto oral y penetración vaginal forzada, tras inmovilizarla mediante el uso de la
fuerza física.
En el examen físico general se evidencian hallazgos compatibles con trauma reciente:
 Lesión tipo mordedura en clítoris, caracterizada por zona de eritema e inflamación localizada, con bordes irregulares,
dolor a la palpación y ausencia de sangrado activo. La ubicación, patrón y sintomatología reportada son consistentes con
un acto de agresión sexual oral.
 Equimosis bilaterales en ambas muñecas, en región dorsal y lateral, de aproximadamente 3–5 cm, de coloración
violácea, que sugieren mecanismo de sujeción forzada sostenida con una sola mano, como lo describe la paciente. Estas
lesiones no se explican por traumatismos accidentales y presentan patrón simétrico.
 Mordedura en labio inferior, con edema leve, equimosis submucosa y marcas dentales parciales, con dolor local a la
palpación. El hallazgo coincide con el relato de intento de beso forzado previo a la agresión.
 Dolor en vestíbulo vaginal anterior y leve hiperemia de labios menores, sin sangrado activo ni secreciones anormales.
Aunque no se realiza tacto vaginal ni espéculoscopía en esta fase inicial, por condiciones emocionales de la paciente, la
sintomatología es concordante con manipulación traumática genital.
 El examen bimanual ginecológico, realizado con consentimiento verbal, revela un útero en posición y tamaño normal,
móvil, no doloroso, sin signos de masas o procesos inflamatorios profundos. Anexos no palpables. No se evidencian
signos de enfermedad pélvica inflamatoria aguda ni de trauma ginecológico profundo.
 Región anal y perianal sin hallazgos positivos: No se observan lesiones, desgarros ni signos de penetración anal. No se
realiza tacto rectal por no haber sintomatología ni indicios directos de agresión en dicha zona.
En cuanto al estado emocional y conductual, la paciente presenta una respuesta aguda al trauma, caracterizada por
llanto recurrente, ansiedad, temor al contacto físico, lenguaje verbal contenido, mirada evasiva, tono de voz bajo. Se
encuentra emocionalmente inestable, lo cual justifica postergar procedimientos invasivos y requiere intervención
psicológica inmediata.
Riesgo Suicida: No x Si □
Riesgo Hetero agresivo: No x Si □
Riesgo de Revictimización: No □ Si x

8. EXÁMENES PARACLÍNICOS

PARA SER SOLICITADOS EN PACIENTES QUE CONSULTAN EN LAS PRIMERAS 72 HORAS:

Solicitado
Hora
Tipo Resultado, Comentarios y Firma Responsable
Orden
Si No

Asesoría para prueba VIH (Solicitar en Asalto X NEGATIVO

Sexual, Abuso Sexual o ECNNA inicial o con
contacto de riesgo anterior a 72 horas, y en otros
casos de VS según criterio médico).
Prueba rápida de anticuerpos para VIH (Solicitar en X NEGATIVO
Asalto Sexual, Abuso Sexual o ECNNA inicial o con
contacto de riesgo anterior a 72 horas, y en otros
casos de VS según criterio médico).
PARA SER SOLICITADOS EN PACIENTES QUE CONSULTAN ENTRE LOS DIAS 4 Y 5 DESPUÉS DE LA AGRESIÓN

Tipo Solicitado Hora Resultado, Comentarios y Firma Responsable

Orden
Si Si

Prueba de Embarazo (Solicitar en Asalto Sexual,

Abuso sexual, ESCNNA, y según criterio médico en
otros tipos de VS)

Asesoría para prueba VIH (Solicitar en Asalto

Sexual, Abuso sexual, ESCNNA, y según criterio
médico en otros tipos de VS)

Prueba rápida de anticuerpos para VIH (Solicitar en

Asalto Sexual, Abuso sexual, ESCNNA, y según
criterio médico en otros tipos de VS)

Examen confirmatorio para VIH en caso de prueba

rápida positiva (Solicitar en Asalto Sexual, Abuso
sexual, ESCNNA, y según criterio médico en otros
tipos de VS)

Exámenes diagnósticos y confirmatorios para ITS

(Solicitar en Asalto Sexual, Abuso sexual, ESCNNA,
y según criterio médico en otros tipos de VS)

PARA SER SOLICITADOS EN PACIENTES QUE CONSULTAN DESPUES DE 5 DIAS DE OCURRIDA LA AGRESIÓN

Tipo Solicitado Hora Resultado, Comentarios y Firma Responsable

Orden
Si No

Prueba de Embarazo (Solicitar en Asalto Sexual,

Abuso sexual, ESCNNA, y según criterio médico en
otros tipos de VS).

Asesoría para prueba VIH (Solicitar en Asalto

Sexual, Abuso sexual, ESCNNA, y según criterio
médico en otros tipos de VS).
Prueba rápida de anticuerpos para VIH (Solicitar en
Asalto Sexual, Abuso sexual, ESCNNA, y según
criterio médico en otros tipos de VS).

Examen confirmatorio para VIH en caso de prueba

rápida positiva (Solicitar en Asalto Sexual, Abuso
sexual, ESCNNA, y según criterio médico en otros
tipos de VS).
Exámenes diagnósticos y confirmatorios para ITS
(Solicitar en Asalto Sexual, Abuso sexual, ESCNNA,
y según criterio médico en otros tipos de VS).
OTROS PARACLÍNICOS JUSTIFICADOS POR LA CONDICIÓN CLÍNICA DE LA PACIENTE, INDEPENDIENTEMENTE DEL TIPO DE
AGRESIÓN SEXUAL O MOMENTO DE CONSULTA.

Tipo Hora Resultado, Comentarios y Firma Responsable

Orden

9. TOMA DE EVIDENCIAS FORENSES (En pacientes que consultan dentro de las primeras 72 horas luego del evento
de violencia sexual, y según el protocolo del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses; en quienes consultan
después de 72 horas, las evidencias serán tomadas por Medicina Legal directamente, previo reporte al sector
justicia):

Tipo Evidencia Forense Recolectada Localización en el/la paciente de la Nombre de quien examinó, embaló y
Evidencia Recolectada dispuso para envío al laboratorio
forense

10. TRATAMIENTOS PRESCRITOS

PRESCRIPCIONES RUTINARIAS PARA CONSULTANTES EN LAS PRIMERAS 72 HORAS (Días 1 a 3 después del episodio de violencia
sexual):

Tipo Ordenado Hora Medicamentos Ordenados, Posología y

Orden Comentarios
Si No

Profilaxis post – exposición VIH – ITS X

(Ordenar en Asalto Sexual, abuso sexual o ESCNNA
con último contacto sexual dentro de las
anteriores 72 horas, así como en otros tipos de VS
que lo ameriten, según criterio médico, y sin que
medien resultados de paraclínicos diagnósticos).

Anticoncepción de emergencia - antes de 72 horas X Nombre del medicamento: Levonorgestrel 1.5 mg

tipo hormonal- (dosis única)
(Ordenar en Asalto Sexual, abuso sexual o ESCNNA Vía de administración: Oral
con último contacto sexual dentro de las Dosis administrada: 1 tableta de 1.5 mg
anteriores 72 horas, así como en otros tipos de VS Hora de administración: Dentro de las primeras 12
que lo ameriten, según criterio médico, y sin que horas posteriores a la denuncia de los hechos
medien resultados de paraclínicos diagnósticos) lugar de administración: Área de urgencias médicas –
Hospital Pablo Tobón Uribe / EPS SURA (según se
registre en historia clínica)

PRESCRIPCIONES RUTINARIAS PARA CONSULTANTES EN LOS DIAS 4 Y 5 DESPUÉS DEL EPISODIO DE VIOLENCIA SEXUAL:
Tipo Ordenado Hora Medicamentos Ordenados, Posología y
Si No Orden Comentarios

Manejo Integral VIH – SIDA según resultados de

prueba rápida y confirmatorias (En asalto sexual,
abuso sexual, ECNNA, y según criterio médico en
otros tipos de VS).
Manejo Integral de ITS según resultados de
pruebas diagnósticas y confirmatorias (En asalto
sexual, abuso sexual, ESCNNA, y según criterio
médico en otros tipos de VS).
Anticoncepción de Emergencia – Con DIU, según
criterio médico (En asalto sexual siempre que se
requiera y se cumplan criterios clínicos para uso de DIU,
en abuso sexual o ECNNA con último contacto de riesgo
para embarazo, si prueba de embarazo está negativa y
según criterio médico en otros tipos de VS)
PRESCRIPCIONES RUTINARIAS PARA QUIENES CONSULTAN DESPUÉS DE 5 DIAS DEL EPISODIO DE VIOLENCIA SEXUAL:

Tipo Ordenado Hora Medicamentos Ordenados, Posología y

Si No Orden Comentarios

Manejo Integral VIH – SIDA según resultados de

prueba rápida y confirmatorias (En asalto sexual,
abuso sexual, ECNNA, y según criterio médico en
otros tipos de VS).

Manejo Integral de ITS según resultados de

pruebas diagnósticas y confirmatorias (En asalto
sexual, abuso sexual, ESCNNA, y según criterio
médico en otros tipos de VS).

PRESCRIPCIONES PARA PACIENTES EN QUIENES SE DETECTA RIESGO ACTIVO DE AUTO O HETEROAGRESIÓN

Medicamentos y Otras Medidas Prescritas Hora Dosis y Comentarios

Prescripción

Alprazolam 0.25 mg 12:00 Vía de administración: Oral

Dosis inicial recomendada: ½ tableta (0.125 mg) cada 12
horas según necesidad, por un máximo de 5 días
Condición de entrega: Medicamento de control especial.
Se entrega fórmula médica restringida y se remite a
consulta prioritaria en psiquiatría o medicina general para
evaluación de continuación o suspensión.

APLICACIÓN INICIAL O REFUERZO ESQUEMAS VACUNALES:

Tipo de Vacuna Requiere Hora Posología y Comentarios

Orden
Si No

Hepatitis B X

Antitetánica X

INTERCONSULTAS DE URGENCIA

Tipo Interconsulta Solicitada Hora Comentarios

Si No Solicitud

Interconsulta de Urgencias con Especialista en x 13:00

Salud Mental [Psiquiatra o Psicóloga/o Clínico]
(Debe ser solicitada para todo caso de violencia sexual de
cualquier tipo, independientemente del tiempo
transcurrido entre el evento y la consulta)3

Asesoría para Interrupción Voluntaria del Si No Hora Comentarios

Embarazo (Debe ser solicitada cuando hay prueba de Solicitud
embarazo positiva y relación clínica del embarazo con la

3
La Interconsulta de Urgencias con Especialista en Salud Mental NO ES REEMPLAZADA por la Primera Ayuda en Salud Mental que debe ser
proporcionada tanto por el médico general como por todo el personal sanitario que está atendiendo la urgencia por violencia sexual,
durante todo el procedimiento de atención, en todos los casos de violencia sexual atendidos. TAMPOCO equivale a la remisión para
atención integral por equipo especializado en salud mental, que debe ser efectuada para el seguimiento y manejo a mediano y largo plazo
de la víctima, según sus necesidades.
VS en: asaltos sexuales que consultan después de 5 días,
en abusos sexuales y ESCNNA que consultan después de
72 horas, y en otros tipos de VS que lo ameriten según
criterio médico).

OTRAS PRESCRIPCIONES Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS JUSTIFICADOS POR LA CONDICIÓN CLÍNICA DE LA VÍCTIMA

Profilaxis para infecciones de transmisión sexual (ITS):

Dada la denuncia de acceso carnal vaginal sin protección, se implementa esquema preventivo según guía del Ministerio de Salud
para víctimas de violencia sexual:
Ceftriaxona 500 mg IM dosis única (profilaxis para Neisseria gonorrhoeae)
Azitromicina 1 g VO dosis única (profilaxis para Chlamydia trachomatis)
Metronidazol 2 g VO dosis única (profilaxis para Trichomonas vaginalis)
Tenofovir + Emtricitabina + Dolutegravir (TDF/FTC/DTG) en esquema combinado diario por 28 días, como profilaxis
postexposición a VIH (PEP), iniciado dentro de las primeras 24 horas
Se entrega orientación completa sobre adherencia, efectos secundarios y necesidad de control médico e infectológico.
2. Toma de pruebas de laboratorio:
VIH ELISA de cuarta generación (prueba basal)
VDRL cualitativa (sífilis)
Antígeno HBs y anticuerpos anti-HCV
Beta hCG cuantitativa (prueba de embarazo)
Hematología completa y función hepática y renal previa a la instauración de profilaxis antirretroviral
Hisopado genital y anal (solo si la paciente lo consiente en etapa posterior)

11. INDICACIONES Y REMISIONES

Indicaciones Realizada Descripción y Comentarios

Si No
Primera Ayuda en Salud Mental por Médica/o X REALIZADA
General y demás Personal Sanitario (en todos los
casos de VS; no reemplaza la interconsulta
especializada con salud mental a solicitar siempre
en urgencias).

Activación de Procesos de Protección y Acceso a X REALIZADA

Justicia (en todos los casos, según protocolo).

Orientación a la víctima y su familia sobre el X REALIZADA

proceso a seguir.

Remisiones Realizada Descripción y Comentarios

Si No

Remisión a manejo por equipo especializado en X REALIZADA

salud mental luego del alta de urgencias (en todos
los casos de VS).
Remisión para IVE una vez realizada la asesoría X REALIZADA
correspondiente, en pacientes que lo ameriten y
acciones para la GARANTÍA de acceso.

Remisión a Control Prenatal, una vez realizada la

asesoría para IVE, en pacientes que decidan
LIBREMENTE continuar con el embarazo resultado
de violencia sexual.

Otras remisiones que amerite la víctima según su

condición clínica

12. PROGRAMACIÓN DE SEGUIMIENTOS

FECHA PROGRAMADA DESDE

SEGUIMIENTO OBJETIVOS
CONSULTA INICIAL
Solicitud Sub – Unidad Beta Gonadotropina Coriónica. 04/11/2020
Remisión a IVE o Control Prenatal según decisión de la
paciente luego de asesoría, si se presenta embarazo
como resultado de violencia sexual.
Revisión de resultados de los exámenes iniciales para
ITS y solicitud de pruebas confirmatorias e iniciar
A LAS DOS SEMANAS tratamientos no realizados antes.
Evaluación de la evolución mental de la víctima y su
familia y valoración de requerimientos adicionales de
remisión.
Verificación de acceso a remisiones efectuadas en
consulta inicial, y medidas de garantía en caso de
barreras de acceso.
Seguimiento a procesos y procedimientos indicados 18/11/2020
según ruta de atención y medidas de garantía en caso
de barreras de acceso.
A LAS CUATRO SEMANAS
Evaluación de la evolución mental de la víctima y su
familia y valoración de requerimientos adicionales de
remisión.
Seguimiento diagnóstico para VIH, asesoría pre – test y 21/01/2021
solicitud prueba confirmatoria.
A LOS TRES MESES Evaluación de la evolución mental de la víctima y su
familia y valoración de requerimientos adicionales de
remisión.
Seguimiento diagnóstico para VIH, asesoría pre – test y 21/04/2021
solicitud prueba confirmatoria.
A LOS SEIS MESES Evaluación de la evolución mental de la víctima y su
familia y valoración de requerimientos adicionales de
remisión.
Seguimiento diagnóstico para VIH, asesoría pre – test y 21/10/2021
solicitud prueba confirmatoria.
A LOS 12 MESES Evaluación de la evolución mental de la víctima y su
familia y valoración de requerimientos adicionales de
remisión.

13. FIRMA DEL PROFESIONAL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DE URGENCIAS PARA LA VICTIMA DE
VIOLENCIA SEXUAL:
 FECHA Y HORA FINALIZACIÓN DE LA
NOMBRE FIRMA
ATENCIÓN DE URGENCIA

Dra. Sandra Suárez Patiño Octubre 21 de 2025- 12:35 pm

Fuentes: Este formato de historia clínica única se basa en los contenidos del Modelo de Atención Integral en
Salud para Víctimas de Violencia Sexual desarrollado por el MPS – UNPFA en Colombia, complementado con
sugerencias de presentación tomadas del documento World Health Organization/ United Nations High
Commisioner for Refugees (2004) “Clinical management of rape survivors. Developing protocols for use with
refugees and internally displaced persons. Incluye también variables de interés para el Instituto Nacional de
Salud de Colombia, según concertaciones efectuadas con responsables en el tema.
ANEXO A LA HISTORIA CLÍNICA: PICTOGRAMAS PARA GRAFICAR LESIONES
ENCONTRADAS EN EL EXÁMEN FÍSICO INICIAL DE LA VÍCTIMA DE
VIOLENCIA SEXUAL4

VICTIMA FEMENINA ADULTA O ADOLESCENTE

4
World Health Organization/ United Nations High Commisioner for Refugees (2204) “Clinical management of
rape survivors. Developing protocols for use with refugees and internally displaced persons. Revised editios”
WHO Library. 76 p.
VICTIMA FEMENINA INFANTIL
VICTIMA MASCULINA INFANTIL
 VICTIMA MASCULINA ADULTA O ADOLESCENTE