CODIGO: EMFITEL-SSOMA-004

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE

VERSIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 05/03/2025

PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO ELABORADO: ANALISTA SSOMA

APROBADO: G. ADMINISTRATIVO

VALIDO PARA EL PERIODO , LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO PTAR N° :

I. INFORMACION GENERAL
RAZON SOCIAL: EMFITEL SAC ACTIVIDAD ECONÓMICA: Telecomunicaciones RUC: 20603291833
CALLE RODOLFO BELTRAN
UNIDAD DE NEGOCIO (Cliente): SERVICIO: UBICACIÓN: 144- URB SANTA CATALINA- LA
VICTORIA
Fecha : Hora Inicial : Hora Final :
Sector /Área /Equipo:
Lugar y Descripción de la Tarea:

II. LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA (SEGÚN TIPO DE TRABAJO PELIGROSO) - EJECUTANTE DEL TRABAJO

TRABAJO EN TRABAJO CON TRABAJO CON TRABAJO DE IZAJE, TRABAJO DE

TRABAJO EN TRABAJO EN TRABAJO CON
ESPACIO ENERGÍA ENERGÍA MONTAJE,TRANSP. Y EXCAVACIÓN /
ALTURA CALIENTE MATPEL
CONFINADO ELÉCTRICA PELIGROSA ELEV. ESTRUCTURAS PERFORACIÓN

TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO SI NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NA

¿El ambiente de trabajo cuenta con dispositivos de seguridad y en buen
¿Se encuentra cartel de identificación para el ingreso al espacio confinado ?
estado?

¿Se cuenta con extintor para combatir amagos de incendio, en zona de

¿Se han habilitado entradas y Salidas adecuadas en caso de Evacuación?
trabajo? (si es contratista el extintor es propio)

¿Se encuentra el ambiente en correcto orden y sin presencia de material

¿Se ha establecido medio de comunicación desde el espacio confinado?
ajeno a la la labor y/o propósito del trabajo?

¿Se ha evaluado la necesidad de ventilación en el espacio? ¿Antes de iniciar los trabajos de mantenimiento o reparaciones se
¿Existen condiciones adecuadas de iluminación? verificó que el circuito esté sin tensión?

¿Los entrantes tienen Arnés Completo___ Línea de Seguridad____? ¿Se verificó el bloqueo de equipos y/o maquinarias?
¿Los entrantes tienen equipo de respiración autónomo (SCBA)? ¿Se verificó la puesta a tierra de equipos y/o maquinaria?
¿Los entrantes cuentan con equipo de rescate? TRABAJO CON OTRA ENERGÍA PELIGROSA SI NA
TRABAJO EN ALTURA SI NA Se ha identificado el tipo de energía peligrosa:
Mecánica
¿Se ha limpiado, ordenado el área de montaje de andamios, escaleras, etc.?
Vapor

¿Las plataformas en andamios están aseguradas para evitar su caída o Neumática

deslizamiento? Hidráulica
¿La estructura de los andamios es estable? Equipo o Material Caliente

¿Las líneas de vida y cuerdas de seguridad se utilizarán solo para proteger a ¿El equipo o maquinaria cuenta con Cartilla de Control de Energía
los trabajadores? Peligrosa y ésta se ha aplicado?

¿Se ha verificado el estado de la escalera y/o andamios antes de ser usado? ¿Se han bloqueado alimentación de energía y purgas del sistema?

TRABAJO EN CALIENTE SI NA ¿Se ha verificado el bloqueo de equipos y/o máquinas?

¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a más de 11m (En altura TRABAJO DE IZAJE, MONTAJE, TRANSPORTE Y ELEV. DE ESTRUCTURAS SI NA
15m)?
¿Se ha designado a persona que ejecutará las señales para dirigir la
grúa?
¿Se cuenta con extintor para combatir amagos de incendio, en zona de
trabajo? (si es contratista el extintor es propio)
¿Se han revisado cadenas, cables y otros que se emplearán en el
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y trabajo? ¿No presentan amarres o empalmes improvisados?
conexiones adecuadas?

¿Se ha revisado los ganchos y se ha comprobado que se encuentren

¿Herramientas eléctricas y máquina de soldar cuentan con puestas a tierra?
bien sujetos antes de elevar cargas?

¿La ropa de trabajo no es inflamable y se encuentra limpia y liberada de TRABAJO DE PERFORACIÓN Y/O EXCAVACIÓN (para > 1.2 m) SI NA
cualquier producto inflamable ?
¿Se colocó dispositivos de señalización de excavación y/o perforación?
TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NA
¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
¿Se colocó dispositivos de barreras para excavación y/o perforación?
la actividad?

¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada? ¿Se cuenta con dispositivos para contención y/o apuntalamiento?

¿Los trabajadores conocen el contenido de las Cartillas de Seguridad ¿Se ha verificado el estado de los equipos para excavación y/o
(MSDS) de los materiales que usan? perforación?

¿El equipo (maq) ha sido purgado, lavado, vaporizado, ventilado y/o enfriado? ¿Se ha revisado y cumplen el estado de vehículos de transporte?

N.A. No Aplica
III. LISTA DE VERIFICACIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (DE ACUERDO AL TRABAJO CONTROLADO A REALIZAR) - EJECUTANTE DEL TRABAJO

EL(LOS) SIGUIENTE(S) EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL QUE SE UTILIZARÁN SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO (Marque el casillero que corresponda)
EQUIPOS BÁSICOS DE PROTECCION PERSONAL TRABAJOS ESPECÍFICOS

Traje

Mandil
Traje Calzado Protección Guante Cuero/ Previl/ Ropa de Guantes Para Respirador Respirador
Casco impermeable Seguridad Visual Badana/ Anti Corte Tapones Trabajo Para Químicos Químicos SCBA Cara Completa Media Cara
TRABAJOS ESPECÍFICOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD COMPLEMENTARIOS OTROS

BLOQUEO : ___________
Tarjeta
Guante y ___________
Bota Dieléctrico Candado
Arnés de Pértiga y Máscara soldadura Careta Ropa para Dispositivo Conos y Lonas o escudos
Botas P/Químicos Línea de vida Seguridad Alfombra Dieléctrico y/o esmerilado Gafas P/Soldar soldadura Cintas no inflamables Extintor

IV. LISTA DE VERIFICACIÓN GENERAL - SOLICITANTE DEL TRABAJO

SI NA SI NA
¿Se ha delimitado y/o aislado convenientemente el área de trabajo? ¿Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones atmosféricas, etc.) que
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar este trabajo con seguridad ? el trabajo se realice con seguridad?

¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado? ¿Están desconectados todos los fluidos: aire___ gas___ y/o productos
químicos___?
¿Se encuentra el equipo o zona de trabajo libre de gases, presión, productos químicos y/o
sustancias calientes ?
¿Fue el equipo lavado , purgado y vaporizado .Y esta el área limpia de productos
¿El personal que efectuará el trabajo se encuentran calificado para estas labores? químicos ?

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL CUMPLIR LA JORNADA LABORAL DE LA FECHA INDICADA

 CODIGO: BP-F-SSOMA-004
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE
VERSIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 05/03/2023

PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO ELABORADO: ANALISTA SSOMA

APROBADO: G. ADMINISTRATIVO

VALIDO PARA EL PERIODO , LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

Sólo en caso que se se requiera evaluar el ambiente de trabajo (Frecuencia de medición de acuerdo a tipo de actividad)
Tipo de ventilación utilizada: Natural Forzada SI NA 1ra Eval. 2da Eval. 3ra Eval. 4ta Eval. 5ta Eval. 6ta Eval.
Velocidad de Aire (m/s)
Contenido de Oxígeno (Rango Aceptable 19.5%-23.5%)
Límite Inferior Explosividad LEL < 10%)
Límite Inferior Explosividad LEL < 2% (Solo para trabajos en caliente)
Rango aceptable menor al TLV (Agentes Químicos)
Sólo en caso de apertura de Línea de Equipos trabajo
SI NA SI NA
¿Se encuentra la línea o equipo totalmente drenado? ¿Las válvulas fueron bloqueadas?
¿Se le informó al ejecutante la ubicación de duchas y/o lavaojos? ¿El equipo se encuentra limpio y purgado?
¿Se encuentra la línea o equipo despresurizado? ¿Los equipos rotativos/eléctrico fueron desenergizados y bloqueados?

V. LISTA DE VERIFICACIÓN CORRESPONDIENTE AL PERSONAL - EJECUTANTE DEL TRABAJO

TODA RESPUESTA AFIRMATIVA SE PUEDE CONTRASTAR CON LA DOCUMENTACIÓN RESPECTIVA (Marque el casillero que corresponda) SI NA

Las Personas que efectuarán el trabajo, ¿Se encuentran calificadas para desarrollar este tipo de labores?
¿Se llevó a cabo la capacitación previa del personal que realizará el trabajo?
¿El personal ha sido instruido en relación a los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo ?
¿El personal conoce las fuentes de energía en las instalaciones y equipos?
¿El vigía ha recibido capacitación específica según sea el caso?

LISTA DE TRABAJADORES AUTORIZADOS

Personal (conformidad con requisitos del permiso): FIRMA Personal (conformidad con requisitos del permiso): FIRMA
1. 9.
2. 10 .
3. 11 .
4. 12 .
5. 13 .
6. 14 .
7. 15 .
8. 16 .
Vigía / Supervisor del Trabajo Observador / Señalador (sólo para trabajos en altura, Supervisor Residente FIRMA
espacios confinados y trabajos en caliente)
FIRMA

PLAN DE RESCATE (sólo para trabajos en espacio confinado, trabajos Dirige - Jefe Brigada:
en altura, con materiales peligrosos y excavación) Brigadistas:
Recursos :
Procedimiento :

VI. AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO

Cargo Apellidos y Nombres Hora Firma Inicio :
Responsable del Área
Responsable del Trabajo
Ejecutante

VII. CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

SE PRODUJO ALGÚN INCIDENTE PREVIO, DURANTE O AL CONCLUIR EL TRABAJO, DESCRIBA:

OBSERVACIONES:

Sólo para trabajos en caliente: Vigía / Supervisor del Trabajo Observador / Señalador ha verificado que no existe ningún riesgo. (Firmar a los 30 minutos de haber concluído el trabajo)

Nombre: Hora: Firma: ------------------------------------------------------------

Ejecutante del Trabajo: Responsable del Área: Solicitante del Trabajo:
Hora :
Hora : Hora :
Firma : ----------------------------------
Fecha Firma : -------------------------- Firma : ---------- -------------------
Fecha : Fecha :
:
ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL CUMPLIR LA JORNADA LABORAL DE LA FECHA INDICADA
 REVERSO: PERMISO PARA TRABAJOS PELIGROSOS

IMPORTANTE

ESTA CALIFICADO COMO FALTA GRAVE NO LLENAR Y FIRMAR ESTE

PERMISO EN EL ÁREA DONDE SE EJECUTARÁ EL TRABAJO

Este permiso debe mantenerse en lugar visible durante el trabajo hasta la

conformidad de recepción del mismo.

Para las empresas contratistas, todo Permiso para Trabajo Peligroso debe de
tener previamente un ATS aprobado por las partes competentes

ADVERTENCIA

§ Está terminantemente prohibido borrar o alterar este permiso.

§ Debe ser llenado manualmente con tinta de lapicero.
§ Si un trabajo en Espacio Confinado o en Caliente es suspendido por
media hora o más debe hacerse nuevamente una evaluación de las
condiciones de seguridad.

SUSPENSION DE TRABAJO

Cualquiera de las partes, o el personal de Seguridad, al momento de

efectuar alguna inspección, podrá suspender el trabajo y/o cancelar el
permiso por:

§ No cumplir con las disposiciones de seguridad.

§ No usar equipos o elementos de protección exigidos.
§ Dar distinto uso a las herramientas y/o equipos incluyendo los de
seguridad para los que fueron aprobados.
§ Evidente fatiga del personal.
§ Elevación de temperatura o presencia de gas en la unidad , o
§ Si las condiciones de trabajo o el trabajo, ponen en riesgo al
personal o instalaciones.
En caso de emergencia el trabajo se suspenderá de inmediato poniendo
en resguardo al personal, equipos, instalaciones. El trabajo no se
reiniciará si no cuenta con un nuevo permiso.

TERMINADO EL TRABAJO

EL EJECUTANTE DEL TRABAJO DEBERA RETIRAR TODO EL EQUIPO Y

MATERIAL SOBRANTE O NO NECESARIO DEJANDO EL AREA EN BUEN
ESTADO DE ORDEN Y LIMPIEZA.