Este permiso tiene vigencia de 8 horas, si las condiciones del trabajo o del ambiente cambian, pierde su vigencia y deberá
verificarse que las condiciones de trabajo sean seguras.
Este documento sólo es válido para el turno y fecha indicado. Si las condiciones del trabajo no garantizan seguridad SUSPENDA de inmediato la labor.
Lugar de trabajo: Ciudad: Empresa:
Fecha de diligenciamiento: Hora inicio: Hora final:
Tipo de trabajo:
Descripción detallada del trabajo:
Altura aproximada a la cual se va desarrollar la actividad
Firma de los colaboradores (ejecutores) " He socializado el analisis de riesgos, comprendo las precausiones que deben ser tomadas y me comprometo a desarrollar el trabajo cumpliendo las medidas de seguridad establecidas, procurando el autocuidado, cumpliendo procedimientos y evitando
actos inseguros, asi como reportar cualquier daño de equipos o incidentes y/o accidentes presentados"
ELC: Eléctrico - CAL: Caliente - ALT: Altura
1. PERSONAL AUTORIZADO PARA TRABAJAR
Número de Trabajos en Experiencia en el Firma
ITEM Nombres y Apellidos Cargo EPS AFP ARL
identificación ELC CAL ALT Trabajo (Si/No) Comprendo los peligros y riesgos asociados al trabajo
1
2
3
4
5
2. 6ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
3. HERRAMIENTAS, EQUIPOS 4. PROTECCIÓN COLECTIVA
Casco de seguridad Tapaoidos / orejeras Escaleras Extensibles Pala / pico Eslingas con absorvedor de impacto Barandas
Lentes de seguridad Careta de esmerilar Andamios Martillo / comba Eslinga de posicionamiento Conos / cachacos
Botas de seguridad Careta de soldar Polipasto Puntas / cinceles Kit de rescate Señalización / letreros
Botas dieléctricas Mangas de soldar Amoladora Esmeriladora Taladro Autorretractil Cintas de amarilla/malla de seguridad
Guantes de soldadura Delantal de soldar Sierra circular Llaves / desarmadores Mosqueton de cierre automatico Biombos
Guantes antideslizantes Escarpines / Polainas Carretilla Extensiones eléctricas Anclaje portatil (TIEE OF) Cubiertas temporales
Barbiquejo Mascarilla antipolvo Máq. soldar eléctrica Alicates / tenazas Pretales Líneas de vida
Arnés de cuerpo completo Mascarilla vapores orgánicos Máq. de oxicorte Multitéster Arnes de cuerpo completo Luminarias / lámparas o reflectores
Otros Otros Escalera de tijera Desendedores Otros
5. VERIFICACIÓN DE CAPACITACIÓN Y ACCIONES PREVENTIVAS
Acciones preventivas SI NO N/A Acciones preventivas SI NO N/A
Los trabajadores se encuentran bien de salud (Aptitud médica) Limpiar y organizar el área de trabajo
Se les explico a los trabajadores las actividades a realizar Delimitar, señalizar y aislar el área
Los trabajadores saben a quien llamar en caso de emergencia Herramientas y/o equipos se encuentran en buen estado y asegurados
6. VERIFICACIÓN DE MEDIDAS PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS
Descripción SI NO N/A Descripción SI NO N/A
Se retiró o desalojó el área o aisló todo el material combustible Las tomas eléctricas cuentan con tomas industriales
Se corto la energía (Desenergizado del equipo) antes de empezar el trabajo Los tableros y/o equipos están protegidos de alcance de agua
Se ha hecho la respectiva puesta a tierra Se cuenta con el extintor adecuado, cerca al punto de trabajo
Hay cables aéreos cercanos al área de trabajo que se está realizando Se está utilizando EPP adecuados para la tarea
Se verificó que la capacidad del voltaje del equipo es suficiente para el voltaje suministrado Han sido bloqueados y/o señalizados los interruptores
El consumo de energía del equipo a usar es acorde con respecto del punto de toma de energía Se cuenta con pértigas telescópicas para el trabajo
7. VERIFICACIÓN DE MEDIDAS PARA TRABAJOS EN CALIENTE
Soldadura con OXICORTE SI NO N/A Soldadura con ARCO ELÉCTRICO SI NO N/A
Las válvulas de los cilindros estan protegidas con caperuzas/capuchón Los portaelectrodos cuentan con soporte de manutención aislante
Los cilindros de gases están adecuadamente protegidos para evitar las caídas Se retiró, desalojó el área o aisló todo el material combustible
Las mangueras están en perfecto estado de conservación Red eléctrica con toma de tierra
Las mangueras no se encuentran dobladas ni aplastadas en su extensión Los accesorios (cables, uniones, etc) están en buenas condiciones
Se retiró o desalojó el área o aisló todo el material combustible Tiene la máquina protección eléctrica diferencial
El equipo cuenta con válvulas anti-retorno de llama en las dos mangueras hacia los cilindros El equipo de soldar cuenta con línea de tierra
Se cuenta con observador contra incendio Se cuenta con extintor cerca al lugar de trabajo
El observador inspeccionó el área de trabajo 30 minutos despues de la actividad en caliente La amoladora cuenta con las guardas de seguridad fijas
8. VERIFICACIÓN DE MEDIDAS PARA TRABAJOS EN ALTURA
Andamios SI NO N/A Andamios SI NO N/A
Se realizó inspección de los andamios(tapas, pasadizos, elevadores) que estén completos Provisto de barandilla de seguridad y rodapié?
El terreno donde se colocó el andamio está nivelado o se han colocado calzas Los ruedas del andamio cuentan con freno de protección
Según su altura, están asegurados y arriostrados a una estructura estable y fija El andamio se encuentra aislado de líneas eléctricas
Las plataformas o tablones están debidamente aseguradas
Escaleras SI NO N/A Escaleras SI NO N/A
Cuentan con bases o zapatas las escalera antideslizantes Cuenta con limitador de curso
Esta apoyada en el piso y asegurada/amarrada en la parte superior e inferior Retirada de posibles contactos eléctricos
Hizaje de carga por torre grua SI NO N/A Hizaje de carga por torre grua SI NO N/A
Se ha instalado señalizacion previa que delimite el area de trabajo ( cinta, conos, señalez tubulares o
polisombras, de tal manera que se pueda aislar o restringir la zona y no permitir el paso de personal o los equipos de proteccion contra caidas a utilizar en la labor en la labor se encuentran en buenas condiciones
vehiculos ajenos a la labor.
El trabajo en alturas minimo lo van a realizar dos trabajadores o ejecutores los elementos de proteccion personal a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones
los trabajadores revisan los accesos al area de trabajo y los requerimientos de rescate en caso de presentarse una
los trabajadores estan certificados en alturas (curso avanzado y/o re-entrenamiento vigente) emergencia
el lugar donde realizara la tarea tiene instalada la linea de ida o una estructura donde el trabajador puede asegurarse
los trabajadores realizan el analisis de trabajo seguro y lo socializan antes de inicial labor
en caso de trabajar en espacios confinados (cerrados) o trabajos en caliente ( trabajos donde se emita chispas o fuego),
se tienen en cuenta medidas de trabajo seguras para adelantar labores en cercanias a lineas y/o equipos se realizan las consultas preventivas, incluyendo otros permisos con requerimientos especiales
electricos energizados
Los trabajadores estan aptos para desarrollar la labor (estado de salud y con concepto medico vigente) los trabajadores realizan el permiso de trabajo en el lugar a intervenir
Instruccciones de trabajo SI NO N/A Instruccciones de trabajo SI NO N/A
El personal sabe como realizar los trabajos de manera segura Se verificó que el plan de rescate en altura es viable
Se recalcó al personal que siempre debe estar enganchado a un punto de anclaje que resista 5000 Lbs. Se cuenta con el equipo para rescate en altura
El trabajador cuenta con los EPPs necesarios para la actividad Se completo el formato diario de ECC para todo el personal
9. ANALISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS
SECUENCIA ORDENADA DE PASOS PELIGRO (FUENTE) CONSECUENCIAS CONTROLES REQUERIDOS (PREVENTIVOS, PROTECTIVOS Y REACTIVOS) CARGO RESPONSABLE
(PROCEDIMIENTO)
10. FIRMA DEL EMISOR QUE AUTORIZA EL INICIO Y CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO
Personalmente he revisado la preparacion de los equipos y/o area para el trabajo y lo considero seguro para proceder con su ejecucion y me comprometo a velar para que se mantengan durante la ejecucion del trabajo las condiciones de seguridad establecidas en el presente permiso, con el objetivo de evitar que ocurra accidentes
y/o incidentes a las personas, equipos, instalaciones y medio ambiente
