PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN DE SST-003

INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

1. OBJETIVOS

1.1. GENERAL

Establecer un procedimiento para el reporte e investigación de incidentes y accidentes de

trabajo establecido para CONSTRUCCIONES, ADECUACIONES Y MANTENIMIENTOS
C&M CM S.A.S).

1.2. ESPECÍFICOS

❖ Garantizar el reporte oportuno de la investigación de los accidentes e incidentes

laborales que ocurran durante el desarrollo de la actividad.

❖ Establecer los lineamientos necesarios para el reporte e investigación de accidentes

e incidentes laborales.

❖ Prevenir la ocurrencia de nuevos eventos, lo cual conlleva a mejorar la calidad de

vida de los trabajadores y la productividad de CONSTRUCCIONES,
ADECUACIONES Y MANTENIMIENTOS C&M CM S.A.S
❖ Investigar y analizar las causas de los incidentes y accidentes laborales, con el objeto
de aplicar las medidas correctivas necesarias y de elaborar, analizar y mantener
actualizadas las estadísticas.

2. ALCANCE

El presente procedimiento se aplica a todos los trabajadores de CONSTRUCCIONES,

ADECUACIONES Y MANTENIMIENTOS C&M CM S.A.S), que presenten un incidente o
accidente de trabajo.

3. DEFINICIONES

Accidente de Trabajo: Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga

por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica,
una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte.

Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes

del empleador o contratante; durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún
fuera del lugar y horas de trabajo.
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Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el traslado de

los trabajadores o contratistas desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa,
cuando el transporte lo suministre el empleador.

También se considerará como accidente de trabajo el ocurrido durante el ejercicio de la

función sindical, aunque el trabajador se encuentre en permiso sindical siempre que el
accidente se produzca en cumplimiento de dicha función.

De igual forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por la ejecución de

actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando se actúe por cuenta o en
representación del empleador o de la empresa usuaria cuando se trate de trabajadores de
empresas de servicios temporales que se encuentren en misión.

Accidente Grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento
corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito); trauma
craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano,
tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con
compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el
campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.

Actos Inseguros: Son aquellos comportamientos arriesgados por parte de los

trabajadores en la empresa que constituyen violaciones manifiestas de los procedimientos
de trabajo seguros.

Condiciones Inseguras: Son las provocadas por defectos en la infraestructura de los

lugares, en las instalaciones o equipos, en las condiciones del puesto de trabajo o en los
métodos de trabajo.

Incidente: Acontecimiento no deseado que bajo circunstancias ligeramente diferentes

podría haber dado como resultado lesiones a la persona, daño a la propiedad o al
ambiente o pérdida en el proceso.

Investigación de Accidentes de Trabajo: Es una técnica preventiva orientada a detectar

y controlar las causas que originaron el accidente, con el fin de evitar la repetición de uno
igual o similar al ya ocurrido.

Lección Aprendida: Documento público en el cual se determinan las causas de un

incidente o accidente, su descripción y recomendaciones para evitar un próximo evento.

Formato de Reporte de Accidente de Trabajo: Formato de Informe de accidente de

trabajo del empleador o contratante.

Formato Interno de Investigación de Accidentes de Trabajo: Documento interno

establecido por la Empresa para el cumplimiento de la resolución 1401 de 2007 y
contiene: Características específicas sobre tipo de lesión, parte del cuerpo afectada,
lesión aparente sufrida por el trabajador, mecanismo del accidente, sitio de ocurrencia del
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accidente, descripción del accidente, análisis causal, conclusiones, medidas de control e

intervención que adoptará la empresa para prevenir la ocurrencia de eventos similares en
fuente medio y trabajador, los responsables y las fechas de ejecución. Se encontrará
firmada por el equipo investigador y el representante legal.

Grupo Investigador: Debe estar integrado como mínimo por el jefe inmediato o
supervisor del trabajador accidentado, un representante del Comité Paritario de la
Seguridad y Salud en el Trabajo y el encargado del desarrollo del Sistema de Gestión en
Seguridad y Salud en el trabajo. Adicionalmente, si el accidente causa la muerte del
trabajador en la investigación deberá participar un profesional con licencia en Seguridad y
Salud en el Trabajo, propio o contratado, así como el personal de la empresa encargado
del diseño de normas, procesos y/o mantenimiento.

4. RESPONSABLES

4.1. TRABAJADOR

Es responsabilidad del trabajador reportar inmediatamente a su jefe inmediato la

ocurrencia del accidente de trabajo.

4.2. JEFE INMEDIATO

Será la persona encargada de informar a la persona encargada de seguridad y salud en el

trabajo para que esta realice el reporte ante la línea de ARL y a la persona encargada de
seguridad y salud en el trabajo, quien a su vez es la responsable de realizar el reporte del
evento a través de diligenciamiento del FURAT ya sea a través de la página Web o en
medio físico.

En el momento en que suceda el accidente laboral y la persona encargada de la

Seguridad y Salud en el Trabajo no se encuentre, el jefe inmediato será quien realice el
reporte ante la línea de ARL.

4.3. COPASST O VIGÍA DE SST

Organismo de promoción y vigilancia de las normas y reglamentos de la seguridad y salud

en el trabajo dentro de la empresa, quien tiene la responsabilidad según la resolución
2013 de 1986 de participar en las investigaciones de los accidentes de trabajo.

NOTA: Estas responsabilidades varían de acuerdo con el procedimiento interno de cada

empresa

4.4. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

4.4.1. Procedimiento Reporte de Accidente en Caso de Accidente/Incidente Laboral

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Actividades a Cargo de la Empresa

a) Proporcionar los primeros auxilios.

b) Informar de inmediato a la CONSTRUCCIONES, ADECUACIONES Y

MANTENIMIENTOS C&M CM S.A.S donde le proporcionan la orientación y apoyo
requerido para la atención de urgencias así:

❖ Orientación para determinar el origen de la contingencia.

❖ Asesoría en las actividades de primeros auxilios.

❖ Remisión al centro asistencial específico para la atención de la lesión de acuerdo

con la complejidad médica y ubicación geográfica.

c) Asegúrese que el trabajador porta su carné de afiliado a ARL su documento de

identificación y/o cédula de ciudadanía.

d) Diligencie el reporte de accidente laboral y envíelo a CONSTRUCCIONES,

ADECUACIONES Y MANTENIMIENTOS C&M CM S.A.S a la IPS donde es
atendido el trabajador lesionado y conserve la copia que le corresponde como
Empleador.

e) Remita previamente a ARL CONSTRUCCIONES, ADECUACIONES Y

MANTENIMIENTOS C&M CM S.A.S programación e inscripción a torneos
deportivos. Incluya certificación del empleador.

f) En caso de que el accidente laboral sea secundario a un accidente de tránsito

remita a ARL SURA fotocopia de la póliza del SOAT, croquis o denuncia del
accidente de tránsito.

Actividades a Cargo del Trabajador

a) Reportar al responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo la lesión sufrida por

causa del Accidente laboral.

b) Dirigirse con el responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo o Brigadista para

la respectiva atención.

c) El responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo será quien realiza el respectivo

reporte por la página.

d) Desplazarse al Centro asistencial referido por la ARL.

e) Presentarse en el Centro Asistencial remitido con el documento de identidad o

carnet de afiliado a ARL.
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f) Seguir las instrucciones impartidas por la ARL.

g) El administrador de casos quién le informará el lugar donde los puede reclamar los
medicamentos.

h) Asegurarse de entender perfectamente la formula médica, la administración de los

médicos y tratamientos ordenados de lo contrario solicite asesoría de su ARL
SURA y/o al administrador de casos.

i) Cumplir estrictamente el tratamiento médico, de no ser así se prolongará su

recuperación y podrá perder derecho a la atención por parte de la ARL.

Actividades a Cargo de los Coordinadores de Área, Testigos del Accidente y/o

Accidentado

a) Informar inmediatamente al responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo o

Brigadista del área.

b) Conservar toda la evidencia relacionada con el accidente, elementos de protección

afectados, elementos que causaron el accidente o incidente y tomar fotografías.

c) Si el accidentado requiere de ayuda especializada comuníquese con la ARL

correspondiente y traslade al accidentado al centro médico que está le indique.

d) Si se requiere trasladar al accidentado en ambulancia comuníquese con: Servicio

de ambulancias secretaria de Salud: Línea 123 o de las ARL.

e) Si debe trasladar el accidentado en taxi solicite con el responsable de Seguridad y

Salud en el Trabajo el dinero para casos especiales (con previa autorización).

f) En caso de presentarse el accidente en la noche trasladar inmediatamente al

accidentado al responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo.

g) Tome nota de la empresa y número de ambulancia o taxi que presta el servicio de

traslado del paciente.

Actividades a Cargo del responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo /Brigadista

Seguimiento a los reportes de accidentes laborales.

a) Informar al Copasst/Vigía de SST, para elaboración de informes.

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b) Si la persona falleció en el lugar del accidente, se debe informar a Seguridad y

Salud en el Trabajo, acordonar el área y llamar a la línea de emergencias 123.

c) Si el accidentado no requiere ser trasladado diligencie el formato de reporte de

Incidentes.

4.5. CUANDO ENVIAR EL REPORTE A LA ARL

ENVIO DE
DEFINICIONES ORIENTACIÓN COMPLEMENTARIA INVESTIGACIÓN
A LA ARL

ACCIDENTE LABORAL Es importante que se adelante la

MORTAL investigación aun cuando se presente duda
del origen del accidente (no existe claridad si
Aquel que trae como es común o de trabajo)
consecuencia la muerte del
SI
trabajador, la cual puede *Se tiene un plazo de 15 días calendario
ocurrir al momento del posterior a la ocurrencia para envió del
accidente o posterior a su informe. Sin embargo, es preferible para
ocurrencia, pero como efectos de la investigación en el menor
consecuencia de este. tiempo posible.

ACCIDENTE GRAVE
Adicional a lo contemplado en la Resolución
1401, puede considerarse un accidente
Aquel que trae como
grave cuando se presente:
consecuencia amputación de
cualquier segmento corporal;
❖ Incertidumbre sobre la severidad real del
fractura de huesos largos
accidente, particularmente en el caso de
(fémur, tibia, peroné, húmero,
lesiones de columna y mano
radio y cúbito); trauma
Sospecha de afectación permanente de
craneoencefálico;
la funcionalidad de la parte o partes del
quemaduras de segundo y
cuerpo afectadas en el accidente SI
tercer grado; lesiones
severas de mano, tales como
❖ Estancia en Unidad de cuidado intensivo
aplastamiento o quemaduras;
lesiones severas de columna
❖ Hospitalización superior a 20 días.
vertebral con compromiso de
médula espinal; lesiones
❖ Herida por arma de fuego o blanca en
oculares que comprometan la
cráneo, tórax y abdomen y/o
agudeza o el campo visual o
extremidades
lesiones que comprometan la
Hecho violento con ocasión del trabajo,
capacidad auditiva.
en cuyo caso es recomendable
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apoyarse en los entes especializados en

este tipo de eventos

* Se tiene un plazo de 15 días calendario

posterior a la ocurrencia para envió del
informe. Sin embargo, es preferible para
efectos de la investigación en el menor
tiempo posible.

ACCIDENTE DE TRABAJO
LEVE

Es el que genera menos de Es recomendable que la empresa

un día de incapacidad. internamente investigue los accidentes que
NO
Entran en la estadística y tuvieron lesiones leves, pero que
forman parte de eventos que potencialmente pudieron convertirse en un
tienen como resultado un accidente grave
accidente o incidente.

INCIDENTE LABORALES

Suceso acaecido en el curso

del trabajo o en relación con Es recomendable que la empresa
este, que tuvo el potencial de internamente investigue los accidentes que
ser un accidente, en el que tuvieron lesiones leves, pero que
NO
hubo personas involucradas potencialmente pudieron convertirse en un
sin que sufrieran lesiones o accidente grave
se presentaran daños a la
propiedad y/o pérdida en los
procesos.

CONDICIONES GENERALES

❖ CONSTRUCCIONES, ADECUACIONES Y MANTENIMIENTOS C&M CM S.A.S

establece que se cuentan con 48 horas (2 días) hábiles después de ocurrido el
accidente para reportar el accidente ante la ARL.

❖ Realizar la investigación del Accidente e Incidente tan pronto el trabajador retome

sus labores cotidianas si hay uso de incapacidad, o en los siguientes 15 días
siguientes a la ocurrencia del evento; dependiendo de la gravedad de este.

4.6. METODOLOGÍA INVESTIGACIÓN ACCIDENTES E INCIDENTES LABORALES

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Se debe perder el menor tiempo posible entre el momento de un accidente o incidente y el

inicio de una investigación. De esta forma, se está en mejor posibilidad de observar las
condiciones que se dieron o se generaron en el momento, evitar alteraciones a la evidencia, e
identificar a los testigos.

El proceso de investigación incluye:

❖ Identificar las causas
❖ Informar de los hallazgos
❖ Desarrollar un plan para acción correctiva o de mejora
❖ Implementar el plan para realizar seguimiento a las medidas de intervención
❖ evaluar la efectividad de las acciones correctivas
❖ Realizar cambios para mejoras continuas
Las herramientas que los miembros del equipo o grupo investigador pueden necesitar (lápiz,
papel, cámaras, cinta de medir, etc.) deben estar disponibles inmediatamente para que no se
pierda tiempo o no se retrase el proceso de investigación.

4.7. RECOLECCIÓN DE DATOS O INFORMACIÓN

4.7.1. Evidencia Física

Antes de intentar recoger información, examine el sitio para tener una perspectiva rápida,
tome o adopte las medidas necesarias para preservar o conservar la evidencia e identificar a
todos los testigos. La evidencia física es probablemente la información no controversial más
disponible. Está también sujeta a cambios rápidos o a destrucción. Por lo que debe ser lo
primero en registrarse.

Estos son los puntos que se podrán verificar en el momento de presentarse un accidente

❖ Posición de los trabajadores lesionados

❖ Equipo que se estaba utilizando
❖ Materiales que se estaban utilizando
❖ Dispositivos de seguridad en uso
❖ Posición de los protectores de máquinas apropiados
❖ Posición de los controles de la maquinaria
❖ Daño al equipo
❖ Condiciones de limpieza del área
❖ Condiciones del tiempo
❖ Niveles de iluminación
❖ Niveles de ruido

Lo ideal o más aconsejable es tomar fotografías antes de que se muevan las cosas, tanto
del área general como de cosas específicas; ya que a través o a raíz de un estudio
cuidadoso de éstas se pueden revelar o identificar condiciones u observaciones que no se
vieron o contemplaron anteriormente.
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Diagramas de la escena del accidente basados en las mediciones tomadas, estas puede
también ayudar o servir como herramienta en el análisis posterior se verán reflejados en
cualquier informe escrito, equipos quebrados, deshechos y muestras de materiales
involucradas pueden ser removidos para análisis posterior por parte de expertos adecuados,
incluso si se toman fotografías, se deben preparar las notas escritas sobre la ubicación de
estos puntos en la escena del accidente.
4.7.2. Testigo Ocular

En algunas situaciones los testigos pueden ser una fuente primaria de información porque
puede ser llevado a investigar un accidente sin haber podido examinar la escena
inmediatamente después del suceso, ya que estos tienen una versión diferente del suceso.

Aunque dado que los testigos pueden estar bajo severa tensión emocional o temerosos de
ser completamente abiertos por miedo a recriminación, entrevistar a los testigos es
probablemente la tarea más difícil que tiene un investigador.

4.7.3. Entrevistas

La entrevista es un arte al que no se le da justicia en un documento resumen como tal, pero

algunos hechos y no hechos pueden mencionarse. El objetivo de la entrevista es establecer
un entendimiento con el testigo y obtener una descripción del evento en sus propias palabras:

QUE HACER

❖ Haga o trate de que el testigo, que estará probablemente incómodo, se sienta cómodo
generándole confianza y tranquilidad

❖ Enfatice la verdadera razón de la investigación explique que se realiza con el fin de

determinar que pasó y por qué

❖ Permita que el testigo hable, escuche

❖ Confirme que tiene una declaración correcta

❖ Trate de determinar cualquier sentimiento subyacente del testigo

❖ Tome notas cortas sólo durante la entrevista

QUE NO HACER

❖ Intimide al testigo

❖ Interrumpa

❖ Presione
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❖ Haga preguntas que sugieran la respuesta adecuada

❖ Muestre sus propias emociones

❖ Tome notas largas cuando el testigo está hablando

Haga preguntas abiertas que no puedan ser contestadas con un simple "si" o "no". Las
preguntas reales que se le haga al testigo variarán naturalmente con cada accidente, pero
existen algunas preguntas generales que deben hacerse siempre:

❖ ¿Dónde estaba usted al momento del accidente?

❖ ¿Qué estaba haciendo? ¿Qué actividad desarrollaba en ese momento?

❖ ¿Qué vio usted, qué escuchó? ¿Usted vio algo o escucho algo?

❖ ¿Cuáles eran las condiciones ambientales (clima, luz, ruido, etc.) en el momento?

❖ ¿Qué estaba haciendo el trabajador lesionado en ese momento? ¿Qué actividad estaba
realizando?

❖ En su opinión, ¿qué provocó el accidente?

❖ ¿Cómo cree que se podrían prevenir accidentes similares en el futuro?

Respuestas a unas primeras preguntas generalmente mostrarán que el testigo también pudo
observar verdaderamente lo que sucedió.

Otra técnica utilizada a veces para determinar la secuencia de eventos es reproducirla como
pasó. Obviamente, se debe tener mucho cuidado para que no ocurran lesiones o daños
posteriores. A un testigo (usualmente el trabajador lesionado) se le puede solicitar re-actuar
en cámara lenta las acciones que se dieron antes del accidente.

Información de Respaldo

Una tercera y a menudo olvidada fuente de información, es la que se puede encontrar en

documentos tales como hojas de datos técnicos, reportes de mantenimiento, reportes de
accidentes anteriores, procedimientos de trabajo y seguridad formalizados y reportes de
capacitación. Toda información pertinente debe ser estudiada para ver qué pudo haber
pasado y qué cambios pueden recomendarse para evitar la repetición de accidentes
similares.
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5. TIPOS DE ANÁLISIS/METODOLOGÍAS

5.1. ESPINA DE PESCADO

Es un método de análisis de causas utilizado habitualmente para problemas complejos en el

área de calidad. El método puede también ser utilizado para el análisis de accidentes e
incidentes. Sobre todo, en casos de accidentes graves o incidentes de alto potencial, en los
que el análisis además puede presentar complejidad y no se sabe a priori cuáles pueden ser
las causas principales.

Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los cuatro aspectos que influyen en
el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo, como son:

• Se debe determinar si existe instrucción o procedimiento

MÉTODO de trabajo que especifique cómo debe desarrollar el
trabajo el operario en condiciones de seguridad.

• Se deben determinar los aspectos humanos que pueden

haber contribuido a que ocurra el accidente/incidente:
PERSONA • Situación anímica, permanencia en el trabajo, falta de
formación. ETC.

• Se debe determinar que equipos de protección individual

utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos
son los adecuados o se deben mejorar para desarrollar
MATERIAL la actividad. Lo mismo puede ser para productos y
sustancias peligrosas desde el punto de vista higiénico o
ergonómico.

Para la representación del diagrama, se parte a la derecha de la hoja del suceso que ha
ocasionado la pérdida y desde la izquierda se traza una flecha que divide la hoja en la que lo
estamos representando por la mitad. Hacia esta línea central se dirigen cuatro flechas que
agrupan cada una a los aspectos indicados (método, persona, material, equipo).

Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a cada
flecha siguiendo el mismo sistema. Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema
de los cinco porqués. Cada antecedente encontrado al preguntar por qué, se sitúa en una
flecha que según el nivel de por qué se va situando de forma paralela a la central que va a
parar a la flecha principal del aspecto. Así, el siguiente antecedente estará en una flecha
paralela a la del aspecto y que termina en el anterior horizontal. Y así hasta llegar a las
causas raíz en cada rama.
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El aspecto que toma el diagrama es el de una espina de pescado, por eso también se
denomina Diagrama de espina de pescado.

Determinación y Clasificación de las Causas

CAUSA EFECTO

Persona Máquina Entorno

Problema

Material Método Medida

El análisis de las condiciones de trabajo en relación con el accidente, así como el análisis de
los últimos hechos vinculados al mismo, como son: el peligro, la situación de peligro y el
suceso desencadenador, ayudado por el diagrama de espina de pescado, nos conducen a la
determinación de las causas del accidente.

Así como en el momento de la toma de datos el técnico no debe aceptar suposiciones, ni

interpretaciones, sino hechos probados, en esta fase de la investigación sí cabe la posibilidad
de realizar hipótesis, ya que un mismo hecho probado ha podido ser producido por diferentes
caminos y/o circunstancias.

En el proceso secuencial de las causas que desencadenan el accidente nos encontramos con
tres niveles en función de su proximidad al mismo. Esta proximidad suele ser inversamente
proporcional a la mayor generalidad de las causas, de forma que las causas más lejanas al
accidente suelen estar relacionadas con aspectos básicos del Sistema de Gestión de la
Prevención de Riesgos Laborales (S.G.P.R.L), mientras que las más próximas suelen estar
más ligadas a las condiciones materiales del puesto de trabajo y a las acciones del trabajador.
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Entre estos dos niveles, se encuentra una serie de causas que han propiciado la aparición de
las más inmediatas y que suelen ser de carácter personal y de organización del trabajo.

5.2. ÁRBOL DE CAUSAS

El método árbol de causas persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han
contribuido en la producción del accidente.

La pregunta clave es "¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?". Se
persigue reconstruir las circunstancias que había en el momento inmediatamente anterior al
accidente y que permitieron o posibilitaron la materialización de este.

Ello exige recabar todos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones del
agente material, condiciones materiales del puesto de trabajo, formación y experiencia del
accidentado, métodos de trabajo, organización de la empresa... y todos aquellos datos
complementarios que se juzguen de interés para describir cómo se desencadenó el
accidente.

La construcción del árbol es un proceso lógico que consta de dos fases diferenciadas:
Toma de datos: Lo primero que hay que saber es qué ha ocurrido. Para ello deberemos
tomar información de primera mano. Esta información se encuentra en el lugar del accidente,
en la declaración de los testigos, en la reconstrucción del accidente, en las aportaciones del
mando intermedio.

Investigación del Accidente: La investigación propiamente consiste en establecer relaciones

entre las diferentes informaciones. Se construye un "árbol" partiendo del suceso último: daño
o lesión. A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue
con la conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho,
respondiendo a la pregunta "¿qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?".

Se busca así no quedarse sólo en las causas inmediatas que desencadenaron el último
suceso, sino identificar problemas de fondo que originaron las condiciones en las que
sucedió el accidente. Las medidas que se adopten, por ejemplo, respecto a la mejora de la
acción preventiva, servirán para la mejora global y así para evitar otros accidentes.

Las conclusiones deben traducirse en un Plan de Trabajo, con fechas, acciones concretas,
objetivos, responsables, debe ser además objeto de un seguimiento en cuanto a su
cumplimiento y a su eficacia. El contenido, las medidas correctoras, deben incorporarse al
plan de prevención de la empresa.

Ejemplo Árbol de Causas:

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ÁRBOL DE CAUSAS

EVENTO

CAUSAS BÁSICAS

FACTORES FACTORES DE
PERSONALES TRABAJO

CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS CONDICIONES
SUBESTÁNDAR AMBIENTAL
SUBESTÁNDAR

CONCLUSIÓN DE LA INVESTIGACIÓN DEL

ACCIDENTE DE TRABAJO
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Causas Inmediatas

Las causas más próximas al accidente, que son las que lo materializan, las denominamos
Causas Inmediatas.

Son las relacionadas con las condiciones materiales y ambientales del puesto de trabajo
(condiciones inseguras) y las relacionadas con las acciones personales del o de los
trabajadores que han intervenido en el accidente (actos inseguros).

Se trata de las causas que se encuentran en el proceso secuencial próximas al suceso que
desencadena el accidente. Lo fundamental es descubrir en esta etapa las causas inmediatas,
de manera que una vez eliminadas, el accidente no se puede materializar o es muy difícil que
se materialice. Las causas inmediatas se clasifican en dos grupos, de las que hay que señalar
una o más de una de cada grupo.

Causas Básicas

Las causas del nivel intermedio, que se corresponden fundamentalmente con fallos en la
aplicación del sistema de prevención, pueden ser de carácter personal (Factores personales)
y de organización del trabajo (Factores del trabajo) y las denominamos Causas Básicas.

Las causas básicas son las que subyacen a los síntomas; son las razones que dan
explicación a que existan los actos y condiciones inseguras y son las que permiten un control
más profundo, más extenso y exhaustivo de las condiciones de trabajo que pueden dar lugar
a accidentes de trabajo.

Se les suele denominar causas orígenes, causas reales, causas indirectas, causas
subyacentes o causas contribuyentes. Esto se debe a que las causas inmediatas aparecen
generalmente como bastante evidentes, pero para llegar a las causas básicas y ser capaces
de controlarlas, se requiere llevar la investigación a un nivel más profundo de las condiciones
de trabajo y de todos los factores que intervienen en el mismo.

Las causas básicas ayudan a explicar por qué las personas realizan actos inseguros. Un
trabajador no podrá ejecutar un procedimiento adecuado de trabajo si no se le ha enseñado
ese procedimiento. La formación e información están en el fondo de la manera de realizar
nuestros actos.

De forma similar, un trabajador que maneje un equipo de trabajo que requiere un manejo
preciso y especializado no podrá hacer uso de este con eficiencia y con seguridad, si no ha
sido debidamente adiestrado en su manejo. El adiestramiento y las prácticas periódicas están
en el fondo del modo de realizar nuestros actos.

También influyen nuestras condiciones personales de carácter fisiológico y mental. De

manera que cada trabajo tiene unas exigencias para las que el trabajador que lo desempeñe
debe ser apto. La aptitud es un factor que se encuentra en el fondo de nuestros actos.
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Por otra parte, las causas básicas ayudan a explicar por qué existen condiciones inseguras.
Si no hay instrucciones adecuadas acerca de las exigencias que deben reunir los equipos, los
materiales, las instalaciones, se van a adquirir equipos de trabajo, o se va a permitir poner en
marcha instalaciones o se van a adquirir sustancias que constituirán peligros en sí mismas
por no haber sido adquiridos o contratados de forma adecuada. De forma similar, un
mantenimiento inadecuado de los equipos va a facilitar la existencia de condiciones
inseguras.

En el formato de investigación se debe colocar el código correspondiente para las causas

básicas (factores personales o factores del trabajo), o causas inmediatas (actos o condiciones
subestandar) según la Norma Técnica Colombiana NTC 3701.

6. PLANES DE ACCIÓN

El paso final pero el más importante es el de tener un conjunto de recomendaciones bien

diseñadas para evitar repeticiones de accidentes similares.

Resista a la tentación de hacer únicamente recomendaciones generales para ahorrar tiempo y

esfuerzo.

Nunca haga recomendaciones sobre disciplinar a una persona que haya sido encontrada
culpable o en falta. Esto no debe contar para el objetivo real de la investigación, pero puede
poner en riesgo las oportunidades de un flujo libre de información en futuras investigaciones
de accidentes.

7. MEDIDAS PREVENTIVAS

Cuando se produce un accidente laboral, en realidad lo que ha sucedido es que uno o varios
riesgos existentes en el lugar del accidente se han materializado. El accidente laboral pone de
manifiesto una deficiencia en la evaluación de los riesgos, en concreto en lo referente a la
identificación de los peligros, en la falta de determinación del o de los factores de riesgo que
podían materializarlos, la no aplicación de las medidas preventivas establecidas en la
evaluación de riesgos o la ausencia o insuficiencia de estas.

Por todo ello, en la investigación del accidente, después del análisis de las causas que ha
intervenido en la secuencia que ha llevado a su materialización, esto es, la determinación de
los factores de riesgos encadenados, lo más importante es determinar las medidas
preventivas con cuya aplicación se consiga minimizar lo más posible los riesgos, mediante la
reducción del riesgo y por el control periódico de las condiciones de trabajo, tratando así, en
lo posible, de evitar la repetición.

Cuando se pone de manifiesto la existencia de uno o varios riesgos, se deben tener en cuenta
dos tipos de medidas preventivas: las tendentes a eliminar o a reducir el riesgo y las medidas
de control. En este sentido conviene recordar que hay determinadas medidas preventivas
cuya eficacia depende de que cumplan a lo largo del tiempo la función para la que fueron
diseñadas por lo que no basta con adoptar medidas preventivas eficaces, sino que es preciso
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que se controlen todos aquellos aspectos que vengan exigidos por la naturaleza de las
mismas.

8. INFORME ESCRITO

Con anterioridad se preparó un borrador de la secuencia de los eventos que ahora puede
utilizar para describir lo que pasó. Recuerde que los lectores del informe no tienen el
conocimiento íntimo del accidente así que incluya todos los detalles pertinentes. Fotografías y
diagramas pueden ahorrar muchas palabras de descripción. Identifique claramente en donde
se basa la evidencia de ciertos hechos, declaraciones de los testigos oculares, o sus
supuestos.

Las razones para las conclusiones deben ser establecidas y seguidas por las
recomendaciones. Elimine material adicional que no se requiere para una comprensión
completa del accidente y sus causas como por ejemplo fotografías que no son relevantes y
partes de la investigación que no le lleven a ningún lado.

Se deben especificar las medidas que se realizarán en la fuente del riesgo, en el medio
ambiente de trabajo y en los trabajadores.

Las recomendaciones deben ser prácticas y tener una relación lógica con la causa básica
identificada.

CONSTRUCCIONES, ADECUACIONES Y MANTENIMIENTOS C&M CM S.A.S

implementará las acciones recomendadas, llevará o contara los registros de Cumplimiento,
se verificarán la efectividad de las acciones adelantadas y realizará los
Ajustes que considere necesarios.

9. COMUNICACION DE RESULTADOS

Los resultados de las investigaciones y las medidas de prevención tomadas, deberán ser
notificados a todos los trabajadores de CONSTRUCCIONES, ADECUACIONES Y
MANTENIMIENTOS C&M CM S.A.S y se retroalimenta al accidentado.

En el caso de accidentes graves se realiza una simulación del accidente en los lugares de
posible ocurrencia del mismo tipo de evento, incluyendo aquél donde ocurrió el accidente
objeto de la investigación. Realizar la simulación con la presencia de los trabajadores de la
empresa u otro personal expuestos a que se repita el accidente.

10. EQUIPO INVESTIGADOR

El equipo investigador está integrado por:

a) El Jefe inmediato del trabajador accidentado.

b) El Comité Paritario o Vigía de Seguridad y Salud en el Trabajo.
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c) Responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo.

d) Persona implicada en el Accidente de Trabajo.
e) Testigos del Accidente de Trabajo (Si los hay).

En caso de que el Accidente de Trabajo sea determinado como grave o mortal, se debe
incluir al equipo investigador un profesional con licencia en Seguridad y Salud en el Trabajo.

11. COMUNICACION DE RESULTADOS

Los resultados de las investigaciones y las medidas de prevención tomadas deberán ser
notificados a todos los trabajadores de CONSTRUCCIONES, ADECUACIONES Y
MANTENIMIENTOS C&M CM S.A.S y se retroalimenta al accidentado.

En el caso de accidentes graves se realiza una simulación del accidente en los lugares de
posible ocurrencia del mismo tipo de evento, incluyendo aquél donde ocurrió el accidente
objeto de la investigación. Realizar la simulación con la presencia de los trabajadores de la
empresa u otro personal expuestos a que se repita el accidente.

Establecer y calcular indicadores de control y seguimiento del impacto de las

Acciones tomadas.
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12. FLUJOGRAMA

INICIO

Accidente de Trabajo

SI NO
¿El accidente de
trabajo ocurre en
jornada laboral?

Reportar el accidente al Reportar el accidente a la ARL

Responsable de SST e informar al área de SST

Diligencia el FURAT con la

información reportada

FURAT

Conforma Equipo Investigador

Realiza la Investigación

Elaborar informe de Accidente

o Incidente de Trabajo

SI
¿El accidente es Formato ARL
grave o mortal?

NO

Enviar formato a la ARL

Formato Investigación de
Accidente de Trabajo