7.
Información para el pago (llenar sólo en caso de solicitar reembolso)
Detalla a continuación las facturas hospitalarias, facturas de farmacias, recibos de honorarios médicos u otros comprobantes
fiscales que se incluyen en la presente solicitud.
Recuerda que todos lo comprobantes fiscales deben de estar a nombre del Asegurado titular de la póliza y su RFC
correspondiente, y además asegúrate de incluir el desglose o estado de cuenta detallando cada concepto y costo unitario; en
caso de que el comprobante fiscal no lo especifique.
Concepto: Hospital (H) Honorarios médicos (M) Farmacias (F) Otros servicios (O)
Número Número Número
Factura / Recibo Importe Concepto Factura / Recibo Importe Concepto Factura / Recibo Importe Concepto
Total reclamado $
Detalla resultados / interpretaciones de estudios que presentas (campo obligatorio):
Entrego la documentación antes relacionada para el trámite de la reclamación correspondiente, enterado de que la conclusión
y/o liquidación será con base en las condiciones de la póliza del seguro.
8. Solicitud de pago (llenar sólo en caso de solicitar reembolso)
Solicito pago por: Transferencia electrónica Cheque
(Indispensable llenar adicionalmente el punto 9) (Indispensable especificar conducto de salida)
9. Instrucción de pago por transferencia electrónica (llenar sólo en caso de solicitar reembolso por transferencia electrónica)
Nombre de la institución bancaria
CLABE (1)
Clave Bancaria Estandarizada
La CLABE aparece en el estado de cuenta impreso o es proporcionada en cualquier sucursal de su banco, consta, de 18
(1)
posiciones y se utiliza para transacciones interbancarias.
Importante: Es necesario que la cuenta clabe arriba señalada aparezca el Asegurado titular como titular de la misma y firme en el
de forma independiente (no mancomunado) excepto que las condiciones de contratación establezca un tratamiento distinto.
El Asegurado declara bajo protesta de decir la verdad, que el número de la cuenta bancaria aquí proporcionada se encuentra
a su nombre, por lo que en caso de proporcionar datos erróneos o cuenta a favor de un tercero, el interesado libera de toda
responsabilidad a esta compañía por los pagos / depósitos, que a favor de dichas cuentas esta efectúe.
La firma de la presente solicitud debe ser de manera autógrafa o digital bajo el uso de la herramienta o sistema avalado por
MetLife México, S.A. de C.V. y entiendo que al firmar de manera digital reconozco que me fue explicado, comprendo y estoy
de acuerdo con términos y condiciones para el uso de dicha firma para tramitar el pago del siniestro descrito en el presente
documento, así como los derechos y obligaciones que entre las partes se genera derivado del uso de la misma. Precisando que la
información personal señalada en forma digital es real y verídica.
Acepto de conformidad las notificaciones realizadas en el apartado 10. Aviso importante para el(los) reclamante(s) ubicado en la
siguiente hoja del presente documento.
Por último, manifiesto mi total conformidad con la información otorgada por parte del (los) médico(s) que me han brindado
atención, siendo suficiente, clara, oportuna y veraz, acerca de mi diagnóstico, tratamiento y pronóstico, de la misma manera con
toda aquella contenida en los informes médicos entregados, notas de ingreso, notas médicas, estudios, radiografías, etc., o que
forman parte de la presente reclamación.
Nombre y firma del Asegurado titular
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