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Presión arterial objetivo en adultos con hipertensión

AUTORES: Dr. Johannes FE Mann, Dr. Karl F. Hilgers
EDITORES DE SECCIÓN: Dr. William B. White, Dr. Scott E. Kasner, Dr. David M. Nathan
EDITORES ADJUNTOS: Dra. Karen Law, FACP, Dr. John P. Forman, Máster en Ciencias

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y se completa nuestro proceso de revisión
por pares .

Revisión de literatura actualizada hasta: abril de 2025.

Última actualización de este tema: 7 de enero de 2025.

INTRODUCCIÓN

La prevalencia de la hipertensión es alta en todo el mundo, y su tratamiento es uno de los

motivos más comunes de visitas al consultorio de adultos no embarazadas y de uso de
medicamentos recetados [ 1-3 ].

En este tema se analiza una descripción general del tratamiento inicial (es decir, cuándo
iniciar la terapia farmacológica antihipertensiva y con cuántos agentes) y la presión arterial
(PA) objetivo en adultos con hipertensión.

Se presentan por separado otros problemas en adultos hipertensos:

● Factores de riesgo y prevalencia de la hipertensión en adultos:

• (Ver "Descripción general de la hipertensión en adultos" .)

• (Ver "Hipertensión en adultos: Epidemiología" .)

● Detección y diagnóstico de la hipertensión en adultos – (Ver "Descripción general de la

hipertensión en adultos" ).

● Medición de la PA en el diagnóstico y manejo de la hipertensión en adultos:

• (Ver "Hipertensión en adultos: medición y diagnóstico de la presión arterial" .)

• (Ver “Monitorización ambulatoria de la presión arterial: Indicaciones y procedimiento” .)

● Evaluación inicial del adulto hipertenso – (Ver “Hipertensión en adultos: medición y

diagnóstico de la presión arterial”, sección “Evaluación adicional y seguimiento” .)
● Modificaciones del estilo de vida para reducir la presión arterial en adultos hipertensos:

• (Ver "Descripción general de la hipertensión en adultos" .)

• (Ver “Dieta en el tratamiento y prevención de la hipertensión” .)

• (Ver “Ingesta de sal e hipertensión” .)

• (Ver “Sobrepeso, obesidad y reducción de peso en la hipertensión” .)

• (Ver "El ejercicio en el tratamiento y prevención de la hipertensión" .)

● Elección del tratamiento farmacológico antihipertensivo en adultos hipertensos:

• (Ver “Hipertensión en adultos: Tratamiento farmacológico inicial” .)

• (Ver "Terapia antihipertensiva y progresión de la enfermedad renal crónica no diabética

en adultos" .)

• (Ver "Tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes mellitus" .)

• (Ver “Terapia antihipertensiva para la prevención secundaria del accidente

cerebrovascular” .)

● Definición, evaluación y manejo de adultos con hipertensión resistente:

• (Ver "Definición, factores de riesgo y evaluación de la hipertensión resistente" .)

• (Ver “Tratamiento de la hipertensión resistente” .)

ESTRATEGIA DE MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Estrategias preferidas para la medición de la PA : Los objetivos de PA dependen en parte

del método de medición [ 4 ]. La PA debe medirse utilizando una de las tres estrategias
preferidas que se enumeran a continuación y en la tabla ( tabla 1 ). Estas estrategias se
consideran "preferibles" para la medición de la PA y la toma de decisiones porque se
aproximan más a la PA ambulatoria diurna, con menor variabilidad entre consultorios y
profesionales médicos [ 5-7 ]. Estos también son los métodos de medición de la PA utilizados
en ensayos clínicos actuales sobre terapia antihipertensiva.

● Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA).

● Presión arterial automedida (PAM).

● Mediciones de presión arterial estandarizadas (de alta calidad) en el consultorio,

incluyendo mediciones manuales y automatizadas. Hay dos maneras de realizar
 mediciones de presión arterial de alta calidad en el consultorio:

• Medición estandarizada realizada en el consultorio utilizando la preparación y técnica

adecuadas ( tabla 2 ).

• Monitoreo automatizado de la presión arterial en el consultorio (AOBPM), que requiere

equipo especializado.

Estos dos métodos de medición de la presión arterial en la consulta proporcionan lecturas

que se aproximan lo más posible a la presión arterial ambulatoria diurna (es decir, MAPA o
PAM) [ 5-7 ]. De ser posible, la MAPA debe realizarse sin la presencia de un profesional
médico en la consulta (es decir, sin supervisión), ya que esto evita el efecto de "bata
blanca". (Véase "Hipertensión de bata blanca y enmascarada" ).

Se presentan por separado detalles adicionales sobre la medición de la presión arterial,

incluyendo aspectos prácticos del MAPA, la AMS y la medición estandarizada de la presión
arterial en el consultorio (incluida la MAPA). (Véase "Hipertensión en adultos: Medición y
diagnóstico de la presión arterial" ).

Estrategias de medición de la PA inferiores (casuales) : Muchos consultorios médicos

miden la PA sin la preparación ni la técnica adecuadas ( tabla 2 ), independientemente de
si la medición es manual (con el método auscultatorio) u oscilométrica. Es común prescindir
de la preparación y la técnica adecuadas porque es más rápido y menos engorroso que los
métodos preferidos. Aunque estos métodos de medición inferiores se emplean
ampliamente, recomendamos no utilizarlos para determinar si un paciente alcanza el
objetivo.

Clasificamos estos métodos no estandarizados como "casuales", ya que son los que se
utilizan habitualmente en la práctica clínica. Debido a la falta de estandarización, los
métodos casuales de medición pueden variar entre consultorios y profesionales médicos, y
proporcionar lecturas de PA considerablemente diferentes a las obtenidas con los métodos
preferidos; en promedio, las lecturas casuales de PA sistólica son de 5 a 15 mmHg más altas
que las obtenidas con los métodos preferidos, aunque existe una variación considerable
entre personas. (Véase "Hipertensión en adultos: Medición y diagnóstico de la presión
arterial", sección "Métodos para la medición de la presión arterial" y "Ajuste del objetivo de
PA según la estrategia de medición de PA" más adelante).

NUESTRO ENFOQUE PARA ALCANZAR LA PRESIÓN ARTERIAL OBJETIVO

Evaluación del riesgo cardiovascular basal : los objetivos de presión arterial se basan en
el riesgo del paciente de sufrir un evento cardiovascular futuro [ 8 ]. En concreto,
recomendamos o sugerimos, según la solidez de la evidencia, un objetivo más intensivo para
la mayoría de los pacientes con una o más de las siguientes características de alto riesgo (
tabla 1 ) (véase «Objetivos de presión arterial intensivos para pacientes de alto riesgo» a
continuación):

• Enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (antecedentes de enfermedad

coronaria, accidente cerebrovascular previo o accidente isquémico transitorio (AIT) o
enfermedad arterial periférica documentada) (ver 'Pacientes con enfermedad
cardiovascular aterosclerótica establecida' a continuación)

• Insuficiencia cardíaca (ver “Pacientes con insuficiencia cardíaca” a continuación)

• Diabetes mellitus (ver 'Pacientes con diabetes mellitus' a continuación)

• Enfermedad renal crónica (ERC) (ver 'Pacientes con enfermedad renal crónica' a
continuación)

• Edad >65 años (ver 'Adultos mayores' a continuación)

• Pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular (y un riesgo estimado de

futuros eventos cardiovasculares ateroscleróticos a 10 años del 10 por ciento o más)
(ver 'Pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular' a continuación)

Los pacientes sin ninguna de estas características se consideran de menor riesgo;

recomendamos un objetivo de presión arterial menos intensivo para ellos. (Véase "Objetivo
de presión arterial menos intensivo para pacientes de menor riesgo" más adelante).

Por qué es importante el riesgo basal: Riesgo absoluto frente a riesgo relativo : El
manejo de adultos con diagnóstico de hipertensión depende en parte del riesgo del paciente
de sufrir futuros eventos cardiovasculares. (Véase "Objetivos de presión arterial intensiva
para pacientes de alto riesgo" a continuación y "Objetivos de presión arterial menos
intensivos para pacientes de bajo riesgo" a continuación).

En general, las decisiones terapéuticas deben basarse en los beneficios y perjuicios

absolutos de un tratamiento en particular, y no en los beneficios y perjuicios relativos.
Supongamos, por ejemplo, que una reducción de la presión arterial de 10/5 mmHg produce
una reducción del riesgo relativo del 20 % (es decir, un riesgo relativo [RR] de 0,80) de
eventos cardiovasculares mayores. Ahora supongamos que hay dos pacientes hipertensos:

● La primera paciente es una mujer afroamericana de 50 años, no fumadora y no diabética,

con un colesterol total de 190 mg/dl, un colesterol HDL de 45 mg/dl y una presión arterial
sistólica de 135 mmHg. Esta paciente tiene un riesgo previsto de sufrir un evento
cardiovascular aterosclerótico mayor a 10 años del 3 %.
● La segunda paciente es una mujer afroamericana de 50 años, diabética, fumadora, con un
colesterol total de 200 mg/dL, un colesterol HDL de 35 mg/dL y una presión arterial
sistólica de 135 mmHg. Esta paciente tiene un riesgo previsto de sufrir un evento
cardiovascular aterosclerótico mayor a 10 años del 20 %.

Por lo general, la reducción del riesgo relativo de un tratamiento es similar en diferentes

pacientes y poblaciones con diferente riesgo basal [ 9 ]. Por lo tanto, para ambos pacientes
presentados anteriormente, la terapia antihipertensiva que reduce la presión sistólica en 10
mmHg reduciría el riesgo relativo de eventos cardiovasculares en un 20 por ciento. Sin
embargo, el primer paciente tendría una reducción del riesgo absoluto del 0,6 por ciento
(del 3 por ciento al 2,4 por ciento), y el segundo paciente tendría una reducción del riesgo
absoluto del 4 por ciento (del 20 por ciento al 16 por ciento). En una población similar al
primer paciente, 167 pacientes necesitarían terapia antihipertensiva durante 10 años para
prevenir un evento cardiovascular mayor; en una población similar al segundo paciente, 25
pacientes requerirían terapia durante 10 años para prevenir un evento.

La conclusión de este ejemplo hipotético, de que el beneficio absoluto de la terapia es mayor

entre los pacientes con mayor riesgo que entre los pacientes con menor riesgo a pesar de
reducciones similares en el riesgo relativo, está respaldada por varios estudios [ 10,11 ].

Por ejemplo, en un metaanálisis de 2014 de 11 ensayos aleatorizados que comparaban la

terapia antihipertensiva con placebo, se estratificó el riesgo de los pacientes según su riesgo
estimado a cinco años de sufrir un evento cardiovascular mayor (es decir, infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca) utilizando información adicional
a su presión arterial, que incluía edad, sexo, índice de masa corporal y antecedentes de
enfermedad cardiovascular, tabaquismo y diabetes [ 11 ]. El riesgo relativo de eventos
cardiovasculares mayores se redujo significativamente con la terapia antihipertensiva en un
grado similar, independientemente del riesgo general a cinco años. Sin embargo, el
beneficio absoluto varió significativamente, por ejemplo:

● En los pacientes con el mayor riesgo cardiovascular general (es decir, aquellos con un
riesgo a cinco años de más del 21 por ciento), la reducción del riesgo absoluto fue del 3,8
por ciento (el número necesario a tratar fue de 26 pacientes durante cinco años).

● En los pacientes con el riesgo cardiovascular general más bajo (es decir, aquellos con un
riesgo a cinco años de aproximadamente el 6 por ciento), la reducción del riesgo absoluto
fue del 1,4 por ciento (el número necesario a tratar fue 71 pacientes durante cinco años).

Ajuste del objetivo de PA según la estrategia de medición : Los objetivos de PA pueden

modificarse según el método de medición [ 4 ]. Como se mencionó anteriormente, solo
utilizamos los métodos de medición preferidos para determinar si un paciente se encuentra
en el objetivo, y desaconsejamos las mediciones casuales para determinarlo. Sin embargo,
los métodos casuales se utilizan con frecuencia en la práctica clínica para el seguimiento de
pacientes con hipertensión y, dado que generalmente proporcionan lecturas superiores a las
obtenidas con los métodos preferidos, los objetivos de PA deberían ser diferentes.

Si se utilizan métodos casuales, puede ser adecuado un objetivo de presión arterial sistólica
más alto (en 5 mmHg). En promedio, las lecturas de presión sistólica suelen ser de 5 a 15
mmHg más altas con la medición casual en comparación con la medición preferida debido al
efecto de "bata blanca" y a que las mediciones casuales se realizan sin la preparación ni la
técnica adecuadas del paciente [ 5,12-16 ].

Algunos estudios han reportado diferencias aún más drásticas entre la medición preferida y
la casual [ 14 ]. Sin embargo, esta diferencia promedio en la PA entre las metodologías se
aplica a la población , no al individuo. Algunos pacientes no experimentan el efecto de la
bata blanca, por lo que existe cierta incertidumbre al establecer un objetivo para los
pacientes que se controlan con mediciones casuales. (Véase "Estrategias preferidas para la
medición de la PA" más arriba, "Hipertensión en adultos: Medición y diagnóstico de la
presión arterial" y "Monitorización ambulatoria de la presión arterial: Indicaciones y
procedimiento" ).

Existen datos sólidos que respaldan las decisiones de tratamiento en algunas poblaciones de
pacientes, como aquellos con presión arterial gravemente elevada (p. ej., presión diastólica
≥110 mmHg), aquellos con alto riesgo cardiovascular y adultos mayores. Sin embargo, los
datos son débiles y, en gran medida, indirectos para muchas otras poblaciones de pacientes.
Por lo tanto, el buen juicio clínico y la toma de decisiones conjunta entre el paciente y el
profesional sanitario son fundamentales.

Los objetivos de presión arterial más bajos en los grupos de mayor riesgo son relevantes
para un gran segmento de la población [ 17 ]. Es probable que lograr una reducción más
intensiva de la presión arterial en dichos pacientes sea rentable, a pesar de la necesidad de
más medicación y monitoreo adicional [ 18-21 ].

Objetivos de presión arterial intensivos para pacientes con mayor riesgo : un objetivo
de presión arterial intensivo de 120 a 125/80 mmHg es adecuado para pacientes con mayor
riesgo cuando se utilizan las estrategias de medición de presión arterial preferidas.

Al tratar este objetivo, el paciente puede alcanzar una presión arterial inferior al objetivo.
Siempre que el paciente no presente síntomas, efectos secundarios ni eventos adversos
como resultado del régimen de tratamiento, no es necesario reducir ni suspender la
medicación antihipertensiva [ 22,23 ].

Pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida : En pacientes

con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (antecedentes de enfermedad
coronaria, cerebrovascular o arterial periférica), recomendamos un objetivo de PA de 120 a
125/<80 mmHg (utilizando un método de medición preferido, incluyendo la medición
estandarizada en la consulta, la monitorización automatizada de la PA en la consulta
[MAPA], la automedición de la PA [PAM] y la monitorización ambulatoria de la PA [MAPA]) o
de 125 a 130/<80 mmHg (utilizando mediciones casuales en la consulta). Estos tipos de
mediciones de PA se definen y describen anteriormente. (Véase "Estrategias preferidas
para la medición de la PA" más arriba).

Los mejores datos provienen del Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), un
ensayo multicéntrico, aleatorizado y abierto realizado en los Estados Unidos [ 22,23 ].
SPRINT inscribió a 9361 pacientes de 50 años o más, más del 90 por ciento de los cuales
estaban en terapia antihipertensiva, que tenían una presión arterial sistólica de 130 a 180
mmHg. Además, debían tener uno o más de los siguientes factores de riesgo adicionales
para enfermedad cardiovascular: edad mayor o igual a 75 años, enfermedad
cardiovascular clínicamente evidente (es decir, enfermedad coronaria, arterial periférica o
cerebrovascular previamente documentada [excepto accidente cerebrovascular]),
enfermedad cardiovascular subclínica (es decir, una puntuación elevada de calcificación de
la arteria coronaria mediante tomografía computarizada (TC), hipertrofia ventricular
izquierda o un índice tobillo-brazo <0,9), una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe)
de 20 a 59 ml/min/1,73 m2 o una puntuación de riesgo de Framingham a 10 años mayor o
igual al 15 por ciento. SPRINT excluyó a pacientes con diabetes, insuficiencia cardíaca
sintomática, antecedentes de accidente cerebrovascular, proteinuria (≥1 g/día de proteína
total o ≥600 mg/día de albúmina) y residentes de hogares de ancianos. La edad media al
inicio del estudio fue de 68 años, el índice de masa corporal medio fue de 30 kg/m² , la
puntuación de riesgo de Framingham a 10 años fue del 20 % y la presión arterial media
fue de 140/78 mmHg. El 22 % de los pacientes presentó enfermedad cardiovascular clínica
o subclínica.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo de tratamiento estándar (con

el objetivo de mantener la presión arterial <140 mmHg) o a un grupo de tratamiento
intensivo (con el objetivo de mantener la presión arterial <120 mmHg); el objetivo de
presión diastólica en ambos grupos fue <90 mmHg. La presión arterial (PA) durante el
ensayo se midió mediante un monitor de presión arterial automático (MAPA) con o sin
supervisión. El MAPA se describe en detalle en otro apartado. (Véase "Estrategias
preferidas para la medición de la PA" más arriba y "Hipertensión en adultos: Medición y
diagnóstico de la presión arterial", sección "Métodos de medición de la presión arterial" ).

El tratamiento antihipertensivo consistió en un inhibidor de la enzima convertidora de

angiotensina (ECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina (BRA; pero no ambos),
un bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínico de acción prolongada
(normalmente amlodipino ), o un diurético similar a una tiazida (es decir, clortalidona en
lugar de hidroclorotiazida ) o una combinación de estos fármacos para alcanzar el objetivo
de PA; se añadieron otros medicamentos antihipertensivos si era necesario. Los
medicamentos se retiraron activamente en el grupo de tratamiento estándar si la PA
sistólica estaba por debajo de 130 a 135 mmHg, incluso en pacientes asintomáticos. En
ambos grupos, los medicamentos se modificaron o se suspendieron si los pacientes
desarrollaban efectos adversos y, al año, aproximadamente la mitad de los pacientes en el
grupo de tratamiento intensivo alcanzaron una presión sistólica inferior a 120 mmHg; Las
presiones sistólicas medias en los dos grupos al año fueron 121 y 136 mmHg, y el número
medio de medicamentos antihipertensivos utilizados fue 2,8 y 1,8.

El ensayo se interrumpió de forma anticipada para obtener beneficios después de un

seguimiento medio de 3,33 años; los hallazgos clave de SPRINT son los siguientes:

● El tratamiento intensivo, en comparación con el tratamiento estándar, redujo

significativamente la tasa del criterio de valoración principal, compuesto por infarto de
miocardio, síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca
o muerte cardiovascular (5,6 frente a 7,6 %). Esta diferencia se debió a las diferencias en
las tasas de insuficiencia cardíaca (1,4 frente a 2,2 %), infarto de miocardio (2,2 frente a
3,0 %) y muerte cardiovascular (0,9 frente a 1,5 %). Entre quienes presentaban
enfermedad cardiovascular diagnosticada al inicio del estudio, el riesgo del criterio de
valoración principal también fue menor (11,0 frente a 13,3 %), aunque esto no fue
estadísticamente significativo.

● El tratamiento intensivo también redujo significativamente la mortalidad (3,5 frente a 4,6

por ciento).

● La lesión renal aguda (LRA) se presentó con mayor frecuencia en pacientes asignados a
terapia intensiva (3,8 frente a 2,3 %) [ 24 ]. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes,
la LRA fue leve (el 61 % en general presentó LRA en estadio 1) o moderada (el 17 %
presentó estadio 2), y la LRA se resolvió total o parcialmente en aproximadamente el 95
% de los pacientes. La LRA leve a moderada no suele justificar la reducción del
tratamiento antihipertensivo, a menos que también presente hiperpotasemia [ 25 ].

Además, la incidencia de ERC (definida como una disminución sustancial en la TFG de

≥60 a <60 ml/min/1,73 m 2 ) fue mayor en pacientes asignados a terapia intensiva (3,7
versus 1,0 por ciento) [ 26 ]. Sin embargo, este exceso de ERC de nueva aparición en el
grupo intensivo estuvo acompañado por una disminución, en lugar de un aumento, de
los niveles de biomarcadores de lesión renal [ 27 ]. Esto sugiere que un aumento en la
creatinina durante la reducción intensiva de la PA puede reflejar un cambio funcional
benigno (y reversible) en la TFG debido a la reducción del flujo sanguíneo en lugar de un
daño renal parenquimatoso [ 27-29 ].
 El síncope (3,2 frente a 2,1 por ciento) y la hiponatremia (4,0 frente a 2,2 por ciento)
también fueron más frecuentes con la terapia intensiva, pero las tasas de caídas lesivas
(caídas que llevaron a una evaluación en el departamento de emergencias o a una
hospitalización) fueron similares entre los grupos [ 22,23 ].

Además, no hubo diferencias entre los grupos de tratamiento con respecto a la calidad
de vida relacionada con la salud física y mental, los síntomas de depresión o la
satisfacción con la atención [ 30 ]. Tampoco hubo un aumento en el desarrollo de
demencia; por el contrario, la reducción intensiva de la presión arterial redujo la tasa de
deterioro cognitivo leve (6,1 frente a 7,5 por ciento durante un seguimiento medio de 5,1
años) [ 31 ] y redujo la acumulación de lesiones en la sustancia blanca cerebral
(evaluadas mediante imágenes por resonancia magnética [IRM]) [ 32 ].

Los hallazgos de SPRINT sugieren que, en adultos mayores hipertensos y no diabéticos

con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, alcanzar una presión arterial normal
(PAOM) <120 mmHg puede reducir la mortalidad y prevenir eventos cardiovasculares. Sin
embargo, es probable que diversos factores afecten la aplicabilidad de los hallazgos:

● Muchos pacientes inscritos en SPRINT tenían la hipertensión controlada al inicio del

estudio; además, los pacientes inscritos en ensayos clínicos, en general, suelen ser más
saludables que otros pacientes con el mismo trastorno. Por lo tanto, la tasa de eventos
adversos reportada en SPRINT podría subestimar la tasa de eventos adversos que se
observaría con un tratamiento intensivo en la práctica habitual. Además, los pacientes
en la práctica habitual podrían requerir más medicamentos antihipertensivos que los
participantes en SPRINT (el promedio fue de tres en el grupo de tratamiento intensivo, y
aproximadamente una cuarta parte requirió cuatro o más medicamentos), lo que podría
aumentar el riesgo de eventos adversos.

● La PA en SPRINT se midió mediante MAPA con y sin supervisión, lo que se corresponde

más con la PA media diurna (mediante MAPA de 24 horas) que con las mediciones
casuales de PA que se realizan habitualmente (véase "Hipertensión en adultos: Medición
y diagnóstico de la presión arterial", sección "Métodos de medición de la presión
arterial" ). Las mediciones casuales de la presión sistólica suelen ser más altas que las
mediciones con MAPA (entre 5 y 15 mmHg). Por lo tanto, si los médicos utilizan la
medición casual de la PA (el método más común en la práctica clínica) en lugar del
MAPA, es probable que el objetivo de una presión sistólica <120 mmHg aumente el
riesgo de eventos adversos hipotensivos.

● La mayoría de los pacientes inscritos en SPRINT tenían presiones diastólicas superiores a

70 mmHg al inicio del estudio, y estas presiones se mantuvieron por encima de 65
mmHg durante el transcurso del ensayo en la mayoría de los casos, incluso en el grupo
de tratamiento intensivo. Por el contrario, muchos adultos mayores con hipertensión
 sistólica aislada presentan una presión diastólica baja (es decir, inferior a 60-65 mmHg)
al inicio; estos pacientes podrían no tolerar una reducción drástica de la presión sistólica,
en particular aquellos con enfermedad coronaria preexistente. (Véase "Adultos mayores
con hipertensión sistólica aislada" más adelante).

Otro gran ensayo, el ensayo Efectos del Tratamiento Intensivo para la Reducción de la
Presión Arterial Sistólica en la Reducción del Riesgo de Eventos Vasculares (ESPRIT), asignó
aleatoriamente a 11.255 pacientes chinos con hipertensión con alto riesgo cardiovascular
(muchos de los cuales tenían enfermedad cardiovascular aterosclerótica preexistente y
una gran proporción tenía diabetes) a un control de la PA más intensivo versus menos
intensivo [ 33 ]. Los objetivos (presión sistólica <120 versus <140 mmHg) y el diseño del
estudio fueron similares a SPRINT. A los 3,4 años, los pacientes del grupo intensivo
tuvieron tasas más bajas de mortalidad por todas las causas (2,8 versus 3,6 por ciento) y
mortalidad cardiovascular (1,1 versus 1,7 por ciento). Las tasas de accidente
cerebrovascular e insuficiencia cardíaca también fueron más bajas, aunque las diferencias
no fueron estadísticamente significativas.

Además, los metanálisis de alta calidad encontraron que una reducción de la presión
arterial más intensiva versus una menos intensiva produjo beneficios cardiovasculares [
34-38 ]. Como ejemplo, un metanálisis de siete ensayos de presión arterial objetivo que
combinaron 72.138 pacientes encontró una reducción significativa en eventos
cardiovasculares mayores (cociente de riesgo [HR] 0,78, IC del 95% 0,70-0,87) y mortalidad
por todas las causas (HR 0,89, IC del 95% 0,79-0,99) con un objetivo de presión arterial
sistólica <130 mmHg en comparación con objetivos más altos [ 34 ]. En un subconjunto de
cuatro ensayos y 26.612 pacientes, el objetivo de una presión arterial sistólica de <120
mmHg, en comparación con un objetivo de <140 mmHg, redujo significativamente los
eventos cardiovasculares mayores (HR 0,82; IC del 95 %: 0,74-0,91) y redujo de manera no
significativa la mortalidad por todas las causas (HR 0,85; IC del 95 %: 0,71-1,01).

La evidencia que apoya objetivos de presión arterial más bajos también proviene de
ensayos que examinaron los efectos de agregar un medicamento antihipertensivo, en
comparación con placebo, al régimen existente entre pacientes con enfermedad
cardiovascular conocida y una presión arterial basal que ya estaba por debajo de 140
mmHg (utilizando mediciones estandarizadas). La mayoría, pero no todos, de estos
ensayos controlados con placebo, incluyendo Heart Outcomes Prevention Evaluation
(HOPE), European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary
Artery Disease (EUROPA), Prevention of Events with Angiotensin-Converting Enzyme
Inhibition (PEACE), Comparison of Amlodipine versus Enalapril to Limit Occurrences of
Thrombosis (CAMELOT), Telmisartan Randomised Assessment Study in ACE Intolerant
Subjects with Cardiovascular Disease (TRANSCEND), y Nateglinide and Valsartan in
Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research (NAVIGATOR), evaluaron la hipótesis de
que los inhibidores de la ECA o los ARA II podrían tener un beneficio cardiovascular directo
y clínicamente significativo [ 39-51 ].

Un metaanálisis de 2009 se centró en siete ensayos que limitaron la terapia a un inhibidor

de la ECA o un ARA II versus placebo en pacientes con cardiopatía isquémica y función
sistólica ventricular izquierda preservada [ 52 ]. En seis ensayos, la terapia con inhibidores
de la ECA (incluidos HOPE, EUROPA, CAMELOT y PEACE) redujo significativamente tanto la
mortalidad total (RR 0,87, IC del 95%: 0,81-0,94) como el infarto de miocardio no mortal (RR
0,83, IC del 95%: 0,73-0,94). Una limitación de este metaanálisis es que no distinguió entre
la inhibición de la angiotensina y la presión arterial más baja alcanzada como mecanismo
de beneficio. Esta limitación se superó en un meta-análisis de 2011 que incluyó 25 ensayos
controlados con placebo con más de 63.000 pacientes en los que el tratamiento activo
consistió en todas las clases principales de fármacos antihipertensivos, incluyendo
inhibidores de la ECA, ARA II, betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio,
diuréticos o terapia combinada [ 53 ]. La terapia farmacológica redujo significativamente
los riesgos de mortalidad por todas las causas e infarto de miocardio en el mismo grado
que en el meta-análisis anterior (RR agrupado 0,87, IC del 95%: 0,80-0,95 y 0,80, IC del
95%: 0,69-0,93, respectivamente), lo que sugiere que no hubo un beneficio específico de la
terapia con inhibidores de la angiotensina en comparación con otros fármacos
antihipertensivos. Más bien, el beneficio observado probablemente resultó de la
disminución de la PA. Las reducciones absolutas del riesgo en la mortalidad por todas las
causas y el infarto de miocardio fueron de 14 y 13 por 1000 personas tratadas.

Sin embargo, las recomendaciones basadas en SPRINT, ESPRIT y estos metanálisis no

deben aplicarse necesariamente a pacientes con bajo riesgo de sufrir un evento
cardiovascular. En el tercer ensayo HOPE (HOPE-3; que se analiza más adelante), por
ejemplo, los pacientes con riesgo bajo o moderado de eventos cardiovasculares cuya
presión arterial era <140/<90 mmHg no se beneficiaron del tratamiento antihipertensivo,
mientras que aquellos con una presión arterial >143 mmHg sí lo hicieron [ 54 ]. (Véase
«Presión arterial objetivo menos intensiva en pacientes de bajo riesgo» más adelante).

Antecedentes de ictus isquémico o accidente isquémico transitorio : con algunas

excepciones, nuestras sugerencias para la presión arterial objetivo en pacientes con
ictus isquémico o AIT previos son, en general, las mismas que para otros pacientes con
enfermedad cardiovascular establecida. (Véase "Pacientes con enfermedad
cardiovascular aterosclerótica establecida" más arriba).

Sin embargo, los pacientes con enfermedad arterial de gran calibre no corregida y
hemodinámicamente significativa (es decir, de la arteria carótida interna, cerebral
media, vertebral o basilar) pueden desarrollar síntomas isquémicos con una reducción
intensiva de la presión arterial y presentan un mayor riesgo de ictus recurrente [ 55,56 ].
Estos pacientes requieren un objetivo menos intensivo. (Véase "Terapia antihipertensiva
para la prevención secundaria del ictus" y "Evaluación de la estenosis de la arteria
carótida" ).

El principal ensayo que evaluó objetivos específicos de PA en pacientes con accidente

cerebrovascular isquémico fue el estudio de Prevención Secundaria de Accidentes
Cerebrovasculares Subcorticales Pequeños (SPS3), que asignó aleatoriamente a 3020
pacientes (edad media de 63 años) con infarto lacunar (es decir, de vaso pequeño)
reciente (de dos semanas a seis meses) a un objetivo de PA sistólica de 130 a 149 mmHg
o menos de 130 mmHg (utilizando mediciones estandarizadas) [ 57 ]. El tratamiento fue
abierto, utilizando fármacos de cada una de las principales clases de medicamentos
antihipertensivos recetados por el médico local. Al año, las PA sistólicas promedio
alcanzadas para los grupos con objetivo más alto y más bajo fueron 138 y 127 mmHg,
respectivamente, y la diferencia media de 11 mmHg entre los grupos se mantuvo
durante la duración del estudio. Los pacientes asignados al grupo con presión arterial
objetivo más baja recibieron un mayor número de antihipertensivos en comparación con
el grupo con presión arterial objetivo más alta (media de 2,4 frente a 1,8). Se informaron
los siguientes resultados [ 57 ]:

● Al finalizar el estudio, con una media de seguimiento de 3,7 años, se registraron 277
primeros ictus recurrentes; la tasa anualizada de todos los ictus recurrentes se redujo
de forma no significativa en el grupo con la presión arterial objetivo más baja en
comparación con el grupo con la presión arterial objetivo más alta (2,25 % frente a
2,77 %, HR: 0,81; IC del 95 %: 0,64-1,03). De igual forma, la tasa del resultado
compuesto de infarto de miocardio o muerte vascular se redujo de forma no
significativa en el grupo con la presión arterial objetivo más baja.

● La tasa de hemorragia intracerebral se redujo significativamente en el grupo con

presión arterial objetivo más baja (HR 0,37, IC del 95 % 0,15-0,95), pero el pequeño
número de eventos (n = 22) limita la fuerza de este hallazgo.

● Hubo pocos eventos adversos graves en los grupos con objetivos más altos y más
bajos (tasa anualizada de 0,4 versus 0,3 por ciento), y la diferencia no fue significativa.

Por lo tanto, los resultados del SPS3 sugieren, pero no establecen, que un objetivo de
presión arterial sistólica inferior a 130 mmHg (utilizando una medición de presión
arterial estandarizada) sea beneficioso y seguro para prevenir un accidente
cerebrovascular recurrente en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico de
vasos pequeños.

Además del SPS3, los hallazgos de otros ensayos también sugieren que las PA más bajas
se asocian con mejores resultados. Como ejemplo, el ensayo Prevention After Stroke-
 Blood Pressure (PAST-BP) asignó a 529 pacientes con antecedentes de accidente
cerebrovascular o AIT y una presión sistólica de al menos 125 mmHg a reducción
intensiva de la PA (objetivo de una presión sistólica de <130 mmHg) o reducción
estándar de la PA (objetivo de una presión sistólica de <140 mmHg) [ 58 ]. Este ensayo
tuvo muchas limitaciones, incluyendo una tasa de abandono de casi el 30 por ciento, un
bajo número de eventos y una separación mínima de la presión sistólica entre los
grupos intensivo y estándar (127 versus 129 mmHg, respectivamente). Sin embargo, la
tasa de eventos cardiovasculares mayores fue no significativamente menor en el grupo
de tratamiento intensivo (1 versus 5 eventos).

Aunque no es un ensayo de PA objetivo, un análisis post hoc del ensayo PROGRESS (

Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) abordó la cuestión de si la PA
basal afectaba el beneficio de la terapia antihipertensiva, incluyendo la posibilidad de
que los pacientes con PA normal (<120 mmHg sistólica) al inicio pudieran verse
perjudicados por dicha terapia [ 59 ]. Entre los pacientes en el brazo de terapia
antihipertensiva combinada, la reducción relativa del riesgo de accidente
cerebrovascular fue similar en todos los niveles de presión sistólica basal (que oscilaba
entre <120 y ≥160 mmHg). Esto sugiere que la terapia no causa daño en pacientes con
presiones basales bajas; sin embargo, hubo tan pocos eventos (seis) en el subgrupo de
146 pacientes con una presión sistólica de <120 mmHg al inicio que no se puede confiar
en estos resultados.

Una variedad de otros ensayos en pacientes con accidente cerebrovascular previo

examinaron la presión arterial alcanzada (en lugar de la objetivo); la mayoría, pero no
todos, encontraron que una presión arterial alcanzada más baja estaba asociada con
menos accidentes cerebrovasculares recurrentes [ 59-62 ].

Pacientes con insuficiencia cardíaca : en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción

de eyección reducida (ICFEr), sugerimos una PA objetivo de 120 a 125/<80 mmHg
(utilizando los métodos de medición preferidos, incluyendo la medición estandarizada en
el consultorio, AOBPM, AMPA y ABPM) o 125 a 130/<80 mmHg (utilizando mediciones
casuales en el consultorio). Sin embargo, a estos pacientes a menudo se les prescriben
múltiples medicamentos específicos para mejorar la supervivencia y reducir la morbilidad,
independientemente de la PA, incluyendo inhibidores del sistema renina-angiotensina (p.
ej., inhibidores de la ECA, ARA II o inhibidores de ARA II-neprilisina), betabloqueantes,
diuréticos y, en pacientes seleccionados, antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2). Por lo
tanto, la PA alcanzada en estos pacientes es con frecuencia mucho menor que estos
umbrales. Muchos expertos consideran que el objetivo del tratamiento es alcanzar una
presión arterial mínima que no se asocie con síntomas de hipotensión ni evidencia de
hipoperfusión (p. ej., empeoramiento de la azoemia). En algunos pacientes con ICFEr
grave, esta puede ser una presión sistólica de hasta 90 mmHg. (Véase "Resumen del
tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida en adultos" ).

Para pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp),
sugerimos un objetivo de PA de <120 a 125/<80 mmHg (métodos de medición preferidos)
o de 125 a 130/<80 mmHg (medición casual). Estos objetivos son consistentes con los de
otros pacientes con alto riesgo cardiovascular. (Véase "Tratamiento de la hipertensión en
pacientes con insuficiencia cardíaca" ).

Aunque diversos ensayos y metanálisis han demostrado que una reducción más intensiva
de la presión arterial puede reducir la incidencia de insuficiencia cardíaca y la morbilidad
asociada a ella, no existen ensayos específicos sobre la presión arterial objetivo en
pacientes con IC-FEr o IC-FEp. Por lo tanto, nuestros objetivos sugeridos para pacientes
con insuficiencia cardíaca se basan en datos de baja calidad.

Las mediciones de presión arterial casuales y preferidas se definen y explican más arriba.
(Véase "Estrategia de medición de la presión arterial" más arriba).

Pacientes con diabetes mellitus : En pacientes con diabetes, recomendamos una

presión arterial objetivo de 120 a 125/<80 mmHg (utilizando los métodos de medición
preferidos, incluyendo la medición estandarizada en el consultorio, la MAPA, la AMS y la
MAPA) o de 125 a 130/<80 mmHg (utilizando mediciones casuales en el consultorio). Estos
tipos de mediciones de presión arterial se definen y describen anteriormente (véase
"Estrategia para la medición de la presión arterial" ). El tratamiento antihipertensivo en
pacientes con diabetes mellitus se describe con más detalle por separado. (Véase
"Tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes mellitus" ).

Nuestras recomendaciones cuentan con el respaldo de ensayos aleatorios, metanálisis y

grandes estudios observacionales [ 33,35-37,63-69 ].

El ensayo Blood Pressure Control Target in Diabetes (BPROAD) incluyó a 12.821 pacientes
con diabetes tipo 2, hipertensión y alto riesgo cardiovascular (definido por enfermedad
cardiovascular preexistente, enfermedad renal crónica o al menos dos factores de riesgo
cardiovascular adicionales) [ 70 ]. Los pacientes fueron asignados a un objetivo de presión
arterial sistólica inferior a 120 mmHg o a un objetivo de presión arterial sistólica inferior a
140 mmHg; el algoritmo de seguimiento y tratamiento antihipertensivo fue similar al
utilizado en el ensayo SPRINT (analizado anteriormente). Las presiones sistólicas medias
alcanzadas en ambos grupos fueron de 122 y 133 mmHg, respectivamente. Tras una
mediana de seguimiento de 4,2 años, los pacientes asignados a un programa intensivo de
reducción de la presión arterial presentaron una menor incidencia de un resultado
cardiovascular compuesto, que incluía ictus no mortal, infarto de miocardio no mortal,
insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular (6,1 % frente a 7,7 %; HR: 0,79; IC del 95 %:
0,69-0,90). La incidencia de cada componente individual del resultado compuesto y la
incidencia de mortalidad por cualquier causa también fueron menores con el programa
intensivo de reducción de la presión arterial, aunque estos resultados no fueron
estadísticamente significativos. Los eventos adversos fueron similares en ambos grupos
de tratamiento.

El ensayo "Acción para el Control del Riesgo Cardiovascular en la Diabetes" (ACCORD)

incluyó a 4733 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular conocida o al
menos dos factores de riesgo cardiovascular adicionales. Los pacientes fueron asignados
aleatoriamente a un objetivo de presión arterial sistólica inferior a 120 mmHg o inferior a
140 mmHg. La presión arterial se midió con AOBPM. Se alcanzaron los objetivos; la presión
arterial sistólica media alcanzada en ambos grupos fue de 119 y 134 mmHg,
respectivamente, en comparación con 139/76 mmHg al inicio.

En un seguimiento medio de 4,7 años, se observaron los siguientes hallazgos [ 64,69 ]:

● No hubo diferencia significativa en la tasa anual del resultado compuesto primario de

infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o muerte por causas
cardiovasculares entre los grupos de terapia intensiva versus terapia estándar para la
presión arterial (1,87 versus 2,09 por ciento, HR 0,88, IC del 95 % 0,73-1,06).

● No hubo diferencias en la tasa de mortalidad anual por todas las causas entre los
grupos de terapia intensiva y estándar (1,28 versus 1,19 por ciento, HR 1,07, IC del 95%
0,85-1,35) ni en la tasa de muerte por causas cardiovasculares entre los grupos (0,52
versus 0,49 por ciento, HR 1,06, IC del 95% 0,74-1,52).

● La terapia intensiva de presión arterial se asoció con reducciones significativas en las

tasas anuales de accidente cerebrovascular total y accidente cerebrovascular no fatal
(0,32 versus 0,53 por ciento, HR 0,59, IC del 95 % 0,39-0,89, para accidente
cerebrovascular total, y 0,3 versus 0,47 por ciento, HR 0,63, IC del 95 % 0,41-0,96, para
accidente cerebrovascular no fatal).

● Los eventos adversos graves atribuibles a los fármacos antihipertensivos (p. ej.,
hipotensión, síncope, bradicardia o arritmia, hiperpotasemia, angioedema e
insuficiencia renal) se presentaron con una frecuencia significativamente mayor en el
grupo de terapia intensiva que en el grupo de terapia estándar (3,3 % frente a 1,3 %). La
terapia intensiva también se asoció con una tasa significativamente mayor de aumento
de la creatinina sérica superior a 1,5 mg/dl (133 µmol/l) en hombres o superior a 1,3
mg/dl (115 µmol/l) en mujeres.

Aunque los resultados de ACCORD encontraron que la reducción intensiva de la PA no

redujo los eventos cardiovasculares aparte del accidente cerebrovascular, los pacientes
también fueron aleatorizados al control glucémico intensivo o estándar (es decir, fue un
ensayo factorial de dos por dos), y el efecto de la reducción intensiva de la PA también
puede analizarse según la asignación del control glucémico [ 69 ]. En comparación con los
pacientes asignados a la PA estándar/control glucémico estándar, los HR para eventos
cardiovasculares mayores entre los asignados a la PA intensiva/control glucémico estándar
y a la PA intensiva/control glucémico intensivo fueron 0,74 (IC del 95%: 0,55-1,00) y 0,71 (IC
del 95%: 0,52-0,96), respectivamente. Este resultado es importante porque no se
recomienda el objetivo glucémico intensivo implementado en el ensayo ACCORD (debido a
una mayor tasa de enfermedad cardiovascular y mortalidad). Sin embargo, los beneficios
de un objetivo de PA más bajo pueden no extenderse a los pacientes con un control
glucémico relativamente estricto.

Además de los hallazgos de BPROAD, ACCORD y ESPRIT, tres metaanálisis de alta calidad
encontraron que una reducción más intensiva de la PA produjo beneficios cardiovasculares
en pacientes diabéticos [ 35-37 ]. Como ejemplo, un metaanálisis de 19 ensayos de PA
objetivo (incluidos 5 ensayos de pacientes diabéticos) que combinaron 44.989 pacientes
encontró una reducción significativa en eventos cardiovasculares mayores con una
reducción de la PA más intensiva en comparación con una reducción menos intensiva (RR
0,86, IC del 95%: 0,78-0,96) [ 35 ]. El efecto de la reducción intensiva de la PA en los 5
ensayos de pacientes diabéticos fue similar (RR 0,83, IC del 95%: 0,71-0,96) al efecto en los
otros ensayos. La mortalidad por todas las causas también fue menor con el tratamiento
intensivo, pero esto no fue estadísticamente significativo (RR 0,91, IC del 95%: 0,81-1,03).

Se llegó a una conclusión similar en un metanálisis en red que comparó los resultados
entre 59.934 pacientes con diabetes que se inscribieron en 30 ensayos de presión arterial
objetivo (incluidos 12 ensayos de pacientes diabéticos y 18 ensayos con un subgrupo de
diabetes) [ 71 ]. En comparación con las categorías de presión arterial más altas, los
pacientes que alcanzaron una presión arterial sistólica de 120 a 124 mmHg tuvieron las
tasas más bajas de enfermedad cardiovascular grave (HR 0,73, IC del 95%: 0,52-1,02) y
accidente cerebrovascular (HR 0,19, IC del 95%: 0,07-0,57).

Con base en datos de ensayos de presión arterial objetivo en pacientes diabéticos, además
de datos indirectos de SPRINT (que incluyó a pacientes que, al igual que aquellos con
diabetes, tienen un alto riesgo cardiovascular) [ 22,23,72 ], recomendamos una presión
sistólica objetivo de 120 a 125 mmHg si se utilizan lecturas preferidas o de 125 a 130
mmHg si se utilizan mediciones casuales para medir la presión arterial, en lugar de una
presión sistólica objetivo de menos de 140 mmHg. La presión diastólica objetivo es <80
mmHg. Estas recomendaciones son ampliamente consistentes con las realizadas por la
Asociación Americana de la Diabetes, que sugiere alcanzar una presión arterial más baja
(menos de 130 mmHg) [ 73 ].
Pacientes con enfermedad renal crónica : En pacientes con ERC, recomendamos una
presión arterial objetivo de 120 a 125/<80 mmHg (utilizando los métodos de medición
preferidos, incluyendo la medición estandarizada en el consultorio, la MAPA, la AMS y la
MAPA) o de 125 a 130/<80 mmHg (utilizando mediciones casuales en el consultorio). Los
diferentes tipos de medición de la presión arterial se definen y describen anteriormente
(véase "Estrategia para la medición de la presión arterial" ). El tratamiento antihipertensivo
en la ERC no diabética se describe con más detalle por separado. (Véase "Tratamiento
antihipertensivo y progresión de la enfermedad renal crónica no diabética en adultos" ).

Nuestro asesoramiento es en gran medida coherente con las directrices de la declaración

de práctica clínica Enfermedad renal: mejora de los resultados globales [ 74 ] y se justifica
principalmente por una reducción de la enfermedad cardiovascular y la mortalidad y no
por una reducción de la progresión de la ERC [ 75 ].

En general, la mejor evidencia apoya los siguientes puntos:

● Una reducción más intensiva de la presión arterial versus una reducción menos
intensiva reduce el riesgo de enfermedad renal terminal (ESKD) en pacientes con ERC
proteinúrica, pero no en pacientes con ERC no proteinúrica.

● Sin embargo, una reducción más intensiva de la presión arterial puede reducir la
mortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica (con o sin proteinuria), aunque
no se observa ningún beneficio en los criterios de valoración renales en pacientes sin
proteinuria. El beneficio en la mortalidad de una reducción agresiva de la presión arterial
es más evidente cuando se realiza un seguimiento a largo plazo (es decir, durante el
seguimiento posterior al ensayo), aunque en el estudio SPRINT se observó una
reducción temprana de la mortalidad.

Varios metaanálisis han sintetizado los efectos de una reducción más intensiva de la
presión arterial en la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC), así como en el
riesgo de muerte, en pacientes con y sin proteinuria [ 76-80 ]. En estos estudios, la
proteinuria se definió de forma variable como un cociente proteína-creatinina superior a
0,22 g/g o una excreción de proteína en 24 horas superior a 300 mg. Los siguientes
ejemplos son ilustrativos:

● El estudio más informativo fue un metaanálisis que combinó datos a nivel de paciente
sobre el seguimiento a largo plazo de los dos ensayos más grandes (Estudio
Afroamericano de Enfermedad Renal [AASK] y Modificación de la Dieta en Enfermedad
Renal [MDRD], con 14 a 19 años de seguimiento) [ 78 ]. Un control más intensivo de la PA
se asoció con una reducción de la mortalidad general (HR 0,87, IC del 95% 0,76-0,90), y la
reducción en la mortalidad fue similar en pacientes con y sin proteinuria. La reducción
 agresiva de la PA también redujo la progresión a ESKD (HR 0,88, IC del 95% 0,78-1,00),
pero el beneficio se limitó a aquellos con ERC proteinúrica.

● Un metaanálisis más amplio de nueve ensayos de presión arterial objetivo y 8127

pacientes (sin incluir la cohorte SPRINT-CKD) no informó ningún efecto de la reducción
intensiva de la presión arterial sobre la progresión de la ERC, los eventos
cardiovasculares ni la mortalidad a los 3,3 años de seguimiento [ 79 ]. Sin embargo, el
seguimiento a largo plazo (posterior al ensayo) de los pacientes con proteinuria reveló
un beneficio en la incidencia de enfermedad renal en etapa terminal (ERCT) (RR: 0,91; IC
del 95 %: 0,85-0,99). Los investigadores no informaron del riesgo de muerte durante el
seguimiento a largo plazo.

Los tres principales ensayos sobre la presión arterial objetivo en pacientes con ERC (AASK,
MDRD y SPRINT) incluyeron diferentes poblaciones de pacientes, examinaron diferentes
objetivos de presión arterial y utilizaron una metodología distinta para medirla. Sin
embargo, como se mencionó anteriormente, los tres llegaron a conclusiones similares
sobre el beneficio de una reducción más intensiva de la presión arterial:

● Ensayo AASK : En el ensayo AASK, 1094 afroamericanos con hipertensión de larga

duración, enfermedad renal crónica (ERC) de progresión lenta sin causa aparente y
proteinuria generalmente leve (mediana de aproximadamente 100 mg/día) fueron
asignados aleatoriamente a uno de dos objetivos de presión arterial media (utilizando la
presión arterial estandarizada en el consultorio): ≤ 92 mmHg o ≤ 102 a 107 mmHg [ 81 ].
Las presiones arteriales alcanzadas fueron 128/78 y 141/85 mmHg. Tras un seguimiento
medio de aproximadamente cuatro años, la tasa media de cambio en la TFG y otros
parámetros renales no mostró diferencias entre los dos grupos.

Tras completar la fase de prueba, se invitó a los participantes a continuar en una fase de
cohorte del estudio, en la que el objetivo de PA para todos fue <130/80 mmHg [ 82 ].
Durante la fase de cohorte, que duró aproximadamente cinco años, la PA media fue de
131/78 y 134/78 mmHg en los grupos de control intensivo y control estándar,
respectivamente. El uso de inhibidores de la ECA y ARA II fue similar en los dos grupos.
Como se observó durante la fase de prueba, no hubo diferencias entre los grupos en la
progresión de la enfermedad renal (definida como la duplicación de la creatinina sérica,
un diagnóstico de ESKD o muerte). Sin embargo, entre los pacientes con un cociente
proteína-creatinina en orina basal superior a 0,22 (que corresponde a una excreción
absoluta de proteínas de 300 mg/día; la mediana de excreción de proteínas en 24 horas
en estos pacientes fue de aproximadamente 1000 mg/día), se observó una reducción
significativa del riesgo de progresión con el control intensivo de la PA (HR: 0,73; IC del 95
%: 0,58-0,93). Por el contrario, los pacientes con cocientes proteína-creatinina en orina
 inferiores a 0,22 (la mediana de excreción de proteínas en 24 horas fue de 60 mg [es
decir, no proteinúricos]) no mostraron beneficio renal con la terapia intensiva.

Una vez completada la fase de cohorte, se hizo un seguimiento de los participantes de

AASK durante una mediana de 14 años para la aparición de ESKD y muerte utilizando el
Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos (USRDS), el registro nacional de ESKD y
el Índice de Muerte de la Seguridad Social [ 78 ]. El efecto de un control de PA más
intensivo sobre la incidencia de ESKD dependía de si los pacientes tenían o no
proteinuria (HR 0,59, IC del 95%: 0,41-0,85 en pacientes con proteinuria >1 g/día y HR
1,05, IC del 95%: 0,83-1,32 en pacientes con cantidades menores de proteinuria). Por el
contrario, el beneficio de la reducción agresiva de la PA sobre la mortalidad no varió
según la proteinuria (HR 0,81, IC del 95%: 0,68-0,98).

● MDRD – El ensayo MDRD comparó el control habitual de la PA (presión arterial media

objetivo menor de 107 mmHg) con un control más agresivo (presión arterial media
objetivo menor de 92 mmHg), utilizando mediciones de PA estandarizadas en el
consultorio, durante un período de tres años [ 83 ]. Las presiones arteriales medias
alcanzadas fueron 96 y 91 mmHg (equivalentes a 130/80 y 125/75 mmHg,
respectivamente).

Los resultados en 585 pacientes con una TFG basal media de 39 ml/min y una excreción
urinaria media de proteínas de 1,1 g/día se pueden resumir de la siguiente manera (
figura 1 ):

• La pérdida de TFG fue menor en pacientes que excretaban menos de 1 g/día (2,8 a 3,0
mL/min año), pero no se observó ningún beneficio para la pérdida de TFG con un
control agresivo de la PA.

• Los pacientes que excretaban entre 1 y 3 g/día tuvieron una progresión más rápida y
un beneficio modesto en la pérdida de TFG gracias al control agresivo de la PA.

• Los pacientes que excretaban 3 g/día o más tuvieron la tasa de progresión más rápida,
pero una desaceleración clínica y estadísticamente significativa de la tasa de
progresión con un control agresivo de la PA (tasa de disminución de la TFG de 10,2 con
control convencional versus 6,7 mL/min por año con control agresivo de la PA).

Un estudio posterior informó los resultados a largo plazo de los pacientes inscritos en el
estudio MDRD inicial [ 84 ]. Después de que el estudio se completó en 1993, todos los
participantes fueron seguidos pasivamente hasta el 2000 para la incidencia de
insuficiencia renal (definida como diálisis o trasplante de riñón) y mortalidad por todas
las causas. La diferencia media en la PA entre los dos grupos durante la fase de prueba
fue de 7,6/3,8 mmHg; no se registró la PA durante el seguimiento pasivo. En el análisis
por intención de tratar, los pacientes en el grupo de control agresivo tuvieron
 significativamente menos probabilidades de experimentar insuficiencia renal (HR
ajustado 0,68, IC del 95% 0,57-0,82) o insuficiencia renal o muerte (0,77, IC del 95% 0,65-
91). La insuficiencia renal representó aproximadamente el 90 por ciento de los eventos y
no se proporcionó un HR solo para la mortalidad.

Sin embargo, un análisis de subgrupos de este seguimiento extendido reveló que el

beneficio del control intensivo de la presión arterial solo fue significativo en pacientes
con una excreción de proteínas superior a 1 g/día (HR de aproximadamente 0,6 a 0,7). El
HR fue mayor y no significativo en pacientes con una excreción de 300 a 1000 mg/día o
menos de 300 mg/día (HR de 0,8 y >0,9, respectivamente). Al combinar a todos los
pacientes con una excreción de proteínas de 1000 mg/día o menos, se observó una
reducción significativa del HR para la insuficiencia renal (0,79; IC del 95 %: 0,63-0,99),
pero no para el resultado compuesto de insuficiencia renal y fallecimiento.

● SPRINT – El subgrupo con ERC en SPRINT incluyó a 2646 pacientes con una TFGe de 20 a
59 mL/min/1,73 m² y proteinuria <1 g/día; la edad media de este subgrupo fue de 72
años, la TFGe media fue de 48 mL/min/1,73 m² y el 78 % presentó una puntuación de
riesgo de Framingham a 10 años superior o igual al 15 % [ 75 ]. La presión arterial
alcanzada, medida mediante AOBPM con y sin supervisión, fue de 123/67 mmHg en el
grupo con objetivo intensivo y de 137/74 mmHg en el grupo con objetivo estándar. Se
observaron los siguientes hallazgos entre los participantes de SPRINT con ERC al inicio
del estudio:

• La reducción intensiva de la presión arterial redujo significativamente la mortalidad

por todas las causas (mortalidad anual del 1,6 frente al 2,2 por ciento).

• El resultado primario, una combinación de infarto de miocardio, síndrome coronario

agudo, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular,
también fue menos frecuente en el grupo con objetivo intensivo (2,7 frente a 3,2), lo
cual concordó con los datos de toda la población del estudio SPRINT. Sin embargo, el
resultado en el subgrupo con enfermedad renal crónica no fue significativo,
posiblemente debido a una menor potencia estadística.

• No se observaron diferencias en la incidencia de enfermedad renal crónica terminal

(ERT) ni en una disminución del 50 % o más de la TFGe. Por el contrario, la reducción
intensiva de la presión arterial aumentó el riesgo de una disminución del 30 % o más
de la TFGe. Sin embargo, esta disminución se produjo principalmente en los primeros
seis meses del ensayo, lo que sugiere un efecto hemodinámico agudo de una presión
arterial más baja; después de seis meses, la tasa de cambio de la TFGe difirió solo
ligeramente (disminución anual de 0,47 frente a 0,32 ml/min/1,73 m² en los grupos de
tratamiento intensivo y estándar, respectivamente) ( figura 2 ).
Adultos mayores : En la mayoría de los adultos mayores (de 65 años o más),
recomendamos una presión arterial objetivo de 120 a 125/<80 mmHg (utilizando los
métodos de medición preferidos, como la medición estandarizada en el consultorio, la
medición de la presión arterial ambulatoria (MAPA), la medición de la presión arterial
media (AME) y la medición de la presión arterial ambulatoria (MAPA)) o de 125 a 130/<80
mmHg (utilizando mediciones casuales en el consultorio). Estos tipos de mediciones de
presión arterial se definen y describen anteriormente. (Consulte "Estrategia para la
medición de la presión arterial" más arriba).

Sin embargo, sugerimos un objetivo de PA sistólica menos agresivo de 135 a 140 mmHg
(mediciones casuales) o 130 a 135 mmHg (mediciones preferidas) en pacientes con una
esperanza de vida reducida, por ejemplo, debido a una alta carga de comorbilidad. La
individualización del manejo de la PA es clave en esta población, ya que es poco probable
que el beneficio clínico del control intensivo se obtenga en uno o dos años [ 85 ]. También
individualizamos los objetivos y compartimos la toma de decisiones con los pacientes y
cuidadores en aquellos con hipotensión postural, fragilidad severa, aquellos con demencia
y/o en pacientes que no pueden caminar o están institucionalizados (p. ej., residen en un
centro de enfermería especializada).

Español Objetivo de PA en adultos mayores, medido usando AOBPM, fue examinado en

SPRINT [ 86 ]. SPRINT reclutó a un subgrupo de más de 2600 adultos ambulatorios de 75
años o más con una PA basal de 142/71 mmHg (coherente con hipertensión sistólica
aislada), incluidos 349 categorizados como en forma, 1456 como menos en forma y 815
como frágiles según un índice de fragilidad validado. A los 3,1 años, las tasas tanto del
criterio de valoración cardiovascular primario como de la mortalidad por todas las causas
fueron significativamente menores entre los asignados a una reducción de la PA sistólica
más intensiva (objetivo de <120 mmHg; PA sistólica media alcanzada 123) versus menos
intensiva (objetivo de <140 mmHg; PA sistólica media alcanzada 135) (2,6 versus 3,8 por
ciento y 1,8 versus 2,6 por ciento, respectivamente). El beneficio de un control más
intensivo de la presión arterial se observó tanto en adultos mayores en forma como en
aquellos con fragilidad. Los eventos adversos graves fueron similares en ambos grupos de
tratamiento y no dependieron de la fragilidad.

Un meta-análisis de 10,857 adultos hipertensos de 65 años o más combinó estos

resultados de SPRINT con otros tres grandes ensayos aleatorios de presión arterial
objetivo [ 87 ]. Después de un seguimiento medio de 3.1 años, la reducción más intensiva
versus la menos intensiva de la presión arterial redujo las tasas de eventos
cardiovasculares adversos mayores (3.7 versus 5.2 por ciento), mortalidad cardiovascular
(1.1 versus 1.7 por ciento) e insuficiencia cardíaca (1.3 versus 2.0 por ciento). Las tasas de
accidente cerebrovascular e infarto de miocardio también fueron más bajas, pero los
resultados no fueron estadísticamente significativos. De manera similar, un ensayo
posterior de 199 pacientes hipertensos de alto riesgo de ≥75 años encontró que la
reducción intensiva de la presión arterial (objetivo de presión sistólica de 24 horas ≤130 en
comparación con ≤145 mmHg) resultó en una reducción en la morbilidad cardiovascular a
los tres años (4 versus 17 por ciento); Además, todos los pacientes tenían lesiones
hiperintensas en la sustancia blanca del cerebro al inicio del estudio, y la terapia intensiva
desaceleró la acumulación de dichas lesiones [ 88 ].

Un gran ensayo publicado después de este metaanálisis asignó a 8511 adultos chinos de
60 a 80 años a una estrategia de PA objetivo más intensiva (presión sistólica objetivo <130
mmHg) o menos intensiva (presión sistólica <150 mmHg) [ 89 ]. Al inicio, la edad media era
de 66 años, la PA media era de 146/82 mmHg y el 65 por ciento tenía una puntuación de
riesgo de Framingham calculada mayor o igual al 15 por ciento. La PA sistólica alcanzada,
evaluada mediante PA estandarizadas en el consultorio ( tabla 2 ), fue de 127 mmHg en
el grupo más intensivo y de 136 mmHg en el grupo menos intensivo. A los 3,3 años, las
tasas de accidente cerebrovascular (1,1 frente a 1,7 por ciento), síndrome coronario agudo
(1,3 frente a 1,9 por ciento) e insuficiencia cardíaca (0,1 frente a 0,3 por ciento)
disminuyeron modestamente con la reducción intensiva de la PA. La mortalidad por
cualquier causa no mostró diferencias significativas (1,6 frente a 1,5 %). La hipotensión fue
más frecuente en el grupo de tratamiento intensivo, pero otros eventos adversos graves
(p. ej., síncope, fractura, deterioro de la función renal) fueron similares entre los grupos.
Los hallazgos de este ensayo son, en general, congruentes con los del estudio SPRINT,
aunque la población estudiada presentó un menor riesgo al inicio y la diferencia en la
presión arterial sistólica alcanzada fue menor que en el estudio SPRINT.

Los objetivos de presión arterial pueden no ser fáciles de alcanzar en adultos mayores,
especialmente en aquellos con una presión arterial sistólica basal superior a 160 mmHg. Si
alcanzar la presión arterial objetivo resulta difícil o excesivamente oneroso para estos
pacientes, la presión sistólica que se alcanza con dos o tres antihipertensivos (incluso si
supera el objetivo) puede ser un objetivo provisional razonable. Una vez que se alcanza la
terapia máxima tolerada y el control de la presión arterial sigue siendo subóptimo, se
pueden realizar esfuerzos adicionales para que los adultos mayores adopten un estilo de
vida saludable para facilitar un mejor control de la presión arterial.

Una posible limitación para alcanzar la presión arterial objetivo es que su disminución
puede afectar la función mental, provocando manifestaciones como confusión o
somnolencia. En estos pacientes, se debe reducir el tratamiento antihipertensivo y permitir
que la presión sistólica aumente hasta un nivel en el que estos síntomas se resuelvan.
Posteriormente, se puede intentar una disminución más gradual y mucho más lenta de la
presión arterial para intentar alcanzar la presión arterial objetivo [ 31 ].
 Adultos mayores con hipertensión sistólica aislada : Al tratar a pacientes mayores
con hipertensión sistólica aislada, nosotros y otros autores sugerimos una presión
diastólica mínima durante el tratamiento de 55 a 60 mmHg (utilizando la presión arterial
en el consultorio) [ 90-92 ]. En estos casos, el nivel de presión arterial sistólica alcanzado
con dos o tres antihipertensivos (incluso si es superior al objetivo presentado
anteriormente) puede ser un objetivo más razonable [ 93 ]. (Véase "Tratamiento de la
hipertensión en adultos mayores, en particular la hipertensión sistólica aislada" ).

Una preocupación al tratar a pacientes adultos mayores con hipertensión sistólica

aislada es que la presión diastólica baja después de la terapia puede perjudicar la
perfusión tisular (en particular la perfusión coronaria) y posiblemente aumentar el
riesgo cardiovascular (es decir, la "curva J") ( figura 3 y figura 4 ) [ 94-99 ].

Diversos estudios observacionales a largo plazo en pacientes con hipertensión han

reportado un nadir de complicaciones cardiovasculares con una presión diastólica de
aproximadamente 80 mmHg. Por lo tanto, la incidencia de complicaciones
cardiovasculares es mayor entre quienes alcanzan presiones diastólicas superiores a 80-
85 mmHg, así como entre quienes alcanzan presiones diastólicas inferiores a 75-80
mmHg (y, en particular, inferiores a 70 mmHg) [ 91,97,99-107 ].

Aunque las presiones diastólicas más bajas alcanzadas se asocian con peores resultados
(tanto cardiovasculares como no cardiovasculares) en estos estudios, este hallazgo se
observa tanto en pacientes tratados como en aquellos sin tratamiento (es decir, tratados
con placebo), así como en pacientes del ensayo asignados a objetivos de presión arterial
menos intensivos ( figura 5 ) [ 108,109 ]. Estos hallazgos sugieren que los peores
resultados con presiones diastólicas más bajas probablemente se expliquen por la mala
salud de los pacientes con presiones diastólicas más bajas y no necesariamente por un
efecto adverso del tratamiento antihipertensivo. (Véase "Tratamiento de la hipertensión
en adultos mayores, en particular la hipertensión sistólica aislada", sección "Importancia
de la presión diastólica" ).

Sin embargo, podría existir un umbral de presión arterial diastólica por debajo del cual
los resultados cardiovasculares adversos podrían aumentar en pacientes adultos
mayores, en particular en aquellos con enfermedad coronaria, ya que gran parte del
llenado coronario ocurre durante la diástole. Sin embargo, esta hipótesis aún no se ha
examinado en un ensayo aleatorizado.

Pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular : En pacientes con múltiples

factores de riesgo cardiovascular (pero sin enfermedad cardiovascular establecida),
recomendamos una presión arterial objetivo de 120 a 125/<80 mmHg (utilizando métodos
de medición preferidos, como la medición estandarizada en consulta, la MAPA, la AMS y la
MAPA) o de 125 a 130/<80 mmHg (utilizando mediciones casuales en consulta) si el
 riesgo estimado a 10 años de un evento cardiovascular futuro es del 15 % o superior.
Sugerimos (recomendación más débil) estos objetivos más bajos en pacientes cuyo riesgo
estimado a 10 años sea del 10 % al 14 %. Las mediciones de presión arterial preferidas y
casuales se definen y describen anteriormente. (Véase "Estrategia de medición de la
presión arterial" más arriba).

Los mejores datos provienen de SPRINT y ESPRIT, que se presentan en detalle arriba.
(Véase "Pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida" más arriba).

Un criterio de inclusión en SPRINT fue un riesgo estimado a 10 años de un futuro evento

cardiovascular del 15 por ciento o más; 7103 pacientes cumplieron este criterio (76 por
ciento de los inscritos) [ 22,23 ]. En este subgrupo, la reducción intensiva de la PA redujo
significativamente la tasa de infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, accidente
cerebrovascular, insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular (4,0 frente a 5,6 por
ciento).

Un metaanálisis posterior de 16 ensayos de presión arterial objetivo y 52.235 pacientes

examinó los efectos relativos y absolutos de una reducción de la presión arterial más
intensiva frente a una menos intensiva [ 10 ]. Una reducción estandarizada de 10/5 mmHg
en la presión sistólica/diastólica arrojó los siguientes resultados [ 10 ]:

● Se observaron reducciones significativas en el riesgo relativo de accidente

cerebrovascular (0,71; IC del 95 %: 0,60-0,84), enfermedad coronaria (0,80; IC del 95 %:
0,68-0,95) y muerte cardiovascular (0,79; IC del 95 %: 0,63-0,97). Se observaron
reducciones no significativas en el riesgo relativo de insuficiencia cardíaca (0,80; IC del
95 %: 0,49-1,31) y mortalidad por cualquier causa (0,83; IC del 95 %: 0,69-1,03).

● Las reducciones del riesgo relativo fueron similares independientemente del riesgo
cardiovascular basal (es decir, los pacientes cuyo riesgo estimado a 10 años de tener un
evento era <5 por ciento tuvieron el mismo beneficio relativo de la reducción de la PA
que aquellos cuyo riesgo de evento era >10 por ciento). Sin embargo, los beneficios
absolutos de la reducción de la PA fueron mayores entre los pacientes que tenían un
riesgo más alto basal. En pacientes cuyo riesgo cardiovascular basal se estimó en >10
por ciento, por ejemplo, una reducción de 10 mmHg en la presión sistólica en 1000
pacientes durante cinco años previno 66 accidentes cerebrovasculares, 94 eventos de
enfermedad cardíaca coronaria, 31 eventos de insuficiencia cardíaca y 128 muertes
(incluidas 75 por enfermedad cardiovascular). Por el contrario, en pacientes de menor
riesgo (es decir, aquellos con un riesgo estimado de <5 por ciento), una reducción similar
de la PA en 1000 pacientes durante cinco años previno solo 4 accidentes
cerebrovasculares, 4 eventos de enfermedad cardíaca coronaria y 4 muertes; ninguna de
estas reducciones del riesgo absoluto en pacientes de bajo riesgo fue estadísticamente
significativa.
 Por lo tanto, los pacientes con un riesgo estimado de eventos de enfermedad
cardiovascular a 10 años del 10 por ciento o más parecen obtener un beneficio importante
de la reducción intensiva de la presión arterial, aunque es probable que el beneficio sea
mayor entre aquellos cuyo riesgo es del 15 por ciento o más en comparación con aquellos
cuyo riesgo es del 10 al 14 por ciento.

Presión arterial objetivo menos intensiva en pacientes de bajo riesgo : En pacientes de

bajo riesgo (es decir, aquellos sin ninguna de las características de alto riesgo mencionadas
anteriormente), recomendamos una presión arterial objetivo de 125 a 135/<90 mmHg
(utilizando los métodos de medición preferidos, incluyendo la medición estandarizada en el
consultorio, AOBPM, AMS y MAPA) o de 130 a 139/<90 mmHg (utilizando mediciones
casuales en el consultorio). (Consulte "Estrategia de medición de la presión arterial" más
arriba).

Sin embargo, existe cierto desacuerdo entre los autores y editores de UpToDate. Algunos
expertos sugieren que los pacientes de bajo riesgo con hipertensión en estadio 2 (es decir,
pacientes con presión sistólica de al menos 140 mmHg o presión diastólica de al menos 90
mmHg y que, por lo tanto, cumplen los requisitos para recibir tratamiento antihipertensivo)
deberían tener el mismo objetivo de PA que los pacientes de mayor riesgo.

El beneficio absoluto de la reducción de la presión arterial es mucho menor en pacientes con

bajo riesgo que en aquellos con alto riesgo, aunque las reducciones del riesgo relativo son
similares. (Véase más arriba «Por qué importa el riesgo basal: Riesgo absoluto frente a
riesgo relativo» ).

No existen ensayos sobre la presión arterial objetivo (es decir, ensayos que compararon
diferentes niveles de presión arterial objetivo) en pacientes de bajo riesgo. Sin embargo,
existen tres ensayos a gran escala con pacientes de bajo riesgo que compararon la terapia
antihipertensiva con placebo. Dos de estos (el ensayo del Consejo de Investigación Médica
[MRC] y el ensayo del Programa de Detección y Seguimiento de la Hipertensión [HDFP])
incluyeron pacientes con una presión arterial basal ≥140/≥90 mmHg; en el otro ensayo
(HOPE-3), aproximadamente dos tercios de la población del estudio tenían una presión
arterial al inicio <140/<90 mmHg. Los tres ensayos realizaron mediciones estandarizadas de
la presión arterial en consulta. En general, estos estudios sugieren un beneficio al reducir la
presión arterial a <140/<90 mmHg, pero no a <130/<80 mmHg.

● HOPE-3 – Los datos más informativos provienen del ensayo HOPE-3, en el que 12.705
pacientes con riesgo moderado de enfermedad cardiovascular (ninguno tenía enfermedad
cardiovascular preexistente y solo el 38 por ciento era hipertenso al inicio) fueron
asignados aleatoriamente para recibir una combinación de dosis fija de candesartán más
hidroclorotiazida o placebo [ 54 ]. El tratamiento activo redujo la PA en 6/3 mmHg durante
el transcurso del ensayo. A los 5,6 años, ocurrieron menos eventos cardiovasculares entre
 los tratados con la combinación de dosis fija, aunque esto no fue estadísticamente
significativo. Sin embargo, entre el subgrupo cuya presión sistólica inicial estaba en el
tercil más alto (es decir, mayor de 143 mmHg), la terapia antihipertensiva redujo la
incidencia de eventos cardiovasculares mayores (5,7 versus 7,5 por ciento, beneficio
absoluto de 1,8 por ciento). Por el contrario, aquellos pacientes cuya PA inicial fue <140
mmHg no obtuvieron ningún beneficio cardiovascular. No hubo efecto sobre la mortalidad
por todas las causas.

● Ensayo MRC: En el ensayo MRC, 17.354 pacientes con una presión diastólica basal de 90 a
109 mmHg fueron asignados aleatoriamente a bendrofluazida, propranolol o placebo
durante un máximo de cinco años [ 110 ]. La presión arterial basal media fue de
aproximadamente 161/98 mmHg; la presión arterial media alcanzada fue de
aproximadamente 137/86 mmHg en los dos grupos tratados y de 150/92 mmHg en el
grupo placebo. Los grupos tratados presentaron tasas significativamente más bajas de
todos los eventos cardiovasculares (6,7 frente a 8,2 por 1000 pacientes-año) y de ictus,
pero no de eventos coronarios ni de mortalidad.

● Ensayo HDFP: en el estrato I del ensayo HDFP, 7825 pacientes con hipertensión leve
(presión diastólica de 90 a 104 mmHg) fueron asignados aleatoriamente a terapia
intensiva en clínicas especiales (atención escalonada) o a terapia de fuente de atención
habitual en la comunidad [ 111 ]. El criterio de valoración principal fue la mortalidad total a
los cinco años, que fue significativamente menor con la atención escalonada (5,9 frente a
7,4 por ciento, beneficio absoluto 1,5 por ciento, IC del 95 % 0,4-2,6 por ciento). La
magnitud del beneficio fue similar pero no del todo significativa para los casi 3000
pacientes con una presión diastólica de entrada de 90 a 94 mmHg (beneficio absoluto 1,6
por ciento, IC del 95 % -0,2 a +3,4 por ciento) [ 112 ]. La presión diastólica promedio
alcanzada fue de 85 a 90 mmHg en la atención escalonada; no se proporcionaron
presiones sistólicas.

Aunque estos datos no respaldan un objetivo de PA inferior a 130/80 mmHg en pacientes de

bajo riesgo, el estudio HOPE-3 realizó un seguimiento de los pacientes solo durante cinco a
seis años. Dado que la reducción de la PA en estos pacientes probablemente reduzca el
riesgo relativo , y dado que es improbable que la PA disminuya espontáneamente, el
tratamiento por debajo de este umbral puede eventualmente producir una importante
reducción del riesgo absoluto a largo plazo. Por lo tanto, algunos expertos que colaboran
con UpToDate, así como algunas directrices [ 1 ], sugieren un objetivo de PA más intensivo
para pacientes de bajo riesgo con una mayor esperanza de vida, además de para pacientes
de alto riesgo.

RECOMENDACIONES DE OTROS
Muchas organizaciones profesionales han publicado directrices para el tratamiento de la
hipertensión; las que se publicaron después de la publicación del ensayo SPRINT y que
incorporaron los resultados de este ensayo en sus recomendaciones incluyen las directrices
de 2017 del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA)
[ 1 ], las directrices de 2024 de la Sociedad Europea de Cardiología [ 113 ], las directrices del
Programa Canadiense de Educación sobre Hipertensión (CHEP) de 2020 [ 114 ], las directrices
de 2016 de la Fundación Nacional del Corazón de Australia [ 115 ], las directrices del
Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención , las directrices del Colegio
Americano de Médicos/Academia Americana de Médicos de Familia (ACP/AAFP) [ 116 ] y las
directrices de 2021 sobre Enfermedad Renal: Mejora de los Resultados Globales ( tabla 3 )
[ 74 ]. Las directrices actuales de ACC/AHA, ESH, CHEP y la Fundación Nacional del Corazón
de Australia son, en general, similares a las recomendaciones realizadas por UpToDate. Sin
embargo, las directrices del ACP/AAFP se apartan de nuestras recomendaciones al sugerir
una presión sistólica objetivo de <150 mmHg en adultos de 60 años o más, además de
considerar una presión arterial objetivo de <140 mmHg en pacientes con alto riesgo
cardiovascular. Discrepamos de las directrices del ACP/AAFP, como se indicó anteriormente.
(Véase «Evaluación del riesgo cardiovascular basal» más arriba).

ENLACES A LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Se proporcionan por separado enlaces a las directrices de la sociedad y de los gobiernos de

países y regiones seleccionados de todo el mundo. (Consulte "Enlaces a las directrices de la
sociedad: Hipertensión en adultos" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Conceptos Básicos" y
"Más Allá de lo Básico". Los materiales educativos para pacientes de "Conceptos Básicos"
están escritos en un lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una afección
determinada. Estos artículos son ideales para pacientes que desean una visión general y
prefieren materiales breves y fáciles de leer. Los materiales educativos para pacientes de
"Más Allá de lo Básico" son más extensos, más sofisticados y más detallados. Estos artículos
están escritos con un nivel de lectura de 10.º a 12.º grado y son ideales para pacientes que
desean información detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí encontrará artículos de educación para pacientes relevantes para este tema. Le
animamos a imprimirlos o enviarlos por correo electrónico a sus pacientes. (También puede
encontrar artículos de educación para pacientes sobre diversos temas buscando
"información para pacientes" y las palabras clave de interés).

● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Presión arterial alta en adultos
(Conceptos básicos)" y "Educación del paciente: Medicamentos para la presión arterial alta
(Conceptos básicos)" )

● Temas más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: Presión arterial alta en
adultos (Más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: Tratamiento de la presión
arterial alta en adultos (Más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: Presión arterial
alta, dieta y peso (Más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Estrategia de medición de la presión arterial : Nuestros objetivos de presión arterial (PA)

propuestos dependen en parte del método mediante el cual se mide la PA (ver 'Estrategia
de medición de la presión arterial' más arriba):

• En particular, la presión arterial (PA) que se mide en el consultorio (es decir, en un centro
de atención médica) debe obtenerse de forma estandarizada. Existen dos maneras de
realizar mediciones de PA estandarizadas y de alta calidad en el consultorio: la
monitorización automatizada de la PA en el consultorio (MAPA), que requiere equipo
especializado, y la medición estandarizada en el consultorio mediante la técnica
adecuada ( tabla 2 ). Estos dos métodos de medición de la PA en el consultorio
proporcionan lecturas que se aproximan a la PA ambulatoria diurna (mediante la
monitorización ambulatoria de la PA [MAPA] y la automedición de la PA [PAM]). En
conjunto, estos cuatro métodos son los preferidos para determinar si un paciente se
encuentra en el objetivo.

• Aunque no es el método preferido, el método típico de medición de la presión arterial en

el ámbito médico, en el que la presión arterial se mide (generalmente una vez) con un
estetoscopio o un oscilométrico, carece de la preparación y la técnica adecuadas para el
paciente. La medición de la presión arterial con estos métodos de menor calidad se
denomina medición "casual". Si bien es un método de medición inferior, es más rápido y
potencialmente menos engorroso, y es el que se utiliza principalmente en la práctica
clínica. Sin embargo, no recomendamos la medición casual de la presión arterial para
determinar si un paciente alcanza el objetivo.

• Los objetivos de presión arterial varían según la técnica de medición, ya que los
métodos convencionales suelen proporcionar lecturas de presión arterial más altas que
 los métodos preferidos. (Consulte "Hipertensión en adultos: Medición y diagnóstico de la
presión arterial" ).

● Evaluación del riesgo basal para determinar la presión arterial objetivo : los objetivos
de presión arterial también se basan en el riesgo del paciente de tener un evento
cardiovascular futuro ( tabla 1 ) (ver 'Objetivos de presión arterial intensiva para
pacientes de mayor riesgo' arriba):

• En la mayoría de los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica

establecida (antecedentes de enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial
periférica), recomendamos una presión arterial objetivo de 120 a 125/<80 mmHg
(utilizando los métodos de medición preferidos, incluyendo la medición estandarizada
en el consultorio, la MAPA, la AMS y la MAPA) o de 125 a 130/<80 mmHg (utilizando
mediciones casuales en el consultorio) ( Grado 1B ). (Véase "Pacientes con enfermedad
cardiovascular aterosclerótica establecida" más arriba).

Sin embargo, en pacientes hipertensos que hayan sufrido un ictus reciente (de dos
semanas a seis meses) asociado a una enfermedad arterial importante
hemodinámicamente no corregida (es decir, de la arteria carótida interna, cerebral
media, vertebral o basilar), sugerimos una reducción cautelosa de la presión arterial
según la tolerancia, pero sin un objetivo específico más allá de una reducción mínima de
10/5 mmHg ( Grado 2C ). (Véase "Antecedentes de ictus isquémico o accidente
isquémico transitorio" más arriba).

• En pacientes con insuficiencia cardíaca , sugerimos una presión arterial objetivo de 120
a 125/<80 mmHg (utilizando los métodos de medición preferidos, incluyendo la
medición estandarizada en el consultorio, la AOBPM, la AMPA y la MAPA) o de 125 a
130/<80 mmHg (utilizando mediciones casuales en el consultorio) ( Grado 2C ). (Véase
"Pacientes con insuficiencia cardíaca" más arriba).

• En la mayoría de los pacientes con diabetes , recomendamos una presión arterial

objetivo de 120 a 125/<80 mmHg (utilizando los métodos de medición preferidos,
incluyendo la medición estandarizada en el consultorio, la PAO, la AMS y la MAPA) o de
125 a 130/<80 mmHg (utilizando mediciones casuales en el consultorio) ( Grado 1B ).
(Véase "Pacientes con diabetes mellitus" más arriba).

• En pacientes con enfermedad renal crónica , recomendamos una presión arterial

objetivo de 120 a 125/<80 mmHg (utilizando los métodos de medición preferidos,
incluyendo la medición estandarizada en el consultorio, la PAO, la AMS y la MAPA) o de
125 a 130/<80 mmHg (utilizando mediciones casuales en el consultorio) ( Grado 1B ).
(Véase "Pacientes con enfermedad renal crónica" más arriba).
 • En la mayoría de los adultos mayores (de 65 años o más), recomendamos una presión
arterial objetivo de 120 a 125/<80 mmHg (utilizando los métodos de medición
preferidos, como la medición estandarizada en el consultorio, la medición de la presión
arterial ambulatoria (MAPA), la medición de la presión arterial media (PAM) y la medición
de la presión arterial ambulatoria (MAPA)) o de 125 a 130/<80 mmHg (utilizando
mediciones casuales en el consultorio) ( Grado 1B ). (Véase "Adultos mayores" más
arriba) .

Sin embargo, sugerimos un objetivo de presión arterial sistólica menos agresivo de 135
a 140 mmHg (mediciones casuales) o 130 a 135 mmHg (mediciones preferidas) en
pacientes con una alta carga de comorbilidad y también en adultos mayores con
hipotensión postural.

En adultos mayores con fragilidad severa, demencia y/o una expectativa de vida limitada
o en pacientes que no pueden caminar o que están institucionalizados (por ejemplo,
residen en un centro de enfermería especializada), individualizamos los objetivos y
compartimos la toma de decisiones con el paciente, los familiares y los cuidadores, en
lugar de apuntar a uno de los objetivos de PA mencionados anteriormente.

• En pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular (pero sin enfermedad

cardiovascular establecida), recomendamos un objetivo de PA de 120 a 125/<80 mmHg
(utilizando los métodos de medición preferidos, incluyendo la medición estandarizada
en el consultorio, AOBPM, AMPA y ABPM) o 125 a 130/<80 mmHg (utilizando mediciones
casuales en el consultorio) si el riesgo estimado a 10 años de un futuro evento
cardiovascular es del 15 por ciento o mayor ( Grado 1A ); sugerimos (una recomendación
más débil) estos objetivos más bajos en pacientes cuyo riesgo estimado a 10 años es del
10 al 14 por ciento ( Grado 2B ). (Ver 'Pacientes con múltiples factores de riesgo
cardiovascular' arriba.)

• En pacientes de bajo riesgo (es decir, aquellos sin ninguna de las características de alto
riesgo mencionadas anteriormente), recomendamos una presión arterial objetivo de
125 a 135/<90 mmHg (utilizando los métodos de medición preferidos, incluyendo la
medición estandarizada en el consultorio, AOBPM, AMPA y ABPM) o de 130 a 139/<90
mmHg (utilizando mediciones casuales en el consultorio) ( Grado 1B ). (Véase "Presión
arterial objetivo menos intensiva en pacientes de bajo riesgo" más arriba).

RECONOCIMIENTO

Lamentamos la muerte del Dr. George Bakris, quien falleció en junio de 2024. UpToDate
reconoce el trabajo anterior del Dr. Bakris como editor de sección para este tema.