Código PR-PTA-001
PREVENCION DE RIESGOS, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Versión 1
PERMISO TRABAJO EN ALTURAS Página 1 de 2
FECHA DE LOS TRABAJOS HORA LUGAR
TIPO DE TRABAJO: TRABAJO EN ALTURA, INSTALACION DE HOJALATERIA
DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA:
ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:
PERMISO VALIDO DESDE: FECHA HORA: HASTA: FECHA HORA:
LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y LOS SIGUIENTES SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS, DEBERÁN SER UTILIZADOS
POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)
COLA DE VIDA CON ABSORVEDOR DE
CASCO CON BARBIQUEJO X X KIT DE RESCATE X
IMPACTOS
GAFAS DE SEGURIDAD X ESLINGA DE POSICIONAMIENTO N/A AUTORRETRACTIL
GUANTES X MOSQUETON DE CIERRE AUTOMATICO X GORRO LEGIONARIO X
PROTECCION AUDITIVA X ANCLAJE PORTATIL N/A ANDAMIOS X
PROTECCIÓN RESPIRATORIA LINEA DE VIDA EN CUBIERTA X ESCALERA GATERA X
ZAPATOS DE SEGURIDAD X LINEA DE VIDA MOBIL EXAMEN DE ALTURA FISICA X
ARNÉS DE CUERPO COMPLETO X AST X BRAZO ARTICULADO
PREVENCION DE RIESGOS, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Código PR-PTA-001
Versión 1
FORMATO PERMISO TRABAJO EN ALTURAS Página 2 de 2
HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
PREPARACIÓN DEL AREA (MARQUE CON X) SI NO N.A.
SE HA INSTALADO SEÑALIZACIÓN PREVENTIVA QUE DELIMITE EL ÁREA DE TRABAJO (CINTA, CONOS, SEÑALES TUBULARES O POLISOMBRAS, DE TAL MANERA
QUE SE PUEDA AISLAR O RESTRINGIR LA ZONA Y NO SE PERMITA EL PASO DE PERSONAS O VEHÍCULOS AJENOS A LA LABOR)
EL TRABAJO EN ALTURAS MÍNIMO LO VAN A REALIZAR DOS TRABAJADORES O EJECUTORES
LOS TRABAJADORES ESTAN CERTIFICADOS EN ALTURAS (CURSO AVANZADO Y/O RE-ENTRENAMIENTO VIGENTE)
LOS TRABAJADORES ESTAN APTOS PARA DESARROLLAR LA LABOR (ESTADO DE SALUD Y CON CONCEPTO MEDICO VIGENTE)
LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS A UTILIZAR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES
LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL A UTILIZAR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES
LOS TRABAJADORES REVISAN LOS ACCESOS AL ÁREA DE TRABAJO Y LOS REQUERIMIENTOS DE RESCATE EN CASO DE PRESENTARSE UNA EMERGENCIA
LOS TRABAJADORES REALIZAN EL PERMISO DE TRABAJO EN EL LUGAR A INTERVENIR
LOS TRABAJADORES REALIZAN EL ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Y LO SOCIALIZAN ANTES DE INICIAR LA LABOR
EL LUGAR DONDE REALIZARÁ LA TAREA TIENE INSTALADA LA LÍNEA DE VIDA O UNA ESTRUCTURA DONDE EL TRABAJADOR PUEDE ASEGURARSE
SE TIENEN EN CUENTA MEDIDAS DE TRABAJO SEGURAS PARA ADELANTAR LABORES EN CERCANIAS A LINEAS Y/O EQUIPOS ELECTRICOS ENERGIZADOS
EN CASO DE TRABAJAR EN ESPACIOS CONFINADOS (CERRADOS) O TRABAJOS EN CALIENTE (TRABAJOS DONDE SE EMITE CHISPAS O FUEGO), SE REALIZAN
LAS CONSULTAS PREVENTIVAS RESPECTIVAS, INCLUYENDO OTROS PERMISOS CON REQUERIMIENTOS ESPECIALES.
FIRMA DE LOS TRABAJADORES (EJECUTORES) (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA)
"HE SOCIALIZADO EL ANALISIS DE RIESGOS, COMPRENDO LAS PRECAUCIONES QUE DEBEN SER TOMADAS Y ME COMPROMETO A DESARROLLAR EL TRABAJO CUMPLIENDO LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
ESTABLECIDAS, PROCURANDO EL AUTOCUIDADO, CUMPLIENDO PROCEDIMIENTOS Y EVITANDO ACTOS INSEGUROS, ASI COMO REPORTAR CUALQUIER DAÑO DE EQUIPOS O INCIDENTES Y/O ACCIDENTES PRESENTADOS"
NOMBRE RUT FIRMA
OBSERVACIONES
SUPERVISOR Y/O JEFE (EMISOR)
"PERSONALMENTE HE VERIFICADO LA PREPARACION DE LOS EQUIPOS Y/O ÁREA PARA EL TRABAJO Y LO CONSIDERO SEGURO PARA PROCEDER CON SU
FIRMA DEL SUPERVISOR Y/O JEFE (EMISOR)
EJECUCIÓN Y ME COMPROMETO A VELAR PARA QUE SE MANTENGAN DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS EN EL PRESENTE PERMISO, CON EL
OBJETIVO DE EVITAR QUE OCURRAN ACCIDENTES Y/O INCIDENTES A LAS PERSONAS, EQUIPOS, INSTALACIONES, MEDIO AMBIENTE."
NOMBRE FIRMA (QUIEN AUTORIZA) FECHA
