Alumno: Escalona Vargas Axel Osvaldo de diseminación y la planeación de
abordajes quirúrgicos.
Grupo: 6HM14 El abordaje quirúrgico es complicado
____________________________________ debido a la gran cantidad de sangrado
asociado. La embolización prequirúrgica
disminuye en gran medida el volumen de
Nasoangiofibroma sangrado y facilita la extirpación del tumor.
juvenil CLASIFICACIÓN
____________________________________
INTRODUCCIÓN La importancia de clasificarlo permite
plantear el abordaje quirúrgico, determinar
El nasoangiofibroma juvenil (NAF) es un la probabilidad de realizar una escisión
tumor nasofaríngeo benigno, altamente completa y sus posibles dificultades y
vascularizado que es de presentación casi complicaciones.
exclusiva de adolescentes masculinos Las clasificaciones se basan en imágenes
(14-18 años), con alta morbi-mortalidad obtenidas mediante la tomografía
por la hemorragia que genera y por la computarizada, así como la resonancia
destrucción local secundaria a su patrón magnética nuclear. En la tabla 1.1 se
de crecimiento. presenta la clasificación propuesta por
Presenta una incidencia muy baja, Radkowski y cols, considerada la más
reportada del 0.5% al 0,05% de todos los acertada, que es utilizada actualmente por
tumores de cabeza y cuello con una ser completa y descriptiva.
incidencia de 1:5000-60000.
Su origen es inexacto, pero se cree que se Tabla 1.1 Clasificación según Radkowski y
localiza en el bode posterosuperior del col. 1996
forámen esfenopalatino y de allí se Grado Daño ocasionado
IA Limitada a nariz y/o bóveda
extiende a la cavidad nasal, senos
nasofaríngea
paranasales, fosa pterigomaxilar, IB Extensión a 1 ó más senos paranasales
infratemporal, infraorbitaria e IIC Mínima extensión en la fosa FPM
intracraneal .
1
IIB Ocupación total de la FPM con o sin
El tumor invade la fosa infratemporal, el erosión del huesos orbitario
etmoides, la región orbitaria y el IIC II B + erosión de apófisis pterigoides
esfenoides en el 90% de los casos. Del IIIA Erosión de base cráneo – mínima
extensión intracraneal
esfenoides, se ha reportado la extensión
IIIB Erosión de base cráneo – extensa
del tumor al cerebro en más del 10%2 extensión intracraneal con o sin seno
La tomografía computada y la imagen por cavernoso
resonancia magnética permiten
establecer la extensión tumoral, su patrón FISIOPATOLOGÍA
1
Hernández Alarcón, V & Hernández González, S. (2011) Manejo interdisciplinario del nasoangiofibroma juvenil:
Nasoangiofibroma juvenil: una revisión actualizada del embolización prequirúrgica, abordaje quirúrgico y análisis de la
diagnóstico, clasificación y tratamiento literatura
2
Peraza-McLiberty, R., Cortés-Benavides, M., Guerrero-
Avendaño, G., Enríquez-García, R. & Graniel-Palafox, L. (2018)
b) componente vascular, de
Su etiología podría originarse de la paredes delgadas, ausente de
regresión incompleta de la primera arteria fibras elásticas y recubiertas de
branquial que comunica la arteria aorta endotelio. La ausencia de
ventral con la dorsal, pudiendo quedar elementos musculares
durante su involución en la vida contráctiles en la pared de sus
embrionaria remanentes de este plexo a vasos explica su propensión al
nivel del forámen esfenopalatino, sangrado.
activándose su crecimiento bajo el influjo
de las hormonas sexuales masculinas CUADRO CLÍNICO
durante el desarrollo. 3 Esto nos
demuestra las razones por las que su Las manifestaciones clínicas principales
aparición se da a una edad específica del son la obstrucción nasal, epistaxis,
desarrollo. cefalea, edema facial. Además, de los
El tumor crece a expensas de la mucosa síntomas antes mencionados, pueden
nasofaríngea, la cual luego de un presentarse otros que son dependientes
acelerado proceso de angiogénesis invade de la extensión y compresión de
diferentes cavidades; estructuras adyacentes, tales como;
1. Inicia su crecimiento en el forámen rinorrea unilateral, anosmia/hiposmia,
esfenopalatino y por sus diferentes rinolalia, hipoacusia conductiva, otalgia,
formas de extensión, puede llenar edema del paladar, deformidad de la
la nariz y nasofaringe u ocupar los mejilla, diplopia, dolor ocular, etc.
senos paranasales incluyendo la El examen físico revela una masa ubicada
fosa pterigopalatina. en la faringe nasal posterior, color gris-
2. El tumor crece hacia las zonas de rojizo, de superficie lisa y lobulada, con
menor resistencia. Siguen el tamaño variable y deflexión septal
trayecto de las estructuras óseas obstructiva contralateral, como se
durante el crecimiento facial. muestra en la imagen 1.
3. La extensión superior hacia el seno
esfenoidal puede producir erosión
ósea, accediendo como porción
intracraneal.
4. El crecimiento lateral se dirige
hacia la zona pterigopalatina
ensanchando esta cavidad.
Histológicamente tiene dos componentes
importantes:
a) componente fibroso, de tejido
angiomatoso con conexiones
colágenas finas.
3
Díaz Cárdenas, A. (2018) Estado actual del tratamiento del
angiofibroma nasal juvenil
Imagen 1. Vista intraoperatoria endoscópica de un que invade y se extiende hacia la cavidad nasal
tumor benigno en la nasofaringe. derecha y parte de la cavidad orbitaria del mismo
lado, así como a las celdillas etmoidales y el seno
Signos relacionados a la presencia de esfenoidal.
nasoangiofibroma; Masa nasal (80%),
masa orbitaria (15%), proptosis (10-15%)
y otros menos comunes, dependientes de
su naturaleza expansiva y obstructiva
como; otitis media serosa (bloqueo
trompa de Eustaquio), edema región
zigomática (extensión infratemporal),
disminución de agudeza visual (nervio
óptico).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico presuntivo se basa
principalmente en el interrogatorio y el
examen clínico.
La endoscopia nasal, la tomografía Imagen 3. Resonancia magnética, en plano
computarizada (TC) (imagen 2) y la coronal, en secuencia T1 con saturación grasa y
resonancia magnética (RMN) (imagen 3), posterior a la inyección intravenosa de gadolinio,
permiten definir la localización, el tamaño, en la que se observa importante realce de la lesión
la extensión del tumor, su estadificación y tumoral (flecha blanca) que no solo invade las
estructuras adyacentes de la nasofaringe, sino que
permiten planear el abordaje quirúrgico. se extiende cefálicamente hacia la fosa cerebral
media derecha.
La angiografía carotidea (imagen 4),
permite la identificación de vasos nutricios
y la embolización de la lesión. En la
mayoría de las veces derivan de la arteria
maxilar interna, aunque también puede
nutrirse de la arteria faríngea ascendente y
de la vidiana.
Imagen 2. Tomografía computada con contraste
intravenoso en fase arterial, en plano axial, con
corte a nivel de la nasofaringe, en la que se observa
la presencia de una masa tumoral hipercaptante,
TRATAMIENTO
Quirúrgico
La modalidad terapéutica que ofrece los
mejores resultados es el manejo
quirúrgico. Un abordaje ideal debe
considerar la extensión del tumor, la
suplencia vascular y permitir lograr buen
control vascular. En la tabla 1.2 se
presentan las ventajas que tienen los
diferentes tipos de abordajes quirúrgicos.
La embolización percutánea preoperatoria
disminuye el volumen de sangrado
operatorio en 60-70%.
Imagen 4. Angiografía selectiva de la arteria
maxilar interna izquierda, en fase tisular, en la que
se observan el tamaño del tumor y su aporte
vascular.
Tabla 1.2 Ventajas de los diferentes tipos de abordajes quirúrgicos
Técnica quirúrgica Ventajas
Cirugía endoscópica -Útil para lesiones confinadas a un espacio de acceso limitado:
tumores confinados a la nasofaringe, la cavidad nasal, etmoides y
esfenoides, fosa pterigomaxilar.
-Permite traccionar el tumor entre la cavidad nasal con mínima
disección
-Menos hemorragia intraoperatoria, porcentajes de complicación, y
la estancia hospitalaria
Rinotomía -Resección de NAF extensos
lateral/maxilectomía -Proveen una adecuada exposición de tumores localizados en la
nasofaringe, la cavidad nasal, los senos paranasales, la fosa
pterigomaxilar y la porción medial de la fosa infratemporal
Abordajes -Tumores que comprometen la fosa infratemporal, la fosa craneal
infratemporales media y la parte lateral del seno cavernoso
-Adecuada exposición de la arteria carótida interna.
Abordaje transpalatal -Tumores confinados a la nasofaringe, la cavidad nasal y el seno
esfenoidal.
Uso del laser (YAG- -Realizar incisiones mucosas y ayudan dejándolas con el menor
LASER, KTP) sangrado posible.
Tratamiento no quirúrgico y la disminución de acumulación
de costras y fetidez local.
Se utiliza en casos específicos; cuando la
2. Examen endoscópico nasal: se
tumoración presenta extensión
deberá realizar al quinto día post
intracraneana importante que no es
operatorio y posteriormente a las
posible retirar con cirugía, o la enfermedad
2- 3 semanas. Seguimiento a
residual o recurrente se encuentre en una
intervalos de 6 meses durante 5
región poco accesible.
años consecutivos
Radiación: indicada para tumores que se 3. Seguimiento imagenológico:
han denominado irresecables por su tomografía y resonancia a los 3
proximidad al nervio óptico y al seno meses del procedimiento, luego al
cavernoso, cuando pueden llevar a año por los siguientes 4 años.
oftalmoplejía y posible ceguera y cuando
CONCLUSIONES
el intento de resección no fue completo.
Es buena herramienta pero con riesgo Para concluir con el presente trabajo, vale
carcinogénico. la pena resaltar la importancia de la
estadificación correcta y detallada de
Radiocirugía (Gamma knife): pacientes
acuerdo a la clasificación del
con angiofibroma que se extiende a la
nasoangiofibroma, con la finalidad de
órbita, región infratemporal o base de
hacer una buena elección de la
cráneo y que han sido sometidos a cirugía
intervención que se llevará a cabo con el
previa, cursando con enfermedad residual
paciente, disminuyendo riesgo de
o recurrente a dicho nivel, con la idea de
complicaciones.
controlar la enfermedad preservando del
daño por radiación al cerebro o contenido REFERENCIAS
orbitario adyacente. Libera bajas dosis de
1. Hernández Alarcón, V & Hernández
radiación al tejido circundante
González, S. (2011) Nasoangiofibroma
Quimioterapia: para pacientes con juvenil: una revisión actualizada del
tumores recurrentes que habrían recibido diagnóstico, clasificación y
previamente cirugía y radiación tratamiento. Vol. 39. Acta de
Otorrinolaringología & Cirugía de
Terapia hormonal: Se creía que podrían
Cabeza y Cuello. Hospital
disminuir el tamaño y la vascularización,
Universitario Clínica San Rafael,
pero el riesgo de feminización, la
Bogotá Colombia.
variabilidad de respuesta del tumor y el
2. Peraza-McLiberty, R., Cortés-
riesgo cardiovascular han prevenido su
Benavides, M., Guerrero-Avendaño,
uso.
G., Enríquez-García, R. & Graniel-
SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO Palafox, L. (2018) Manejo
interdisciplinario del
1. Irrigación nasal con solución salina
nasoangiofibroma juvenil:
permitiendo la humectación nasal
embolización prequirúrgica, abordaje
quirúrgico y análisis de la literatura. Hered. Consultado en:
Sociedad Mexicana de Radiologia e http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v2
Imagen, Hospital Infantil de México 9n1/a10v29n1
Federico Gómez. Ciudad de México,
México.
3. Díaz Cárdenas, A. (2018) Estado
actual del tratamiento del
angiofibroma nasal juvenil. Rev Med
