Guia-ortopedia-ordinario

Ortopedia (Universidad Autónoma del Estado de México)

Scan to open on Studocu

Downloaded by Alejandro Dávila

Studocu is not sponsored or endorsed by any college or university

Downloaded by Alejandro Dávila

GUÍA PRIMER Seudoartrosis: falta de consolidación osea de una
PARCIAL fractura o de una artrodesis

*Atrófica: los extremos óseos no muestran ninguna

SEMANA 1 Generalidades: reacción osteogénica
Ortopedia: Orto= recto * Paidos= Niños rama de la *Hipertrofica: los extremos óseos muestran una
medicina que se ocupa de las enfermedades del reacción osteogenica
aparato locomotor
Importante
Traumatología: trauma= herida * logos= tratado
estudia las lesiones provocadas Valgo: desviación hacia afuera

Fractura ósea: solución de continuidad del hueso se Varo: desviación hacia adentro
pueden clasificar en;

1. Cerradas o expuestas
HIPOCRATES: Corpus hippocraticum hace referencia a
2. Con desplazamiento: (angulació fracturas y luxaciones GALENO: Lordosis cifosis y
n,cabalgamiento rotación etc. ) escoliosis GUIDO LANFRANCO: inmovilización de las
s i n desplazamiento fracturas MATHIJSEN: introdujo la venda de yeso
NICOLAS ANDRY: creo el termino ortopedia JOHN
3. Articulares o extraarticulares CHARNLEY: artroplastia y la técnica AO para el
desarrollo de la osteosíntesis de las fracturas.
4. Trasversales oblicuas, espiroideas ( según su
trazo)

5. Con dos fragmentos, tres o SEMANA 1 Respuesta de los tejidos que conforman el
conminuta Glosario: sistema musculo esquelético:

TEJIDO OSEO:
Anquilosis: perdida de la movilidad articular

*Fibrosa: ocasionada por las partes blandas Sustancia ósea tiene su origen de los osteoblastos

*Ósea: por fusión ósea Sustancia preósea: trasformación metabólica de fosfato

tricalcico y se deposita en cristales de hidroxiapatita
Artrodesis: intervención Qx que se realiza con la
finalidad de anquilosis ósea Osteoblastos: de origen mesenquimático

Artroplastia: intervención Qx cuya finalidad es dar OSTEOGÉNESIS:

movilidad a una articulación dañada por una El primer caso son los huesos del cráneo
enfermedad ortopédica o traumática.
Desde el punto de vista embriológico la mayor parte del
Coxa Cadera: aumento del ángulo de declinación esqueleto se origina en tejidos cartilaginosos que serán
del cuello femoral sustituidos por hueso
Coxa Valga: disminución del angulo de inclinación de la Crecimiento del modelo cartilaginoso: puede crecer
cadera ( en adulto 138°) tanto en longitud como en lo ancho por crecimiento
Coxa Vara: aumento del del angulo de inclinación de la intersticial o por aposición
cadera ( en adulto 138°) Los núcleos de osificación son responsables de la
Esguince: perdida transitoria de las relaciones producción de hueso
anatómicas de las superficies articulares enfrentadas HUESO MADURO:
Genu Valgo: rodillas juntas y tobillos separados Osteoblastos: formadores de hueso
Genu Varo: rodillas separadas y tobillos juntos Osteoclastos: polinucleados derivan del mesénquima se
Luxación: perdida de las relaciones anatómicas de las alojan en las lagunas de Howship responsables de la
superficies articulares resorción lacunar

Retardo de la consolidación: prolongación del plazo CARTILAGO DE CRECIMIENTO:

de consolidación de una fractura El tejido óseo se origina de los centros de osificación
[1 epifisarios hay un disco epifisario que persiste hasta que
]

Downloaded by Alejandro Dávila

se completa el crecimiento longitudinal existen 4 zonas  Osteopetrosis (huesos de marmol): deposición
que representan las etapas de transformación tisular: ósea normal pero reabsorción defectuosa.
1. Zona del cartílago en reposo  Acromegalia : deposición aumentada por
osificación intermembranosa excesiva
2. Z o n a de l as cél u l as car t i l agi n o s as
en proliferación

3. Zona de hipertrofia celular DEPOSICION OSEA MENOR QUE LA

REABSORCION ÓSEA (DISMINUCION
4. Zona de cartílago calcificado
GENERALIZADA)
Los cartílagos más fértiles de los miembros inferiores Osteoporosis: deposición disminuida por menor

son los que se encuentran próximos a la RODILLA y de
formación osteoblastica de la matriz y la
los superiores los que están lejos del CODO
reabsorción esta aumentada: 1) osteogenesis
El 70% del crecimiento longitudinal del FEMUR está a imper fecta congénita ( huesos f rágiles)
cargo del cartílago distal mientras que el cartílago 2)osteoporosis difusa por inactividad física 3)
superior de la TIBIA es el responsable del crecimiento osteoporosis inducida por esteroides
de este hueso.
 Raquitismo en niños y osteomalacia: formación
En extremidades superiores el cartílago proximal del osteoblastica normal la calcificación esta
HUMERO constituye 80% de crecimiento de dicho disminuida
hueso.
REACCIONES LOCALIZADAS DE TODO DEL HUESO
REACCIONES DEL HUESO: COMO ESTRUCTURA:

El hueso reacciona de cuatro maneras: DEPOSICION OSEA MAYOR QUE LA REABSORCION

ÓSEA (AUMENTO LOCALIZADO)
 Muerte local
 Hipertrofia activa: incremento de la deposición
 Alteración de la deposición ósea ósea ley de Wolff por ejemplo en una
deformidad rígida en varo del pie se hipertrofia
 Alteración de la reabsorción ósea
el quinto metatarsiano.
 Fallo mecánico es decir fractura
 Artrosis Degenerativa: aumento de la
Muerte Local: por una zona desprovista de su aporte deposición radiológicamente se observa como
sanguíneo por lo que hay necrosis esclerosis subcondral

Hueso Vivo: reacciona de la siguiente manera  Fracturas: periostio y endostio reaccionan ante
la lesión con un aumento localizado para formar
1. Alteración de la deposición ósea el callo óseo

 Aumento de la deposición  Infección:el periostio levantad por lupus

reacciona mediante la deposición de hueso
 Disminución de la deposición
nuevo
2. Alteración de la reabsorción ósea Neoplasias osteoescleroticas: hueso tumoral

 Aumento de la reabsorción

 Disminución de la reabsorción
DEPOSICION OSEA MENOR QUE LA
REABSORCION ÓSEA (DISMINUCION
3. Combinación de la alteración deposición y
LOCALIZADO)
reabsorción
 Atrofia por inactividad: disminución de la
deposición, reabsorción normal disminución
REACCIONES GENERALIZADAS DE TODO DEL localizada del hueso
HUESO COMO ORGANO:
 Artritis reumatoide: disminución de la
DEPOSICION OSEA MAYOR QUE LA REABSORCION deposición aumento de la reabsorción ósea por
ÓSEA (AUMENTO GENERALIZADO) inflamación también puede influir atrofia por
inactividad

 Infección: osteólisis

 Neoplasias osteoliticas:

[2]

Downloaded by Alejandro Dávila

FALLO MECANICO: Fracturas  Lesión física

 Lesión térmica

R E ACCI ON E S D E P L ACAS F I S AR I AS : es t r  Isquemia

u ct u r a
cartilaginosa especializada a través de la cual se  Infección: acción condrolitica del pus
produce crecimiento longitudinal también solamente es
capaz de un número limitado de reacciones y solo son 3
formas básicas:
CRECIMIENTO TORSIONA LOCALIZADO
1. Aumento del crecimiento
Por hábitos de postura crecimiento torsional de la placa
2. Disminución del crecimiento se corrige con la aplicación de fuerzas en la dirección
opuesta
3. Crecimiento torsional
REACCIONES DE LAS ARTICULACIONES SINOVIALES:
La hiperemia prolongada estimula el crecimiento
mientras que la isquemia lo retrasa Las superficies cartilaginosas opuestas son lisas la
capsula articular es sensible a la distensión y al aumento
REACCIONES GENERALIZADAS de la presión del líquido dentro de la articulación el
cartílago hialino articular tiene una consistencia similar
AUMENTO GENERALIZADO DEL CRECI a la goma y es comprimible y elástico
M I E N T O GIGANTISMO
El cartílago articular no contiene vasos sanguíneos ni
 Aracnodactilia:síndrome de Marf
linfáticos ni tampoco nervios y solo es capaz de
a n , crecimiento cartilaginoso excesivo en reaccionar de tres maneras:
todas las placas
1. Destrucción
 Gigantismo hipofisario: exceso de hormona de
crecimiento 2. Degeneración

3. Proliferación periférica

DISMINUCION GENERALIZADO DEL CRECIMIENTO

ENANISMO
DESTRUCCION:
 Acondroplasia : crecimiento cartilaginoso
Lesión grave e irreparable es destruido por cualquier
deficiente en todas las placas
circunstancia que interfiera con su principal fuente de
 Enanismo hipofisario: Tipo Lorain crecimiento nutrición
retardado a causa de secreción deficiente de
 Artritis reumatoide: pannus
hormona del crecimiento
Raquitismo: calcificación deficiente del cartílago  Infecciones

 Espondilitis anquilosante
REACCIONES LOCALIZADAS:
 Inmovilización prolongada
AUMENTO LOCALIZADO DEL CRECIMIENTO
Inflamación crónica: la hiperemia estimula el  Compresión continua del cartílago articular

crecimiento local  Inyecciones de hidrocortisona

 Fractura desplazada de la diáfisis de un hueso

DEGENERACION:
largo: sección de arteria nutricia se produce
hiperemia Existe una degeneración por la edad que es normal

 Malformaciones arteriovenosas congénitas:  Envejecimiento prematuro del cartílago

hiperemia
 Destrucción previa del cartílago

 Incongruencia o irregularidad de las superficies

DISMINUCION LOCALIZADA DEL CRECIMIENTO articulares

PROLIFERACION PERIFERICA:

 Retraso por inactividad [3

]

Downloaded by Alejandro Dávila

  Posibilidad de curación y regeneración del 1. Perdida de la alineación: torsional o angular
cartílago articular: limitada
2. Longitud anormal

3. Excrecencias óseas
REACCIONES DE LA MEMBRANA SINOVIAL:
CAUSAS DE DEFORMIDAD OSEA:
La membrana sinovial secreta el liquido sinovial para la
nitricion y lubricación del cartílago articular puede  Anomalías congénitas del desarrollo óseo
reaccionar de tres maneras
 Fracturas
1. Produciendo una cantidad excesiva (derrame):
 Trastornos del crecimiento de la placa fisaria
puede ser seroso como en los esguinces o
exudado inflamatorio cono en la sinovitis y  Incurvacion del hueso anormalmente blando
artritis r eu m at o i de, p u r u l e n t o ar t r i t i
s s épt i ca, hemorrágico traumatismos graves  Hipercreciemiento del hueso adulto
o hemofilia
TIPOS DE DEFORMIDAD ARTICULAR:
2. Aumento del grosor
1. Desplazamiento de la articulación
3. Formando adherencias: limitación prolongada
del movimiento articular 2. Movilidad articular excesiva

REACCIONES DE LA CAPSULA ARTICULAR Y 3. Limitación de la movilidad articular

LOS LIGAMENTOS:
CAUSAS DE DEFORMIDAD ARTICULAR:
La capsula articula y los ligamentos son estructuras Anomalías congénitas del desarrollo articular

fibrosas que permiten la amplitud de los movimientos y
proporcionan estabilidad a la articulación y reaccionan  Luxaciones adquiridas
mediante
 Bloqueos mecánicos
1. Estiramiento y elongación excesivas (laxitud
articular)  Adherencias articulares

2. Tirantez y acortamiento  Contracturas musculares

LAXITUD ARTICULAR:  Desequilibrio muscular

 Laxitud congénita generalizada de las capsulas  Contracturas fibrosas de la fascia y la piel

y los ligamentos
 Presiones externas
 Lesión (luxación o subluxación
 Deformidades de causa desconocida
 Infección

CONTRACTURA ARTICULAR:

 Contracturas congénitas: pie zambo

SEMANA 2 HISTORIA CLINICA:
 Infección: cicatrices secundarias
SEMIOLOGIA DE LA COLUMNA: interrogatorio,
 Artritis crónica examen f í s i c o , e s t u d i o s p o r i m á g e n e s , l a b
o r a t o r i o s , anatomopatologicos
 Contractura muscular

REACCIONES DEL MUSCULOESQUELETICO:

INTERROGATORIO:
 Atrofia por inactividad
1) DOLOR:
 Hipertrofia activa
Localización
 Necrosis isquémica
Propagación
 Contractura
Intensidad
 Regeneración
Que lo provoca
DEFORMIDADES ÓSEAS:
[4
]

Downloaded by Alejandro Dávila

 Que lo calma

Características Medición de las extremidades inferiores: distancia entre

la espina iliaca anterosuperior y maléolo tibial.

2) DEFORMACION: Examen Neurológico básico: reflejos osteotendinosos,

cutaneoabdominales la sensibilidad y la fuerza muscular
Alteración de los ejes: cifosis, escoliosis, lordosis
Pulsos periféricos: para excluir alteraciones circulatorias
Alteración del volumen: proceso neoplásico o periféricas
inflamatorio

Estudios complementarios:
3) ALTERACIONES MOTORAS:
Radiografía simple: detalles óseos, componentes
Parálisis
vertebrales. Proyecciones: Anteroposterior y lateral a
Paresias veces oblicuas, boca abierta para las primeras vertebras
cervicales y FERGUSON para la quinta lumbar
Contracturas musculares
Tomografía lineal: pone de manifiesto lesiones osteoliticas

Centellografía: alteraciones de la irrigación sanguínea o

4) ALTERACIONES SENSITIVAS multiplicación celular con medio de contraste o sin él, se
pueden visualizar los discos intervertebrales y
Anestesia
contenido raquídeo, se puede diagnosticar la estenosis
Parestesia raquídea

Disestesias Resonancia Magnética: partes blandas medula espinal

líquido cefalorraquídeo raíces nerviosas alteraciones del
disco

EXAMEN FISICO: Estudios de laboratorio:

1) INSPECCION: sin ropa, examinar miembro Los habituales más reumatograma o metabolismo
superior e inferior postura y corrección fosfocácico
voluntaria, nivel de hombros y escapulas,
simetría de caderas en escoliosis lumbar se
observan a diferente nivel, triangulo del talle las
SEMIOLOGIA DEL MIEMBRO SUPERIOR:
curvaturas normales. En presencia de escoliosis
se observa giba paramediana Cintura escapular: Clavícula, Escapula y articulaciones
esternoclavicular y aromioclavicular
2) PALPACION: apófisis espinosas a lo largo de la
columna buscar masas, contracturas, puntos
dolorosos, tumoraciones
Cadena cinética: cintura escapular + codo + muñeca +
mano
Abs ces os : Cal i en t es ; pi ógen os y F r í os INTERROGATORIO: dolor, trastornos del movimiento, de
; tuberculosa localización habitual en el sensibilidad, aparición de tumores, atrofia muscular
triángulo de Petti, palpación de abdomen etc alteración de las actividades de la vida diaria
3) PERCUSION: despierta dolor en zonas de EXAMEN FISICO:
inflamación o neoplasias
Inspección: coloración, atrofias musculares o alguna
4) MOVILIDAD: en región cervical: flexoextension, otra alteración
rotación, lateralidad en casos de Espondilitis
anquilopoyetica la movilidad esta abolida Palpación: dolor, engrosamiento de los nervios,
crepitaciones, pulsos y tumoraciones
5) MARCHA: posibles alteraciones
MANIOBRAS ESPECIALES:

Movilidad activa y pasiva de flexión extensión abducción

CON EL PACIENTE EN DECUBITO SUPINO: aducción rotación interna y externa, articulaciones
[5 UNIAXIALES humerocubital e interfalangicas
TROCLEARES
]

Downloaded by Alejandro Dávila

radiocubital superior e inferior que son TROCOIDES, *Arco de fricción acromial: elevación del brazo en
BIAXIALES metacarpofalangicas y radiocarpiana abducción y entre los 60° y 120° se produce dolor que
CONDILEAS, TRIAXIALES escapulohumeral es sugestiva de periartritis
ENARTROSIS
*Yergason: inestabilidades del tendón de la porción
Evaluación muscular escala del 0 al 5 en donde 0 es: no larga del bíceps
hay contracción y 5 normal movimiento contra
resistencia fuerte *De la tecla: Luxacion acromioclavicular

Evaluación motora: *Aprensión: no permite rotación del hombro

Evaluación sensitiva: temperatura coloración trofismo *Surco:

de la piel y faneras
*Tinel y Hoffman
Evaluación de la vida diaria:
*Adson
 abrir la puerta
*Wright
 oprimir un botón
*tracción axial
 accionar una llave

 levantar una jarra

TODO LO DE SEMIOLOGIA SUPERIOR ESTA EN HOJAS
 tapar y destapar un frasco
SEMANA 3 METODOS DIAGNOSTICOS: está en las hojas
 escribir a mano y maquina
SEMANA 3 PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO:
 accionar un cierre inmovilización osteosíntesis y medicamentos en las
hojas fijación externa y biomateriales solo leer
 llevar comida a la boca

 peinarse
SEMANA 4 ESGUINCES Y LUXACIONES:
 lavarse los dientes
GENERALIDADES DEFINICIONES Y TRATAMIENTO:
 abrochar el bra
CONTUSION: lesión posterior a la acción de un agente
 abrochar los botones traumático la piel resiste pero los tejidos subcutáneos
sufren desgarros, dolor local, edema y tumefacción
hematoma que puede ser profundo y no observarse
SEMIOLOGIA DEL HOMBRO: pero evidente a la palpación

5 articulaciones: 3 verdaderas= escapulohumeral, Se tratan con reposo funcional, frio local en las primeras
acromioclavicular esternoclavicular y horas y prescripción de analgésicos y antiinflamatorios
2 s eu doar t i cu l aci on es = s u bacr om i odel t oi HERIDAS : lesiones traumáticas acompañadas de
dea y escapulotorácica soluciones de continuidad hay heridas abrasivas,
ESCAPULOHUMERAL: enartrosis más móvil del cuerpo incisas, penetrantes, desgarradas o laceradas.
elevación del brazo flexión o abducción
ESGUINCES: lesiones provocadas por la distensión del
Las otras cuatro producen el tercio restante de la aparato capsuloligamentario, cuando una fuerza
elevación del brazo excede la resistencia de los tejidos se produce su
distensión desgarro o rotura ( esguince articular) si se
Manguito rotador: subescapular supraespinoso redondo arranca el fragmento óseo (fractura por avulsión) se
menor observa edema, tumefacción dolor y equimosis si se
visualiza una separación anormal entre las superficies
Examen Físico: articulares se establece el diagnostico de ruptura
*Signo de la charretera: luxación anterior del hombro ligamentaria si el esguince es leve o moderado se trata
de forma incruenta con inmovilización y analgésicos con
*Seudocharretera: luxación acromioclavicular antiinflamatorios si es grave( ruptura ligamentaria) el
tratamiento es quirúrgico los sitios más afectados son:
Maniobras especiales: tobillo, muñeca, rodilla hombro

[6]

Downloaded by Alejandro Dávila

LUXACIONES: perdida del contacto normal parcial o  Lesión nerviosa del
total de las superficies articulares se denominan PURAS
cuando hay lesión ósea o FRACTURA LUXACION cuando circunflejo Complicaciones alejadas:
hay arrancamiento de algunos de los bordes articulares Hombro doloroso

si la perdida de relación no es completa se llama
subluxación, las luxaciones son producidas por el mismo  Luxación recidivante
mecanismo que los esguinces pero con un traumatismo
más violento y para que sea posible se requiere un
importante desgarro periarticular, dolor deformidad
articular impotencia funcional contractura muscular LUXACION ACROMIOCLAVICULAR Consecutiva a
refleja compresiones vasculares paresias o paralisis caídas se clasifica así:
nerviosas el Tx es reducción inmediata de 1. Subluxación con leve desplazamiento de la
preferencia b a j o a n e s t e s i a y d e s p u é s i n m o
clavícula hacia arriba producida por la rotura de
v i l i z a r l a s COMPLICACIONES tempranas son
los ligamentos acromioclaviculares
secundarias a la compresión de vasos y nervios y las
tardías rigidez articular osificaciones hay luxaciones Tx: vendaje compresor para reducir la
congénitas clavícula

2. Luxación completa con mayor desplazamiento

de la clavícula hay rotura de los ligamentos
acromioclaviculares y coracoclaviculares

Tx: Quirúrgico y en casos graves resección

LUXACIONES DE del extremo distal de la clav

HOMBRO:

ESCAPULOHUMERAL: LUXACION ESTERNOCLAVICULAR: Por lo general del

extremo proximal de la clavícula que se desplaza hacia
Es la más frecuente se clasifican en adelante y abajo en ocasiones hacia arriba y más rara
vez hacia atrás la reducción se consigue levantando los
1) anterior: la más f recuente por
hombros hacia arriba y hacia atrás y un vendaje en 8
abducción y rotación externa

2) Posterior: aducción y rotación interna

LUXACIONES DE CODO:
3) Inferior o erecta: abducción pura es la
más rara de las tres Hiperextension que lleva la cabeza radial y el olecranon
hacia atrás y afuera
ANTERIOR: dolor, impotencia funcional dos signos
característicos: el codo separado de la parrilla costal y el Lesión de partes blandas extensa y hematoma
signo de la charretera importante

Dx: Radiografía de frente la luxación posterior puede Examen radiológico el triángulo de Hueter se encuentra
pasar inadvertida en proyección AP por lo que se debe alterado
pedir radiografía con foco axilar
Tx: Reducción precoz bajo anestesia tracción en el eje
Es una urgencia que debe reducirse con anestesia del miembro seguida de flexión cuidadosa del codo se
debe inmovilizar durante 3 semanas en flexión vigiada
Maniobras de reducción: en 90°
1. Hipocrates: pie en la axila En los niños se asocia con desprendimiento de la
2. Mothes: sabana epitróclea que puede encarcelarse luego de la reducida
luxación
3. Kocher: para mas de 24 hrs de evolución
Cuando se encuentra luxación anterior se suele
Después de las maniobras inmovilización con Velpeau o acompañar de fractura del olecranon
cabestrillo
También puede observarse fractura de la cabeza radial
Se puede acompañar de:

 Fractura del troquiter o troquin (posterior):

parálisis del deltoides
[7
 Roturas del tendón del supraespinoso: parálisis
]
de la flexión activa del codo

Downloaded by Alejandro Dávila

PRONO DOLOROSO: Codo de niñera lesión frecuente Un paciente politraumatizado debe ser atendido de
que afecta a niños entre año y medio y los 6 años urgencia ya que se acompañan con shock por una
Subluxación de la cabeza radial con respecto al brusca disminución de la volemia, el paciente se
ligamento anular presenta pálido con extremidades frías taquicardico e
hipotenso
Miembro superior junto al cuerpo con el codo en
extensión y antebrazo pronado limitación a la Las fracturas aisladas tienen complicaciones inmediatas
supinación o tardías:

Tx: Tracción en el eje del miembro luego supinar y Inmediatas: embolia grasa, embolia pulmonar con
flexionar manteniendo supinación no se requiere expectoración hemoptoica y cianosis con petequiado
tratamiento posterior facial y alteraciones del estado de conciencia. Locales:
lesión de vasos y nervios

Tardías: necrosis avascular, miositis osificante, artrosis

SEMANA 4 FRACTURAS DEFINICION Y CLASIFICACION: postraumática, escaras por decúbito, congestiones e
infecciones pulmonares, trombosis profunda

FRACTURAS: solución de continuidad de un hueso

producido por una violencia exterior existen fracturas SEMANA 5 TRATAMIENTO CURACION Y COMPLICACIONES
patológicas DE LAS FRACTURAS:

Clasificación:

POR CAUSA DIRECTA: comunes en cráneo cara y REPARACION DE LAS FRACTURAS:

falanges trazo único
Proceso de consolidación el tratamiento se basa en
Fracturas completas: pueden ser desplazadas: reducción e inmovilización
angulación lateral cabalgamiento diastasis impactacion
y rotación Foco de fractura: lesiones de partes blandas como
desgarro de periostio, atricciones y desgarros
Fractuas incompletas: el trazo no abarca todo el espesor musculares, lesión de vasos
del hueso
La extravasación sanguínea posibilita la formación de
Fracturas en tallo verde: propias de los niños inflexión un hematoma que rellena el foco de fractura, se
en una cortical mientras la otra se mantiene intacta produce una hiperemia perifocal por vasodilatación y da
comienzo al proceso de reparación que se inicia con la
Fracturas Subperiosticas: intermedio entre las organización del coágulo se forma una malla de fibrina
completas e incompletas si el hueso se fractura en todo que actuara como sostén
su espesor el periostio resiste y mantiene en contacto los
fragmentos La hiperemia produce una descalcificación de los
extremos óseos
En los huesos largos pueden ser diafisiarias, metafisiarias
o epifisarias Los osteoblastos van formando sustancia osteoide que
va ocupando el espacio y une ambos extremos óseos
Y a su vez articulares y extrarticulares con hueso esponjoso y blando que da lugar al CALLO
SEGÚN SU TRAZO FRACTURARIO: PRIMARIO que carece de la solidez necesaria para
soportar la exigencia de la función este callo sufre un

Trasversales proceso de transformación y remodelado

Oblicuas Callo óseo definitivo, se reabre la medula y se refuerza
el vallo entre las corticales

Espiroideas

TAMBIEN EN EXPUESTAS Y CERRADAS Después de la inmovilización adecuada el diagnóstico

clínico de consolidación se sospecha con base al tiempo
SINTOMATOLOGIA: transcurrido

Dolor constante, crepitación, tumefacción equimosis Los datos clínicos iniciales son la visualización de áreas
hematoma, deformaciones el diagnostico se hace con de calcificación en el callo interfragmentario cuando las
estudio radiológico en niños se realiza comparativa fracturas están bien consolidadas se ve un callo de
mayor densidad que el hueso normal el tiempo
COMPLICACIONES:

[8]

Downloaded by Alejandro Dávila

necesario es variable la edad del paciente es compromiso ANTEROLATERAL siguiendo en frecuencia
fundamental el posterior profundo
Demoran la consolidación: caquexia, avitaminosis,
hipoproteinemia, diminución del calcio
ETIOLOGIA:
Los procesos a cielo cerrado sin exposición del foco de
fractura permiten una consolidación más rápida que la La causa más común es el aumento de la presión dentro
de cielo abierto de un compartimiento

1. Externas: yesos demasiado apretados o

compresiones por superficies o bordes durante
COMPLICACIONES DE LA CONSOLIDACION: un tiempo prologado
Consolidación Viciosa: cuando una fractura se 2. Internas: aplastamiento de extremidades con
inmoviliza sin la reducción adecuada se llega a una graves lesiones musculares fracturas graves
consolidación inadecuada si se detecta el defecto de lesiones arteriales ( fracturas supracondilea del
alineación cuando el callo aun es blando puede lograrse codo o de fémur, luxación de la rodilla)
la corrección por medios incruentos pero si la quemaduras o ejercicios violentos
consolidación es completa solo se logra por métodos
Qx. 3. Externas e internas a la vez: fractura de la
pierna con gr an com pl ej o s ecu n dar i o a
Retardo de la consolidación: se evidencia cuando u n a inmovilización con un yeso demasiado
después de trascurrido el t iempo habitual de apretado o una fractura supracondilea del
consolidación no se observan datos clínicos ni
humero con gran desplazamiento reducida e
radiológicos puede pensarse en infección se deberá
inmovilizada de inmediato con yeso
mantener la inmovilización hasta que se logre la
consolidación o la falta definitiva de esta FISIOPATOLOGIA:

Seudoartrosis: se llega a esta etapa cuando fracasa la La lesión inicial produce espasmo, lesión o una oclusión
formación de callo óseo, se interrumpe toda actividad arterial que provoca isquemia muscular y nerviosa.
osteogénica reparadora puede haber deformidad y
acortamiento del miembro radiológicamente los La isquemia muscular determina la liberación de
contornos de los fragmentos están bien definidos y sus histamina con aumento de la permeabilidad capilar y se
extremos ensanchados “En pata de elefante” y cuando incrementa el edema intramuscular y la presión
la seudoartrosis se ha establecido es inútil continuar con intracompartimental si el aumento de la presión se
la inmovilización porque por si sola no conducirá a la mantiene durante cierto tiempo provoca lesión
unión ósea, la manera correcta de actuar será de irreversible en tejido muscular y nervioso
manera quirúrgica que provoque una nueva hiperemia y
nueva formación de tejido de granulación…. La
colocación de un injerto óeo en el foco de seudoartrosis CLINICA Y DIAGNÓSTICO:
para que actue como estimulante local de la
consolidación es el procedimiento mas difundido: injerto Aplastamiento de extremidades, fracturas de antebrazo
ONLAY tornillos, injerto DUAL dos injertos adosados, o del codo en los niños y fracturas luxaciones de la
injerto INLAY. Cuando la seudoartrosis es diafisiarias y los rodilla son lesiones que obligan a un monitoreo estricto
canales medilares se mantienen enfrentados es muy útil
el enclavado endomedular a cielo cerrado KUNTSCHER Bastan 6 horas para que se establezca una lesión
si la seudoartrosis es flotante se requiere injerto del definitiva
banco de huesos La tumefacción o la tensión palpable son los primeros
signos de alerta, el dolor es subjetivo la paresia es difícil
de interpretar la ausencia de pulsos no siempre es
SINDROME DE COMPARTIMENTO: verificable

Estad o en el que el a umento de la p resión Signos que deben plantear la sospecha de isquemia:
intracompartimental compromete la circulación del dolor palidez ausencia de pulso y parálisis
interior de un compartimiento aponeurótico cerrado, lo
que conduce a la muerte de los tejidos es especial Dx: medición de la presión con catéter la presión normal
musculares y nerviosos, son mas comunes en la de un compartimiento varia de 0 y 8 mmHg el valor de
extremidad superior en el COMPRTIMIENTO ANTERIOR DEL 30 es indicación de fasciotomia
BRAZO el del compartimiento posterior es menos Estudios complementarios
frecuente en la extremidad inferior es mas habitual
el [9
]

Downloaded by Alejandro Dávila

 
Conducción nerviosa II. Mayor de 1cm sin colgajos con contusión

Arteriografía o Doppler cutánea y lesión de partes blandas, fractura
conminuta moderada y una contaminación

Pruebas hemáticas moderada Cefalosporina de primera generación

Pruebas urinarias III. Lesión extensa y grave de las partes blandas

Medición de la concentración de oxígeno, pH y compromete la piel, musculo y estructuras
anhídrido carbónico en el musculo nerviovasculares, aplastamiento denudación
periostica altro grado de contaminación,
lesiones de alta energía, severa conminucion e
Tx inestabilidad Cefalosporina de primera
:
Diagnostico precoz generación + aminoglucosido todas las III

Aliviar la dificultad circulatoria provocada por un yeso o III. A) heridas graves, fracturas conminuta o
vendaje compresión o atrapamiento arterial laceración segmentarias lesiones de partes blandas
rotura o trombosis de la arteria principal y aumento de cobertura adecuada del foco óseo
la presión intracompartimental
III. B) compromiso severo o perdida de las partes
En caso e fractura supracondilea del humero y fémur si blandas fractura conminuta exposición ósea o
los síntomas no ceden después de un determinado perdida segmentaria contaminación es masiva
tiempo es necesario el acceso Qx con liberación de la es necesario aplicar colgajos o injertos de la piel
arteria si se agrega una presión de 30mmHg se indica para cubrir el foco óseo
fasciotomia inmediata que consiste en la apertura
amplia de la aponeurosis de los compartimientos III. C) lesiones arteriales y nerviosas que necesitan
comprometidos con el fin de disminuir la presión. reparación independiente del grado de lesión
de los tejidos blandos adyacentes Amputación
según lange y col.

SEMANA 5 FRACTURAS EXPUESTAS: So es en área rural campo o hacienda Cefalosporina

de primera generación + aminoglucósido +
30% de los pacientes con fx expuesta son víctimas de penicilina
un politraumatismo
TRATAMIENTO:
Se denomina fractura expuesta a toda solución de
continuidad de un segmento óseo en contacto con el Debe ser en las primeras 6 horas se deben analizar y
medio exterior evaluar los siguientes factores:

GUSTILO: el tratamiento correcto y reconstrucción  Condiciones generales del paciente: edad estad
precoz de los tejidos blandos son la clave para lograr el general ( hemorragia, shock TA dolor) y
éxito en el tratamiento de las fracturas expuestas gravedad de las lesiones

 Condiciones locales: extensión del daño de las

partes blandas tipo de fractura existencia o no
MECANISMOS DE PRODUCCION:
de lesiones vasculares o nerviosas
1. Un cuerpo detenido golpeado por un objeto en PRINCIPIOS TERAPEUTICOS:
movimiento
 Tratar la fractura como una urgencia
2. Un cuerpo en movimiento que golpea un objeto
detenido  Terapia antibiótica

3. Un cuerpo en movimiento que es golpeado por  Debridamiento y lavado mecánico

un objeto o un cuerpo en movimiento
 Estabilización de la fractura
CLASIFICACION:
 Cierre de la herida entre los 3-7 dias
La más aceptada es la de Gustilo-Anderson
 Injerto precoz de hueso esponjso
I. De dentro hacia afuera, menor de 1cm
relativamente limpia, lesión escasa o nula de las  Decidir una amputación primaria o precux
partes blandas sin signos de aplastamiento,
 Prevenir y tratar el síndrome compartimental
trazo simple transversal u oblicua Cefalosporina
de primera generación Rehabilitación

[10]

Downloaded by Alejandro Dávila

  Cuidado de las heridas

A. En el lugar del accidente:  Alineamiento de las fracturas

Inmovilizar la fractura y evitar la contaminación  Profilaxis de infección

identificar algún tipo de shock
 Paciente se sienta cómodo
B. Durante el traslado
METODOS DE INMOVILIZACION:
Férulas neumáticas inflables, fracturas cubiertas con
A. Valvas de inmovilización: para tipo I y II
compresas estériles y no debe retirarse hasta que el Px
se encuentre en el quirófano. Por lo que si hay B. Osteodesis mínimas y valvas: en tipo I se
necesidad de procedimiento de reanimación las vendas colocan clavos de Kirshchner
no serán retiradas
C. Tracción esquelética: remplazada por fijación
C. En la sala de externa o interna
emergencias Estabilización del D. Implantes: asegura una estabilidad y esta
estado general indicada en los siguientes casos

 Politraumatismos
D. En el quirófano
 Lesiones masivas
Obt en er mat er ial de la h er ida par a cult i vo,
antibioterapia profiláctica para gramnegativos, Rodilla flotante

profilaxis antitetánica, determinar si es viable o no la
extremidad después e procede a la descontaminación  Lesión arterial
para que la herida sea limpia
 Fracturas metafisarias y articulares
 Limpieza mecánica: junto con e debridamiento
es el paso más importante se procede: lavado y E. Fijación interna con osteosíntesis: placas y
cepillado profuso con jabón y solución tornillos en fracturas articulares
fisiológica, si hay fragmentos óseos expuestos
F. Clavos endomedulares: I, II y IIIA clavos no
se cepillara con una solución de lactato de
fresados preservar la circulación endóstica
Ringer y luego un lavado a presión con efecto de
arrastre mecánico y después e aplica la solución G. Fijación externa: en todas las fracturas
antiséptica sobre la herida contraindicado expuestas a partir del grado II y tiene indicación
manguito neumático absoluta las de tipo IIIB y IIIC
 Debridamiento quirúrgico: eliminación de todo
tejido necrótico si la herida es pequeña será
necesario ampliarla para una correcta AMPUTACIONES:
exploración de los tejidos
Escala MESS de 2-11 puntos
VITALIDAD DEL MUSCULO: Criterios de Scully
Con escala de 7 o más está indicada la amputación
1) Consistencia: firme y elástica primaria

2) Contractilidad: se contrae con estimulo eléctrico ABSOLUTOS:

o mecánico
A. Fracturas de tipo IIIC con pérdida total del nervio
3) Hemorragia: debe sangrar al corte tibial posterior

4) Color: rosa o rojo B. Fracturas de tipo IIIC con perdida masiva de

partes blandas, gran contaminación, gran
contusion ósea
En todas las fracturas de tipo III y algunas de tipo II se RELATIVOS:
aconseja realizar un nuevo debridamiento a las 48-72
hrs vigilar aparición de síndromes compartimentales, A. Fracturas IIIC con mas de 8 horas de evolución
evitar gangrena
B. Fracturas IIIC con politraumatismo severo
ESTABILIZACION DE LAS FRACTURAS:
C. Severo aplastamiento homolateral del pie
 Preservar la integridad de los tejidos blandos y
estructuras neurovasculares [11]

Downloaded by Alejandro Dávila

SEMANA 6 FRACTURAS DE HUESOS LARGOS: A. Yeso colgante: de extensión braquiopalmar
HUMERO: ejerce tracción y posibilita la reducción de los
fragmentos se usa en fracturas oblicuas largas o
Diáfisis humeral: espiroideas del tercio superior permite la
movilidad precoz del hombro logra la
Más frecuentes en adultos consolidación en el 95% de los casos (cuelga del
cuello)
Mecanismo indirecto por caída

Clasificación:
Según las partes blandas: cerradas y expuestas B. Yeso toracobraquiopalmar: se indica como

tratamiento de las fracturas en las cuales la
 Según la localización: tercio superior, tercio alineación estable alcanza con un grado
medio o tercio inferior moderado de abducción braquial o en la
posibilidad de retardo de la consolidación debe
 Según el trazo: conminutas, transversales, evitarse en ancianos
oblicuascortaslargas o espiroide
a s , segmentarias

Factores de estabilidad: C. Brazaletes funcionales: inmovilización braquial,

material termoplástico mantiene la alineación
las fracturas distales casi siempre son oblicuas cortas o de los fragmentos protege la funcionalidad de
transversales con poca superficie de contacto tienen las articulaciones vecinas ya qe no inmoviliza
tendencias a la angulación o a la diastasis. codo ni hombro

Cuadro clínico:

Dolor, crepitación, impotencia funcional, deformidad, D. Vendaje de velpeau: inmoviliza el miembro

movilidad pasiva anormal edema de tejidos blandos se superior completamente aplicándolo contra la
debe evaluar el retorno venoso viabilidad vascular, pared torácica anterior en actitud de aducción
pulsos y dolor a la flexión pasiva braquial con el codo en flexión se usa en
fracturas diafisarias estables de humero sobre
Lesiones asociadas: todo en los niños
Las lesiones vasculares no suelen ser frecuentes

15-20% presentan lesiones del nervio radial que ocasiona: E. Tracción trasolecraneana: suele indicarse como
Déficit motor a la supinación tratamiento previo en caso de fracturas

expuestas, codo en 90° de flexión
 Imposibilidad de extender la muñeca

 El pulgar
El tratamiento quirúrgico está indicado cuando no se
 Los dedos restantes consigue una reducción adecuada por medios
incruentos o cuando existen indicaciones especificas y
 Anestesia esta situación puede estar originada por:

Exámenes complementarios:

Radiografía de frente y perfil 1. Imposibilidad de reducción aceptable con

interposición de las partes blandas:
Centellograma TC y resonancia magnética para huesos
patológicos

Fracturas transversales

Fracturas espiroideas largas

Tratamiento:

Fracturas oblicuas cortas

2. Inestabilidad fracturaría que no permite

mantener la reducción
Suele consolidad en el 95% de los casos en un periodo
3. Fracturas patológicas
de 8 semanas los métodos de tratamiento incruento
son: [12]

Downloaded by Alejandro Dávila

 4. Fracturas de ambos humeros  Intentar evitar el tx Qx
5. Lesiones múltiples  Las angulaciones metafisarias son bien
toleradas y corregibles con el crecimiento
6. Lesiones vasculares
 Las angulaciones diafisarias no son corregibles
7. Lesiones neurológicas (holstein-lewis) nervio
radial  La aposición mínima es aceptable

8. Fra c tura s d i a f i s o m e t a f i s a r i a s con t razo  Puede estimular el crecimiento

intraarticular
 Retrasa el crecimiento si se afecta el
9. Fracturas expuestas cartílago de crecimiento
10. Lesiones en la pared del torax  El decalage se corrige con crecimiento

HUMERO DE NIÑOS: FRACTURA-LUXACION DEL ANTEBRAZO:

Menos frecuente que en los adultos Si se fractura y acorta el cubito se luxa el radio =
Mecanismo inderecto de torsión MONTEGGIA

Predomina trazo oblicuo o espiroideo Si se fractura y acorta el radio se luxa el cubito =

GALEAZZI
En el recién nacido se debe considerar las fx obstétricas
LESION DE MONTEGGIA Luxación de la articulación
Fracturas patológicas por quistes oseos simples radio-humero-cubital asociada con fractura de cubito se
clasifica en 4 tipos diferentes:
En el recién nacido se usa vendaje simple a torax
I. Luxación anterior de la cúpula radial, angulación
En niños mayores un velpeau basta
anterior de la fractura del cúbito
Las fracturas desplazadas requieren reducción y
II. Luxación posteroexterna de la cúpula radial,
férula en “U” por 5 – 6 semanas angulación posterior del cúbito
El tratamiento quirúrgico se indica en fracturas III. Luxación externa de la cúpula radial fractura de
expuestas, patológicas y asociadas a lesiones del nervio
la metáfisis del cúbito
radial
IV. Luxación anterior de la cúpula radial fractura de
ambos huesos del antebrazo

La lesión de tipo I es la mas común y se observa en mas

ANTEBRAZO: del 80% de los casos es producida por una pronación
forzada tiene igual frecuencia en niños y adultos
Las fracturas del antebrazo se clasifican en: tercio
superior medio e inferior El tipo II fuerza directa con movimiento de supinación
casi exclusivas del adulto y en ocasiones expuestas
Según el tipo de fractura la AO/ASIF recomienda la
clasificación: El tipo III traumatismo directo sobre la cara interna del
antebrazo que fractura el cubito y desplaza el radio es
A. Trazo transversal simple de cada hueso o de los más frecuente en niños
dos
El tipo IV igual al tipo uno con el agregado de una
B. Con fragmentos de mariposa de cada hueso o fractura en la diáfisis del radio en su tercio superior
ambos
El tratamiento en niños es con reducción y yeso y en
C. Distintas combinaciones de las fracturas adultos osteosíntesis con enclavado endomedular del
completas hueso

Tratamiento: se debe conservar la movilidad del codo y

muñeca y de la pronosupinación se trata con
osteosíntesis sólida que permita la movilidad precoz la LESION DE GALEAZZI:
placa de compresión reine las condiciones para
Asociación de fractura diafisaria con acortamiento del
considerarlo el tratamiento de elección
radio y luxación de la extremidad distal del cúbito
ANTEBRAZO EN NIÑOS:
Es rara
[13
]

Downloaded by Alejandro Dávila

Trauma directo como caída sobre la palma de la mano la elevación del trocante mayor por desplazamiento en
El radio se acorta por cabalgamiento o angulación y el varo. El dolor no suele ser demasiado intenso.
cúbito se luxa dorsalmente a nivel de la articulación Enestascondiciones, estudio radiográf
radiocubiral inferior i c o (anterosuperior de pelvis y perfil de cadera
Tratamiento consiste en reducción y osteosíntesis con afectada)
placa si es necesario por inestabilidad del cúbito fijación Clínica (imposibilidad para elevar el miembro extendido)
con clavo de Kirschner.
El paciente quedará en reposo con control periódico y
FEMUR: Extremo superior debe repetir radiografías
Son especialmente frecuentes en las personas de mayor TRATAMIENTO:
edad, como consecuencia de traumatismos menores
como caídas desde la propia altura, en niños y adultos  Fracturas mediales: remplazo de cabeza del
jóvenes por traumatismos violentos. La razón de alta fémur con prótesis. Si son adultos de edad no
frecuencia se atribuye a la osteoporosis. muy avanzada se trata de conservar la propia
La irrigación de la cabeza del fémur proviene de la cabeza del fémur con una reducción exacta y
arteria circunfleja femoral externa por delante y del osteosíntesis estable.
circunfleja interna por detrás, estas forman un anillo,
 Fracturas laterales, el problema reside en
alrededor del cuello femoral “ vaso retinaculares”
asegurar la estabilidad de la fractura con
CLASIFICACION implantes. Como

Fracturas intracapsulares : comprometen la irrigación Clavo-placa tipo jewett

de la cabeza femoral , provocan temibles
complicaciones como la necrosis de la cabeza y Clavo placa deslizante
seudoartrosis , pueden ubicarse alrededor del 15% para
cada una de ellas también llamadas mediales o del Clavos intramedulaes de enders
cuello femoral.
Implantes que combinan el clavo del cuello con el
Fracturas extracapsulares: también llamadas laterales o
clavo intramedular (clavo gamma)
trocantericas
FEMUR: Diafisis femoral
Fracturas mediales; primer clasificación fue la de
Pawels . Toma en cuenta la mayor o menor oblicuidad La más grave de las fracturas diafisarias la mayor
del trazo fracturario: a mayor verticalizacion , mayor incidencia se registra en adultos jóvenes por su
inestabilidad y peor pronostico .
exposición a los traumatismos de alta energía

Las fracturas patológicas se deben a metástasis,

Actualmente puede utilizarse la clasificación de enfermedad de Paget o enfermedades metabólicas que
GARDEN provocan osteopenia

 I – Fractura medial incompleta Producida la lesión se estima la pérdida heática de 500 a

1000 ml con aumento del diámetro del muslo, dolor
 II – Fractura completa no desplazada intenso y cintractura muscular refleja

III- Fractura completa con desplazamiento Necesidad de inmovilización


menor de 50 % precoz Mecanismos más

 IV – Fractura completa con desplazamiento frecuentes:

mayor a 50%
Causas directas: caída de objetos pesados o choques
sobre el muslo y heridas por armas de fuego. Son de
Fracturas laterales: se diferencian según el trazo
trazo multifragmentarios o transversales cuya ubicación
fracturario en pertrocantéreas e intertrocantereas
es el tercio medio de la diáfisis
CUADRO CLINICO Causas indirectas: exageración de los movimientos
de flexión o rotación los trazos suelen ser oblicuos o
Se trata de pacientes de la 3ª edad, sufren caída simple,
espiroideos puede acompañarse de un tercer fragmento
no pueden caminar ni incorporarse salvo cuando la
incompleto frecuentemente
fractura esa encajada. En el decúbito obligado,
presenta miembro acortado y en rotación externa, [14
especialmente en las fracturas laterales. Se comprueba ]
Desplazamiento:

Downloaded by Alejandro Dávila

Consecutivo a la energía cinética y depende de la Quirúrgico: reducción anatómica y buena estabilización
localización de la fractura del foco no inmovilización externa, movilización precoz
En el tercio medio: se observa cabalgamiento y de las articulaciones, previene rigidez acorta los plazos
desplazamiento medial pro acción de los aductores de hospitalización y los métodos son

 Enclavado intramedular de Kunstscher: colocar

Fracturas altas subtrocantericas o del tercio superior:
flexión y rotación externa por la acción del psoas iliaco un clavo de corte trebolar por dentro del
y la abducción por los pelvitrocantericos (glúteos) conducto medular ideal para f racturas
transversales diafisarias en el tercio medio
Fracturas bajas: flexion por los
 Enclavado intramedular acerrojado: es redondo
gemelos Clasificación: y de forma distal y proximal tiene dispositivos
que impiden la rotación del hueso indicada casi
La más usada es la de Pankovich y col. en todos los tipos de fx requieren fresado

 Enclavado de ender: para fracturas conminuta o

las asociadas (cuello y diafisis femoral ) gran
estabilidad de los planos

 Placas de compresión: reducción anatómica e

inmovilización rigida evita la formación de callo
parostal por lo que la consolidación definitiva es
endostal y por lo tanto muy lenta

 Tutores externos: insustituible en fracturas

expuestas y multifragmentarias colocación a
cielo cerrado de tornillos perpendiculares no es
invasivo no requiere la colocación de elementos
metálicos en el foco

FEMUR EN NIÑOS:
Dx:
Las causas mas frecuentes son accidentes de transito y
Clínico: impotencia funcional, movilidad anormal,
caídas durante el juego el tratamiento debe ser siempre
crepitación angulación del muslo acortamiento del
ortopédico durante la primer infancia
miembro rotación externa del pie, gran deformidad y
aumento de volumen del muslo En los niños menores de 3 años y complexión pequeña
la reducción se logra mediante tracción de partes
Radiológico: de frente y de
blandas ( método de Bryant) son toleradas ligeras
perfil Complicaciones: angulaciones las correcciones solo son posibles durante
los primeros 10 días
Lesiones vasculares con hemorragia interna profusa con
posible shock y como complicaciones mediatas Mayor de 3 años tracción esquelética con férula de
consolidación viciosa infección y seudoartrosis Braun después de 2-3 semanas se pasa a inmovilización
enyesada ( pelvipedico)
Tx:
Cuando se opta por el tx quirúrgico se deben respetar
Ortopédico: reducción lenta y continua que se efectua los cartílagos de crecimiento
por medio de tracción esquelética se elevan los pies del
px se coloca el miembro inferior sore una férula de SECUELAS:
Braun y se agrega peso hasta lograr la reducción se
controla radiográficamente evitando la diastasis Seudoartrosis: poco frecuente ya que se trata de un
hueso muy vasculrizado si ocurre es muy grave porque
En fracturas supracondileas se aconseja el uso de férula se transforma en invalidez
de putti al cabo de 3 o 4 semanas ya existe un callo
Rigidez articular: por largos periodos de inmovilización,
blando suficiene como para inmovilizar los fragmentos
sin yeso pelvipedico durante 3 o 4 meses el tratamiento acortamiento del cuádriceps.
ortopédico solo se indica en pacientes que no pueden PIERNA:
recibir Qx
Las fracturas de la pierna son aquellas que se producen
entre la rodilla y el tobillo
[15
]

Downloaded by Alejandro Dávila

El peroné se fractura en forma aislada casi siempre por *Osteosíntesis con placa y tornillos
traumatismos directos la lesión cercana al tobillo obliga
a considerar lesión del ligamento tibioperoneo Cuando hay perdida de sustancia ósea o retardo de la
consolidación en las que es prudente la adición de un
Tibia presenta fracturas expuestas con mayor injerto óseo
frecuencia su aporte sanguíneo es mas precario esta
propensa a retardo de consolidación seudoartrosis e *Fijación externa
infecciones
Realizado por primera vez por Lambotte en 1902, las
MECANISMOS: indicaciones son fracturas expuestas graves con daño
severo de las partes blandas
Baja energía por caídas simples por lo regular son
estables Complicaciones inmediatas:

Alta energía accidentes de tránsito o por aplastamiento  Lesión de partes blandas

grave gran compromiso de las partes blandas son
inestables  Complicaciones vasculares

Dx:  Perdida de sustancia ósea

Sintomatología: dolor impotencia funcional perdida de Complicaciones alejadas

la rotación del pie examinar el estado de la piel, tomar
 Retraso de la consolidación
pulsos, movilidad del pie y síndrome compartimental
que es mas frecuente en fracturas por alta energía  Seudoartrosis

Tx PIERNA EN NIÑOS:
Incruento: Debe ser alineada y confeccionar una bota Por contusión directa o por fuerza de torsión o rotación
de yeso es el más utilizado no se usa anestesia general que se transmite a lo largo de la diáfisis tibial
la reducción es gravitacional con el paciente sentado la
consolidación total se obtiene entre los 4 y 6 meses y se En los lactantes y niños pequeños la lesión típica es la
puede alargar hasta 1 año fractura subperiostica o la fractura espiroidea de la tibia
con el peroné intacto el tratamiento consistirá en la
Quirúrgico: indicación de fracturas expuestas se debe inmovilización con un bota de yeso por espacio de un
hacer cirugía dentro de las primeras 48 horas pasando mes
este lapso ya no está indicada la cirugía debe
posponerse hasta que a piel se revascularice o se En los 5 y 10 años la lesión más frecuente es una
evidencien áreas de necrosis cutánea fractura transversal y con lesión del peroné o no y es
por un traumatismo directo
Osteositesis:
En la adolescencia las fracturas son en la unión de los
1. Inmovilización con implantes intramedulares: tercios medio y distal de la tibia y peroné a menudo con
rígidos o elásticos un tercer fragmento y se mantienen unidos por un
manguito periostico
2. Osteosíntesis con placa y tor nillos: por
compresión, placas metálicas de neutralización, En la mayoría de los casos se trata con reducción
placas metálicas de refuerzo incruenta e inmovilización con bota de yeso con la
rodilla en flexión por 2-3 meses
3. Fijación externa
En la adolescencia las fracturas inestables de la porción
4. Métodos combinados de fijación externa
media de la diáfisis suelen ser Qx y osteosíntesis.

*Inmovilización con implantes intramedulares

Implantes r igidos es el Kuntscher en fracturas SEMANA 6 FRACTURAS DE HOMBRO Y CODO:

transversales u oblicuas cortas se coloca a cielo cerrado
FRACTURAS DE CLAVICULA:
Implantes elásticos: los de rush son para fracturas
Se fractura con mucha frecuencia muy común en los
transversales y oblicuas cortas
niños en los que por lo general es incompleta o tallo
Hackethal: introducir un haz de clavos delgados de 2.5 verde sin desplazamiento o con angulación mínima
mm
En los adultos casi siempre es completa y con un
desplazamiento de los fragmentos

[16
]

Downloaded by Alejandro Dávila

Son fracturas que suelen consolidar rápido y con La mayoría de las fracturas son impactadas o
desplazamiento residual que no produce alteraciones enclavadas no hay desplazamiento o solo angulación
funcionales mínima
El tratamiento es fundamentalmente ortopédico se Las fracturas con desplazamiento con mayor de 1cm o
utilizan vendajes que llevan el hombro hacia atrás y con mayor angulación requieren reducción con
arriba (vendaje en 8) maniobras ortopédicas o con cirugías
En las fracturas con gran desplazamiento está indicada Las fracturas que no requieren reducción se trata con un
la reducción quirúrgica o igualmente la lesión vascular simple cabestrillo o yeso colgante que mantiene
la seudoartrosis de clavícula es muy rara pero debe ser tracción continua, calma el dolor y deja libre el hombro
tratada con Qx
En las fracturas muy desplazadas o en las que no se
consigue una reducción ortopédica deben ser tratadas
Qx

FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HÚMERO: En fracturas con 4 fragmentos puede indicarse con una
prótesis parcial
Son frecuentes en los niños y en los adultos de edad
avanzada Las fracturas conminutas y las fracturas-luxaciones son
muy graves e incapacitantes el tratamiento es siempre
La clasificación más utilizada es la de Neer se basa en la Qx
cantidad de fragmentos
FRACTURAS DE CODO:

En condiciones normales el codo presenta en extensión

un valgo de 15° y en flexoextensión va desde los 40°
hasta los 180° en movimiento de pronosupinación es de
90° el codo en extensión se observa el triángulo de
Hueter

La radiología básica del codo incluye: posición de frente

en extensión y de perfil en flexión

NUCLEOS DE OSIFICACIÓN:

 Núcleo condileo: 2 años

 Núcleo de la cabeza del radio y la epitróclea: 5

años

 Núcleo de la tróclea y olecranon: 8 y 11 años

 Núcleo epicondileo: 13 años

Las fracturas del codo se dividen

en: En el niño:

1. Fractura supracondílea

2. Fractura del cóndilo externo humeral

3. Fracturas del cuello del radio

También se encuentra la clasificación de Anquin que se 4. Fractura de epitróclea

basa en la división del extremo superior del humero en
tres regiones En el Adulto:

1. Porción inracapsular 1. Fractura supraintercondilea del humero

2. Porción tuberositaria 2. Fractura de la eminencia capitata

3. Cuello quirúrgico 3. Fractura de la cabeza del radio

4. Fractura del olecranon

[17
]

Downloaded by Alejandro Dávila

 Complicaciones:

Fractura supracondílea: A. limitación de la movilidad articular

Es la más común del codo del niño reconoce dos B. consolidación viciosa
mecanismos de producción que son:
C. lesiones nerviosas ( paralisis radial) la más
 En Flexión: caída con el codo en flexión y es la frecuente
variedad que se observa con menor frecuencia
D. síndrome de volkmann
 Extensión: caída con esa posición es la mas
frecuente y representa 90-95% de los casos los síntomas de este síndrome son: dolor al extender los
dedos palidez de la mano ausencia o disminución del
Clasificación: pulso radial y compromiso de la sensibilidad distal

1. Por Extensión:

 Tipo I sin desplazamiento Fractura del cóndilo externo humeral:

 Tipo II desplazada con cortical posterior La mas común de las lesiones epifisarias del codo el
respetada fragmento desprendido que incluye capitellum,
porciones adyacentes de tróclea y metafisis muestra
 T ipo I I I desplazada s in contacto: varios grados de desplazamiento
posteromedial y posterolaterial
Mecanismos:
2. Por Flexión
 fracturas por abducción
Sintomatología:
 caídas sobre el olecranon
A. dolor
se trata de una fractura intraarticular y extraarticular
B. impotencia funcional lesión IV de salter y Harris que esige una reducción
precisa
C. deformidad
Tratamiento:
D. hematoma
Se debe realizar la osteositesis con uno o dos tornillos
Radiología:
de esponjosa para asegurar la reducción correcta y
Anteroposterior: frente y sagital: perfil eventualmente se admite el uso de alambres de
Kirschnner
Tratamiento:
Fractura del cuello del radio:
A. reducción bajo anestesia general
Son menos frecuentes que las anteriores el mecanismo
B. maniobras suaves con el paciente en es una caída que fuerza el valgo suele asociarse con la
decúbito supino rotura del l igamento lateral interno o con el
desprendimiento de la epitróclea o fractura asociada de
la extremidad superior del cúbito
Si el trazo es estable permite no usar medios adicionales
Tratamiento:
de fijación solo yeso toracobraquial
Antes de corregir el desplazamiento se toman
En casos de fractura inestable es obligatorio se utilizan
radiografías en posiciones de rotación del antebrazo se
alambres finos de kirschener que se colocan cruzados
efectuará reducción abierta en los casos graves de
adicional el yeso toracobraquial por 4 semanas la
angulación
rehabilitación se basa en ejercicios activos
Fracturas de la epitróclea:
La Qx abierta está indicada en:
fracturas expuestas Es muy rara en el adulto en los niños corresponde a un

esguince grave de codo en el que los músculos
 cuando no se logre la reducción cerrada epitrocleares avulsionan el núcleo de osificación y
Watson Jones la clasifican en 4 grados
 compromiso bascular
I. sin desplazamiento

[18]

Downloaded by Alejandro Dávila

 II. con desplazamiento mínimo hacia distal SEMANA 7 FRACTURAS DE MUÑECA Y MANO:
III. con inclusión articular del fragmento Fracturas del extremo distal del radio:
IV. fractura de epitróclea más luxación del codo Fracturas muy comunes 8-10% de todas las lesiones
Tratamiento: óseas sobre todo en las mujeres después de la sexta
década de la vida
El tratamiento quirúrgico consiste en reinsertar los
músculos epitrocleares conservando o no el fragmento Mecanismos de producción y diagnóstico:
óseo
En pacientes jóvenes el mecanismo es violento y en
En el caso III cabe destacar que es imprescindible retirar ancianos es una simple caída
el fragmento puede estar comprometido el nervio
Caída en dorsiflexion la conminucion se produce casi
cubital
siempre en los dos tercios dorsales del radio
En el adulto:
Fractura de Pouteau. Colles: 1814 extraarticular y el
fragmento distal se desplaza en dirección dorsal hay
deformidad como de dorso de tenedor de perfil. De
Fracturas supraintrercondileas en T o en Y de la frente ensanchada la estiloides del radio el dx es clínico
extremidad inferior del humero: y radiológico

Por causa de una caída sobre el vértice del codo se Clasificación:

produce un trazo intercondileo
A) extraarticulares
Tx:
B) intraarticulares parciales
El tratamiento de elección es el Qx requiere una
reducción exacta del trazo articular para evitar la C) intraarticulares completas
limitación articular y la artrosis secundaria
Tx:
Se aborda la paleta humeral por via posterior y luego de
Incruento:
fijar la correcta reducción con un tornillo esponjoso se
completará la osteosíntesis  reducción cerrada e inmovilización con yeso: el
más usado, indicado en fracturas estables
Movilización precoz para evitar adherencias
extraarticulares. Se utiliza anestecia general se
En las fracturas conminuta en las que no pueden ejerce tracción desde los dedos
obtenerse una osteosíntesis satisfactoria debe y contratraccion desde el codo para
realizarse el tratamiento por medio de tracción desimpactar los fragmentos si la reducción es
esquelética satisfactoria se confecciona un yeso
antebraquiopalmar desde el a cabeza de los
metacarpianos si se obtine una buena
reducción pero es inestable se recomiendan las
clavijas de Kirschnner
Fracturas de la cúpula radial:  reducción cerrada y yeso abulonado: en las
metafisiarias conminuta inestables , se reduce
Se produce por la caída con la mano extendida y con el
la fractura y se pone clavija Kirschner a cielo
codo extendido en valgo que provoca compresión
abierto y se pone yeso antebraquippalmar se
sobre la cabeza del radio los signos clínicos incluyen:
mantiene por 6 semanas se saca la clavija y se
 dolor localizado a la presión pone otro yeso hasta la consolidación.

 tumefacción

 dolor a la rotación del antebrazo Quirúrgico:

Tx  tutor externo : reducción con estabilidad

suficiente para permitir la función esta indicado
En los pacientes ancianos: brazo en cabestrillo seguido en las fracturas metafisiarias conminuta,
de movilización precoz progresiva puede quedar intraarticulares inestables , expuestas etc debe
limitación que no suele ser importante ser combinado con osteositesis o injerto oseo,
anestesia general se colocan las clavijas del
Pacientes jóvenes: si hay conminación se debe realizar tutor a cielo abierto se mantiene por 6-8
la escisión precoz de la cabeza c [19
]

Downloaded by Alejandro Dávila

 semanas y después si es necesario se continua En patologías especificas están indicadas laTC y la
la inmovilización con yeso antebraquipalmar resonancia
 osteositesis: procedimiento quirúrgico para La artroscopia de muñeca es útil para confirmar
reducir y estabilizar las fracturas se puede usar sospechas clínicas de lesiones articulares o para tratar
clavijas K tornillos o placas se coloca injerto en ciertas patologías de la articulación
los defectos oseos se usa fluoroscopia después
e inmoviliza en posición neutra con yeso o tutor Luxación del semilunar:
externo
Se produce por una caída sobre la mano extendida en
Complicaciones; posición neutra de la mano produciendo la ruptura de
los ligamentos palmares del carpo el hueso grande
Precoces contacta con el radio al semilunar y lo expulsa hacia
adelante
✓ lesión de la piel

✓ lesión del tendón Clínicamente se observa con edema importante con

limitación de la movilidad puede haber parestesia o
✓ lesión del nervio hipoestesia por compresión del nervio mediano
✓ lesión vascular Se confirma con radiografías de frente y perfil en las que
✓ síndrome compartimental es posible observar el semilunarsin relación con la
epífisis distal del radio y el hueso grande

En las primeras horas puede realizarse la reducción

Tardías: manual por tracción y compresión sobre el semilunar
luxado si se demora la reduccion o es infructuosa debe
ser Qx por via palmar
✓ fractura mal consolidada
Cuando el semilunar conserva su relación con la epífisis
✓ dolor y limitación del movimiento , perdida de dital del radio y lo que se desplaza es el resto del carpo
fuerza la lesión recibe el nombre de luxación perilunar

✓ compresiones nerviosas mas común del nervio

mediano
FRACTURA DEL ESCAFOIDES:
✓ lesión tendinosa mas común del extensor largo
del pulgar Es la mas común de las lesiones del carpo mas común
en los hombres jóvenes y muy rara en los niños
✓ lesión de la articulación radiocubital distal
El escafoides tiene 6 superficies de las cuales 5 están
✓ distrofia simpática refleja
cubiertas por cartílago una lesión que separe el polo
✓ seudoartrosis ( muy rara) proximal del escafoides puede comprometer la
supervivencia del segmento oseo por la vascularidad
✓ inestabilidad carpiana por lesiones
ligamentarias La consolidación es endostal y varia de acuerdo con la
ubicación

Lesiones traumáticas del carpo: Mientras mas proximal y mas desplazada sea la fractura
mas lenta será la consolidación
Las mas frecuentes son la fractura dek escafoides y la
El mecanismo típico es una caída con la muñeca en
luxación del semilunar
dorsiflexion de 95° a |00° y desviación radial
El diagnostico se hace con radiografías en proyecciones
Dolor en la tabaquera anatómica edema
de frente y de perfil

Las radiografías funcionales son útiles para evu¿aluar la Radiografías de frente con el puño cerrado de perfil y en
biomecánica se debe pedir comparativa con la dos proyecciones oblicuas
muñeca sana La centellografia es útil 24 horas des´pues de la lesión
La artrografía esta indicada en lesiones de ligamentos una negativa durante las siguientes dos semanas a la
lesión descarta la patología
se deb e i n cl u i r co n t r as t e en l as ar t i cu l aci
o n es radiocarpianas, mediocarpiana y radiocubital Si se sospecha clínicamente se debe inmovilizar el
miembro durante 10-15 dias y repetir las radiografías
[20
]

Downloaded by Alejandro Dávila

CLASIFICACION: E. función motora y sensitiva normales
Por localización: la columna es estable cuando en posición erecta no
✓ del tercio medio ( mas frecuente) duele puede mantenerse sin colapsarse y no produce
daño o irritación neurológica
✓ del tercio proximal
Lesiones traumáticas de la columna cervical:
✓ del tercio
CI y C2:
distal según el trazo
 FRACTURA DE JEFFERSON: compresión axial del
✓ oblicuo horizontal (estable)
cráneo sobre el atlas no presenta daño
✓ trasnsversal (estable ) neurológico y el tratamiento consiste en un
halo- chaleco por 8-12 semanas
✓ oblicuo vertical ( inestable)
 FRACTURA DE LA APOFISIS ODONTOIDES: una
las fracturas dx precozmente y con un buen tx
caída en la que golpea la cabeza o un objeto
evolucionan en un 90%
pesado sobre el cráneo radiografia de perfil o
en las fracturas estables sin desplazamiento el tx de transoral si la lesión es del cuello debe ser
elecioon es inmovilización precoz con yeso desde tratada Qx por medio de una artrodesis
el e x t r e m o d i s t a l d e l h u m e r o p a r a i m p e d posterior atloideo-axoidea si es de la base se
i r l a pronosupinación pero permitiendo recurre a un halo.chaleco durante 3 o 4 meses
ciertaflexoextension hasta la palma de la mano el yeso
 ESPONDILOLISTESIS TRAUMATICA DEL AXIS: causa
debe cambiarse con frecuencia hgasta la consolidación
mas común accidente automovilístico contra el
si es desplazada se debe reducir anatómicamente e parabrisas produce una fractura a nivel de los
inmovilizar de manera similar pediculos puede haber desplazamiento del
cuerpo vertebral del axis sobre C3 si sobrevive
si no puede ser reducida se indica Qx osteositesis con no hay daño neurológico y el Tx en incruento
clavijas de Kirschner o tornillos y yeso con collar cervical si no esta desplazada o halo-
chaleco si esta desplazada
en ciertas fracturas conminuta puede resultar necesario
extirpar pequeños fragmentos oseos y colocar un injerto
corticoesponjoso antes de la osteosíntesis y el yeso
Lesiones ligamentarias de la columna superior C1 y C2
Complicaciones La mas cumun es la ruptura del ligamento trasnverso
que produce una luxación atloideo-odontoidea caída
Seudoartrosis
que produce golpe sobre el occipital radiografías de
Necrosis avascular del polo proximal perfil en flexion , puede provocar la muerte por
compresión del bulbo el Tx siempre es quirúrgico
Fractura mal consoliodada reduccion con alambrado y artodesis

Lesiones traumáticas de la columna cervical inferior C3

Y T1 El tratamiento y pronostico dependen de la
SEMANA 7 FRACTURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL :
presencia o no de daño neurológico
Las zonas en las que se producen mayor lesiones son las
Si hay daño neurológico incompleto se debe alinear la
de mayor movilidad (T10-L2)
fractura o luxación descomprimir y estabilizar la
Se debe realizar un examen neurológico completo para reducción se obtiene por tracción cervical que puede
excluir la presencia de daño medular o radicular y se ser por un estribo o halo-cefalico se deben buscar
usa la escala de FRANKEL segmentos oseos en el conducto raquídeo se hace con
TC o RM
A. ausencia de función motora y sensitiva
Si es un paciente con daño neurológico con fragmentos
B. ausencia de función motora sensitiva presente en el canal esta indicada la intervención Qx para
descomprimir y estabilizar por medio de osteositesis y
C. función motora activa, no compatible con la artrodesis
funcionalidad. Hipoestesica
Las luxaciones se deben reducir primero por forma
D. función motora activa compatible con incruenta y si no se consigue será Qx si hay
funcionabilidad. Sensibilidad presente inestabilidad asentiada se debe efectuar artrodesis por
via posterior
[21
]

Downloaded by Alejandro Dávila

Sio hay daño neurológico se hace resección del cuerpo
vertebral lesionado que se encuentra comprimiendo la
medial y hace artrodesis GUIA DE ORTOPEDIA 2DO PARCIAL
Si no hay daño neurológico se inmoviliza la columna con SEMANA 9
un collar ortopédico p colocar halo-chaleco
LESIONES DE TOBILLO Y PIE
Lesiones traumáticas de la columna torácica y lumbar:
Articulación tobillo: tibia, peroné (sindesmosis)
Columna torácica superior y media T2-T9 son poco
frecuentes el tratamiento es reposo en cama y uso de
mortaja que contiene al astrágalo.
corses de yeso o plástico por 3-6 meses Porción inferior de tibia pilón tibial y tercer
Una estabilización Qx se indica para movilización precoz maléolo o maléolo post.

Para lesiones de columna toracolumbar: T10-L2 son las Capsula y ligamentos: lateral externo, interno y
mas frecuentes tibioperoneos

- Ligamento lateral externo 3 fascículos:

anterior
Para L3 – L5 la incidenciade fractura disminuye de o peroneoastragalino anterior, medio o
cefálico a caudal
p e r o n e o c a l c a n e o , peroneoastragalino
Se utiliza la clasificación de Francis Denis para posterior.
subdividir la unidad funcional raquídea en 3 partes
- Ligamento lateral interno: fuerte: plano
 Columna anterior: ligamento vertebral común superficial o l igamento deltoideno de
anterior y disco, mitad anterior del cuerpo farabeulde forma triangular con el vértice
vertebral superior, que arranca del maléolo tibial y se
 Columna media: mitad posterior del cuerpo expande a la cara interna para fijarse en el
vertebral, anillo y disco posterior, ligamento escafoides y borde libre el sustentaculum tali,
vertebral común posterior plano profundo fascículo anterior del
maléolo tibial al cuello del astrágalo, fascículo
 Columna posterior: pediculos y arco neural, posterior al tubérculo interno de la cara
capsula articular, laminas, ligamentos amarillos, posterior del astrágalo.
intrerespinoso y supraespinoso
- LIGAMENTOS TIBIOPERONEOS anterior y post
Si dos columnas se hayan lesionadas la capacidad de
soportar carga reduce 70% y provoca inestabilidad - Ruptura puede dar inestabilidad. Maniobra del
mecánica y se debe estabilizar Qx bostezo colocar el pie en varo equino forzado
Se reconocen 4 mecanismos lesionales: CLASIFICACION
1. Por flexion o compresión no compromete el
Anatómicas según tipo y nivel de trazo 
conducto raquídeo requiere tx conservador
dupuytren y danis
2. Por estallido: son lesiones de la columna
anterior y media se puede producir daño
Mecanismo lauge Hansen
neurológico la lesión es incompleta se realiza 1. Supinación aducción
descompresión del conducto resecando el
cuerpo vertebral y reemplazandolo por otro se 2. Pronación abducción
aborda por via posterior si no produjo daño
neurológico el tx consiste en reposo durante 3 o 3. Pronación rotación externa
4 semanas
4. Supinación rotación externa
3. Flexión. Distracción: lesión de chance se
lesionan las columnas media y posterior puede Pueden ser unimaleolares tibial o peroné,
comprometer el tejido óseo, ser una lesión bimaleolares o tramaleolares si participa el
discoligamentaria o mixta maléolo posterior Destot.
4. Fracturas-luxaciones: lesión de las tres
columnas, mecánica neurológicamente
inestables su tx es Qx

[22]

Downloaded by Alejandro Dávila

 ■ Fracturas de apófisis posterior y externa

■ Fracturas osteocondrales del do

m o , transcondrales osteocondritis disecante.

TX si no hay desplazamiento  incruento.

Reducción inaceptable  quirúrgico

Fx osteocondral  artroscopia

TX Reducción incruenta bajo anestesia o

quirúrgica
FRACTURAS DEL CALCANEO hueso esponjoso,
FRACTURAS DE TOBILLO EN NIÑOS; mecanismos hundimiento difícilmente reducible.
s imilares, pero interviene el cartílago de
Clasificación
crecimiento
1. Fx talamicas son graves, frecuentes y
Clasificación salter y Harris
difíciles de reducir
Tx tipo I Y II incruento, III Y IV reducción quirúrgica
2. Fx extratalamicas respetan la integridad
LESIONES TRAUMATICAS DEL PIE del apoyo con mejor pronostico

Astrágalo  segunda vertebra de oveja utilizada FRACTURAS TALAMICAS  caídas desde altura
para el juego de dados. Tiene deficiente irrigación, variable con lesiones asociadas
una cubierta de cartílago articular y no hay
inserciones musculares. Radiografía de perfil, medición de ángulo de
bohler el valor disminuye y desaparece.

TC
FRACTURAS DEL CUELLO DEL ASTRAGALO 50% de
fracturas del astrágalo. Clasificación de gustillo para tx y pronostico

MECANISMO  caída desde cierta altura - Entre trabéculas de tracción y compresión 

Paracaidista triangulo neutral debajo del ángulo crucial de
guisante
Clasificación de Hawkins
- Angulo crucial se extiende el trazo fracturario
■ Sin desplazamiento, alineación normal de inicial por cara externa del calcáneo
articulación subastragalina
- Trazo fracturario primario dirección oblicua por
■ Desplazada y asociada a subluxación y desplazamiento de ejes del astrágalo y
luxación de la articulación subastragalina calcáneo dos fragmentos: tuberositario
posterolateral y sustentacular anteromedial.
■ Desplazada y asociada a luxación completa
tanto de la articulación subastragalina como - Pueden quedar varios fragmentos: tuberositario,
tibioastragalina sustentacular, talamico o anterolateral.
TRATAMIENTO Reducción Rápida Tx controversial, incruento.
Tipo I inmovilización con bota
Tipo II reducción con flexión plantar y reducir FRACTURAS EXTRATALAMICAS mejor pronóstico, fx
luxación con movimiento de inversión eversión. de tuberosidad mayor.
Tipo III urgencia ■ Fx de ángulo posterosuperior

- De fragmento pequeño en pico de pato,

encima de la inserción del tendón de Aquiles
FRACTURAS DEL CUERPO DEL ASTRAGALO Menos
sin arrancamiento
frecuentes 15-20%

■ Fracturas del cuerpo [23

]

Downloaded by Alejandro Dávila

 - Del fragmento grande puede abarcar ángulo - Neuromesis
en su totalidad x arrancamiento de tendón
- Avulsión radicular
■ Fx de ángulo posteroinferior
CUADRO CLINICO
- Tuberosidades plantares
■ ALTO duchene erb lesion c5,c6 afectacion
- Tubérculo de del hombro y secundaria de codo + frecuente
peroneos OTRAS FX ■ BAJO dejerine Klumpke  lesion c8, t1
afectacion selectiva de mano, asociada a sx
Fx o luxaciones de cualquier otro hueso, tx
deficitario del simpático cervica sx Claude
incruento si falla quirúrgico.
bernard horner miosis, enolftalmia, Ptosis
FRACTURAS DE LA MARCHA enf deutchalnder, fx por
■ Total
fatiga por marchas prolongadas, en el cuello o en
parte anterior de diáfisis del metatarsiano. ■ Mixto
EXAMEN

Masas musculares flácidas
FRACTURAS EN NIÑOS Y LESIONES FISIARIAS 
Brazo cae hacia atrás con codo en
extensión cuando el px se coloca de cubito
supino

Al sostener al rn de los pies con el cuerpo
hacia abajo, se observa que el miembro
paralizado se proyecta en forma vertical
por falta de acción mscular. SIGNO DEL
BRAZO PENDULO

SIGNO DE LA BUFANDA el examinador
intenta enrrollar el miembro paralizado
Lesiones obstétricas alrededor del niño, sin difciultad

REFLEJO MORO ausente
Paralisis obstétrica  síndrome consecutivo a lesion
traumatica del plexo braquial prodicida durante el 
Síndrome de
parto.
horner Paralisis motora
ETIOLOGIA
- Alta  afectación del deltoides, rotadores
- Traumaticamaniobras obstétric externos del hombro, flexores del codo
a s inadecuadas o dificultosas, desproporcion - Baja  afectación de flexores de muñeca,
pélvico fetal flexores de dedos, intrínsecos
PATOGENIA
Afectación sensitiva variable, deformidades
Lateralización del raquis cervical y depresión en presiduales por afectación musculotendinosa,
hombr  tracción en raíces superiores C5, C6 del osteoarticular
plexo braquial, decreciendo esta solicitud
Mas frecuentes:
mecánica en sentido caudal.
- Hombro en rotación interna y aducción
Abducción y tracción en miembro superior, solicitudes
displasia glenoidea y subluxación post de
mecánicas en raíces inferiores C8, T1
cabeza humeral
Clasificación de Seddon
- Codo en flexio con cambios oseos, hipertrofia
- Neuropraxia de olecrano y luxación post de epífisis sup del
radio
- Axontotmesis
[24]

Downloaded by Alejandro Dávila

 - Antebrazo en pronacio 1. Golpeando la camilla sobre la cual
DX DIF descansa el px en decúbito dorsal

o Fractura de clavicula 2. Con maniobra que desplace para atrás el

cuerpo en forma bruta
o Deslizamiento epifisiario proximal del
humero
SEMANA DIEZ
o Artritis septicca del hombro
DISPLASIA DE CADERA Cap. 22
o Seudoparalisis de
Luxación congénita de cadera, enfermedad
parrot ESTUDIOS luxante
COMPLEMENTARIOS Luxación cabeza fermoral fuera del acetábulo

➢ Rx de hombro, columna cervica y torax Subluxación cabeza apoyada en el reborde

acetabular
➢ Electromiografía luego de 1 mes de vida
Registro de potenciales evocados CLASIFICACION
➢

➢ Mielografia no esta indicada - Típica o fetal  niño sano

➢ RM dificultad técnica - Teratológica o embrionaria  síndromes

genéticos
PRONOSTICO
INCIDENCIA
Depende de la gravedad del daño neurológico TX
1.5 po 1000 nacidos vivos, mas frecuente en
Conservador
mujres ETIOLOGIA
- Estimulación de la función de grupos
musculares ■ Genéticos hiperlaxitud articular

- Prevención de actitudes viciosas y rigidez ■ Ambientales  posición intrauterina

articular
ANATOMIA PATOLOGICA
- Integración del miembro superior ale squema
Desarrollo anormal de la forma del acetábulo
coropoarl
Contractura y acortamiento de musculos que
- Control periódico
cruzan cadera: psoas y aductores
INICIATIVAS QUIRURGICAS

■ Cx directa del plexo braquial después del 4to

DX
mes al no recuperar flexion activa del codo
Precoz es fundamental
■ Operaciones de relajación
tendinomusculardespues de los 2 año Factores de riesgo:
operacionde sever
 Historia familiar de lcc
■ Transferencias tendinosas luego de los 5 años
actitud cooperativa del px para rehabilitación  Posición podálica

 Torticolis congénito
■ Operaciones oseas al finalizar el cartílago de
crecimiento osteotomía desrotadora del Sexo femenino

humero.
 Deformidad en pies
REFLEJO MORO m o v i m i e n t o s i m é t r i c o de
abducción y extencion de ambos miembros  Primer parto
superiores que puede provocarse
[25
]

Downloaded by Alejandro Dávila

  Deformidad en rodillas - RADIOLOGIA encima de 3 meses:
Otras anomalías congénitas desplazamiento de metafisis superior femoral

hacia arriba y afuera
 Síndromes
Linea de shenton formada por arco de
genéticos EXAMEN DEL RN reborde inferior de la rama iliopubiana y arco
interno de metafisis femoral proximal, se
Evaluación cuidadosa para estabilidad de cadera. rompe cuando hay luxación.
Niño relajado, desnudo sobre superficie firme. Se
evalua cadera con mov suaves: flexion, extensión, Linea de hilgenreiner pasa atraves de ambos
abducción y aducción, para detectar movilidad cartílagos trirradiados
anormal.
Linea de perkins perpendicular al borde
- Flexionar ambas caderas mas de 90°. Se toma externo del acetábulo
el muslo y p a n t o r r i l l a con una mano
empuñando la rodilla. Pulgar en cara interna Inserción de las dos líneas súrgelas linea¿s de
de uslo y dedos en cara externa Ombredanne
- Maniobra de barlow inestabilidad. Cadera
Cadera normal cuadrante inferointerno
desde posición anterior hasta 120 ° de
aducción, suave presión hacia atrás, si la Luxadas: superoexterno
cabeza femoral se deliza en forma parcial +
Índice acetabular: angulo formado entre linea
- Maniobra ortolani  desde posición de 20° de del techo acetabular y la hilgenreiner, menor
aducción se abduce la cadera totalmente de 30°. 30-40° dudoso, encima de 40°
mientras se hace una suave tracción y presión patológico
sobre cara externa del muslo intentando
reducir. Chasquido  signo ortolani positivo Líneas de chiodin Rivarola tangencialmente
al borde del cuello femoral y cotilo, son
➢ Cadera normal
paralelas, luxación se cortan antes de la linea
➢ Luxable con barlow+ media.

➢ Luxada reducible con ortolani + o TRIADA DE PUTTI

irreductible teratológica
1. oblicuidad del techo
EXAMEN DEL NIÑO MAYOR
2. ausencia o hipoplasia del nucleo femoral
En niño de mas de un mes, limitación al
movimiento. 3. separación del macizo trocanteriano de
la linea meadia.
Asimetría de pliegues, acortamiento femoral
aparente, acortamiento del muslo en caderas TRATAMIENTO
flexionadas Mejor resultado a menor edad
Signo de galeazzi: se compara a nivel de rodillas 6 primeros meses: reducción suave, mantenimiento en
NIÑO QUE CAMINA claudicación o cojera por posición estable de flexion y abducción. Arnes
insuficiencia de glúteos  signo de trendelenburg pavlik cituron torácico con bretele y dos estribos
+, bilateral  marcha de pato que toman las piernas del niño manteniendo las
caderas en flexion >90° limitando aducción.

6 – 18 meses tx incruento, tiene contractura de

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES musculos aductores, tracción de partes blandas de
3 o 4 semanas para eliminar contractura, examen
- ECOGRAFIA: durante los dos primeros meses,
y manipulación bajo anestecia general,
determina relación entre cabeza y acetábulo tenotomía d e a d u c t o r e s c o n y e s o p e l v i
p e d i c o cambiadocada dos meses. No hay
reducción tx qx

18 meses a 3 años tx quirúrgico, traccionde partes

blandas. Osteotomi pélvica

[26]

Downloaded by Alejandro Dávila

Mayores de 3 años operaciones en pelvis y femur ■ El eje del pie va desde el punto medio del
espacio i inter maleolar por el segundo
metatarsiano al segundo dedo
PRONOSTICO depende de la gravedad de
deformidades, edad, eficacia del tx. Pediatra ■ Los ejes de ambos pies deben unirse por detrás
debe realizar dx precoz. del talón y para mantener el equilibrio en la
bipedestación. la línea de gravedadque
desciende desde la bóveda craneal, pasa por
delante del raquis cervical y dorsal, cruza la
DEFECTOS DE POSTURA 7, 26, 28
lumbar, pasa detrás del plano de las caderas y
Embriología y biomecánica del pie  El por delante de las rodillas debe caer dentro
miembro inferior se desarrolla menos rápido que del “área de sustentación", que es el espacio
el superior. Comienza a aparecer entre la tercera y comprendido entre ambos pies.
cuarta semanas, pero su diferenciación se hace
■ en reposo el pie semeja una palanca de
alrededor de la novena. Supera en longitud al
segundo género pero que en el despegue
miembro superior en el quinto mes.
(flexión plantar), al desplazarse el centro de
El feto se encuentra con las piernas cruzadas y los gravedad (resistencia R) hacia adelante, se
pies en equino-varo forma de pie zambo transforma en una palanca de primer género
hipótesis: malposiciones intrauterinas en la
■ PIE  au un complejo
génesis de deformidad congénita.
osteomusculoligamentoso, está constituido
por una serie de arcos, ejes y ángulos que, al
alterarse, originan diversas consecuencias
PUNTOS DE OSIFICACION DEL PIE agravadas por el apoyo y/o el calzado, que
pueden provocar afecciones dolorosas. no
siempre corregibles.

■ pie apoya en un trípode (de sustentación de

Haller) constituido:
- hacia atrás por la tuberosidad del calcáneo

- hacia adelante y adentro, la cabeza del primer

metatarsiano

- adelante y afuera, la cabeza del quinto

metatarsiano.

■ Consituye

- arco longitudinal interno formado de atrás

hacia adelante por el calcáneo, el astrágalo, el
escafoides, las dos primeras cuñas y el primer
Se define el pie como  una unidad. íntimamente metatarsiano,
vinculado a la pierna, con el tobillo como
elemento común e integrado en forma indisoluble - el arco metatarsiano constituido por las
durante la marcha a la biomecánica de todo el cabezas de los cinco metatarsianos.
aparato locomotor. Los ejes del astrágalo y del calcáneo son
-
Transmision de carga a partir del pilón tibia divergentes (de atras hacia adelante y de
transmite la totalidad de la cargaestablecida por arriba hacia abajo el del astrágalo, y de atrás
la disposición trabecular de las líneas de fuerza, hacia adelante y de abajo hacia arriba el del
pero se modifica constantemente de acuerdo con calcáneo) y a su vez la proyección radiográfica
la posición del pie. del calcáneo conforma con su contorno
superior un ángulo intrínseco entre la
tuberosidad mayor y la supeificie articular

[27
]

Downloaded by Alejandro Dávila

 talámica, el ángulo de Bohler, que oscila entre
25° y 40°.

- Su disminución, que puede llegar hasta la

desaparición o inversión, es la expresión del
hundimiento del tálamo fracturas del
calcáneo.
- El pie, dentro de la mortaja tibioperonea ++ el
astrágalo  articulación troclear (flexión
plantan accionada por el tríceps sural,
mediante el tendón de Aquiles, que termina
insertándose en la parte inferior de la
tuberosidad posterior del calcáneo, v
extensión o flexión dorsal, accionada por los
músculos de la cara anterior de la pierna).

- Con estos dos movimientos el pie realiza,

durante la marcha, la acción del despegue, Pie plano
por la flexión plantar que eleva el talón, y
después del avance del miembro (balanceo o di s m i n u ci ón o des apar i ci ón del ar
“swing”). fase de apoyo por dorsiflexión del co longitudinal interno alteracion más
pie, apoyando primero el talón antes que el compleja
resto del pie., las restantes articulaciones PATOGENIA
permiten que el pie no sea rígido y se adapte a
las irrgeularidades del terreno. En su génesis Farabeuff

El calcáneo desviación de sus ejes por un

movimiento que se comparó con el de un barco
- La inversión-eversión (para algunos varo y
en navegación: rola (acción de los eversores,
valgo)  articulación subastragalina ( o también llamado valgo o pronación), cabecea
astragalocalcánea) y está accionada (descenso de su parte anterior) y vira (abducción)
respectivamente por los músculos inversores que provoca el deslizamiento del astrágalo hacia
que han llegado desde el canal retromaleolar adelante, abajo y adentro arrastra toda la fila
interno (o tibial, de Richet) y por los músculos que constituye el arco longitudinal interno
eversores (peroneos laterales, largo y corlo)
descenso y la desaparición del arco.
que han llegado desde el canal retromaleolar
externo (o peroneo) En el niño, aun en los primeros años valgo
(eversión) del retropié, aunque todavía las partes
- En la articulación mediotarsiana (Chopart)
blandas no permitan observar el arco luego
tendría lugar la aducción y la abducción del
puede observarse, en el arco interno, la
an- tepié.
prominencia de la cabeza del astrágalo y del
- varo sería la sumación de la inversión tubérculo del escafoides.
(supinación) con la aducción El movimiento del arco interno obliga al primer
- valgo la eversión ( pronación) más la metatarsiano a desviar la cabeza hacia la
abducción linca media (metatarso varo)el ensanchamiento
del arco trasverso metarsiano, que a su vez puede
- TIPOS DE PIE provocar otras deformidades.

El primer rayo (primer metatarsiano y hallux

tomando como punto de apoyo o fulcro ia cabeza
del primer metatarsiano) ocasiona la reacción del
dedo, desviándolo hacia afuera o valgo: hallux
valgus contribuye al ensanchamiento del arco
[28 transverso conformado por las cabezas de
] los

Downloaded by Alejandro Dávila

metatarsianos, perdiéndose la acción de los de coalescencia y que son las causas más
músculos intrínsecos (pedio, flexor corto plantar, frecuentes de pies contracturados. Otros
interóseos y lumbricales desplazamiento hacia prefieren esperar hasta la proximidad de la
plantar de los m e t a t a r s i a n o s centrales  maduración esquelética para hacer la
deformidad llamada dedos en martillo bién de artrodesis triple (subastragalin
fulcro de la cabeza del metatarsiano y por los a y mediotarsiana).
tendones de los músculos

TIPOS
PIE CAVO
■ extrínsecos (extensor y flexor) desalineados,
mayor profundización del arco longitudinal del
■ pie plano fláccido, que se pone de manifiesto pie del ángulo conformado por el eje del
especialmente con el apoyo- movilidad calcáneo (calcáneo talo) y el eje del antepié, que
pasiva está completamente conservada y es determina una mayor prominencia dorsal del
indolora tarso
■ pie plano contracturadoes una sola pieza, (giba tarsal). Dolorosa hiperqueratosis dolorosas.
que duele al intentar manipularla y/o con el Puede ser secundario a alguna enfermedad
apoy o y qu e det er m i n a u n a m arch a neurológica
plantfgrada.
TX sintomático
TRATAMIENTO
- uso de un soporte plantar que, al modelar bien
controversial. el arco excavado, evita la tensión plantar
Conservador dolorosa.

 En los niños pequeños (menos de 3 años) - corrección quirúrgica del pie cavo para
taloneras (de Helfet) para tratar de corregir el disminuir los puntos de hiperpresión.
valguismo (eversión) del retro- pié.
DEFORMIDADES CONGÉNITAS
 En los niños mayores y hasta la adolescencia
se indica el uso de soportes plantares, que Sinostosis del tarso Sinostosis
tratan de modelar los arcos, sobre todo el unión entre dos hueso FALTA de
longitudinal interno y el trasverso cavitación embriológica o la falta de
metatarsiano, agregando, según las separación, que puede ser incompleta
circunstancias, cuñas correctivas (supinadora (sincondrosis o anfiaitrosis) o completa
postenor y/o pronadora anterior) ya sea en los (puente o “barTa” ósea). Ejemplos;
soportes o en el propio calzado. ■ sinostosis calcaneoescafoidea
 tratamiento quirúrgico de los pies planos
■ la astragalocalcánea descrita por Hanis y
fláccidos considerando razones estéticas por Beath en 1948,
causas dolorosas (hueso tibial externo o
escafoides accesorio) o porque se desean ■ Cualquiera determinar un pie contracturado,
prevenir efectos secundarios (por desejes que y a veces resulta difícil precisar su existencia y
ocasionen artrosis a largo plazo). su localización

 Las operaciones paites blandas, incluidas o

Radiografías perfil oblicuo y la
transferencias tendinosas y óseas, con posición de Harris
osteotomías especialmente del calcáneo, pero
evitando las artrodesis (excepto la aiiro- desis pie contracturado es menester buscar una
extraanicular del Grice-Maloney) hasta pasada sinostosis del tarso.
la adolescencia, es decir la maduración TRATAMIENTO
esquelética del pie.
- sinostosis sintomática (pie contracturado)
 el tratamiento quirúrgico del pi
quirúrgico: resección de la sinostosis o
e contracturado resección de las “bancas artrodesis.
óseas”, malformaciones congénitas por falta
[29
]

Downloaded by Alejandro Dávila

 Pie plano congét o ( c o n v e x
o i ) malformación la verticalización
n
excesiva del astrágalouna DEFORMIDADES ADQUIRIDAS Y SÍNDROMES
miodisplasia ( es frecuente su asociación DOLOROSOS
con la artrogriposis) que ocasiona el
 HALLUX VALGUS Y
ascenso del retropié y del antepié el
asirágalo, que no tiene inserciones DEFORMIDADES ASOCIADAS
musculares, se hunde “de cabeza” y queda Génesis distintos factores
verticalizado.
- el metaíarso varo
CLÍNICAMENTE pie convexo en su planta con
ascenso del talón del antepié y dedos en gaira. - el ensaehamiento del arco t ransverso
TRATAMIENTO es quirurgico (de preferencia entre metatarsiano
los meses 6 y 12 de vida) y consiste en el
alargamiento de los tendones tratando de - la acción nociva del tendón extensor
reconstruir la bóveda plantar. desplazado hacia afuera como el arco de un
violín y retraído

- factores externos, como el efecto nocivo del

OSTEOCONDRITISproceso inflamatorio, calzado inadecuado.
en el que participaría el cartílago junto con
- Deformidades adicionales la pronación del
el hueso subyacente
hallux y la fonnación de hiperostosis alrededor
ETIOPATOGENIA de la cabeza del metatarsiano; la más notable
es la prominencia interna, que constituye el
proceso de crisis vascular de núcleos epifisarios, en “juanete” propiamente dicho del léxico vulgar
especial durante la niñez o la adolescencia, y que (bunínn de los sajones).
puede dejar, unos más que otros, secuelas en el
adulto. Los más frecuentes y conocidos en el pie - La bursitis, con el enrojecimiento de la piel
son que la cubre provocado por el roce del calzado,
puede ser muy dolorosa.
a. La escafoiditis tarsiana (enfermedad
de Kohler I). - El juanete dorsal (dorsal bunion) es la
hiperostosis del dorso de la cabeza del
b. La epifísitis de las cabezas metatai'siano y resulta también causa de
metatarsianas (enfermedad de Freiberg o dolor.
de Kohler II). Puede lesionar la cabeza de
cualquier metatarsiano pero lo hace con más - La artrosis metatai'sofalángica es doloi-osa y
frecuencia en el segundo. restringe el movimiento articular. El segundo
dedo en martillo (es decir, flexiona- do en la
c. La apofisitis del quinto metatarsiano. articulación interfalángica proximal), al ser
empujado por el valgo del hallux, puede
d. La apofísitis posterior del
necesitar acomodarse por encima o por
calcáneo: enfermedad de Sever.
debajo (clino- dactilia).
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
sintomático:
Quirurgico  Las operaciones propuestas son
- calmar el dolor numerosas

- evitar los roces del calzado o el apoyo según el no deben operarse los pacientes muy jóvenes, con
caso. poca deformidad y que sólo deseen solucionar
el problema estético.
La afección es transitoria y la reosificación y la
curación son la regla. En el adulto, puede quedar Abandonadas las operaciones que resecaban la
como secuela alguna deformidad que ocasione cabeza del primer metatarsiano (operación de
bursitis y dolor y que requiera tratamiento Mayo).
quirúrgico. MAS difundida es la de Keller- Brandes que
[30] consiste en la resección de las hiperostosis

Downloaded by Alejandro Dávila

 alrededor de la cabeza del prim X hiperpresión o factores adyuvantes
ermetatarsiano y la aitroplasíia mecánicos (acción del flexor corto plantar)
metatarsofalángica con resección de la base o metabólicos (hipermicemia).
de la falange.
RADIOGRAFIAespolón calcáneo plantar.
También se trata quirúrgicamente el “juanetillo de
sastre'\ que es la hiperostosis y bursitis de la T R ATA M I E N T O : a g o t a r l a s m e d i d
cabeza del quinto metatarsiano, casi siempre a s ortopédicas conservadoras
desviado en valgo, llamado así por vinculárselo (soportes plantares con descarga para el
a esta actividad, cuando se la desarrollaba apoyo del calcáneo, infiltraciones con
sentado en el piso con las piernas cruzadas y derivados corticoides, etc.) antes de llegar
apoyando el borde externo del pie. a la indicación quirúrgica.

También existen distintas intervenciones ■ posterior bursitis retrocalcánea provocada

quirúrgicas, tanto de las partes blandas como por el roce del calzado contra la prominencia
óseas o combinadas para tratar de modificar el del ángulo posterosuperior del calcáneo
apoyo (osteotomías, remodelado del arco (enfermedad de Haglund).
metatarsiano), para conservar la fórmula 1° = 2°
> 3° > 4° > 5° y evitar desalineaciones, como el TRATAMIENTO Se intentará adaptar el
metatarso atávico ( r < 2°) u otras. calzado para evitar el roce. El último
recurso es el tratamiento quirúrgico.
La metatarsalgia de Morton (Thomas Morton —
1876— , para diferenciarlo de Dudley Morton, que PIE BOT O ZAMBO
se ocupó de la metatarsalgia de apoyo) es deformidad congénita permanente del pie, que le
ocasionada por un neuroma del nervio impida apoyar en los puntos normales.
interóseo, como consecuencia de su
entrampamiento por las modificaciones del MAS FRECUENTES:
referido arco trasverso metatarsiano. Tx
resección quirúrgica del neuroma. ■ el pie varo equino

 Metatarsalgia Talalgia (dolor del ■ el metatarso vaj-Q,

talón) dolor ocasionado en la zona el talo valgo
■
plantar del arco transverso anterior
(constituido por la cabeza de los ■ astrágalo vertical
metatarsianos).
Pie varo equino congénito anomalía congénita
Común de los metatarsianos centrales más importante observada en el pie. es difícil de
corregir completamente.
rara vez (y mucho más difícil de solucionar) la de
los jefes de fila (primero y quinto metatarsiano). resultado de la combinación de deformidades la
La metatarsalgia central es ocasionada por aducción y supinación del antepié, varo y equino
hiperpresión provocada por el descenso de los del talón, y la rotación interna del calcáneo por
metatarsianos, acompañada de la desaparición debajo del astrágalo.
de la almohadilla del tejido celular subyacente que La gravedad grado de rigidez que presenten
la separa de la piel, la que por otra parte estas deformidades
reacciona generando hiperqueratosis
Incidencia: el PVE es una de las malformaciones
Tampoco la cirugía de estas alteraciones satisface congénitas más frecuentes. 2 de cada 1.000
plenamente, por lo cual en las primeras etapas es nacidos vivos. El 50% de los casos son bilaterales y
necesario agotar las medidas ortopédicas el 70% en varones.
conservadoras mediante el uso de sópenles
plantares, modificaciones en el calzado, etc. ETIOLOGÍA: la causa exacta se desconoce teorías

1. Factores mecánicos intrauterinos: serían

los causales de deformidades leves, que
La talalgia puede ser: responden bien al tratamiento incruento.
■ Plantar fascitis plantar [31
]

Downloaded by Alejandro Dávila

 2. Alteraciones neuromusculares subclínicas: Luego del examen clínico describiremos el PVE como:
muchas enfer medades neurológicas
congénitas (mielomeningocel 1. Tipo flexible: moderado, reductible y con
c , artrogriposis) se acompañan de PVE. buena respuesta al tratamiento incruento.

3. PVE idiopáti- co no se han podido 2. Tipo rígido: las deformidades no se corrigen.

demostrar hasta ahora alteraciones Pueden necesitar tratamiento quirtirgico.
neuromusculares.
3. Tipo teratológico: asociado con enfeiTnedades
4. Detención del desarrollo fetal: alteración neuromusculares como artrogriposis,
del desarrollo óseo del pie en la etapa mielome- ningocele y otros síndromes
embrionaria. genéticos (requiere tratamiento quirúrgico).

5. Factores hereditarios: mayor incidencia en Radiología: en el niño de más de 6 meses es útil para
familias con antecedentes de PVE. evaluar la gravedad de la deformidad.

PATOLOGÍA: displasia ósea generalizada de los huesos ■ frente y de perfil con apoyo del pie, en los que
del tarso. se miden los ángulos astragalocalcáneos y se
evalúa la relación de estos dos huesos con el
- El astrágalo es pequeño y deformado. resto del pie
- El escafoides no aiticula con la cabeza del TRATAMIENTO:
astrágalo, sino con su cuello.
el objetivo corregir la deformidad manteniendo la
- El calcáneo pierde su relación normal con el movilidad normal. El pie deberá ser plantígrado
astrágalo, se encuentra en equino y rotado con una normal superficie de apoyo sobre el piso.
hacia adentro. Debe permifirle al niño usar calzado normal y
- El antepié acompaña al calcáneo en esta tener una apariencia aceptable.
rotación. ➢ El tratamiento inicial corrección
progresiva de l as def or m i dades m
- Los ligamentos articulares están engrosados y
edi an t e l a aplicación de botas altas de
los músculos de la pierna y del pie son hi-
yeso. Se debe comenzar tan pronto como
potróficos. sea posible luego del nacimiento.
- una atrofia generalizada de la pierna y el pie.
Técnica del enyesado. Se confecciona una bota corta
DIAGNÓSTICO: el diagnóstico del PVE no ofrece de yeso, corrigiendo la deformidad con maniobras
dificultad. confundido con el metatarso aducto suaves. Luego se completa el yeso por sobre la
severo, pero el componente equino del PVE marca rodilla manteniéndola en 90° de flexión. Los yesos
la diferencia. se cambian semanalmente. En una primera etapa
(2 a 4 semanas) se corrige la aducción del antepié.
examen físico: Más tarde se corrige el equino y el varo de talón.
Este tratamiento se mantiene hasta obtener un
o
el pie y la pantorrilla son pequeños.
pie plantigrade; luego se pasa al uso
o
En el talón no se palpa el calcáneo que permanente de una férula de Denis Browne. Esta
está ascendido (equino). oitesis mantiene el pie en flexión dorsal y rotación
exlerna. Cuando el niño comienza la marcha y
o
El tobillo está en varo y el antepié, en tiene el pie coiregi- do. continuará con el uso
aducción y supinación. nocturno de la férula. Con el tratamiento inciaienlo
se consigue una con'ccción aceptable de la.s
o
Estas deformidades pueden ser rígidas e defomiidades en el 60% de los pacientes. Cuanto
iireducibles, o por el contrario corregirse menor sea el niño al comenzar el tratamiento,
con maniobras suaves. mayores serán las posibilidades de éxito.
o
La presencia de un PVE debe llevar a la ➢ Tratamiento quirúrgico. La edad
búsqueda minuciosa de otras anomalías adecuada para la cirugía es entre los 6 y
musculoes- queléticas o neurológicas. los 8 meses.

[32]

Downloaded by Alejandro Dávila

 Para coiregir las deformidades del pie es - Puede presentarse como defoiTnidad aislada,
necesario liberar las articulaciones y pero se acompaña a menudo de otras
alargar los tendones que mantienen las malformaciones.
relaciones anormales entre los huesos del
pie. De acuerdo con la severidad de TRATAMIENTOyesos no da resultado
estas deformidades puede ser necesario
Jiberai' las estructuras posteriores del pie, quirúrgico debe realizarse antes de que el niño
las internas o extenderse hacia el lado comience la deambulación y consiste en la
externo (liberación completa de la liberación completa del astrágalo lo que permite
articulación subastragalina). restablecer sus relaciones noiTnales con los
demás huesos del tarso, y la elongación de los
PRONÓSTICO: la recidiva de la deformidad es tendones retraídos (cxlcnsores y tríceps sural).
frecuente luego del ü-atamiento, tanto incruento
como quirúrgico. Puede corregirse con la
aplicaciónde nuevos yesos o con operaciones que SEMANA ONCE
pueden incluir resecciones óseas (osteotomías) y,
en otros casos leves, transferencias tendinosas. CADERA DOLOROSA EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES 21, 23, 24

NECROSIS AVASCULAR
METATARSO VARO  antepié aducto, es la
deformidad congenita más frecuente del pie. Es resultado final de diferentes afecciones que
conducen a un trastono de la irrigación sanguínea
- El antepié se encuentra en aducción de la cabeza femoral, puede coexistir con lesiones
el borde externo del pie es curvo similares en otras epífisis.
-
Alexander munro, freund.
- talón e.s normal, ya que no hay equino.
EPIDEMIOLOGIA
TRATAMIENTO manipulaciones y botas de yeso. El
resultado final es exitoso en la gran mayoría de los Afecta a adultos jóvenes entre 30 y 50 años
casos y la indicación quirúrgica es excepcional.
50% de casos es bilateral
PIE TALO VALGO secaracteriza por la desviación
permanente del pie en flexión dorsal (talo) y valgo ETIOPATOGENIA
del talón.
- Trastrono de irrigación de cabeza femoral
CAUSAvicio de posición en la vida intrauterina,
- Patologías asociadas
aunque también se lo ve asociado con otras
malformaciones congénitas.

TRATAMIENTO férulas en la citra anterior de la

pierna, que llevan paulatinamente el pie a la
posición de flexión plantar.

ASTRÁGALO VERTICAL pie plano convexo

congénito, es una malfonnación caracterizada por
la posición verticalizada del astrágalo (como en el
pie plano).acompañada de equino del calcáneo.

- El pie se presenta sin bóveda plantar, Arteria circunfleja mayor aporte sanguíneo por vasos
retinaculares superiores e inferiores  ramas
- convexidad en la planta. metafisiarias superior e inferior y epifisiaria
externa.
- El talón es alto y el dorso del pie se encuentra
próximo a la pierna por la retracción de los Arteria obturatriz arteria de ligamento redondo
músculos extensores. arteria epifisiaria interna.

CUADRO CLINICO
[33] Factores predisponentes

Downloaded by Alejandro Dávila

- Corticoesteroides - síntomas: dolor, claudicación de la marcha,
disminución de la movilidad y presencia o no
- Consumo excesivo de alcohol
de signos sistemicos (fiebre, decaimiento).
- Enfermedades
INSPECCIÓN
metabólicas SINTOMAS
El paciente debe estar sin ropas, para confirmar
inespecíficos las observaciones iniciales: hábito, facies y
aspecto
■ Dolor inguinocrural hasta rodilla, permanente,
aumenta con el apoyo cogera limitación - niño pequeño  hay que comparar la
de la función movilidad espontánea de ambos miembros: la
seudoparálisis signo comun en el trauma y en
■ Colapso de cabeza femoral acortamiento la infección.
del miembro
o Se observa la piel en busca de signos
Radiografia simple para estradificaccion inflamatorios ( enrojecimiento) o de
RM tumefacción.

TAC o Presencia de hipotrofía o atrofia del muslo,

indicativas de un proceso de larga
TRATAMIENTO evolución
■ Dx temprano con buena luz articular, sin o medir el acortamiento de los miembros,
deformidad en cabeza femoral REPOSO para por lo general secuela de lesión de un
evitar carga corporal cajtílago de crecimiento
■ Cirugía profiláctica  trepanaci o observar la actitud del paciente en
ó n , descompresión, injertos oseaos,
declíbito dorsal: una actitud en rotación
osteotomía
externa hará pensar en epi- fisióhsis o
■ Artroplastias por reemplazo protésico fractura de cadera.

o Obs er v ar l a m arch a del n i ñ o L a

claudicación puede deberse a dolor
SEMIOLOGIA DE CADERA EN NIÑOS (procesos inflamatorios como la si- novilis), a
Y ADOLESCENTES hmitación de la movilidad nonnal (epi-
cadera tiene particularidades anatómicas que la lisiólisis, Perthes) o a pérdida de la fuerza
individualizanlo que provoca dificultades en el muscular (trastornos neurológicos, atrofia
diagnóstico inicial. por inmovih- zación prolongada).

Ubicación en plano profundo cubierta por PALPACIÓNtumefacción o dolor a la presión

grupos musculares, impide la observación de los sobre la arcada inguinal (artrifis séptica).
signos precoces de intlixma- ción, como rubor y - dolor a la presión sobre las prominencias óseas
tumefacción. hará pensar en osteomielitis.
nervio obturador dolor referido a la rodilla, que - descartar que la sintomatología no sea
confunde el diagnóstico inicial. P provocada por procesos localizados en zonas
irrigación de la cabeza femoral es fácilmente vecinas: sacroileitis, pubalgia, discitis,
vulnerable a los fenómenos de vecindad, por lo apendicitis.
que una demora diagnóstica provoca lesiones de ombinación del movimiento aiticular y ia
-
mayor gravedad que en otras localizaciones
palpación permite detectar crepitaciones y
articulares.
evaluar el tono muscular.
INTERROGATORIO
- Evaluación de la movilidad
- antecedentes familiares de trastornos en la
Evaluar la movilidad en tres
cadera: luxación congénita. enfermedad de
Perthes, epifi- siólisis. etc. planos;

[34]

Downloaded by Alejandro Dávila

 1. Flexoextensión: evaluar la flexión de la ESTUDIOS POR IMÁGENES
cadera. Si se sospecha una contractura.
usar la maniobra de Thomas (extender una - radiografía de frente simple; de perfil es
cadera micnti'as se mantiene la otra en esencia dx epifisiólisis de cadera y para
flexión completa). evaluar la severidad de la enfermedad de
Perthes.
2. Abducción-aducción: con una mano sobre
la espina ilíaca anlerosuperior se fija la - La ecografía es útil para el diagnóstico precoz
pelvis y se moviliza la pierna. La abducción de la enfermedad luxante de la cadera. En los
está limitada en la mayoría de los pro- cesos.inflaiTiatorios detecta el aumento
trastornos de la cadera. de líquido inlraarticular.
3. Rotación: evaluar el aumento de la - El centellograma óseo con cámara gamma y
rotación interna (anteversión femoral), la "pin ho!e” en la cadera es especialmente útil
asimetría de las rotaciones o la presencia para localizar un proceso infeccioso. También
de dolor a la rotación interna máxima se solicita para determinar la presencia de
presente en todo proceso inflamatorio. necrosis (Pcrthes, necrosis aséptica).
Maniobras especiales - La tomografía computarizada es de valor
para evaluar la forma acetabular, tanto en la
➢ Pruebas de Barlow Ortolani. Específicas
displasia como en las íracturas complejas de
para detectar inestabilidad o luxación de
acetábulo (reconstrucción tridimensional)
cadera en el recién nacido.
- La resonancia magnética puede ser útil para
➢ Prueba de Trendelenburg El médico se
el pronóstico precoz de la necrosis avascular y
ubica a espaldas del paciente. Se le pide a!
paa determinar Ja extensión de los tumores.
niño que permanezca parado en una sola
pier na. La pelvis debe mantenerse -
equilibrada. En caso de debilidad de los
músculos abductores de la cadera de! lado ESTUDIOS DE LABORATORIO
que apoya, la pelvis cacrá hacia el lado
 hemograma y la eritrosedimentación
opuesto. Este signo es positivo en la
luxación de la cadera, coxa vara, en la ayudarán a distinguir entre un proceso
parálisis de l o s a b d u ct o r e s o e n l o agudo inflamatorio inespecíñco (sinovitis
s p r o ce s o s inflamatorios que provocan de cadera) y una artritis séptica.
dolor. Alteraciones hematológicas como la
leucemia pueden causar dolor de cadera.
➢ Signo de la flexión extrarrotadaAl llevar la
 Punción de la cadera: la aspiración del
cadera a la flexión ésta se va a la rotación
externa. Esta prueba es positiva en la líquido de la cadera (artrocentesis) es el
epilisiólisis de cadera y en la retracción método más certero para el diagnóstico de
fibrosa de la aponeurosis glútea (síndrome la artritis séptica y debe realizarse siempre
de Valderrama). ante su sospecha.

➢ Maniobra de Thomas Cuando el paciente

se encuentra ^ posición supina, una
ENFERMEDAD DE PERTHES
deformidad en flexión de la cadera puede
quedar enmascarada por un aumento de La enfermedad de Legg-Calvé-Penhes-Wal-
la lordosis lumbar. La flexión pasiva desirom. que fuera dcscríia en la literatura médica
completa de la cadera opuesta elimina la en 1910
lordosis lumbar y revela la verdadera
actitud de la cad.era. La contractura en - manifestación localizada de un trastorno
flexión se observa en procesos general del cartílago epifisario manifestado en
inflamatorios agudos o en deformidades el fémur proximal debido a su vascularización
residuales (osteoartritis, enfermedad de precaria.
Perthes, displasia epifisaria).
- Consiste en la necrosis avascular de la cabeza
del fémur pero no se ha podido mostrar
[35
]

Downloaded by Alejandro Dávila

 fehacientemente cuál es la causa de la - El diagnóstico diferencial .sinovitis
obstrucción vascular. transitoria. Esta patología, de aparente causa
- Factores genéticos constitucionales han viral, es muy frecuente en los niños y tiene una
sido considerados como causales de trastornos evolución espontánea entre los 10 y los 15 días
vasculares embólicos. traumáticos, con radiografía negativa. descartarse
infecciosos, metabóli- cos. ctc. una patología infecciosa artritis bacteriana,
la coxalgia o problemas tumorales. En los
- obstrucción de la arteria circunllcja posterior casos bilaterales es muy importante
causal de la necrosis de la cabeza y el _cuelIo descartar la displasia primaría y trastornos
femoral. endocrlnológicos como el hipotiroidismo
- Iromboíilia DIAGNOSTICO
- hipoFibhnólisis secundaria a deficiencias de ■ Radiografia: de frente y con incidencia de
proteínas C y S. Lowenstein fundamental, ya que suelen verse
las lesiones características en forma precoz.
Es una enfemiedad autoiimitada.con tendencia
espontánea a la curación en la que el tratamiento La radiología tiene un período negativo que du-
jnédico tiene como único objetivo la disminución ra entre 15 y 30 días en el cual es muy útil
de las secuelas que pueda ocasionar. la centellografía con cámara gamma, con
magnificación "pin hole” utilizando como
EPIDEMILOGIA trazador, tecnccio 99.
1 caso en cada 1.500 niños y es más común ■ Cuando un niño presenta sintomatología
en los varones (6/1). característica con radiología negativa, que
persiste durante 2 semanas a pesar del reposo
Afecta a niños de 3 a 13 años con un pico y la administración de aspirina, está indicado
de máxima incidencia entie los 6 y los 8 realizar el estudio centellográfico de esa
años. cadera.
En el 15% de Jos casos es bilateral sucesiva, ■ Siguiendo los parámetros radiológicos,
es decir, que puedeafectar ambas caderas Anthony Cattcral dividió la evolución de esa
en un período aproximado de 6 a 12 meses patología en cuatro períodos, necrosis,
entre una y otra. fragmentación, reosificación y rerriodelado.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

➢ dolor y claudicación en la marcha.

➢ varones pequeños muy movedizos ❖ NECROSIS

comienzan con dolor en la cadera y más a
menudo en el muslo y la rodilla. 1. Aumento de la densidad ósea de la epífisis.

- Siempre que un niño de esta edad se queje de 2. Núcleo cefálico de menor altura (50% de
gonalgia pensar patología de la cadera. los casos).

- claudicación en la marcha, de origen 3. Fractura subcondral (30% de los casos).

antálgico, con espasmo de los músculos 4. Osteopenia del cuello de la epífisis.
aductores de la cadera y psoasilíaco,
Estos signos radiológicos son la evidencia del proceso
- signo de Trendelenburg en el período agudo.
de muerte celular ocasionado por la necrosis.
➢ examen clínico

- limitación de la movilidad con limitación de la ❖ FRAGMENTACIÓN

flexión de la cadera y especialmente de la
abducción y rotación interna. 1. fragmentación del nucleo cefálico

[36
]

Downloaded by Alejandro Dávila

 2. Quistes metafisiarios (zonas osteopénicas). gravedad de los diferentes casos, ya que
3. Deformación de la cabeza femoral. demuestra que las lesiones menores del 50%
tendrán una evolución benigna.
4. Aplanamiento del acetábulo.
Otro factor trascendente para el pronóstico es la edad
representa el comienzo de la corrección e s de comienzo
pontánea, ya que son los brotes
conjuntivovasculares los que invaden la cabeza - menores de 6 años la evolución será benigna;
necrótica y comienzan a eliminar los tejidos - entre 6 y 9 años es un período intermedio,
necróticos.
- mientras que los pacientes que padecen la
❖ REOSIFICACIÓN se observa que la enfermedad en edades mayores de ios 9 años
cabeza vuelve a calcificarse comenzando tendrán un peor pronóstico.
casi siempre por los lados hasta cubrir toda
la superficie cefálica.  la reosificación Como factor pronóstico se utiliza la clasificación de
puede efectuarse a través del cartílago ílcnjng de mantenimiento del pilar lateral de la
fisiario ocasionando alteraciones del cabeza femoral.
crecimiento remanente del cuello femoral.
Tipo A: pilar lateral normal
❖ REMODELADO se observan las cuatro
patentes clásicas que ocasiona esta Tipo B: mantenimiento del pilar lateral + 50%;
patología:
Tipo C: mantenimiento del pilar lateral - 50%.
1. Coxa magna. La combinación de la edad de comienzo de la
2. Cüxa irregularis. patología con la clasificación de Herring es la más
acertada para determinar el pronóstico.
3. Coxa brevis vara.
TRATAMIENTO
4. Osteocondritis disecante.
Dos etapas:
Estas constituyen las complicaciones más
comunes que deja esta patología y que son objeto a. aguda
de diferentes tríitamientos quirúrgicos para b. crónica.
solucionar o disminuir sus consecuencias futuras
en la aparición precoz de la artrosis de la cadera, etapa aguda eliminar el dolor y_recuperar el rango
dado que los pacientes que sufren esta completo de movilidad.
enfermedad tienen un porcentaje diez veces
mayor de reemplazo de cadera. - Para eliminar la sintomatoiogía dolorosa
provocada por la contractura muscular debe
Resonancia magnética (RM) para el diagnostico efectuarse la tracción de las partes, blandas,
precoz o para deicrminar la extensión de la lesión. que obliga al niño a un reposo absoluto y
La tomografía computarizada (TC) sólo tiene elonga los músculos.
utilidad para efectuar osteotomías
reconstructivas. - aspirina como antiinflamatorio y tratamiento
kinésico para recuperar la movilidad articular.
CLASIFICACIÓN
- Una vez, desaparecido el dolor se dirige
De acuerdo con la magnitud de la necrosis cefálica, rango completo de movilidad y cobertura
Catteral clasificó esta patología en cuatro tipos cefálica que permita que la reosificación
espontánea se efectue en la forma más
esférica posible.

- pacientes de menos de 6 años con una lesión

menor del 50% (tipos T y II de Catteral) sólo se
realiza kinesioterapia para mantener !a
movilidad y control expectante para seguir la
evolución del caso..
[37
]

Downloaded by Alejandro Dávila

 - En niños mayores de 6 años con tipos III y IV se - Periodo de máximo crecimiento esquelético.
busca una cobertura cefálica que puede
o b t e n e r s e p o r m e d i o s o r t o p é d i co - Afecta mas a varones en una relación de 3:1.
s o quirúrgicos.
- En el 75% de los casos asienta en jóvenes con
Como método ortopédico se emplea la férula de desequilijino_endocrino (hipogo- nadismo.
Atlantaproduce una abducción de los muslos adiposogenital) y también en delgados
y centra la cabeza Femoral. longilíneos.
Como método quirúrgico pueden utilizarse - En e! 25% de los casos es bilateral, rara vez en
osteotomías acetabulares para aumentar la forma simultánea.
cobertura cefálica.
- La cadera izquierda predomina en cuanto a
En el período de remodelado o etapa crónica afectación.
previo al cierre de los cartílagos de crecimiento, el
PATOGENIA
objetivo es mejorar la cobertura acetabular y el
rango de movimiento, y la biomecánica articular. Poco conocida
o
60%de los pacientes evolucio
Teoría 1: "discondroplasia". El cambio
n a favorablemente .sin ningún
patológico básico ocurre en el cartílago
tratamiento.
epifisario que se transforma en tejido
o
El 30% necesita tratamiento quirúrgico fibroso en lugar de producir hueso
secundario. encondral.

Teoría 2 : " metabolismo

proteínico " . Semejante al latirismo
de las ralas, produciría el aflojamiento
EPIFISIOLISIS/ Coxa vara del adolescente entre la placa cpiíisaria y el cuello femoral.

■ Desplazamiento femorocefalico en varo Teoría 3; “endocrina''. Durante el período

de activación de las gónadas y de
■ Presentación en etapa de crecimiento rápido suspensión del crecimiento. la estructura
de adolescencia de !a placa cpifisaria varía según [as
concenti'aciones relativas de hormonas
sexuales y de crecimiento.
Definición
➔ desplazamiento de la epífisis femoral por Teoría 4: “adelgazamiento perióstico".
una parte y del cuello por otra o a partir Key señaló que en la infancia el periostio
alteración de la placa de crecimiento. se at r of i a y adel gaz a per m i t i en
do el desplazamiento. Teoría 5:
➔ Se trata de una condropatía conjugal. “traurnálica”. El traumatismo .siempre esiá
➔ La deformidad más frecuente consiste en presente en esta patología, pero su papel
una traslacion hacia arriba y hacia consiste en actuar como factor
adelante del cuello sobre la cabeza desencadenante una vez iniciado el
femoral, que se desplaza hacia abajo (coxa proceso de debilitamiento cartilaginoso.
vara) y atrás en retroversion ANATOMÍA PATOLÓGICA
➔ En ocasiones muy raras el desplazamiento Los cambios patológicos son bien conocidos y
de la epífisis femoral es hacia afuera dependen del momento y del grado de
(coxavalga) desplazamiento.
EPIDEMIOLOGIA ■ las alteraciones en las distintas capas de la
- adolescencia placa epilisaria provocan una pérdida de
cohesión y el reblandecimiento de la capa
- varones de 13 a 16 años cartilaginosa adyacente a la zona del cartílago
calcificado, que es donde se produce el
- Mujeres de 1a 14 años [38] deslizamiento de la epífisis femoral.

Downloaded by Alejandro Dávila

 ■ En un lapso promedio de 18 meses, la placa
❖ Grado 0: etapa de predesplazamicnto o
epifisaria se osifica y se produce la unión ósea
enfermedad conjugal. No hay alteraciones
entre la epífisis y el cuello. La evolución ulterior
de las relaciones articulai'es.
depende de la integridad de la circulación
cefálica, la viabilidad del cartílago articular y la ❖ Grado I: desplazamiento mínimo: la línea
alteración biomecánica de acuerdo con !a siguiendo el cuello no corta la cabeza.
deformidad residual.
❖ Grado II: desplazamiento menor a un tercio
CUADRO CLÍNICO de la epífisis.

inicio agudo, con gran desplazamiento. ❖ Grado ITI; desplazamiento mayor a un

tercio, evidente coxa-vara.
- la impotencia funcional es absoluta y la
sintomatoiogía remeda una fractura del cuello ❖ Grado IV: pérdida total de la relación de la
cabeza con el cuello femoral.
fe- moral.
PRONÓSTICO
evolución gradual
Depende de:
- el miembro acentúa su rotación externa.
a. Grado de deslizamiento de la epífisis femoral.
- Un signo típico es que el muslo tiende a
colocarse en rotación externa cuando se lleva b. Precocidad del tratamiento,
la cadera en flexion..
c. Tipo de tratamiento
forma crónica
instituido. TRATAMIENTO
- el dolor y la claudicación son el motivo de
consulta. - Debe instituirse con urgencia para evitar el
agravamiento de la afección. El objetivo es
- El dolor localizado enla región inguinal suele lograr cl cierre definitivo del caitílago del
tener irradiación hacia la rodilla (gonalgia crecimiento con la menor deformidad posible.
refleja)
- evitar la carga del peso sobre la articulación.
- la claudicación e impotencia funcional varían
de acuerdo con el grado de desplazamiento. - En el período de predeslizamiento y en los
gradaos I y, V se hace tratamiento quirúrgico
período de predeslizamiento fijando la epífisis en el lugar que se encuentra
- dolor y claudicación son menores pero siempre sin reducción. Se utilizan tornillos roscados tipo
la semiología articular revela una limitación de Knowles o tornillos acanalados.
la rotación interna y dolor con los movimientos - Es esencial queese medio de fjación no incluya
extremos. la zona de carga de la epífisis para evitar la
EXAMEN RADIOLÓGICO necrosis cefálica

❖ radiografía de frente de ambas caderas y - En los grados III y IV se aconseja la fijación in situ
una de perfil (posición de Lowenstein). ante la imposibilidad de efectuar una
reducción sin maniobras forzadas (riesgo de
❖ período de predesiizamiento el primer necrosis) en casos inveterados.
signo radiográfico es el ensanchamiento
e in'egularidad de la placa epifisaria. - En los casos Inveterados con deformidad
acentuada la corrección se efectúa mediante
❖ Signo de desplazamiento se basa en el osteotomías compensadoras
hecho de que la línea que sigue al borde
superior del cuello femoral normalmente
“corta" el extremo externo de la cabeza (es
útil comparar con la opuesta), mientras
que cuando la epífisis se comienza a COMPLICACIONES
desplazar esta línea no corta la cabeza
femoral.
[39]

Downloaded by Alejandro Dávila

 1. Necrosis cpifisarias (siempre por Inicialmente esta inflamación afecta sólo la
maniobras de reducción intempestiva). médula del hueso esponjoso. A través de los
2. . Coxitis laminar (se presenta en el 10% de conductos de Havers y de Volkmann.
los casos). el exudado inflamatorio purulento se dirige a la
3. 3 . Condrolisis ( atribuible a lesiones superficie del hueso y separa e! periostio, que en
cartilaginosas por osteosíntc la inflamación es desprendibleproceso se
s i s inadecuadas). extiende entre la cortical y el periostio y
constituye los abscesos subperiósticos, que suelen
avanzar hasta el punto en que el periostio está
firmemente unido al cartílago de crecimiento y
INFECCIONES OSTEOARTICULARES 29-31, 69 no se despega se frena la propagación de la
Osteomielitis y micosis infección a la epífisis

Osteomielitis infamación ósea con todas sus -- Puede producirse una alteración ósea rapida
modificaciones neurohumoraies. Puede ser de dos dado que en los niños la cortical metafisaria a ese
tipos: nivel es delgada, provocando ruptura cortical y
necrosis ósea al despegarse el periostio y privar al
- Inespecítica o piógena, ocasionada a menudo hueso subyacente de circulación.
por cocos {Staphylococcus aureus, 60-90% de los
casos). - La ruptura de la corfical y del periostio permite
además la formación de abscesos parostales y la
- Específica, ocasionada por el bacilo tuberculoso. fistulización.
el bacilo de Hansen, el gonococo de Neis- ser. etc.
- El periostio, con buen aporte vascular del rico

Compromiso cortical: osteítis. - Compromiso plexo que posee, continúa formando hueso que
medular; mielitis. - Compromiso perióstico: circunscribe la necrosis cortical (involucro), el que
periostitis. - Combinadas: osteomielitis u se halla frenestado por múltiples fístulas óseas
osteoperiostitis (o corticoperiostitis). que se continúan con las de las partes blandas.
origen mal tratamiento o uno inoportuno, o la alta
virulencia del germen, pueden hacer que el
❖ Hematógeno.
proceso evolucione hacia la cronicidad.
a. Grupo etario más afectado:

- menores de 2 años - población entre 8 y 12 años

La desnutrición se cuenta entre los factores
predisponentes.

b. Las localizaciones más frecuentes en orden

decreciente .son: metáfisis distal del fémur -
metáfisis proximal de la tibia - metáfisis proximal
del fémur - metáfisis distales del radio y del
húmero

❖ Por vecindad.
❖ Por inoculación.
❖ latrogénic
o. PATOGENIA

Llegada de gérmenes a nivel de la zona de

osificación primaria subcondi'al metafisaria de un
hueso largoproduce la reacción inflamatoria
inicial, con congestión intensa, edema y
supuración.
[40
]

Downloaded by Alejandro Dávila

 ■ osteomielitis crónica se caracteriza por: - El movimiento articular puede explorarse con
a. P e r s i s t e n c i a d e l e s i o n e s s u p u r a t i suavidad al relajarse el paciente.
v a s osteomedulares. En los lactantes este cuadro es atenuado porque
b. Drenaje continuo de pus a través de fístulas existe escasa alteración del estado general
cutáneas múltiples cuyas bocas se hallan (ausencia de fiebre alta).
circundadas por relieves de aspecto carnoso y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
fácilmente sangrante.
a. Radiología convencional: la radiología es
• c. Secuestros rodeados de abundante tejido de positiva recién a los 12 días para la parte ósea
granulación, (rarefacción y osteólisis); previamente sólo se
d. Acfiva neoformación corticoperióstica. detecta tumefacción de las partes blandas.

Al progresar la enfermedad, afectación variable

de la diálisis y aparición de secuestros (radio-
❖ osteomielifis del adulto no hay abscesos densos) o cavidades
periósticos ni parostales, así como tampoco
involucros ni los típicos secuestros corticales. b. Radiografías contrastadas (p, ej., fistulografía):
útiles para detectar-trayectos fistulosos en
❖ aun curadas, persisten áreas irregulares de cuanto a su extensión y para el planeamiento
necrosis c o r t i c o m e d u l a r e s , a menudo posterior de la conducta terapéutica
detergidas, con secuestración, supuración y (sinograma).
fistulización ósea y de partes blandas vecinas,
c. Estudios de laboratorio:
que siguen drenando material maloliente
(cloacas) durante muchos años y que se 
Eritrosedimentación elevada.
infectan secundariamente con gérmenes 
Elevación del recuento de glóbulos blancos
oportunistas. (neutrofilia más desviación del índice a la
❖ P u eden com pl i car s e con am i l oi dos i izquierda).
s , ca r ci n o m a s e p i d e r m o i d e s e n l a 
Hemocultivo positivo en el 50% de los casos.
p i e l circundante a las bocas fistulosas y, muy
rara v e z , co n t r a s f o r m a ci ó n s a r co

Proteína C reactiva positiva.
m a t o s a secundaria del hueso reactivo.
La eritrosedimentación y el recuento de glóbulos
CUADRO CLÍNICO DE LA OSTEOMI blancos sirven como parámetros de control de la
E L I T I S HEMATÓGENA AGUDA evolución.

- antecedentes de otro foco séptico previo (una las alteraciones de la proteína C reactiva son más
o dos semanas atrás), como infección de precoces y confiables.
garganta, cutánea o intestinal.
 Puede punzarse y aspirarse el sitio de máxima
Sintomaitología. sensibilidad en el miembro afectado en busca de
gérmenes, ya sea bajo el periostio o bajo la
- Cuadro febril (hipertermia más escalofríos). cortical. 40 a 60% de positividad en cuanto al
cultivo y determinación de sensibilidad a los
- funcional (p. ej., cojera antálgica).
antibióticos
- Ausencia de deiTame
d. Radioisótopos: tecnecio (difosfato) en tres
articular. signos fases revelan tempranamente la diferencia
entre osteomielitis y celulitis, sobre la base
- Dolor local (one finger pain). de la combinación del aumento del flujo
Tumefacción, hemático y la captación ósea persistente en
-
imágenes retardadas (confirma 90 a 95% de
- rubor (signos de inflamación). los casos).

- Contracturamuscular (espasmo
d e protección).
[41
]

Downloaded by Alejandro Dávila

 Su especificidad puede aumentarse si otros estudios Otros procesos crónicos:
dan positivos, como los que emplean citrato de
galio 77 y leucocitos marcados con indio ill. ■ abscesos de Brodie (localización
metafisaiia o metafisodiafisaria en el adulto
e. Tomografía computarizcida (TC): ventajas; joven antes del cierre epifisai'io),
mayor resolución en cuanto a densidad que
las radiografías convencionales. Posibilidad ■ osteomielifis esclerosante de Garré
de cortes axiales. Desventajas; su resolución (engrosamienío óseo en adultos jóvenes o
axial e s m e n o r q u e l a d e l a r a d i o g niños, carente de absceso).
r a f í a convencional.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
f. Resonancia magnéiica:
Osteomielitis aguda. Debe efectuarse con;
- Sensibilidad superior a la de la radiología
convencional y a la de los estudios morfológicos. - Fiebre reumática (que presenta dolor
Es menos útil para la detección de pequeños exquisito articular no metafisaiio,
secuestros o engrosamientos periósticos, pero movilidad articular limitada por el dolor,
valiosa para dar detalles de abscesos intraóseos o fenómenos flogósicos máximos a nivel
cercanos al hueso (supera a la TC en ese aspecto). articular y no mctafisario).
- Capaz de diferenciar tejido graso de exudado - Artritis séptica (afectación articular:
inflamatorio. derrame más flogosis, radiología que
- Permite la obtención de imágenes en cualquier muestra distensión de sombras capsulares
plano; las longitudinales son útiles para planear la y aumento de tamaño de la interlínea
ciirugía. articular y función articular positiva).

g. Punción-biopsia: permite el diagnóstico de - Celulitis (piel roja e indurada, con bordes

certeza. netos). - Leucemia.

Osteomielitis subaguda. Con el sarcoma de

Ewing.
OTRAS FORMAS CLÍNICAS
Osteomielitis crónica. Con el sarcoma de Ewing,
Osteomielitis subaguda : infección ósea de el granuloma eosinófilo y el osteosarcoma
duración superior a 2 semanas, sin evidencia de
enfermedad aguda por amnento de la absceso de Brodie, debe diferenciarse del
resistencia del huésped, bacterias de escasa osteoma osteoide
vimlencia o antibióticos suminislrados en forma la osteomielitis esclerosante de Garré de la
temprana. enfermedad de Paget (que afecta a los pacientes
cuadro clínico añosos)

- Dolor PRONÓSTICO. EVOLUCIÓN ALEJADA

- El recuento leucocitario es normal Depende en general de la precocidad del diagnóstico.

de las características del germen, y del estado
- la eritrosedimeniación está elevada en sólo general y la respuesta inmiinológica del paciente.
el 50% de los casos.
Según las formas clínicas
- El hemocultivo suele ser negativo.
a. Aguda
- La punción-biopsia tiene 60% de eficacia.
• Curación con restitución '‘ad integrum”.
Osteomielitis crónica  duración superior al mes.
Por lo común es continuación del cuadro agudo • Evolución a las fases siguienlcs.
inicial o una reactivación del foco por distintas
causas (ejercicio, traumatismos, disminución de
las defensas, etc.). b. Suhaguda

Curación con lesiones mínimas.
[42]

Downloaded by Alejandro Dávila

 
Evolución a la cronicidad clínica o ■ El estado de las partes blandas puede
subclíni- ca: formas difusa y circunscripta. controlarsea través de métod
Según la edad o s alternativos, como el cambio de yeso, el
bivalvado de éste o la apertura de
a. Menores de 2 años ventanas con sierra oscilante.

• La placa epifisaria actúa como barrera. ■ no debe esperar la evidencia radiográfica

de esta lesión que sólo se manifiesta
• Cortical delgada que favorece la formación de después de 10 o 15 días de iniciado el
un absceso subperióstico.
cuadro, ni tampoco recunir por
• Rara propagación diafisaria y formación de cientificismo a e s q u e m a s s o f i s t i c a
secuestros; por lo común no se cronifica. d o s : a c t u a r precozmente evita
secuelas.
• Secuelas:deformidades angulare
s y acortamientos por lesión fisaria. ■ En casos desfavorables (según la virulencia
del germen, las defensas del paciente,
b. Mayores de 2 años etc.), a pesar de las medidas enunciadas,
la enfer medad puede continuar su
• La placa epifisaria actúa como barrera
evolución.  persistencia del síndrome
• La cortical gruesa dificulta el drenaje sub- febril, decaimiento general, dolor local,
perióstico y favorece la propagación diafisaria y la eritrosedimentación elevada y recuento de
alteración circulatoria endóstica, con formación de glóbulos blancos con las cai-acterísticas ya
secuestros y pasaje a la cronicidad. descritas.  absceso de partes blandas
(metafisario), o al menos su exteriorización
c. Después de! cierre epifisario radiológica; ante estos hallazgos está
indicado el tratamiento
• Cualquier localización. quirúrgico,evacúe el pus proveniente de
• Diseminación Jenta. l a s p a r t e s b l a n d a s o d e l e s p a ci
o subperióstico practicar perforaciones en
COMPLICACIONES el hueso (con sumo cuidado de no dañar la
fi- sis), con mecha gruesa, que se completa
Muerte por septicemia. con la apertura de una ventana ósea, que
descomprime el área, y se continúa con la
Destrucción del cartílago de crecimiento
colocación de drenajes ad hoc.
(niños pequeños).
■ L a i den t i f i caci ón del ger m en y el
Compromiso de la metátlsis articular. Los antibiograma son siempre oportunos, ya
n i ñ os pequ eñ os t i en en ci rcu l aci sea obteniendo el material por punción en
ón metafisaria y epifisaria común, todo lo los primeros estadios o posteriormente, si
cual puede llevai- a luxaciones o
hay ocasión, de efectuar las maniobras
destrucciones osteoarticulares.
quirúrgicas descritas.
Fracturas patológicas en los adultos. La osteomielitis crónica
Malignización de los trayectos fistulosos 
Resección de los trayectos fistulosos.
(más frecuentemente carcinoma). 
Eliminación de las cavidades cerradas.
Crecimiento excesivo (por incremento 
Provisión de una buena cubierta cutánea
circulatorio), de observación rara.
(plástica, colgajos, etc.).
TRATAMIENTO 
Extirpación de secuestros.
■ debe ser precoz 
Resecciones óseas masivas
(aplanamientos, diafisectomías, etc.).
■ antibioticoterapia de amplio espectro y
gran inmovilización con yeso

MICOSIS ÓSEAS
[43]

Downloaded by Alejandro Dávila

Los micetomaspoco frecuentes compromiso TRATAMIENTO
funcional, la cronicidad de su evolución y ia
alteración de la arquitectura del piepuede llegar siempre se realiza en combinación entre el
a la amputación, y por afectar grupos en la edad ortopedista y el médico micólogo.
más productiva de la vida. S
Grupos de px
■ Negroni
1. Los que se diagnostican en forma precoz con
síndrome clínico tumoral caracterizado por la lesiones sólo de las partes blandas. Resección
formación de nódulos, abscesos, zonas de de las lesiones con injerto cutáneo posterior.
induración fibrosa que pueden drenar a través de
fístulas, que lleva al aumento de tamaño de la 2. Paciente que ya tiene compromiso óseo
región anatómica. secreción purulenta o se- osteomielítico en quienes el tratamiento debe
rosanguinolenta que contiene granos. La llegar a la cirugía de curctaje y la limpieza
evolución del proceso es crónica. ósea.

C o m i e n z a en la super f icie de la región 3. Paciente con un miembro con alteraciones

comprometida adonde suele ingresar por punción funcionales y anatómicas que lo tornan
directa, avanza e invade los tejidos irrecuperable, por lo que se plantea la cirugía
osteoarticulares más profundos. radical: amputación.

La espora micótica penetra en el organismo a

través de una herida o pinchadura, en especial la ■ Cada agente etiológico responde a un
determinada por una espina de planta. tratamiento específico sulfamidas al
itraconaxol pasando por derivados de la
Según la variedad del agente causal la afección
eritromicina.
es más frecuente en los lugares de clima
subtropical seco y en las personas más expuestas PRONÓSTICO depende del agente etiológico y del
que caminan sin protección. diagnóstico precoz que permitan una acción
eficaz sobre las parles blandas comprometidas..
La localización habitual del micetoma es la
extremidad podal; esta forma recibe el nombre de
■ ‘pie de Madura”. Actinomyces
madurcie, TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
AcTinomycetales, Madureila grisae, Actinomyces
israelii. segundo lugar en la incidencia poblacional
después de la luberculosis pulmonar'.

Lavacunación masiva y el bienest

La espora se mantiene durante un tiempo a r socioeconómico serían factores que harían
prolongado en las partes blandas por vecindad desaparecer la enfermedad.
invadir el esqueleto, constituido por lo tanto en
Edad era más frecuente en los niños ahora esta
una etapa avanzada.
afección tiene mayor incidencia en los adultos.
La lesión es un nodulo al principio indurado que Estadísticas importantes en su número, como la de
luego se reblandece en su porción central, se abre Debeyre en Francia, dan un porcentaje de 23% en
al exterior y supura por una fístula. Luego surgen los niños y 77% en los adultos, y Korhev, en Rusia,
otros nodulos, que forman un conglomerado. 30% en los niños y 70% en los adultos; son
coincidentes.

Localización
El estado general del paciente se compromete
después de años de evolución y las características - regional: columna (mal de Pott): 40 a 50%;
del cuadro clínico dependen del agente causal.
- cadera (coxalgia); 15 a 24%;
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- rodilla (tumor blanco); 11 a 18%;
osteomielitis bacterianas, tuberculosis, tumores
óseos con afectación de las partes blandas - pie: 4 a 7%;
[44
]

Downloaded by Alejandro Dávila

 - miembro superior: 6 a 10%; DIAGNÓSTICO
- sacrococcígea: 0,2 a 4%. ■ de certeza y no demorado.
PATOGENIA ■ No debe instituirse un ü' atamiento

es secundaria. antibiótico quimioterápico sin la seguridad
diagnóstica,

excepcional a la primoinfección.
■ Un diagnóstico oportuno y de certeza
HISTOPATOLOGÍA puede permitir la curación sin secuela dada
la eficiencia del tratamiento antibiódco.
El bacilo de Koch determina en su agresión
tres ■ diagnó.stico por imágenes, la anatomía
períodos: patológica y la bacteriología.
1) estadio exudativo: en forma lenta se produce Clínica:
proliferación capilar, edema y luego infiltrado
linfoplasmocitario; - Edad. en el lactante, es menos común en el
niño por la vacunación con BCG y el
2) estadio folicular: con formación de fascículos tratamiento de la primoinfección; frecucntc
redondos, nodulares, con células de Langhans e en el adulto joven con plena actividad.
infiltrado linfoplasmocitario (Koster), y
- Manifestaciones generales.
3) necrosis caseosa: en el centro del folículo se
inicia la caseosis.  El cuadro de impregnación
toxiinfeccioso, febrícula
La presencia folicular y la caseosis afirman el
diagnóstico anatomo- patológico. ,Se agrega la  Diaforesis
supuración en este tejido necrótico.>  anorexia
EVOLUCIÓN NATURAL DE LA LESIÓN  pérdida de peso,
OSTEOAITICULAR
 En los casos de comienzo no hay
a. Lesiones de comienzo. cuadro general. Se trata de un adulto
más frecuentes son las lesiones sinoviales, que joven, con buen estado general.
en forma lenta se congestionan y sufren un Antecedentes familiares y noción de foco.
-
engrosamiento, en sus comienzos inespecifico.
- Signos
Lesiones óseas, a nivel de las epífisis o las
metáfisis, pero esto es menos frecuente.  El dolor siempre está presente, en la
columna o en la articulación afectada, de
b. Período de estado. En la sinovial tiene
larga data, de 3 a 6 meses o más; suele
lugar un engrosamiento folicular,
calmar con el reposo y los analgésicos al
fungosidades, supuración con erosión y
comienzo, pero es persistente, sin mejoría,
desaparición del cartílago articular y se
y se hace cada vez más manifiesto y más
alteran los elementos de estabilidad
resistente a los calmantes.
ligamentaria articular. En el tejido óseo se
producen geodas, con destrucción ósea,  impotencia funcional lenta y progresiva.
“ulceración progresiva de Lannelongue”, y
deformación del sector afectado; por  La sensibilidad siempre está presente, ya
ejemplo, !a vértebra se colapsa. sea en las vertebras o en la articulación
afectada.
c. Período de reparación. A la alteración
profunda de la articulación le sigue el  dolor a la presión o a la percusión local en
proceso natural de reparación con columna.
anquilosis ósea en los niños y rigidez
 En la cadera son positivos Los puntos
fibrosa en el adulto, con las
correspondientes secuelas regionales. dolorosos y en la rodilla es fácil comprobar
[45
]

Downloaded by Alejandro Dávila

 el dolor en la interlínea articular y el Diagnóstico de certeza
derrame sinovial.
Punción con control tomográfico, al igual que en
 Se instala en foi Tna progresiva un
las otras localizaciones. Si la lesión apai'ece en las
engrosamiento sinovial que lentamente radiografías, basta el control de la punción con
encuadra una sinovitis crónica. intensificador de imágenes. Es necesario
 Dolor, impotencia funcional con dorsalgia o confirmar el dx.
lumbalgia que se incrementa con el DIAGNÓSTICO OPORTUNO antes de instalarse la
esfuerzo modificación de la arquitectura vertebral o de la
 En la cadera, cojera. destrucción anicular en las otras localizaciones.

 En la rodilla y el pie la claudicación DIAGNÓSTICO TARDÍOcifosis en la columna y las

correspondiente. alteraciones severas de las demás localizaciones.
Los abscesos fríos corresponden a un diagnóstico
 En las formas avanzadas están presentes tardío.
las manifestaciones generales; fiebre,
astenia, taquicardia, diaforesis y pérdida mal de Pott, en la localización dorsolum- bar (la de
de peso. mayor frecuencia) es clásica la aparición del
absceso frío a nivel de la región inguinal, siguiendo
 Del mismo modo, la existencia de un la vía del psoasilíaco.
absceso frío corresponde a una evolución
muy avanzada. absceso mediastínico se produce en la localización
dorsal
ESTUDIOS DE LABORATORIO:
La evolución tai'día en la columna puede
suelen no ser útiles para el diagnóstico en las determinar como complicación la paraplejía. La
formas recientes, en las que sóio penniten paraplejía reciente es de buena evolución: puede
comprobarun aumento discreto de curarse íntegramente con tratamiento médico con
l a erilrosedimentación. En las formas avanzadas cirugía o sin ella. La paraplejía de larga data tiene
esta última se eleva y anemia. mal pronóstico.

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES: Las paraplejías recientes se deben a la compresión

de la médula, por lo que un tratamiento oportuno
- el examen radiográfico es de rutina largo lleva a la curación; en cambio, cuando se
lapso puede no existir modificación prolonga la afección se agregan lesiones
radiológica. neurológicas irreversibles, por lo que aun con
- En la columnasignos radiológicos luego ti'aiamicnto qui- nírgico los resultados son malos,
de 6 meses o más de dolor. por las lesiones musculares irreversibles.

- Toniografía compuiarizada (TC). En el TRATAMIENTO

período de comienzo permite cuantificar Quimioterapia:
las lesiones con toda exactitud. lesiones
activas iniciales son comunes a toda 1) uso de fármacos mú-ltiples,
localización: osteoporosis y pérdida de la
2) continuidad, sin interrupción del tratamiento y
nitidez de la superficie articular.

- En el mal de Pott es clásico definir que la 3) prolongación durante 12 a 18 meses y, para

unidad anatomorradiológica la constituyen algunos casos, 24 meses.
el pinzamiento intervertebrai y dos El tratamiento de poco tiempo y el que se cumplo
vértebras adyacentes con rarefacción y en forma irregular determinan malos resultados;
luego deformación en cuña.
fármacos:
- Con la TC se puede comprobar que la
lesión se inicia en una vértebra, afecta a) isoniazida; 300 mg diarios durante 12 a 18 meses;
luego a la vecina y más adelante al disco
b) rifampicina: 600 mg por día durante 3 meses;
intermedio
[46
]

Downloaded by Alejandro Dávila

 c) etambutol; 1.200 mg por día durante 3 a 6 Es una infección bacteriana que afecta las
meses. articulaciones y que reviste gravedad si no es
Puede optarse por 25 mg/kg el primer mes, y 12,5 tratada de manera rápida y conveniente, las daña
durante 2 meses; d enforma permanente y deja secuel
a s incapacitantes.
) piperazinamida: 15 a 20 mg/kg durante 2 a 4 meses
ETIOLOGÍA
la educación formal de la continuidad del
ü‘atamicnto. sin interrupción, durante un período Los gérmenes responsables son similares a los que
de un ailo a un año y medio. ocasionan las osteomielitis y, de acuerdo con
distintas estadísticas, varían según la edad de los
■ Inmovilización o movilización: a necesaria pacientes.
en las primeras semanas del tratamiento
para combatir el dolor y la impotencia - niños predominan como grampo- silivos
funcional. Staphylococcus aureus y el estreptococo,

■ el reposo es suficiente y no se requiere la - adulto se encuentra con más frecuencia el

inmovilización enyesada. L gonococo. Entre los gramncgativos,
Pseudomonas aeniginosa, Escherichia co!i
■ a movilización activa realizada al término y Salmonella.
de la fase inflamatoria permite resguardar
l a f u n c i ó n a r t i c u l a r, s a l v o e n l PATOGENIA
a s articulaciones inestables o destruidas Mecanismos
■ Cirugía: en la tuberculosis osteoaiticular, el 1) diseminación hematógena;
papel fundamental de la cirugía es en la
biopsia. 2) por contigüidad del foco óseo

■ el diagnóstico es tardío, con destrucción 3) por inoculación directa, accidental o

articular, tiene indicación la cirugía, toda terapéutica.
vez que se requiera la estabilización de la
articulación. ,respuesta inflamatoria sino- vitis hipeitrófica con
alteración de la permeabilidad capilar. El líquido
■ Las paraplejías de larga data son de mal purulento se acumula, la nutrición normal del
pronóstico, aun con la descompresión cartílago articular se interrumpe y ello
quirúrgica del foco. compromete la biología articular.

■ de destrucción articular artrodesis o Estas alteraciones se producen, al menos en su inicio,

fijación deñnitiva como solución. dentro de una cavidad cerrada, lo cual, al
modificai' la presión intraarticular, puede
■ En las caderas, artroplastia con prótesis interrumpir la circulación normal, tanto de la
total. articulación como del hueso vecino.
■ rodillas inestables, se decide la artrodesis CUADRO CLÍNICO
o la artroplastia según la edad, la profesión
y la situación socioeconómica. aguda
E n r es u m en , l a f u n ci ón al t er ada en l as ■ inflamación (calor, dolor, tumor y rubor)
destrucciones óseas por diagnóstico tardío
requiere la cirugía para la estabilización ■ con repercusión en el estado general
(artrodesis). En la actualidad, una vez dominado el (fiebre, lengua saburral, astenia, etc.).
proceso bacilar, puede estimarse la posibilidad de El examen físico revela estos signos inflamatorios y la
una artroplastia con prótesis. l imitación funcional de la articulación
ARTRITIS SÉPTICA (habitualmente en posición antálgica, que es la
posición en que mejor se tolera el derrame
articular).

[47]

Downloaded by Alejandro Dávila

En los niños de corta edad, la inmovilidad del las articulaciones proximales y distales a la
miembro afectado puede simular una parálisis afectada, en la fase aguda.
(seudoparáhsis).
5. Rehabilitación.
■ detectar la presencia del contenido
articular patológico (p. cj.. maniobra del La descompresión articular es un paso esencial
choque rotuliano en la rodilla), el cual para alcanzar el éxito terapéulicu. El tratamiento
deberá estudiarse en sus características antibiótico se debe efectuar de acuerdo con el
fisicoquímicas y bacteriológicas, casi germen y su sensibilidad, comenzando siempre
siempre a través de la punción articular. por vía intravenosa en dosis adecuada y durante el
tiempo suficiente, por lo general entre 4 y 6
El avance del proceso séptico, junto con las semanas en total.
modificaciones humorales locales (disminución del
pH)ylos cambios histológicos, dañ El fracaso del tratamiento suele deberse a; a)
a n sucesivamente: di ag n ó s t i co t ar dí o , b) dr en aj e ar t i cu l
ar inadecuado. c) antibioticoterapia incorrecta y
a) el cartílago articular; d) reposo articular insuficiente.
b) los tejidos periarticulares (cápsula, ligamentos, Secuelas
etc.)
necrosis epifísarias, acortamiento de! miembro
c) e) hueso subcondral, y pueden conducir, si la afectado, desviaciones axiales, luxaciones
enfermedad queda limitada a su evolución patológicas y rigidez articular (anquilosis).
natural, a la anquilosis, primero fibrosa y después
ósea. SEMANA DOCE

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS TUMORES MALIGNOS Y

■ Radiología: puede mostrar un foco óseo BENIGNOS 33-35 37

vecino, mientras que en la articulación el
Los tumores óseos primarios son infrecuentes
signo más llamativo es el aiunento de la luz
(aproximadamente el 2%t de todos los tumores);
articular por incremento del líquido sinovial
dos de cada tres son formadores de lejido óseo o
y distensión de las sombras capsulares. En
cartilaginoso y los cartilaginosos predominan en
los estadios avanzados se observan grados
una proporción de 2:1. Los tumores óseos
progresivos de pinzamiento y destrucción
primarios benignos más ['recuentes son el
articular.
osteocondroma y el condroma. Entre los tumores
■ Ecografía: es útil para poner en evidencia la malignos primarios la mayor incidencia le
presencia de líquido articular, sobre todo coiTesponde al mieloma. el osteosarcoma. el
en las caderas infantiles. condrosarcoma y el sarcoma de Ewing. Las
metástasis son la causa másTrecuente de una
TRATAMIENTO lesión tumoral ósea. Además en el hueso pueden
- urgencia terapéutica; el daño puede ser localizarse lesiones seudotumoralcs como la
iireversible a menos que se evacúe el pus displasia fibrosa, el granuloma cosinofílo. el
articular y se instituya una terapia detecto fibroso metañsario. etc. El diagnóstico
antimicrobiana eficaz y temprana. definitivo de un tumor óseo se basa en un trípode
constituido por la clínica, el diagnóstico por
El tratamiento debe consisfir en: i m á g e n e s y l a a n a t o m í a p a t o l ó g i ca .
A continuación se describirán las características
1. Actuación inmediata, en lo posible antes de de las principales lesiones tumorales junto con las
pasadas las 48 horas del inicio del cuadro. indicaciones terapéuticas.
2. Drenaje articular adecuado. Según la localización del ostcoma en el hueso se
clasifica en osteoma yuxtacoitical (parostal) de la
3. Antibióticos bactericidas de elección.
supertlcie externa ósea y osteoma medular
4. Reposo aiticulai' en posición funcional (enostosis).
mediante vendajes enyesados que incluyan
Características clínicus: en general los osteomas
[48 son asintomáticos o se manifiestan por la aparición
]

Downloaded by Alejandro Dávila

de una tumoración de crecimiento lenlo en el caso Características anatomopatológicas: desde el
de los yuxtacorticales. Las localizaciones en los punto de vista macroscópico se visualiza al corte
senos paranasales pueden producir propto- sis u un nido rojizo rodeado de hueso escleroso. La
obstrucción del ostium del seno. histología muestra el nido formado por trabéculas
Diagnóstico por imágenes: en las radiografías óseas inmaduras con osteoblastos y células gigan
simples esta lesión se presenta como una masa ra- tes de tipo ostcoclástico en su superficie; la
diodensa (de color gris claro-blanco) redondeada médula que las separa es fibrosa, laxa y muy
o lobulada. vasculari- zada.
Características anatomopatológicas: los osteomas Tratamiento: el tratamiento es quirúrgico y
son masas óseas densas, lobuladas, constituidas consiste en la resección completa del nido.
desde el punto de vista histológico por hueso
compacio cortical y gniesas trabéculas de hueso Osteoblastoma
maduro.
El osteoblastoma es similai' al osteoma osteoide y
presenta un nido de más de 2 cm .sin esclerosis
periférica.

Características clínicas: se observa dolor habi-

1. TUMORES FORMADORES DE HUESO
tualmentc de larga evolución.
Osteoma  "lesión benigna constituida por tejido Diagnóstico por imágenes: el osteoblastoma se
óseo maduro y bien diferenciado con una presenta en las radiografías como una lesión os-
estructura predominantemente laminar y de teolílica: en la mitad de los casos puede mostrar
crecimiento muy lenlo" (OMS). osificación.
Tratamiento: consiste en la resección quirturgica Características anatomopatológicas: son similares
indicada solamente en pacientes con síntomas a las del osteoma osteoide.
clínicos o por razones estéticas.
Tratamiento: el tratamiento del osteoblastoma
Osteoma osteoide consiste en la resección marginal de la lesión: con
El osteoma osteoide es una lesión osteoblástica frecuencia se deben colocar injertos óseos por su
benigna caracterizada por su tamaño pequeño extensión y localización.
(por lo general menor de 1 cm), sus bordes Osteosarcoma
ciaramenie delíraiiados y ia presencia habitual de
una zona periférica de neoformación ósea E l o s t e o s a r co m a e s u n “ t u m o r m a h g
reactiva. n o caracterizado por la formación directa de tejido
óseo ii osteoide por las células tumorales” (OMS).
Características clínicas: el síntoma más frecuente Los tumores así caracterizados se clasifican en
es el dolor de predominio,nocturno c^uc se. calma centrales y periféricos.
con aspirina. En la localización vertebral el
osteoma puede producir escoliosis. Esia afección Características clínicas: el síntoma clínico más
predomina en varones, en la segunda década de común es el dolor en el sitio del tumor que suele
vida, a nivel del fémur y la tibia. irradiiü'se a una articulación vecina. Luego se
asocia, por crecimiento tumoral, una masa
Diagnóstico por Imágenes: en las radiografías el palpable. El osteosarcoma es más frecuente en
osteoma osteoide se manifiesta como una varones, en la 2^ década de la vida. Cerca del
pequeña lesión cortical radiolúcida (nido) rodeada 50% de los tumores se localizan ccrca de la rodilla
por un ái'ca de esclerosis. El nido puede presentar (ribia y fémur).
una osificación central. El área de esclerosis suele
estar ausente cuando las lesiones se localizan en
la medula ósea (fig. 32-1). En la localización
vertebral son de gran utilidad ios estudios con Osteosarcoma central
radioisótopos, que muestran un foco Diagnóstico por imágenes: los signos radiográficos
hipercaptante. y la tomografía computari- zada (fig. 32-2) incluyen a) la lesión metalisaria central,
(TC). que ubica la lesión. que suele destruir la cortical e invadir las
[49 partes
]

Downloaded by Alejandro Dávila

blandas. Si predomina la formación ósea el vivencias prolongadas y eventuales curaciones. La
osteosarcoma es de tipo escleroso; si predomina perspectiva global de supervivencia hbre de
la destrucción ósea es osteolítico; el más enfermedad a los cinco años con estos
frecuente es el tipo mixlo (mezcla de los protocolos
anteriores), b) las es- pículas en rayo de sol (hueso e.s en- ü-e 50 y 70%.
penóstico reactivo); no es signo especifico, c) el
triángulo o espolón de Codman (hueso reactivo Osteosarcoma
entre el periostio intacto y elevado y la cortical);
tampoco es un signo específico. d) la calcificación parostal
amorfa de la masa ex- traósea. Este es un tumor menos frecuente que el
La TC y la RM son indispensables para evaluar la osteosarcoma central, se caracteriza por
extensión tumoral, el compromiso extraóseo y el presentarse en la siiperíicie externa de un hueso y
nivel de invasión. por su alto grado de diferenciación estructural: es
más frecuente en mujeres que en hombres y en la
Características anatomopatológicas: (a célula 3“ década de la vida; su crecimiento es lento y su
tumoral presenta disñntas diferenciaciones que pronóstico es mejor que el del osteosarcoma
producen tejido fíbrosarcomatoso, condrosarco- centra!.
matoso y otros, particularmente tejido óseo y os-
Diagnóstico por imágenes: las localizaciones más
teoide tumoral, que permiten efectuar el
frecuentes del osteosarcoma parostal son la cara
diagnóstico de osteosarcoma; esto explica su
posterior del tercio inferior del fémur y el tercio
polimorfismo macroscópico y radiológico.
superior del húmero; son masas radiodensas
Metástasis: los osteosarcomas centrales son muy lobuladas (fig. 32-3).
frecuentes, en particuku' en el^?ulraónj.iy la
Tratamiento: el tratamiento es quirúrgico y
pleura, y se presentan como pequeños nodulos
consiste en la resección tumoral y la
que pueden estar calcificados y en algunos casos
reconstrucción esquelética con un trasplante
producir neumotórax.
óseo masivo alogénico de banco, prótesis o
Tratamiento: el tratamiento es combinado con artrodesis con hueso autólo- so.
quimioterapia y cirugía,. La quimioterapia
preoperatoria tiene ti'es objetivos: disminuir la
masa tumoral a fin de posibilitar una cirugía de mefacción. Si bien la distribución alaria es amplia,
conservación de la extremidad, controlar el condroma predomina en las décadas tercera y
metástasis potenciales y permitir evaluar la masa cuarta de la vida.. ^
tumoral resecada para determinar la efectividad
de las drogas utilizadas. Los protocolos má.s 2. TUMORES FORMADORES DE CARTÍLAGO
utilizados incluyen me- trotrexato en altas dosis,
Condroma
adriamicina, ifosfamida y cisphitino. Luego de
algunos ciclos de quimioterapia adyuvante se El condroma es un ‘‘tumor benigno cai'acteriza- do
estadifíca el tumor por medio de imágenes y se por la formación de cartílago maduro” (OMS) que
determina la posibilidad de resecarlo conservando pueden ser central (encondroma) o periférico. Los
la extremidad o ia necesidad de una amputación. encondromas son más frecuentemente solitarios.
Cerca de un 80% de los pacientes tienen en la pero pueden afectar varios huesos; en este caso
actualidad la posibilidad de conservar la constituyen una encondromatosis (fig. 32-4).
extremidad. La pérdida de sustancia ósea puede Cuando el compromiso ó.seo es unilateral, el
ser reemplazada por un trasplante óseo masivo condroma se denomina enfermedad de Oilier.^
alogénico de banco, por una prótesis o p<-)r una
artrodcsis con hueso autólogo en algunas Características clínicas: los condroinas son a
circunstancias. Las toracotomías con resección de menudo asintomáticos y diagnosticados luego de
metástasis pulmonares permiten en algunos una fractura patológica o de una radiografía
pacientes super tomada por otras razones; a veces producen dolor
y tu
Fig. 32-2. Osteosarcoma.
Diagnóstico por imágenes: en las radiografías este
lumor se presenta como una lesión metafisa- ria o
diafisariaradiolúcida, expansiva,
[50
c o n calcificaciones moteadas en su interior.
]

Downloaded by Alejandro Dávila

Características anatomopatológicas: desde el E l con dros arcom a es u n i “ t u m or m al i gn
punto de vista macroscópico e histológico las o caracterizado porque sus^células forman
lesiones son lobuladas. La matiiz condroide cartílago pero no tejido óseo; se distingue del
presenta células tumorales con núcleos pequeños, condroma por la presencia de un tejido tumoral
uniformes, raramente dobles. A vcces se observan más celular y pleo- morfo y por el número
áreas de calcificación y osificación encondral. La considerable de células voluminosas con núcleos
posibilidad de desan-ollo de una neoplasia grandes o dobles. Las metástasis son poco
maligna en las lesiones solitarias es excepcional, frecuentes'' (OMS).
bien que se debe tener en cuenta en los casos de
encondromatosis múltiple. Características clínicas: el condrosarcoma es un
tumor que suele ser de crecimiento lento y que
Tratamiento: en el caso de los condromas provoca dolor y tumefacción local; predomina en
periféricos y con aspecto radiográfico de varones en la vida adulta o de edad avanzada.
benignidad es aconsejable sólo su observación; en
los proxi- males, con imágenes sugestivas de Diagnóstico por imágenes: las lesiones se
mayor activi dad, es aconsejable una punción presentan sobre todo en el esqueleto axial y en las
biopsia o un cu- relaje con injerto óseo. metáfisis y las diáfisis de los huesos largos; en más
de la mitad se observan calcificaciones parciales.
Osteocondroma Existe erosión o destrucción de la cortical, que a
El osteocondroma es una "excrecencia ósea re- menudo está engrosada pero s in reacción
cubierta de cartílago que se desan'olla en la periósti- ca significativa (ñg. 32-6). Las lesiones
superficie externa de un hueso” (OMS). voluminosas muestran extensiones a partes
blandas que se estudian muy bien con TC y RM.
Caracterislicas clínicas: el osteocondroma suele
ser asintomático y se manifiesta por tumora- Características anatomopatológicas: los tumores
cioncs a veces dolorosas. sobre todo cuando se son lobulados, blanco-azulados, con calcificación
ve complicado con bursitis, fracturas o compresión y osificación endocondral y áreas de aspecto
de vasos, nervios o tendones; predominan en mixoide. Por la microscopía se caracterizan por un
varones. en la 2® dccada.de la vida. tejido condroide atípico con numerosas células de
gran tamaño con núcleos únicos o múltiples y
Dia^nósiico por iuuí^enes: el osteocondroma es algmias mitosis. Esta lesión presenta un espectro
un tumor matañsario que puede ser sésil o pe- que va desde tumores bien diferenciados de bajo
dicülado. En ambos casos la cortical y la medular rado de malignidad hasta lesiones anaplásicas de
del tumor se continúan con la cortical y medular* rápido crecimiento y alta malignidad.
del hueso afectado (üg. 32-5).
tribuidas de manera uniforme por todo el tejido
Fig. 32-5. Osteocondroma. tumoral” (OMS).

Características anatumopatológicas: la lesión Tratamiento: el condrosarcoma no es sen.sible a la

presenta una capa cartilaginosa superficial radioterapia o la quimioterapia en sus
semejante al cai'tílago de crecimiento epifisario modalidades habituales. El tratamiento es
con un frente de osificación endocondra) que quiriírgico y consiste en la resección tumoral con
desan'olla trabeculas óseas separadas por médula límites amplios y reconstrucción de la pérdida de
adiposa o hematopoyética. El desaiToilo de un hueso con un ti'as- plantc óseo, prótesis o injerto
condrosarcoma secundario es más frecuente en la autólogo. Cuando respetar esos límites implica
osteocondromatosis múltiple. sacrificar nervios o vasos mayores o extensa
cantidad de partes blandas puede estar indicada
Tralcanienlo: la mayor paite de estas lesiones una amputación de la extremidad.
puede ser simplemente observada. Las lesiones
sintomáticas por dolor, compresión de nervios o 3. TUMOR DE CELULAS GIGANTES
vasos, compromiso de los cartílagos de
crecimiento con desviación del eje de la Éste es un ^'tumor agresivo, caracterizado por un
extremidad u otras alteraciones cosméticas son tejido muy vasculari/.ado, constiniidn por ocluías
tratadas mediante resección tumoral en la base de ovoides o fusiformes, y por la presencia de nu-
la lesión. mero.sas células gigantes de tipo osteoclástico dis

Condrosarcoma
[51
]

Downloaded by Alejandro Dávila

Características clínicas: el dolor, la tumefacción. la frecuencia es seguido de tumefacción. La
limitación de la movilidad y las fracturas aparición de este tumor predomina entre la T y la
patológicas son los hallazgos más frecuentes. El 2"
tumor predomina en mujeres y entre los 20 y 40 .década de la vida y afecta más las regiones diafi-
años de edad. sarias o metalísarias de los huesos largos.
Diagnóstico por imágenes: las imágenes muestran Diagnóstico por imágenes: el aspecto radiográfico.
lesiones excéntricas, radiolúcidas sin borde que es característico en los huesos largos,
escleroso, de límites ma! definidos que se muestra destrucción ósea asociada a menudo con
localizan en las epífisis de los huesos hasta la una reacción perióstica en forma de láminas
región subcondral del cariüago articular y que se paralelas al eje de! hueso (“catáfilas de cebolla”)
extienden hacia la metállsis (fig.32-7). (fig. 32-8). Este patrón es frecuente pero no
Caixicterísticas anatomopatológicas: el tumor patogno- mónico de la lesión y se puede observar
presenta dos componentes, las células gigantes en otros tumores óseos o incluso en lesiones
multinucleadas (más de 20 núcleos) y las células seudotumora- les (granuloma eosinófilo) o
mononucleadas que por fusión originan las infecciosas (osteomielitis).
primeras. En la actualidad se considera que no es Características anatomopatológicas: población
posible predecir el pronóstico del tumor sobre la redondo-celular con elementos de escaso
base de sus caracteríslicas histológicas. La lesión citoplasma que poseen habitualmente abundante
puede recidivar luego de un curetaje y puede glucógeno; la neoformación de hueso o cartílago
desarrollai*
tumoral está ausente; metastatiza
Tumores óseos primarios 211 tempranamente en pulmones y otros huesos.
caracteres de malignidad en cerca de un 10% de Tratamiento: en vista de que el sarcoma de Ewing
los casos. Debe considerarse la posibilidad de es básicamente una enfermedad sistémica se
m e t á s t a s i s p u l m o n a r e s s in d e g e n e r a c i ó n comienza el tratamiento con^uimioterapia.
sarcomaiosa previa. (vincristina, actinomicina, ifosfamida, ciclofos-
famida), con el objeto de necrosar y disminuir la
Tratamiento: el ti'atamiento del tumor de células
masa tumoral principal y actuar sobre las
gigantes es^uirúrgic^La radioterapia debe ser
metástasis. Con posterioridad se debe decidir si el
reservada a los tumores excepcionales de acceso
tratamiento se basai'á en jrjadiar el turner (5.000 a
quirúrgico extremadamente difícil debido al riesgo
6.()()() rads), resecarlo quirúrgicamente o combinar
de posterior maligni/ ación. El tratamiento
ambas modalidades. La tendencia actual se basa
quirúrgico inicial en los tumores de baja o mediana
en incluir la resección quirúrgica en el protocolo de
agresividad radiográfica es el curetaje extenso,
tratamiento mediante la reconstrucción del
con fenolización y relleno con metacrilalo. En los
segmento con trasplante óseo alogénico, prótesis
tumores de alta agresividad o recidivados se
o injerto óseo aulólogo. En algunas serie.s se
aconseja la resección marginal del tumor y la
refieren supervivencias de 70-80% a los 5 años.
reconstrucción con un trasplante óseo o injerto
autólogo. Aproximadamente un 40% de los casos
requiere una resección y un 5% desarrolla
metástasis benignas que requieren foracotomías. 5. MIELOMA

4. SARCOMA DE EWING Es un “tumor maligno que muestra en forma

habitual compromiso óseo difuso o múltiple y que
El sarcoma de Ewing es un “tumor maligno se caracteriza por la presencia de células
caracterizado por un tejido de aspecto histológico plasmáticas pero con diversos grados de
uniforme constituido por pequeñas células dis- inmadurez, incluidas formas atipicas'" (OMS).
puesta.s en conglomerados compactos con
núcleos redondos” (OMS). Fig. 32-8. Sarcoma de Características clínicas: si se consideran ios casos
Ewing. diagnosticados por hcmatólogos, pl micloma es la
neopl^ia ósea más trecuente. Ésta predomina en
Caixicierísiicas clínicas: el dolor local es el síntoma hombres de entre 50 y 70 años; se localiza en
más temprano del sarcoma de Ewing y con huesos que tienen médula ósea activa; vértebras,
costillas, calota. pelvis, esternón y metáfisis de
[52 huesos largos. El mieloma puede ser múltiple
] (más

Downloaded by Alejandro Dávila

frecuento) o solitario, el que progresa en forma cordoma puede ser una lesión inadvertida en el
habitual hacia una mielomatosis múltiple después examen radiográfico convencional; la TC y la RM
de un lapso variable. Las células plasmáticas son de gran utilidad para su detección y pai'a
tumorales producen con alta f recuencia determinar su extensión.
inmunoglobulina monoclonal. Las complicaciones
renales (calcinosis, proteinuria de Bence-Jones, Caracterísíicas anatomopatológicas: el tumor está
pielonefritis, amiloidosis) pueden .ser causa de formado por lóbulos y cordones de células
muerte. poligonales con vacuolas citoplasmáticas que
contienen glucógeno y mucinas.
Diagnóstico por imágenes: radiográficamente las
lesiones se caracterizan por ser osteolíticas Tratamienlo: el trataraienlo es quirúrgico y
redondas 11 ovales, en sacabocado, sin bordes consiste en la resección amplia del tumor. Las
esclerosos perilcsionales. En lesiones solitarias es lesiones del sacro distal pueden ser resecadas sin
más común el aspecto radiográfico localizado. La mayor compromiso neurológico. Las lesiones que
mielomatosis difusa presenta un aspecto incluyen todo el sacro requieren complejas
radiográfico inespecífico de rarefacción ósea operaciones con severas secuelas neurológicas. La
generalizada. El tipo escleroso de mielomas es radioterapia de altas dosis se indica en los
excepcional. tumores con márgenes quirúrgicos contaminados
o localizados en la región eslenooccipita
Características anatomopalológicas: existe una
proliferación redondo-celular de elementos
plasmáticos de núcleos excéntricos con grados de
METASTASIS
inmadurez variables. Con frecuencia existen
depósitos de tejido amiioide.

Tratamiento: el tratamiento básico es con La capacidad de un tumor para dar metástasis lo

quimioterapia. La radioterapia es efectiva para defme como tumor maligno (cáncer). Así como los
controlar lesiones localizadas o solitarias. Las tumores óseos malignos primitivos son
indicaciones quirúrgicas están orientadas a infrecuentes. las lesiones óseas metastásicas
prevenir fracturas patológicas mediante fijaciones (metástasis óseas) representan un altísimo
porcenlajc de las afecciones malignas del
internas o laminectomías descompresivas en mie-
esqueleto en los pacientes mayores de 50 años.
lopatías compresivas con posterior estabilización
Un ejemplo de ello lo ilustran las estadísticas
quirúrgica de la columna.
médicas en Estados Unidos, donde cada año se
6. CQRDQMA detectan 1,000.000 de casos nuevos de cánceres:
más de la mitad de ellos desarrollan en su
El cordoma es un “tumor maligno caracterizado evolución metástasis óseas. En general se
por una disposición lobular de las células considera que entre un 60 y un 70% de los
que .habitualmente son muy vacuoladas y pacientes neoplásicos desaiTollará en algún
presentan material mucoide intercelular” (OMS). momento metástasis a distancia. La ñsiopatología
de estas lesiones es compleja y, a través de
Características clínicas: este tumor se limita al
recientes estudios, habría sido comprendida: se
esqueleto axial (se origina de remanentes notocor-
trataría de un estado de inestabilidad genética
dales). Los síntomas clínicos se relacionan con su
que induciría mutaciones somáticas. A partir de
localización y son tempranos en los tumores
allí, se supone que las células tumo- rales son
intracraneales. El cordoma es más frecuente en
capaces de realizar una serie de pasos fisiológicos
hombres, después de los 40 años de edad; sus
antes de establecer una lesión secundaria: 1)
localizaciones más comunes son el sacro y la
separación de la masa tumoral primai'ia, 2)
región esfe- nooccipital.
invasión local. 3) penetración de la pared de los
Diagnóstico por imágenes: los cordomas se vasos sanguíneos o linfáticos, 4) supervivencia en
presentan como lesiones osteolíticas expansivas, la circulación, 5) adhesión al endotelio capilar del
muy a menudo a nivel sacrococcígeo y esfenooc- tejido huésped. 6) iniciación de la agregación pla-
cipital; menos a menudo aíectan otros sectores de quetaria. 7) penetración de la pared capilar, 8)
la columna vertebral. Por su localización el invasión de tejidos locales, 9) proliferación y desa-
iTollo.
[53 Mecanismo de producción
]

Downloaded by Alejandro Dávila

Un concepto importante es que un tumor puede explica porque, para que una lesión ósea tenga
comenzar a dai' metástasis cuando su tamaño es expresión radiográfica de cambio de densidad,
muy pequeño y aun no ha podido ser detectado tendrá que haberse producido entre un 30 y un
clínicamente (metástasis de tumor primitivo 50% de reemplazo de su matriz ósea por tejido
desconocido). Otro concepto es que el huésped tumoral. Las formas radiológicas son variadas;
debe contar con caractcristicas favorables de predominan las osleolíticas (tiroides, pulmón) sobre
vascularización para que la colonización tenga las mixtas (mama) o las osteoblásticas (próstata).
éxito. La diseminación se realiza a li'avés de los Dado que las funciones del sistema esquelético
vasos sanguíneos o linfáticos„a los cjue acceden son
por invasión directa o por vasos de neoformación a 1) el soporte estructural, 2) la hematopoyesis y 3)
partir del tumor primitivo. El sistema venoso es la el balance mineral, las alteraciones de éstas,
vía principal de propagación dado que en el provocadas por metástasis ó.seas, deberán ser
sistema arterial el transporte raetastásico es reconocidas. Se deberá tener en cuenta la
difícil. Esto explica la rareza de metástasis óseas supresión de la hematopoyesis o la hipercalcemia
en la cintura escapular y pelviana, así como en la en lesiones óseas metastásicas. Con frecuencia
columna vertebral. De gran significación es la red una fractura revela una metástasis (fractura
venosa avalvu- lar conocida como plexo de patológica). Esta fractura puede ser es
Batson, que interco- necta el sistema veno.so
paraveilebral con las venas torácicas, pontánea o causa de un traumatismo mínimo y
abdominales y pelvianas. Este mecanismo presenta en los casos típicos, indolencia relativa
produciría un desplazamiento lento de las células, del foco, impotencia funcional y deformación
que de esta l'onTia mantendrían su viabilidad y se discreta.
diseminarían con los aumentos'de presión
Medios de diagnóstico
intratorácica y abdominal determinados por los
esfuerzos como la tos o el estornudo. Los medios de diagnóstico de las metástasis óseas
Frecuencia incluyen las radiografías, las centellografías óseas
(que penniten diagnosticar de 4 a 6 meses antes
Más del 80% de las metástasis óseas provienen de que las radiografías), la TAC o la RM y a menudo la
cánceres de mama, próstata y riñón; el 20% biopsia percutánea.
restante es secundario a otros cánceres (tiroides,
aparato digestivo, pulmón); cabe señalar la alta Complicaciones de las metástasis óseas
frecuencia de metástasis de tumor primitivo Existen complicaciones directamente relacionadas
oculto. con las metástasis óseas: 1) el dohr, que traduce
generalmente una compresión nerviosa o
Evolución natural
inestabilidad mecánica, 2) una fractura patológica
Gran parte de las metástasis óseas aparecen en el y 3) ia hipercalcemia, consecuencia de su
curso de los primeros dos años del diagnóstico del extensión y del carácter lítico de la lesión.
tumor primitivo. Por consiguiente, el pronóstico de
Profilaxis de las fracturas patológicas (fíg. 33-1)
las metástasis tardías sería más favorable.
Asimismo, la edad de aparición del tumor primitivo La localización de la lesión tiene una relevancia
es de importancia dado que, por ejemplo, el decisiva: mientras que las lesiones en la colum na
carcinoma de mama que aparece en la vertebra! y las extremidades inferiores implican
menopausia tiene un factor pronóstico favorable. un gran riesgo, pues pueden llevar al paciente a la
paraplejía y a la inmovilidad, las que aparecen en
Diagnóstico y evaluación del paciente
la calota craneana o en una costilla son de bajo
Es de fundamental importancia el control riesgo y el tratamiento se dirigirá casi en íorma
periódico y sistemático de los pacientes de alto exclusiva a paliai' el dolor. Las áreas de alto riesgo
riesgo, es decir, que tienen patologías que dan de fractura incluyen las lesiones diafisarias en
metástasis óseas. Asimismo, es importante toda huesos largos cuando por lo menos una de Jas
referencia a dolores de tipo óseo o articular, de corticales aparece destruida en dos proyecciones
aparición insidiosa y progresiva, rebeldes a los radiográficas. Otros autores consideran del mismo
analgésicos comunes. que aumenten por la noche, tipo las lesiones mayores de 2,5 cm de diámetro o
aun con el reposo, o bien con las maniobras de que destruyan más del 5iY/c del diámetro de la
palpación o percusión; estos signos y síntomas co r t i cal . L as l es i o n es l í t i cas t i en en m
suelen anteceder en varios meses a las imágenes [54 ás probabilidades de fracturarse que las
radiológicas. Esto se ] mixtas,

Downloaded by Alejandro Dávila

mientras que las blásticas raramente se fracturan. adecuados mejorarán seguramente la calidad de
En la columna vertebral las vertebras torácicas vida, lo que posibilitará una supervivencia más
son las que más a menudo causan compresión confortable.
nerviosa. mientras quc-cn las áreas cervical y
lumbar esto ocurre con menor frecuencia. Los Radioterapia: la radiación de las metástasis óseas
signos neurológicos deficitarios (parestesias, está indicada como tratamiento analgésico y para
hipoestesias, debilidad, incontinencia de evitar fracturas. La acción antálgica de ta
esfínteres) requieren estudios de TAC y RM para radioterapia es efectiva en más de la mitad de los
una terapéutica dcfmitiva. pacientes y la radio- sensibilidad de las metástasis
(por su mayor vascularización) supera la del tumor
Tratamiento de las metástasis óseas primitivo. Dosis de 3-4 mil radiaciones en 2-4
El enfoque terapéutico de las metástasis óseas semanas son suficientes para volúmenes
tiene, además de innumerables fundamentos tumorales medios.
científicos. una carga filosófica decisiva. El dilema Cirugía (fig. 33-2): la cirugía de las metástasis
no es saber cuál será el plazo de supervivencia del óseas es paliativa y reparadora dado que colabora
paciente canceroso, sino cómo será posible en de manera indirecta con el tratamiento del cáncer
todo momento asegurarle el bienestar físico y y con la devolución al segmento esquelético
moral. Con la depresión moral provocada por la afectado de sus cualidades morfológicas y
revelación de la extensión de su enfermedad se funcionales. La cirugía radical (amputaciones) es
asocia el deterioro físico determinado por las excepcional. En cambio, se ha consagrado la
complicaciones propias de las metástasis óseas cirugía conservadora en lesiones metastásicas y,
(dolores irresistibles, fracturas espontáneas, parálisis en especial, la cirugía profiláctica tendiente a
progresivas o agudas). No está lejos el tiempo en evitar fracturas patológicas y daños neurológicos
que la aparición de una metástasis ósea hacía por aplastamiento vertebral. Las
abandonar toda esperanza terapéutica. Los indicaciones generales en las metástasis de
t r at am i en t os h or m on al es m oder n os , qu huesos largos y pelvis se deben evaluar según ias
i - mioterápicos asociados con la radioterapia, si condiciones; a) estado general del paciente, b)
bien no aseguran la curación, permiten en ciertos extensión de la lesión y c) localización. Las
casos remisiones importantes que hacen renacer osteosíntesis endomedulares permiten en
la esperanza. En cuanto a la cimgía, si bien es muchos casos una buena estabilidad en las fractu
evidentemente paliativa, es capaz de neutralizar ras patológicas y evitan estas últimas en el estado
momentáneamente las complicaciones de ias de prefractura. Pero sin duda los elementos
metástasis óseas. prolésicos (endo- prótesis no convencionales) {lig.
suprimir el dolor y evitar o recuperar un cuadro de 33-3) permiteJN. realizar 1) resecciones con
parálisis. márgenes oncológicos.
2) asentamiento del implante en tejido sano. 3)
Tratamientos médicos: una vez evaluado el rápido alivio del dolor y recuperación funcional
paciente se decide su tratamiento. En el caso de inmediata, 4) excelente aceptación. Las
lesiones óseas sintomáticas, sin peligro de metástasis de la columna vertebral representan
fractura, el tratamiento de elección un capítulo más particular; de acuerdo con su
consiste en la t e r a p é u t i c a s i s t é m i c a clasificación se puede inferir su tratamiento. Las
d e c a d a t u m o r (quimioterapia, hor- indicaciones quirúrgicas generales consisten en 1)
monoterapia y el tratamiento local con síndrome doloroso resistente a la terapia
radioterapia en el caso de las lesiones convencional, 2) trastornos severos de la
radiosensibles). El control del dolor se realiza estabilidad vertebral, 3) síndrome neurológico
mediante analgésicos comunes para los dolores delicitario
poco intensos, hasta llegar a los protocolos que
asocian analgésicos con antidepresivos o
bloqueos anestésicos en los casos más
Las laminectomías amplias se deberían asociar
complicados. Que el paciente tenga una
siempre con una rigurosa estabilización. La
expectativa de vida limitada no debe constituir un
asociación de una artrodesis posterolateral en las
impedimento p;u‘a que se encare algún
lesiones abordadas por vía posterior es
procedimiento, sea médico o quirúrgico; pues si
aconsejable para los pacientes que tienen un
ello ha sido bien evaluado y realizado, con los
pronóstico de supervivencia más prolongada
conocimientos y técnicas [55 (mama, melanoma, riñón). Cuando la lesión
] metastásica compromete

Downloaded by Alejandro Dávila

el cuerpo vertebral (más del 50% de los casos) y agregarían oti'os elementos: mesotelio. sino-
determina una compresión anterior se debe viotelio y nervio periférico. La acción de una noxa
efectuar ün abordaje anterior asociando la oncogénica sobre algunos de estos elementos
resección del cuerpo vertebral con una celulares da origen a un tumor de paites blandas.
estabilización anterior. Este tumor puede ser, según la evolución clínica.
Conclusiones benigno; es decir que tiene un crecimiento
localizado. expansivo y autolimitante, s in
En el estado actual del conocimiento la aparición capacidad de infiltración, diseminación ni
de metástasis óseas es un signo de evolución metástasis: intermedio: es decir, que puede
irreversible d¿ la enfermedad neoplásica. aunque producir infilti'ación local. sin diseminación ni
la determinación de la supervivencia es metástasis y maligno', es

un dato predecible sólo desde eJ punto de vista decir, que provoca infiltración local, con
estadístico.Elinterés de la cirugía capacidad de diseminación y metástasis a
e s eminentemente “preventivo” y tiene por objeto distancia. Si bien los distintos elementos celulares
evitar la catástrofe de una fractura patológica o antes mencionados pueden tener estos dpos de
de una paraplejía o cua- driplejía. Los tratamientos comportamiento clínico, esas posibilidades no se
paliativos de las metástasis de los huesos largos y dan en todos los casos. Así es como algunos
la columna vertebral deben ser concebidos en el tumores pueden dar lugar a tumores benignos,
seno de una eslraiegia terapéutica global que intermedios y lualignos y otros solaniciitc a
implique la colaboración interdisciplinaria de algunas variedades particulares; aún se ignoran
cimjanos, oncólogos, radioterapeutas. psicólogos, las razones que condicionan esa modalidad. Es
etc. Si la expectativa de los arios venideros necesario ahora no sólo conocer cuáles son los
consiste en un control médico creciente de la tumores que se originan en esas células, sino
enfermedad neoplásica que conduzca a también determinar la extensión y el compromiso
supervivencias más prolongadas, tocará a ¡os que pueden tener en el momento del diagnóstico y
cirujanos ortopédicos brindar el mayor alivio y en el curso de su evolución. Para ello se utiliza la
confort a los pacientes mediante métodos clasificación liistopatoló- gica, que nos informa
probados y mediante métodos innovadores que sobre la primera parte, y la estadiTicación para la
aseguren el control de las complicaciones en las segunda.
metástasis óseas
Clasificación histopatológica

Si bien existen muchas otras entidades que se

TUMORES DE PARTES BLANDAS incluyen enti'c los tumores de paites blandas,
como por ejemplo los tumores de ganglio
Introducción
simpático, los paragangliomas, las estructuras
Antes de hablar de los tumores de partes blandas genninales o embrionarias. nosotros no los hemos
en píirüciiJar es necesario definir qué se endeude incluido pai'a ofrecer una clasificación más
por partes blandas. Si bien conceptualmente éstas didáctica; con el mismo criterio hemos omitido
consistirían en un amplio compartimiento de mencionar las variedades que pueda tener cada
nuestro organismo. dado que el tejido de sostén y estirpe en particular (p. ej., el rabdomiosarcoma
el vascular í>e hallan distribuidos tanto en puede ser de tipo pleomórfico, embrionario,
órganos como en tejidos. en la práctica se deben botiioide. etc.)
restringir al comprendido por células subcutáneas, Es necesario aclarar también que no se desaíro-
fascias, músculos y tendones y siuovial de las lian en este capítulo los linfomas (en relación con
extremidades superiores e inferiores, así como del proliferaciones iinfoides y reticuiohistiocitarias)
retroperito- neo porque se los describe como parte de los tumores
y. eventualmcntc, derivados de la cavidad de ganglios linfáticos. Entre los tumores benignos
celómica o arliculares. Dada la diversidad fibrosos son frecuentes el dermatofibroma, como
morfológica de los tejidos que componen las lesión nodular, a veces pigmentada, pequeña y
estructuras mencionadas es de gran utilidad sobreelevada en la piel.
orientarse sobre la base de la histogé- nesis de
estos tejidos, según el origen de los elementos Entre los tumores de tejido adiposo son frecuentes
celulares que los integran, como se puede apreciar los lipomas circunscriptos o arbore.scen- tes; en los
en el esquema de la figura 34-1. A éstos se [56
les ]

Downloaded by Alejandro Dávila

de tejido muscular predominan los de músculo liso El concepto de lesión scudotumoral es el de una
(angioleiomiomas). En cambio, los condromas y entidad que, clínicamente o en imágenes o en los
los osteomas son muy raros y mucho más los exámenes hi.stopatológicos, puede ser confundida
mesenquimomas. Con respecto a los tumores de con un verdadero proceso tumoral sin serlo. Las
origen mesote- lial predomina el mesotelioma lesiones seudotumorales se dividen en lesiones
fibroso; en relación con los tendones y las seudotumoraJes del hueso y de partes blandas.
arliculaciones, es frecuente el denominado tumor-
de células gigantes de vaina tendinosa y, con los Fig. 34-2. Quiste óseo simple.
nervios periféricos, el neurinoma. Entre los tumores
IW.EndocrinüS Tumor pardo del hiperparatiroidismo
malignos predominan el fibrosarcoma y el
liposarcoma;sonmenos frecuentes LESIONES ÓSEAS SEUDOTUMORALES
l o s rabdomiosarcomas y las sinoviomas
malignos, y raros lo.s angiosarcomas y los Clasificación
linfangiosar- comas. La mayor parte de todos
Estas entidades se clasifican en; I. Quísticas Quiste
estos tumores predomina en las partes blandas de
óseo simple Quiste óseo aneurismático Quiste
las extremidades y, de ellas, más en las inferiores.
mucoide intraóseo Quiste epidcrmoide I I ,
Las consideraciones respecto de la incidencia por
Histiocíticas Granuloma eosinóñlo solitario
edad de aparición y predominio de sexo son
Defecto fibroso metafísario IW.Displásicüs
variables según el tumor de que se trate (p.
Displasia fibrosa monostótica
ej., el rabdomiosarcoma b o l r i o i d e . q u e s e
v e e n l o s n i ñ o s , y e l rabdomiosarcoma Quiste óseo simple (fig. 34-2)
pleomórfico, en los adultos).
Formación quística de localización metafi.saria,
Estadifícadón de los tumores de partes blandas unicameral, cuyas características son:
Esta estadificación se aplica fundamentalmente a - Clínica: dolor o fractura patológica. - Edad: entre
los tumores malignos y está dirigida a determinar 5 y 15 años. - Sexo: relación varón/mujer de 2 a 1.
la magnitud del proceso y la extensión y la
invasión de estructuras y órganos en el momento Localización: más a menudo metafisaria en la
del diagnóstico. Se utiliza un sistema de extremidad superior del húmero, superior del
clasificación denominado TNM (T: tumor; N: fémur y superior de la tibia.
ganglios; M: metástasis), según lo establecido por
la UICC (Unión Internacional contra el Cáncer). Radiología: se observa formación osteolítica
Estas clasificaciones se realizan antes y después circunscripta, central, que afecta casi todo el
dei tratamiento quirúrgico. En la primera diámetro del segmento comprometido, de bordes
clasificación se efectúa el diagnóstico netos, con esbozos de trabeculatura o crestas en
presuntivo de la extensión del proceso sobre la su interior.
base de los distintos estudios prequirúrgicos Hisiologi'a: membrana fibrohistiocilaria, con algunas
(cuadro 34-2); en la s e g u n d a s e d e t e r m i células gigantes.
n a , co n e l e x a m e n anatoinopatológico. la
extensión real del proceso. Tratamiento: el más frecuente es el

Clasificación TNM posquirúrgica: es la que se curetaje. Quiste óseo aneurismático (fig.

realiza con el estudio anatomohistopatológico de
34-3)
la pieza quirúrgica, en la que se comprueban de
modo fehaciente las dimensiones y la extensión dcl Formación qufstica, generalmente excéntrica,
tumor, las relaciones y el compromiso de las mullicavitaria, con contenido hemático, metañsa-
estructuras vecinas y los cai'acteres histopatológi- ria. caracterizada por; - Clínica: dolor y tumor. -
cos: en el caso del lumor. los ganglios y, Edad: entre 5 y 25 años. - Sexo: ligero predominio
eventualmente. las metástasis se mantienen los masculino.
mismos lincamientos.
Localización: más frecuente en el sector meta-
Estadios clinicopatológicos: sobre la base de la fisodiafisario de huesos largos, como la
evaluación anterior es posible determinar qué extremidad inferior del fémur y la superior de la
extensión tiene el proceso lumoral. como se tibia.
observa en el cuadro 34-3.
[57 Radiología: formación osteolílica central o
LESIONES SEÜDOTUMORALES ] excéntrica, bien delimitada, con trabcculatura
irregular en su interior.

Downloaded by Alejandro Dávila

Histología: se observa formación multicavita- ria, Traíainiento: curetaje.
con membranas fibrohistiocitarias y giganto-
eelulares que limitan cavidades con contenido he- Radiología: lesión ostcolítica de bordes poco
mático. definidos, sin trama interior.

Traiamiento: el tratamiento usual es el cure- taje. Histología: se observa proliferación histiocita- ria.
con algunas células gigantes multinucleadas y
Quiste mucoide intraóseo (fig. 34-4) numerosos eosinófílos.
Formación quística subcondral, mucoidea, que Tratamiento: consiste sobre todo en curetaje o
se
resección.
manifiesta por:
Defecto fibroso metaflsario (fig. 34-6)
Clínica: dolor, que puede ser referido a una
articulación vecina. El deterioro fibroso metatisario consiste en una
alteración cortical ñbrohistiocitaria de la nietálísis
Edad: predominio entre 40 y 70 años. de los huesos largos, cuyas características son
Sexo: discreto predominio en viu-
Clínica: dolor o hallazgo. Ésta es una lesión
ones. displásica fibrosa que se evidencia por; Ec/ad:
predomina en la segunda década de la vida.
Localización: epífi.sis .superior e inferior del fémur, Clínica: fumoración con dolor o f ractura
el caipo y los huesos largos de la mano patológica. Sexo: 60% de sexo masculino. Edad: pr
i m er a y s egu n da década de l a v i da.
Radiología: se observa imagen osieolíiica bien
Localización: metáfisis superior de la libia o
definida epiilsaria, subcondral.
inferior del fémur. i'ew; predominio en el sexo
Histología: pared con membrana fibrosa, cola- masculino.
genizada.
Radiolof'ía: imagen corlical, excéntrica, de
Tratamiento: curetaje. Localización: metañsodiafisaria en el fémur o
borde escleroso y festoneado. la tibia.
Quiste epidermoide
Histología: proliferación flbrohistiocitaria y gi-
Granuloma eosinófílo solitario (fíg. 34-5) Raíliología: imagen osteoiítica delimitada, con
gantocclular. a veces xantomalomizada. aspecto
Variedad de las histiocitosis con componente
de vidrio esmerilado.
polinuclear eosinófílo, que se manifiesta por:
Tratamiento: es expectante en la mayor parte
Clínica: dolor o fractura patológica.
Histología: proliferación fibrosa arremolinada, de
Edad: entre 5 y 20 años. los casos. con neoformación osteoide.

Sexo: relación varón/mujer: de 2 a 1. Tratamiento; ortopédico coirectivo. resección o de

las complicaciones como la fraciura.
Qu i s t e de i n cl u s i ón epi der m oi de, cu
y as características son: lYimor pardo del hiperparatiroidísmo

Localización: principalmente mctáfisis del fémur. El tumor pardo del hiperparaiiroidismo es una
húmero, ilíaco o cráneo. alteración focal que puede observarse en el hiper-
paratiroidismo por resorción ósea y se caracteriza
Clínica: dolor o hallazgo radiológico. por;
Edad: adultos. Clínica: dolores óseos difusos o fractura
Sexo: franco predominio en los varones. patológica. Edad: cuarta y quinta décadas de la
Localización: predomina en la falange distal de los vida.
dedos de la mano.
Sexo: franco predominio en las mujeres.
Radiología: imagen quística central de borde neto.
Localización: metafisodiañsaria en la tibia o el
Histología: formación quística tapizada por epilclio [58 fémur.
pavimentoso. ]

Downloaded by Alejandro Dávila

Radiología: imagen osteolítica, de l ímites la xerorradiografía, la arteriografía y la angiogra-
imprecisos. fía, que permiten determinar la vascularización y
Histología: proliferación ñbrohistiocitaria y gi- los límites del tumor. También puede emplearse la
gantocclular. con áreas hemorrágicas. ecografía, con mucho cuidado en l
a interpretación de sus resultados. Pero sin duda el
Tratamiento: se debe tratar sobre todo la causa estudio más útil en la actualidad es la resonancia
del hiperparatiroidismo y. en forma secundaria, las magnética, que permite evidenciar los límites y la
complicacione.s óseas, como las fracturas extensión del proceso con gran exactitud. La
patológicas. tomografía computarizada, si bien es útil, en las
partes blandas no tiene la precisión de la
LESIONES SEUDOTUMORALES DE PARTES BLANDAS resonancia. d. Histopatología: el estudio
Si bien no se hablará en detalle de estos procesos. histopatológico puede efectuarse con material
es necesario saber que existen entidades que obtenido por; 1) punción, 2) biopsia quirúrgica y c)
plantean serias dificultades diagnósticas, tanto pieza operatoria.
clínica como histopatológicamente. con los 1. Punción: si bien está ampliamente difundido el
tumores verdaderos. Estas lesiones son: 1) fascitis estudio de los tumores mediante punción, a través
nodular. 2) fascitis proliferadva. 3) miositis osificante. de la citología y la histopato
4) fibroma de vaina tendinosa. 5) elastofibroma, 6)
queloide. 7) fibromatosis superficiales (palmar, Tumores de partes blandas. Lesion
pcniana, etc.) y 8) fibromatosis profundas e s seudotumorales 227
(abdominal, intraabdominal, ex- traabdominal.
pelviana o mesentérica. logia de los pequeños fragmentos obienidos con la
aguja, se debe tener en cuenta que la gravedad
De cualquier forma, aun cuando la clínica y las de un sai'coma de parles blandas requiere la
imágenes pudieran plantear duda respecto de una mayor precisión y ceiteza en el primer diagnóstico
lesión “de aspecto tumoral” en partes blandas, la y que la diversidad de estructuras que rodean,
deímición de si el proceso es tumoral o seudotu- vascularizan o aportan elementos de sostén a la
moral se hallará, en definitiva, en manos del masa tumoral puede conducir a una interpretación
estudio histopatológico que, en nuestra opinión, eiTÓ- nea, razón por la que creemos que esta
debe ser realizado siempre (con los recaudos técnica sólo puede ser orientadora. 2. Biopsia
correspondientes) antch de decidir el tratamiento quirúrgica: creemos que es la mejor técnica pai'a
de un tumor de paites blandas. Hablar en obtener material que permita un diagnóstico
particular de cada uno de los tumores de partes histológico seguro; no obstante. al realizarla se
blandas sería muy largo, por Ío que sólo se deben evitar los tejidos de la seudocápsula de
mencionarán los elementos fundamentales que se condensaciónperilé- rica, que no s
tienen en cuenta en el diagnóstico y el ira- o n representativos del tumor, como también las
tamiento. Como ocurre con los tumores del áreas necróticas centrales. Por lo tanto, es más útil
esqueleto, en los de parles blandas el diagnóstico obtener el material de la zona cortical del tumor.
se sustenta en la clínica, las imágenes y la 3. Pieza operatoria: en la actualidad el estudio de
hist{)patología. la pieza operatoria es fundamental para la
evaluación de factores histopatoló- gicos de
a. Clínica: los tumores de partes blandas se
pronóstico, a saber: 1) el patrón histológico, 2) el
manifiestan por dolor, tumoración y, a veces, por
grado histológico, 3} el grado nuclear, 4) el
impotencia funcional; pueden tene
número d e m i t o s i s , 5 ) l a v a s cu l a r i z a ci
r m a n i f e s t a c i o n e s c u t á n e a s , puede haber
ó n , 6 ) l a estromarreacción, 7) la.s embolias y
enrojecimiento, ulceración sobre una masa
8) las necrosis espontáneas.
tumoral, así como edematización o aumento de la
circulación venosa cutánea, que puede hallarse Tratamiento
magnificada por el compromiso del retorno venoso
profundo. b. Líiboratorio: en los estudios de El tratamiento de las lesiones seudotumorales de
laboratorio sólo habrá modificaciones de los partes blandas puede consistir en 1) cnaigía, 2)
tumores malignos, las que, por otra pane, sólo radioterapia y 3) quimioierapia.
suelen ser importantes cuando el proceso está 1. Cirugía', en todos los casos la extirpación
avanzado. c. Imágenes: en los tumores de paites quirúrgica debe efectuarse con lo que
blandas la radiología simple no es útil, pero sí lo se
son [59
]

Downloaded by Alejandro Dávila

denomina margen oncológico de tejido sano,  Primarias; no existen causas que la
circundante a los límites macroscópicos del tumor, expliquen
y ese margen de tejido sano debe ser, en lo
posible, de entre 3 y 5 cm, siempre incluida en la -Transmisión hereditaria  artrosis en la
resección la piel con la cicatriz de la biopsia previa mano, la columna vertebral y la rodilla 
y el sector de tejidos subyacentes (celular idiopática o esencial.
subcutáneo y músculo), por los cuales se abordó el Secundarias (+ frecuentes) alteraciones

tumor al efectuarla. Nunca debe operarse uno de
patológicas previas congénitas o
estos tumores por su plano de clivaje. 2.
adquiridas traumáticas, metabólicas,
Radioterapia: es un procedimiento vasculares, endocrinas.
complementario y, en genera!, paliativo para
tratar estos tumores, los que solamente son - Situación congénita de alteración del
sensibles cuando son poco diferenciados, muy eje y de las relaciones articulares,
celulares y con elevado índice mitótico. 3. juntas o separadas, o una
Quimioterapia: la q u i m i o t e r a p i a , a u n q u enfermedad adqu i r i da cu y a s
e m á s e f e c t i v a , particularmente en el ecu el a es u n a i n co n g r u e n ci a
control de !a diseminación y las metástasis, aún a r t i cu l a r co n l a consiguiente
no ha tenido en estos procesos todo el éxito que se alteración cartilaginosa.
espera de ella, aunque creemos que es un
elemento fundamental como complemento de la Anatomía patológica
cirugía. Degeneración e hipertrofia del cartílago y del hueso.

 Cartílago degenera y se desgasta 

Artropatía pinzamiento articular = mecanismo
Degenerativa reaccional  Osteófito picos  sello
Definición radiográfico a la artrosis
Enfermedad articular degenerativa del cartílago  Hueso subcondral cede y se esclerosa 
articular de la cadera seudoquistes o geodas en los que
40 y 60 años también interviene la presión del líquido

sinovial y la reabsorción trabecular.
 Se manifiesta con dolor posinercial,
 Sinovial  proliferación y alteraciones de la
disminución de la movilidad y claudicación cápsula articular pierde elasticidad y
de la marcha. aumenta de espesor = fibrosis
 Evoluciónlenta y progresiva disminución de la movilidad articular.
 Coxartrosis
Clínica
 Osteorartros
➔ Dolor y la disminución de la movilidad.
is Fisiopatología
➔ Dolor: posinercial, aumenta con la
En relación con la carga implica bipedestación prolongada y la marcha.

Disminuyecon reposo o basto
3
n . Localización: zona de la cadera ingle
situaciones:
o el triángulo de Scarpa; cruralgia
a) la carga normal en una articulación anterior, menoa a mudo la nalga.
anatómicamente mal formada Gonalgia interna.

b) la carga normal en una articulación ➔ Disminución de la movilidad: primero 

enfermadesde el punto de vist rotación interna, luego la abducción y por
a metabólico osteopatía último la flexión.

c) la sobrecarga excesiva de una ➔ Claudicación de la marcha o renquera:

articulación normal acortamiento de la extremidad y la
i n s u f i ci en ci a del g l ú t eo m edi o .
Clasificación  determinar; maniobra de Thomas y la
[60
]

Downloaded by Alejandro Dávila

 maniobra de nivelación de las espinas  Tu m o r e s d e l a p e l v i s  cr u r al g i
ilíacas. a, disminución de la movilidad y
claudicación, TAC.
➔ Inestabilidad de la cadera: se “trabó”. 
choque, la fricción o la interposición de las Tratamiento
neo formaciones osteocartilaginosas de la
artrosis. a) Preventivo tratar desde el  tx preventivo;
ortopédico o quirúrgico  osteotomías
- bloqueo, falla, inseguridad, muchas femorales o pelvianas en el niño y el
veces causantes de caídas. adolescente, para un correcto centrado de la
➔ Alteraciones del apoyo: (analgesia cadera y la cobertura de la cabeza femoral
natural) se apoya más sobre el otro deben efectuarse.
miembro inferior y da el paso más corto b) Médico--> reposo, fortalecer los músculos
cuando sobre la cadera enferma. vecinos y evitar la sobrecarga articular en casos
➔ Evaluación clínica es de Charnley y fue de o b e s i d ad .  F i s i o t e r ap i a. B al n e o t e r
confeccionada sobre la base de las tablas ap i a. Analgésicos y AINEs  No corticoides ni
de Merle D'Aubigne-Postel estado y efectuarse infiltraciones.   Bastón
asimismo adoptar conductas terapéuticas
c) Quirúrgico
y decidir cuándo se requiere una cirugía de
elección como el reemplazo total. 1)Osteotomías: jóvenes cuando la artrosis no
se ha desarrollado aún o es incipiente.
Estudios complementarios
2) Artrodesis: excepción sólo justificarse en
➔ Laboratorio: es normal en la artrosis,
secuelas de artritis sépticas.
aunque útil para excluir otras
enfermedades. 3) Reemplazo total de cadera (artroplastia):
verdadera curación de no mediar complicaciones
➔ Radiología: frente y de perfil.
inherentes al procedimiento prótesis y técnica de
- l) la esclerosis del hueso subcondral Charn- ley detcnnina  más de 60 años debajo
de esa edad  prótesis híbrida.
- 2) la osteofítosis
Evolución natural y pronóstico de la artrosis
- 3) la disminución de la luz articular de cadera
- 4) las geodas o quistes en el hueso ➔ 75% progresión que conduce a una
adyacente invalidez articular.

- 5) los cuerpos libres intraarticulares Artrosis de

rodilla
- Se alteran las relaciones articulares y Rodilla  articulación más voluminosa del cuerpo
por subluxación o protrusión se humano y se sitúa en la unión de los dos brazos de
quiebra el arco cérvico-obturatriz palanca óseos más largos del organismo (fémur y
de Shcnton. tibia).
Diagnóstico diferencial Grupos musculares cuádriceps crural, bíceps crural y
tríceps sural.
 Artritis reumatológica
Definición
 Necrosis
La artrosis de rodilla o gonartrosis  alteración
 Artritis gotosa
de la superficie articular de uno o más de los tres
Coxopatía pagética compartimientos que componen esta articulación:

femorotibial interno, femorotibial
 Infecciosas o tumorales externo y temororrotuiiano.

 Patología lumbosacra, como estenosis de ➔ Desgaste y pérdida ulterior del cartílago

canaly hernia de disco limbar cruralgia y articular y por el desarrollo de
claudicación de la marcha lesiones

[61]

Downloaded by Alejandro Dávila

 asociadas; for mación de osteófitos a. Alteraciones del eje femorotibial
marginales, quistes subcondrales, etc. aumentando desgaste del cartílago. Cuando la
Etiología desviación del eje del miembro lleva el segmento
tibial hacia la línea media, la alteración se
 Primaria o secundaria. denomina genu varo (piernas en paréntesis). Si la
desviación lleva a la tibia a alejarse de la línea
 Artrosis primaria (también llamada
media, se denomina genu valgo (piernas en Y o
primitiva o idiopática).  más en mujeres, a patas de catre) > valor angular de 7° de valgo
menudo bilateral; comienza alrededor de fisiológico.
los 50 años
 Factores hormonales, metabólicos. b. Alteraciones en la longitud de los
mecánicos y hereditarios. miembros inferiores.  mayor de 2 cm

 Artrosis secundaria. Desencadenada por c. Alteraciones en otras articulaciones.

toda noxa que lesione el cartílago movilidad (cadera y tobillo)  deseje del miembro.
aiticular. por ejemplo: Cadera afectada flexión y aducción fija altera el
eje de la rodilla.
1.Postraumática; secuelas de fracturas,
luxaciones, inestabilidad crónica por deficiencia - Luxación congénita de cadera  genu
ligamentaiia. traumatismos deportivos repetidos. valgo acentuado

2.Sobrecarga: obesidad, deportes con - Pie plano valgo pronado crónico  valgo
sobrecarga (pesas, saltadores). excesivo en la rodilla.

3. Inflamatoria: diversas formas de artritis: Patogenia

reumatoidea. gotosa, psoriásica. lúpica. hemofílica. ➔
Interacción de factores químicos y
y también procesos infecciosos por lesiones
mecánicos  alteración de la superficie
penetrantes, fracturas expuestas, etc.
articular.
4. Neuropáticas; alteración de la sensibilidad ➔
Grietas productos de la matriz  lesionar
profunda en el tabes y la siringomielia las células cartilaginosas.
5. Secuela de lesiones osteocartilaginosas: ➔
Genéticos  autosómico simple, dominante
en la adolescencia ( osieocondritis en la mujer y recesivo en el hombre
disecante o enfermedad de Koenig ) o en los diabetes, obesidad, necrosis del cóndilo
ancianos (osteonecrosis de cóndilo femoral o femoral interno.
enfermedad de Ahlback).
Examen físico y cuadro clínico
6. Secuelas quirúrgicas:
meniscectomías, elementos intraarticulares  Síntoma principal  DOLOR: cara medial en
extraños: cuerpos libres osteocartilaginosos, los genu varos y a la cara lateral en los
elementos metálicos. etc. valgos.

Causas articulares  Artrosis femororrotuliana dolor

cara anterointerna  propagarse al hueco
 Incongruencia o desnivel en la superficie poplíteo.
del cartílago
 Rodilla endurecida o “trabada”.
 Secuelas de fracturas  cóndilos femorales,
espinas y platillos tibiales o cara articular  Reaparece al caminar distancias largas,
de la rotula. efectuar esfuerzos o transitar por
escaleras.
 Las lesiones ligamentarias crónicas,  daña
ligamento cruzado anterior artrosis  La marcha se hace más lenta y menos
segura.
 Síndrome de mala alineación
femororrotuliana  artrosis  Artrosis del compartimento
femororrotuliano mayor dolor al
Causas extraarticulares (factor descender escaleras y también luego de
e s estaticodinámicos) [62
]

Downloaded by Alejandro Dávila

 permanecer sentado un lapso prolongado b. Alleraciones de la estructura; aumento de la
(signo del espectador de cinc). densidad ósea (esclerosis) en el hueso subcondral
 Disminuye: con calor y acentuarse con el d e l l a d o s o m e t i d o a ca r g a s e x ce s i v a
s : compartimiento interno en los genu varo y
frío y la humedad.
externo en los genu valgo, a veces con presencia
 Sinovial reacción inflamatoria, el dolor de zonas redondeadas de menor densidad (
puede hacerse permanente. quistes subcondrales radioliícidos o geodas).

 Los signos característicos  enü'c oíros, c. Alteraciones de las relaciones:

rigidez o limitación de la movilidad, estrechamiento (pinzamiento) y desaparición
tumefacción y atrofia muscular. ulterior de la interlínea articular, alteración del
valgo f i s iológico femorotibial, subluxaciones
- La deformidad de los extremos óseos (más frecuentes de la tibia hacia interno en los
afectados también genera ruidos de genu varo avanzados).
fricción, percibidos por el paciente como
roces y crujidos con los movimientos. Una rodilla normal contiene de 3 a 5 mL de líquido
sinovial.
- El arco de movilidad normal de O" a
140° (extensión completa con flexión Una hidrartrosis o hemartrosis traumática puede
máxima) a menudo se restringe en sus llegar a presentar 60, 80 o 100 mL de líquido.
extremos, con actitudes de flexión de 10 a
Evolución y pronóstico
20° (déficit de extensión completa) y
limitación de la flexión hasta 100° o 110°. 
L a e n f e r m e d ad e s p o r l o g e n e r
Inflamación de la sinovial aumento del al lentamente progresiva.

calor local y pérdida de los relieves 
Las estructuras ligamentarias de sostén
normales.  Derrame articular  también se resienten ante el aumento de la
maniobra del choque rotuliano y no es defor midad, dando lugar a mayor
infrecuente la coexistencia de un tumor en inestabilidad.
el hueco poplíteo (^liste de Baker). 
Influye el peso del paciente, su actividad
Métodos de diagnóstico y exám f í s ica y la respuesta a los diversos
e n e s complementarios tratamientos.

 Interrogaíorio y el examen físico Diagnóstico diferencial

 Radiología simple  frente en posición Artritis reumaioidea de comienzo: suele ser

acostada y también con el paciente de pie bilateral y simétrica, puede haber alteración del
(para observar la modificación de los ejes y estado general y parámetros de laboratorio
el aumento del pinzamiento de algún -- alterados; anemia, eritrosedimeniación acelerada,
compartimiento que puede aparecer con factores reumatoideos posifivos.
el peso corporal). Artritis gotosa: más frecuente en los varones,
forzando la articulación hacia varo o valgo monoarticular sin desejes. Hay hiperuricemia.
para demostrar posibles insuficiencias Artritis séptica: comienzo agudo, debe buscarse la
ligamcntarias. puerta de entrada del germen localmente o a
La radiografía de perfil es útil para distancia. Hay tétrada de Celso positiva
evaluar la articulación (tumor- calor-rubor- dolor), resultados de
femororrotuliana laboratorio característicos de un cuadro
infeccioso y a menudo, gran impotencia funcional.
a. Alteraciones de la forma: aplanamiento de
las curvaturas de los cóndilos femorales y los Tratamiento
píatillo.s tibiales, osteoftosis marginal, Tratamiento médico mal estado general
aguzamiento de las espinas tibiales en el analgésicos y antiinflamatorios no esteroides y
comienzo y borramiento de ellas en los casos asocia terapia kinésica  calor local (onda corta,
avanzados con subluxación femorotibial. ultrasonido, láser) y rehabilitación muscular.
[63
]

Downloaded by Alejandro Dávila

La inmovilización sólo casos de gran dolor y Fig. 25-8. Mediciones de Merchant. A, el ángulo del
derrame articular, y por períodos cortos para surco se mide formando el punto más profundo y
evitar la acentuación de la atrofia muscular y la el más alto; B, se traza la bisectriz del ángulo del
osteoporosis por desuso. surco; C, se dibuja una línea desde el vértice del
Las infiltraciones intraarticulares de corticoides se ángulo del surco hasta el punto más bajo de la
indican muy rara vez. cresta rotuliana; D, el ángulo formado por la
bisectriz y la línea que pasa a través de la cresta
 El uso de apoyo externo (bastón, muletas) rotuliana es el ángulo de congruencia. Su valor
puede ser beneficioso, ya que la traslación del normal es -8°.
peso corporal puede descargarse hasta un 50%.
La luxación es percibida fácilmenie por el paciente
Tratamiento quirúrgico artroscopia como quien, junto con el intenso dolor, obsei*va la
operación de “limpieza” de cuerpos libres, situación anormal externa de la rótula. La
rupturas meniscales crónicas y resección de inestabilidad o “rótula luxable” se pone en
osteófitos. evidencia con una semiología prolija (fig. 25-3). Es
impoitante determinar el ángulo del cuadríceps
Osteotomía  indicación precisa, debe efectuarse (Q) (fig. 25-4) así como el diagnóstico radiográfico:
a n t e s d e q u e e l p r o ce s o a r t r ó s i co s e la línea de Blumensaat (fig. 25-5) o las mediciones
a tricompartimental, con desejes menores de 20" de Insall-Salvati (véase explicación en la figura) y
y deformidad en flexión inferior a 15°.ç desde luego las proyecciones axiles (técnica de
Objetivo la realineación del miembro al valgo Laurin; fig. 25-6) o la técnica de Merchant con sus
fisiológico. mediciones respectivas (figs. 25-7 y 25-8). El
tratamiento depende de la relevancia de los
En los casos de genu varo se efectuará una síntomas, del grado de inestabilidad y de la
osteotomía tibial valguizante, de preferencia en la importancia de las lesiones articulares
zona supracondílea femoral. provocadas; puede ser un tratamiento
fisiokinésico de rehabilitación del aparato
 Artroplastias o reemplazos totales En la extensor o puede llegar' a ser quirúrgico,
actualidad se puede efectuar una sustitución de la destinado a corregir alguno o varios de los factores
articulación enferma utilizando un implante causales enumerados al comienzo.
(prótesis interna) que reemplaza las superficies
articulares del fémur distal, tibia proximal y cara Lesiones del manguito
articular de la rótula. rotador
TENDINITIS CALCIFICANTE DEL
ROTULA SUPRAESPINOSO (TENDINITIS DEL MANGUITO
LUXABLE DE LOS ROTADORES)
La inestabilidad de la rótula depende de factores
óseos, capsuioligamentarios, desalineación de los La calcificación distrófica en la porción del
ejes y del aparato extensor de la rodilla; es causa supraespinoso del manguito musculotendinoso es
de dolores (gonalgia) y hasta de bloqueo articular. frecuente (3% de la población adulta).
Los distintos factores; óseos Ip. ej.: hipotrofia del
córídilo externo), capsuioligamentarios (p. ej.: Posible no ocasionen síntomas.
retracción del retináculo externo), por deseje (p. Síntomas tendinitis calcificante del
ej.: genu valgo), etc., pueden actuar aisladamente supraespinoso, que puede ser aguda o crónica.
o combinados entre sí. El dolor puede ubicarse en También se conoce como tendinitis del
la cara anterior de la rodilla y hasta en la interlínea manguito de los r o t a d o r e s y s í n d r o m
interna y confundirse con un síndrome mcniscal. A e co m p r e s i v o o d e impingement.
veces el dolor se presenta ai sentarse con las
rodillas flexionadas {signo del cinematógrafo). Tendinitis calcificante aguda del
supraespinoso.
Fig. 25-3. La maniobra de reproducir el dolor
rotulia- no es la compresión y desplazamiento de La deposición rápida de calcio dolor muy
la rótula hacia el lado interno. El desplazamiento intenso  aumento de la presión local, es de
externo provoca el signo de ia “aprensión" en ei naturaleza pulsátil y no se alivia con el
cual el cuádriceps se contrae para evitar una reposo.
luxación. similar a la de la pasta de dientes y se comporta
[64 cómo un «nodulo químico»; a medida que se
] expande, irrita la superficie inferior de la bolsa

Downloaded by Alejandro Dávila

subacromial y produce una bursitis subacromial pueden ser parciales o completas y su
secundaria que agrava el dolor. incidencia es el doble en hombres que en
cuadro clínico hombre de mediana edad o mujeres.
mayor, que tal vez previamente síntomas con Rotura parcial del manguito
depósitos de calcio o sin ellos. musculotendinoso.
Después de un uso excesivo o poco habitual localización más frecuente de una rotura
del hombro, el paciente experimenta un dolor de
extrema intensidad y de comienzo rápido Tratamiento ejercicios activos, bajo la
supervisión de un fisioterapeuta con objeto de
➔ Intenso dolor a la palpación prevenir la rigidez prolongada del hombro. Las
inmediatamente lateral al acromion. inyecciones de esteroides en la zona pueden
➔ Síndrome del arco doloroso, la zona aliviar el dolor.
afectada del tendón supraespinoso está en A veces necesario practicar la sección del
íntimo contacto con la superficie inferior ligamento coracoacromial y una acromioplastia.
del acromion y es comprimida contra él
(50- 130º) Rotura completa del manguito
muscuiotendinoso.
➔ El examen, radiográfico con el hombro en
ligera rotación externa revela depósitos  parte proximal del manguito se retrae y la
de ca l ci o e n l a r e g i ó n d e l m a n articulación glenohumeral (hombro) entra en
g u i t o musculotendinoso cerca de su comunicación con la bolsa subacromial.
inserción en el húmero
Dolor en el hombro que puede ser muy intenso
➔ El tratamiento el reposo del brazo en por la noche.
cabestrillo, combinado con analgésicos y
tratamiento con adrenocorticoesteroides, No puede iniciar la abducción del brazo y al
alivia el dolor. intentarlo simplemente encoge el hombro (fig.
11-53). Sin embargo, si el brazo se coloca
➔ Aspiración del calcio semilíquido del
➔ Pasivamente 90° de abducción, el
«nodulo químico».
paciente puede mantener esta posición
Tendinitis calcificante crónica del mediante la acción del músculo
supraespinoso  de larga evolución tienden a ser deltoides.
semisólidos y provocan una sensación
El examen radiográfico  contraste se extiende
arenosa por la desecación.
desde la articulación hasta la bolsa y confirma la
Cuadro clínico dolor crónico que, aunque no es presencia de una rotura completa. La ecografía
intenso, le molesta durante el día y le dificulta el y la RM
sueño durante la noche.
Tratamiento  quirúrgica no es muy
Exploración dolor local a la palpación satisfactorio a causa de las alteraciones
inmediatamente lateral al acromion; también degenerativas de los bordes desgarrados
puede objetivarse el síndrome del arco doloroso. (personas más activas sí).

 ni siquiera su extirpación quirúrgica impide TENDINITIS Y TENOSINOVITIS BICIPITAL

siempre la evolución hacia la recidiva.
 dolor en el hombro, particularmente en mujeres.
 resección de la superficie inferior del acromion  parte anterior y se agrava con la supinación
(acromioplastia) o mediante el descenso de la activa del antebrazo contra resistencia con el
cavidad glenoidea, practicando una osteotomía codo flexionado y sin movimiento en el hombro
del cuello de la escápula. signo de dolor con la palma hacia arriba o
signo de Yergason.
ROTURA DEL MANGUITO MUSCULOTENDINOSO
 No existen signos radiográficos.
 más frecuentes a partir de la mediana edad
Tratamiento REPOSO local con el brazo en
cabestrillo y la administración de AINE.
[65
] ROTURA DEL TENDÓN DEL BÍCEPS

Lesiones preexistentes en el tendón proximal de

la cabeza larga del bíceps pueden

Downloaded by Alejandro Dávila

debilitarlo
Rotura

Downloaded by Alejandro Dávila

Flexión activa del codo contra resistencia dolor 1) EstructuraL  alteradas las estructuras de la
inmediato y es consciente de que algo «ha columna vertebral; vértebras, l igamentos,
fallado». músculos, etc.
El vientre muscular de la cabeza larga del bíceps 2) Funcional desviación del eje de la columna
se contrae como una «bola» vertebral: defectos de postura, contracturas
Tx Suturar el extremo distal del tendón roto al antálgicas, diferencia de longitud de las
surco bicipital. extremidades inferiores, etc.

CAPSULITIS ADHESIVA DEL HOMBRO (HOMBRO  Mujeres adolescentes de 6; 1 con respecto a los
CONGELADO) varones.

Capsulitis difusa de la articulación glenohumeral a. Infantil: menores de 3 años. b. Juvenil: de 4 a

personas mayores. 10 años. c. Adolescente: más de 10 años.

 adhiere a la cabeza humeral como una cinta Escoliosis congénita: se debe a

adhesiva {capsulitis o pericapsulitís adhesiva y malformaciones vertebrales.
experimenta una contractura: la cápsula a. Por defecto de formación: hemivértebra,
adherida y retraída impide el movimiento de la vértebra en cuña.
articulación glenohumeral, la cual queda
«congelada» b. Por defecto de segmentación: barras (sinostosis)
intervertebrales.

Tendinitis calcificante del supraespinoso

Rotura parcial del manguito c. Mixtas.
musculotendinoso Escoliosis neuromusculares  A. Neuropaticas.

Tendinitis bicipital.
Etiología
➔ Fase inflamatoria dolor en el hombro y la 
Idiopática incidencia es del 2% de la
exploración revela espasmo muscular en población general; es la más frecuente
todos los músculos que rodean el hombro.
(85%) de todas las escoliosis.
➔ Subaguda articulación «congelada», en
a. Por alteración de la neurona motora superior
todas las direcciones y el dolor agudo
(parálisis cerebral).
remite.
➔  sólo elevación y rotación de la escápula b. Por alteración de la neurona motora inferior
(poliomielitis).
➔ Proceso autolimitado.
 Miopáticas (distrofia muscular).
➔ Sin embargo, a veces han de transcurrir
entre 12 y 24 meses para que la cápsula  Neurofibromatosis o enfermedad de
von Recklinghausen: Manchas y
➔ Tratamiento Reposo local con el brazo tumores cutáneos y nervioso.  alteración
en cabestrillo, calor local y analgésicos.
ósea fibromatosa que debilita las vértebras
Indicada la manipulación quirúrgica  y ocasiona defor maciones raquídeas
cirugía artroscópica, con objeto de liberar importantes.
la contractura del músculo subescapular y Poco frecuentes a. Trastorn

separar la cápsula adherente del cartílago
o s mesenquimáticos (p. ej., síndrome de
articular de la cabeza humeral.
Marfan). b. Enfermedad reumatoidea. c.
ESCOLIOSIS Escoliosis traumática. d. Contracturas
vertebrales. e. Infecciones. f. Trastornos
Definición metabólicos (p. ej., raquitismo).
Desviación lateral de la columna vertebral con Patogenia
rotación de las vértebras en forma permanente.
Primero curva primaria o curva mayor.
Dos tipos:
[66
]

Downloaded by Alejandro Dávila

secundarias o menoresmenor magnitud que la Durante el crecimiento esquelético  Aumento
primaria. curva de 1 grado por mes
Rotación de las vértebras comprendidas en la Edad adulta (1 grado por año)
curva arrastre hacia atrás de las costillas
Escoliosis del adulto: dos síndromes principales:
Anatomía patológica
1. Un síndrome funcional respiratorio en las
Pulmón de ese lado se colapsa con la curvas torácicas graves con detrimento de la
consiguiente alteración de la función capacidad vital y alteraciones cardíacas que a
respiratoria.
veces conducen a la muerte del paciente.
Hipertensión arterial en el circuito menor con
insuficiencia cardíaca derecha. 2. Un síndrome doloroso preferentemente en
las curvas lumbares por la artrosis discal e interfa-
Cuadro clínico cetaria.
➔
Incline hacia adelante (maniobra de
Tratamiento
Adams)  giba costal
➔ Depende Patrón de la curva (torácica derecha,
No tiene sintomatología
tora- columbar, etc.),
➔
Avanzados dolores por la artrosis
establecida o los trastornos funcionales ➔ Edad
cardiorrespiratorios o neurológicos. ➔ Magnitud de la deformidad (método de
➔
Las apófisis espinosas siguen las curvas Cobb
escolióticas
➔ Potencial de crecimiento (monarca, signo
➔
Diferencia en los triángulos del lalle de Risser, cailflago trirradiado, etc.)
(derecho e izquierdo) formados por la cara
➔ Magnitud de la giba (maniobra de Adams)
interna de los brazos y el entrante de la
cintura. ➔ Balance del tronco (signo de la plomada)
➔
Las caderas se hallan a diferente altura. ➔ Plano sagital o perfil del paciente
➔
Desde la protuberanciá occipital externa TX ejercicios, terapia física, estimulación
se tira una plomada (fig. 6-4) que puede eléctrica, ortesis, cirugía {vías anteriores, posteriores
caer en el pliegue interglúteo ( y combinadas).
escoliosis compensada) o por fuera de
él (escoliosis descompensada). CIFOSIS
Diagnóstico diferencial Definición
Método de Cobb para la medición de curvas Acentuación de la curva que en el plano sagital se
escolióticas. Se trazan las tangentes superior e observa en la columna torácica.
inferior de las respectivas vértebras límite y desde
ellas sendas perpendiculares que al cruzarse Tipos: 1) de gran radio de curvatura (dorso curvo) y
forman el ángulo de 3a curva. Luego se verifican 2) de pequeño radio de curvatura (de ángulo
las rotaciones vertebrales de acuerdo con la agudo o giba vertebral).
posición de los pedículos con respecto al contorno Cifosis de gran radio de curvatura (dorso
del cuerpo vertebral. curvo)
Estudios complementarios Esta cifosis tiene dos cuadros clínicos según la
- Radiografía simple frontal y lateral que edad del individuo;
abarquen toda la columna con el paciente a. Cifosis juvenil (por lo general en
en posición de pie.  crestas ilíacas la adolescencia):
Pronóstico • Postural, que puede ser corregida por la
voluntad del individuo con sólo pararse
erguido.
[67
]

Downloaded by Alejandro Dávila

 • Estructural, debido a acuñamiento Estudios complementarios: la radiografía simple
anterior de 3 o 4 vértebras en el centro de de perfil y con el paciente de pie muestra la
la curva, lo que se denomina enfermedad curva con el acuñamiento de las vértebras.
de Scheuermann.
Medición de la curva: se trazan las tangentes a los
b. Cifosis senil, secuela de un dorso romo bordes superior e inferior de las vértebras que
juvenil que se acentúa por el remodelado limitanla curva y desde ellas send
óseo natural fuerzas gravitacionales que a s perpendiculares las que. al cruzarse, forman el
se ejercen en la concavidad de la curva y ángulo de la curva.
por la osteoporosis que favorece las
f r act u r as ap l as t am i e n t o d e v ar i ➔ Nonnalmente  incurvación torácica de
as vértebras... entre 20 y 35 si > 35° se habla de cifosis.

Cifosis de ángulo agudo (giba) Pronóstico: el pronóstico es bueno cuando el

tratamiento puede ser instituido en formaprecoz,
➔ una alteración localizada de una o dos pues la corrección que se logra es completa.
vértebras.
Tratamiento: corsé de Milwaukee con apoyos

Congénita: por hemivértebra anterior o
posteriores a nivel del ápice de la curva se logran
por barra anterior intersomática.
excelentes resultados  indicar ejercicios para

Inflamatoria: TBC, osteomielitis vertebral. reforzar la musculatura de la espalda

Metabólica: raquitismo, osteoporosis. TORTICOLIS CONGÉNITO

Tumoral: por destrucción de un Definición
cuerpo vertebral por lo general
metastásico. El tortícolis congénito consiste en una alteración
moribiógica consecutiva a la contractura unilateral

Traumática: por fractura por
del músculo e.sternocleidoraastoideo^que se
aplastamiento del cuerpo vertebral.
manifiesta a nivel de la cabeza y e! cuello y que
Cifosis juvenil estructural predomina en el sexo femenino. El nombre de esta
entidad proviene del latín; lonis. torcido y coHuin.
Enfermedad de Scheuermann. En la pesquisa cuello.
semiológica de ésta, al efectuar el paciente la
flexión del tronco sobre la pelvis, el examinador se Etiología
ubica de manera lateral para observar mejor la Se han propuesto varias teorías:
característica cifosis.
1. Vascular; por obstrucción venosa, con aporte
Etiología arterial intacto. Edema; degeneración tisular (del
➔ se desconoce. hematoma obstétrico); ñbrosis. 2. Traumática; por
ruptura durante el parto del vientre muscular,
➔ Ésta aparece en los jóvenes adolescentes y hematoma subsiguiente y fibrosis, ello sobre la
predomina en el sexo masculino. base de la asociación frecuente del toriícolis con la
presentación pelviana.
Patogenia:  los cuerpos vertebrales  3 o 4 y
localizados en la columna torácica forma 3. Malformación congénita; defecto hereditario
acuñada con menor altura en su parte anterior en la for mación del ester
con respecto a la posterior. nocleidomastoideo vinculado con la
artrogrifosis. 4. Infecciosa (infección
Anatomía patológica:  alteraciones e los discos
intrauterina del músculo lesionado).
apofisiuios y hernias discales intracsponjosas
(hernias de Schmorl). Cuadro clínico inclinación de la cabeza hacia el
lado afectado La barbilla apunta hacia el lado
Cuadro clínico: el motivo de consulta es por lo
opuesto.
general' cosmético. S
➔ Se observa limitación de los movimientos
Diagnóstico diferencial: se debe efectuar con la
de la columna cervical, en particular la
cifosis postural
rotación hacia el lado afectado.
[68
]

Downloaded by Alejandro Dávila

 ➔ Con el tiempo es posible apreciar asimetría Definición
facial.
Malformación congénita caracterizada por el
➔ Palpación. Se observa un aumento de ascenso de una o ambas escápulas.
volumen del vientre y tumoración palpable:
en forma selectiva en la región distal del Etiología  Se trata de una malformación
esternocleidomasloidco de consistencia congénita embrionario la escápula desciende a
firme, es más evidente luego de los partir del tercer mes de vida  (posterior y entre la
primeros quince días de vida y retrograda segunda y la octava costillas).
luego de algunos meses.
Cuadro clínico
Diagnóstico diferencial alteraciones
patológicas del cuello que ocasionan lateralización Escasos  dolor occipitovertebral.
de la cabeza. ➔ La inspección elevación de uno de los
Causas osteoariiculares: Malformación de Klippel- hombros en for ma clara, de ser la
deformidad unilateral
Feil y otras anomalías de la columna cervical
Osteomielitis Tuberculosis Patologías tumorales ➔ Brevedad del cuello a ese nivel.
(p. ej., de la fosa posterior) Síndrome de Grisel
(subluxación rotatoria por absceso retrofaiíngeo, ➔ Cifosis o escoliosis en forma asociada
figs. 7-2 y 7-3).
➔ Una escápula de menor tamaño
Causas musculares: Anrosrifosis
➔ Abducción de ambos hombros que
Estudios complementarios raramente supera los 120°.

Radiografías Se deben obtener de la columna Diagnóstico diferencial

cervical para excluir anomalías óseas (placas El diagnóstico diferencial debe efectuarse con;
convencionales); articulación atloaxoidea (boca
abierta) para descartar subluxación rotatoria del - Klippel-Feil (síndrome de reducción
axis (síndrome de Grisel) y columna cervicodorsal numérica cervical) que se asocia con
en posición de frente para escoliosis agregadas. malformaciones de las vértebras existentes y
alteraciones del eje; también se observa un cuello
➔ Tomografía axial computa rizada
corto e implantación baja de los cabellos. En esta
➔ Resonancia magnética patología la movilidad del raqtds cervical se halla
frecuentemente limitada y la radiología es
➔ Laboratorio.  alteraciones, e característica. Escoliosis congénita.
n contrposición con procesos
sépticos (osteoartritis, tuberculosis, etc.). Estudios complementarios
Tratamiento ➔ Radiología convencional de
hombro, columna V tórax. Mediante
 manipulaciones suaves hacia posición de
hipercorrección  tendencia al estiramiento pasivo ella se detectan las características de la
del músculo. escápula y eventualmente la presencia de
un hueso omovcrtebral.
Estimulación quinésica.
➔ Tomograffa lineal (características del
Cirugía. La cirugía se indica ante la respuesta hueso omoverlebral).
desfavorable al tratamiento conservador en
Base del tx quirúrgico sección de cualquiera ➔ Resonancia magnética (integración de
de los extremos del esternocleidomastoideo o imágenes).
ambos en los casos más graves o inveterados; su Tratamiento
realización es más sencilla a nivel proximal por el
peligro a nivel distal de seccionar el nervio espinal mejoría de a) la deformidad y b) la pérdida funcional.
accesorio.
1) intervenciones en las masas musculares
ENFERMEDAD DE SPRENGEL (desinserciones, mioplas- tias, etc.).

[69
]

Downloaded by Alejandro Dávila

 2) resecciones óseas (escapuleclomías parciales, está constituida por tejido hialino condral de un
osteotomías, etc.) milímetro de espesor que se une al tejido
3) liberación y descenso de la escápula con esponjoso de la vértebra por una delgada capa de
fijación de ésta o sin ella. tejido cartilaginoso calcificado. Hacia la periferia el
tejido cartilaginoso se pierde en el anillo fibroso y
 La técnica recomendada por el autor es una en el reborde vertebral.
modificación de la original de Schrock. que él
mismo efectuara junto con De Paoli Anatomía patológica

A partir de la segunda y la tercera décadas de la

vida se inicia la fisuración del anillo fibroso, la que
Lumbalgias y se acentúa entre los 30 y los 50 años; idénticas
lumbociáticas alteraciones ocurren en el núcleo pulposo y
Definición conducen a su desintegración y migración. Este
El lumbago es un síndrome que obedece a varias desequilibrio, en ocasiones, se traduce en la
etiologías, la más común de las cuales es la constitución de la hernia de disco, que puede
patología discal. Esta se manifiesta por el dolor tomar diversas rutas y que al llegar a contactar
localizado en el trayecto del nervio ciático, con alguna de las raíces que conforman el plexo
acompañado de signos que evidencian el sacro desencadenará la ciática.
sufrimiento de la o las raíces afectadas Cuadro clínico
(lumbociatalgia); con menor frecuencia se halla
co m p r o m e t i d o e l n e i - v i o cr u r al , l o q Anamnesis: debe ser prolija e incluye los
u e desencadena una lumbocruralgia (LCr). antecedentes quirúrgicos o médicos, la ocupación,
el peso, los hábitos alimenticios, el tabaquismo,
Etiología etc. Se debe investigar cómo y cuándo comenzó el
dolor de cintura, su duración, la presencia o la
De acuerdo con nuestra experiencia el 80% o más
ausencia de bloqueos lumbares (quedarse uno
de las lumbociáticas (LC) se debe a la hernia del
duro, "trabado”), los tratamientos efectuados y la
núcleo pulposo de los discos intervertebrales
mejoría experimentada. Un comienzo solapado,
lumbares; otras etiologías de menor frecuencia
insidioso. hablará a_favor de patología tumoral o
serán analizadas cuando se trate el tema del
infecciosa; en cambio, el dolor que aparece
diagnóstico diferencial.
bruscamente encaminará el diagnóstico hacia la
Anatomía hernia discal.

Sólo se hará referencia al disco intcrvertebral y a En el primer caso los analgésicos y el reposo
la superficie vertebral. El disco intervertebral está surtirán poco efecto, pero serán más efectivos
constituido por el anillo fibroso y el núcleo cuando se trata de una hernia discal (“el paciente
pulposo. El anillo fibroso es e! medio de unión de con hernia de disco busca la cama”).
los cuerpos vertebrales; rodea al núcleo pulposo y
está formado por diez o doce láminas de tejido Estado actual: éste comprende
colágeno que se disponen en forma concéntrica; fundamentalmente el análisis del dolor,
las láminas son de mayor grosor en la cara componente subjetivo por el que consultan todos
anterior y lateral. El anillo se adhiere firmemente a los pacientes. El dolor se localiza en la región
las superficies vertebrales y se fusiona por delante lumbosacra y puede seguir distintos
con el grueso y resistente ligamento vertebral trayectos según cuál raíz esté afectada. Si es
común anterior y por detrás en foiTna laxa con el la raíz L3, sigue la cara anterior del muslo y llega a
no tan resistente ligamento vertebral común la rodilla; si es la raíz se agrega la cara interna de
posterior. El núcleo pulposo es de consistencia la pierna y el tobillo. En ambos casos se trata de
blanda, semigelatinoso y traslúcido; está una lumbpcruralgia.
circundado por el anillo f ibroso y las láminas En el compromiso de la raíz L5_el dolor .se localiza
cartilaginosas vertebrales; es un tejido rico en en la cara posterior del muslo ,y la anteroexterna
agua, cuyo contenido alcanzaría un 80% en el de la pierna hasta el dorso del pie y el dedo gordo.
aduUo joven y va disminuyendo con el transcuiTir En el compromiso de la raíz S1 el dolor sigue toda
de los años. La placa cartilaginosa de las la cara posterior del muslo, la pantorrilla, el talón y
plataformas vertebrales el
[70
]

Downloaded by Alejandro Dávila

borde externo del pie (figs. 9-7 y 9-8) y configura El signo de Lasegue se evalúa con el paciente en
una lumbociatcdgía. deciábito supino; el médico debe levantar
En la patología discal el dolor se exacerba lentamente desde el plano de la cama la
siempre con la tos, ios estornudos y ia defecación extremidad comprometida sin flexionar la rodilla.
y cede con el reposo. Cuando es positivo el paciente acusa dolor en la
cara posterior de la pierna; indica el compromiso
La marcha puede ser normal o claudicante por radicular de L5 o S1 producido por el estiramiento
el dolor o la paresia radicular. Cuando está de la raíz sobre la patología que la afecta.
comprometida la raíz L5 el gie se encuentra caído
y el enfermo debe levantar en forma exagerada la El signo de Wassermann se evalúa con el
rodilla para evitar que los dedos se arrastren por el paciente en decúbito prono, flexionando la pierna
suelo; la marcha toma un aspecto equino. sobre el muslo. Cuando en la cara anterior de éste
aparece el dolor, el signo positivo indica el
El deterioro neurológico radicular se establece compromiso de las raíces lumbares altas (L2-L3-
haciendo deambular al paciente en punta de L4). El examen de la validez muscular también
pie o sobre los talones. La imposibilidad de pararse puede aportar datos significativos. El paciente
sobre el talón indica compromiso radicular de L5; realiza fuerza con el músculo que se examina
no lograrlo en punta de pie, de SI. Será útil ahora contra una resistencia aplicada por el examinador.
realizar un ejercicio clínico con la presentación de
un caso hipotético. Diagnóstico diferencial

➔ Examen de la columna vertebral: con el Las ciáticas plexuales o intermedias o ciáticas

paciente descalzo y sin ropas se verifica el pelvianas son infrecuentes (menos del 5%); son
eje vertebral que puede adoptar posiciones provocadas por lesiones vecinas q
antálgicas (actitud de defensa frente al u e comprometen el plexo sacro (lesiones
dolor) llamadas actitudes escolióticas, la viscerales, arteriales, tumores, etc.),
“columna torcida”, sea hacia el lado del presentan ciertas características que las
miembro inferior comprometido (homologa) diferencian; a) no se observan signos ni síntomas
o hacia el opuesto (heteróloga); no se espinales, b) el dolor es multirradicular y a veces
debe confundir la actitud escoliótica con la bilateral, c) a veces comprometen otros nervios (p.
e s co l i o s i s q u e e s u n a i n cu r v aci ej., el obturador), d) se produce dolor a la
ónpermanente en sentido late compresión del plexo por tacto rectal o vaginal.
r a l acompañada de rotación de los Las ciáticas distales son rarísimas (1%); múltiples
cuerpos vertebrales. patologías pueden afectai' el nervio ciático;
➔ Examen de los miembros inferiores: traumatismos directos, infecciones, fracturas y
éste incluye tomar los pulsos arteriales, luxaciones de cadera, tumores del ciático (ncurofi-
evaluar ambas articulaciones bromas), lesiones del músculo piramidal, tumores
coxofemorales (caderas) porque pueden del hueco poplíteo, etc. En estos cuadros no existe
simular patología radicular e inspeccionar y componente vertebral sacroilíaco, ni abdominal;
palpar el tono y el trofismo muscular. La las alteraciones sen- sitivomotoras no son de tipo
hipotonía y la hipotrofia de la pantorrilla radicular sino troncu- lai-(fig. 9-11).
mdica el compromiso de la raíz SI; el Estudios complementarios
compromiso de L5 afecta la celda
anteroexterna de la p i e r n a . S e e x a El electromiograma puede ayudar a confirmar
m i n a n l o s r e f l e j o s osteoiendinosos. lesiones a nivel de la neurona motora periférica, si
patelar (L3), aquiliano y medio plantar (SI- bien no determina la etiología ni el nivel lesional.
S2) >• se investiga la posible lesión En ocasiones se recurre a los exámenes de
neuronal central a través del signo de laboratorio. las ecografías abdominopelvianas y
Babinski. el clonus o ambos. los centellogramas óseos.
Los signos o pruebas de Lasegue y de La radiculografía ha caído en desuso y ha sido
Was- s er m an n  D x de com pr es i ón r reemplazada por la tomografía computai'izada
adi cu l ar especialmente cuando obedece a una (TC) y la resonancia magnética (RM).
hernia discal.

[71]

Downloaded by Alejandro Dávila

Las radiografías simples en incidencia de frente y Diagnóstico clínico
de perfil y a veces oblicuas muestran los detalles
morfológicos vertebrales, por lo que tienen escaso Los síntomas de la osteoporosis generalizada 
valorprospectivoen el estudio de l dolor intermitente (probablemente relacionado
a s lumbociáticas. con fracturas microscópicas repetidas) además de
dolor óseo en otras localizaciones
Pronóstico y tratamiento
pérdida de talla tanto en bipedestación como
El pronóstico se encuentra en íntima relación con en sedestación y
la etiología que provoca la lumbociática o la
lumbocruralgia y con el grado de compromiso reducción de la capacidad física incluida la
neurológico radicular. función respiratoria.

El mejor tratamiento se obtiene luego de un Aspecto frágil y muestra un grado anormal
diagnóstico certero. La administración de
analgésicos, antiinflamatorios y corticoides en Diagnóstico radiológico
pequeñas dosis juntos o por separado, asociados ➔ Las características radiológicas incluyen
con la kinesioterapia y la fisioterapia, es útil en los una rarefacción generalizada de todos
estadios de comienzo en los que no existe los huesos ( pero sobre todo del hueso
compromiso neurológico importante; en presencia esponjoso)
de una paresia o parálisis radicular el camino
indicado es la cirugía. ➔ Corticalés delgadas y deformidades más
en Cuerpos vertebrales (figs. 9-11 y 9-13). Un
Osteoporos ¿vaftcei^nTgktiyamente reciente es la
is (^n sito m e tría ó
enfermedadgeneralizada del hues
o , caracterizada por una disminución de la I Diagnóstico de laboratorio
formacLOR-osteoblástica ni~atri'z~ v conibinac 3
ic o n UD aijmemcujFla reáHsorción ➔ Niveles séricos de calcio, fósforo y
osteodástica^que ocasiona un~dés^ñs(5^de fosfatasa alcalina son normales, pero
la~^n- tidad total de hueso del esqueleto. Así,Ja estudios metabólicos pueden mostrar un
osteoporosis es una forma de osteoT^hia. que, balance negativo de calcio.
sigriifica «def le ¡ene i.a.
Tratamiento El objetivo principal dél
_de, h ueso ».
tratamiento es la prevención de la pérdida de más
Otra forma de osteopenia es la osteomalacia, en hueso..
la cual se produce una calcificación inadecuada
➔ La regresión de la osteoporosis en un
de ja matriz y, por tanto, deficiencia de hueso
paciente concreto es en extremo difícil. Por
calcificado.
la magnitud de la morbilidad relacionada
 El descenso de masa ósea en la osteoporosis con la osteoporosis posmenopáusica y senil
se (especialmente fracturas patológicas
 aumento de la posibilidad de fractura. macro y microscópicas), no e
s s o r p r e n de n t e q u e l o s e x p e r t o
Factores etiológicos
s e n metabolismo óseo hayan luchado
trastorno no sólo de la' deposición ósea sino durante años para prévenir y frenar esa
también de su reabsorción, existen varios tipos clase de osteoporosis e-incluso lograr su
de osteoporosis pero la lesión esquelética regresión con un tratamiento médico, es
resultante sea la misma. decir, con agentes terapéuticos.
➔ Factores de riesgo Hiperuricem
ia
➔ Sexo (1 de cada 4 mujeres en / 1 de cada 8 Gota y artritis gotosa
varones  > 50 años
Manifestación de un error congénito del
➔ Aamenorrea metabolismo de las purinas se caracteriza por
➔ Posmenopausia una elevación del ácido úrico sérico
[72 (hiperuricemia)
➔ Alcohol, Cafeina
]

Downloaded by Alejandro Dávila

 La artritis gotosa lesiona principalmente las a la mínima palpación. La articulación se vuelve-
articulaciones periféricas de los pies V tuffig^Lda en unas horas y está claramente
manos, siendo, con mucho, la articulación más a inflamada..
menudo dañada.  Ja primera metatarsofalángica
➔ El cuadro clínico que incluye fiebre y
Etiología leucocitosis puede simular una celulitis o
En más de la mitad de pacientes, existe una clara incluso una artritis séptica aguda (fig. 10-
incidencia familiar de gota clínica o" hi- 50). L a s c r i s i s l e v e s d e a r t r i t i s g
peruricemia. o t o s a aguda_duran varios días, pero las
crisis más graves pueden prolorigarse
Patología y patogenia durante varias semanas. Sin embargo,
cuando la crisis ha ce
Las crisis dé artritis gotosa aguda están causadas
por la deposición brusca de cristales de y, Gota tofácea crónica
por t a n t o , r e p r e s e n t a n u n t i p o d e a r t
r i t i s ricocrocristalina. Los leucocitos fagocitan Después de varios años, la mitad de pacientes
los cristales y se desintegran, liberando enzimas desarrollan gota tofácea.[Ebs tofos, que son
liso- sómicas que producen una inflamación local depósitos persistentes de cristales de urato
aguda y grave. Al inicio de la enfermedad, los rodeados de tejido de inflamación crónico, se
cristales de urato se absorben después de cada desarrollan en la membrana sinovial y pueden
crisis y la articulación vuelve a la normalidad. Sin llegar a ser lo bastante grandes como para
embargo, algunos años más tarde en el curso de la interferir en la función articularTprambién se
desarrollan en el cartílago articular, en el que
gota, llegan a desarrollarse depósitos nodulares, o
pueden causar destrucción local, y en el hueso
tofos, de cristales de urato, en una o más
subcondral, donde inducen la reabsorción
localizaciones. En la articulación afectada, se
osteoclástica local con lesiones quísticas (fig.
forman tofos en la ñiembrana sinovial, .cartílago
10-51). Los tofos extraarticulares se forman en las
articular e incluso hueso subcondral.
bursas (siendo la localización más frecuente la
Manifestaciones clínicas bursa olecraneana), én vainas tendinosas y en. el
cartílago del oído externo (fig. 10-52). Dado que
El curso clínico de la gota varía mucho en relación los tofos se forman lentamente, no sjuelen ser
a la gravedad y velocidad de su progresión. El dolorosos, pero los subcutáneos pueden ulcerarse
patrón más frecuente es una serie de crisis de a.través de la piel.
artritis gotosa aguda en un período de años,
seguidos por la formación de tofos, tanto Artritis gotosa crónica
articulares como extraarticulares y
finalmente por el desarrollo de artritis gotosa Los tofos articulares y subcondrales ljevan a la
crónica. artritis degenerativa progresiva con dolor articular
crónico, tumefacción y rigidez. A pesar de ello,
Artritis gotosa aguda incluso en esta fase tardía, es posible que las crisis
agudas se superpongan a la artritis crónica.
En las prirrieras fases^ las crisis de artritis gotosa Aunque los depósitos de urato puro son
aguda suelen ser monoarticulares y al menos en la radiotransparentes, la calcificación secundaria
mitad de pacientes la crisis^inicial se produce en subsiguiente en los tejidos blandos se observa
la articulación metatarsofalán- gica def^im er radiológicamente (fig. 10-51).
dedo del pie («podagra»); de hecho, esta
artlcUracioñ en partrcüT^~se^caba afectando en Tratamiento de la artritis gotosa aguda.
casi todos los pacientes con gota, aunque también
es posible la lesión de otras articulaciones La colchicina, que tiene un valor específico en las
periféricas. Cada episodio puede i r precedido crisis agudas, se toma cada hora desde el inicio
de síntomas premonitorios, cómo un cambio hasta que el dolor intenso haya remitido, al menos
de humor, constipación y diuresis. La crisis en sí, hasta 12 horas, o hasta que se presenten síntomas
que se desarrolla con una gran velocidad, se gastrointestinales. Como alternativa, puede darse
caracteriza por un dolor intenso que progresa por vía intravenosa. La in- dometacina es
hasta el_£unto_deL-ser insópoilable; cualquier igualmente efectiva y no afecta el conducto
mínimo movimiento articular resulta intolerable y gastrointestinal. Las crisis agudas subsiguientes
hay dolor a
[73
]

Downloaded by Alejandro Dávila

menudo se evitan, o al menos se reduce su
intensidad, con un control dietético moderado,
especialmente evitando alimentos ricos en purihas
comoel-hígado,riñones.y mollejas.
L a administración preventiva de colchicina a dosis
bajas también puede ser útil.
Tratamiento de la gota crónica y artritis
gotosa crónica.

En la fase crónica de la gota, puede reducirse la

hiperuricemia con uricosúricos, que aumentan la
excreción renal de ácido úrico, probablemente
bloqueando su reabsorción en tos túbulos renales.
Las indicaciones, actualmente limitadas, de los
uricosúricos, que se administran toda la vida, son
la presencia de tofos, una elevación persistente de
los niveles séricos de ácido úrico por encima de 8
mg/100 mi y el fracaso de otros fámriacos para
prevenir crisis frecuentes. Dos de los uricosúricos
más eficaces son el probenecid y la sulfinpirazona.
Actualmente, el fármaco de elección como
hipourice- miante es el alopurínol, que ayuda a
inhibir la producción de ácido úrico y, por lo
mismo, es muy útil para pacientes con nefrolitiasis
úrica. Este fármaco se administra toda la vida.

[74]

Downloaded by Alejandro Dávila